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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-03 Miércoles 11 de noviembre de 2015

COORDINADOR: DR. FRANCISCO H. LÓPEZ SOSA DISCUSOR: DRA. ESPERANZA MILLÁN ARREOLA R-V ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

PATÓLOGO: DR. LUIS H. CRUZ CONTRERAS RADIÓLOGO: DRA. MA. TERESA VALADÉZ REYES RESUMEN: DRA. JEOVANA S. CADENA PERALTA

NOMBRE: A.P. N. SEXO: FEMENINO EDAD: 16 AÑOS PROCEDENCIA: ESTADO DE MÉXICO. F. NAC.: 3 OCTUBRE 1997 1ER INGRESO (URGENCIAS): 2 NOVIEMBRE 2013 EGRESO: 8 ENERO 2013

MOTIVO DE CONSULTA: Hiporexia, dolor abdominal, evacuaciones disminuidas de consistencia.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuela materna con diabetes mellitus. Abuelo paterno con hipertensión arterial sistémica. Madre de 36 años de edad, ama de casa, escolaridad primaria, aparentemente sana. Padre de 40 años de edad trabaja con caballos, aparentemente sano. Hermano de 11 años aparentemente sano.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originaria del Estado de México y residente de Tucson, de nivel socioeconómico bajo, vivienda con una habitación en donde duermen 2 adultos y 5 menores. ALIMENTACIÓN. Adecuada en calidad y cantidad. DESARROLLO PSICOMOTOR. Acude a onceavo grado con adecuado desempeño. INMUNIZACIONES. Hepatitis B: 2 dosis, DPT: 5 dosis, Haemophilus influenzae tipo B: 3 dosis, Hepatitis A: 2 dosis, Meningococo: 1 dosis, VPH: 2 dosis.

ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Varicela a los 4 años que curso sin complicaciones niega otros antecedentes.

7 DE OCTUBRE 2013. CE Oncología. Acude referida de Hospital de Tucson, ciudad en la cual radica desde la infancia con un padecimiento caracterizado por aumento de volumen de un mes de evolución en tercio superior cara medial de muslo izquierdo de aspecto eritematoso de 3 x 3 cm aproximadamente, que limita la actividad física y que ha aumentado progresivamente. Acude al Hospital de Tucson en donde realizan protocolo diagnóstico, con TAC: en donde se observa alteración en piso pélvico que involucra músculo glúteo menor, adyacente a hueso iliaco izquierdo, con aumento de volumen que afecta grasa adyacente, con nódulos pulmonares bilaterales, se realiza biopsia diagnóstica el 19 septiembre del 2013, con el resultado de tumor de células pequeñas, redondas y azules. Es enviada para tratamiento.

9 OCTUBRE 2013: RMN: Se aprecia tumor sólido, hipointenso en T-1, con septos en su interior y que posterior a la inyección de medio de contraste se observa reforzamiento nodular periférico.

11 al 16 OCTUBRE 2013: TOMOGAMAGRAFÍA SPET-TAC CON CLORURO DE TALIO 201: ligera captación en muslo izquierdo, así como en partes de la cadera izquierda, captación de radiotrazador en ambos acetábulos en predominio izquierdo y en L-5. Se realiza radiografías de pelvis anteroposterior con densidad ósea habitual, no se observan lesiones líticas ni blásticas, aumento de volumen y de la densidad de tejidos blandos adyacentes a la articulación coxofemoral izquierda. Se realiza aspirado de médula ósea: normocelular con hiperplasia de serie mieloide, negativa para infiltración neoplásica.

17 al 21 OCTUBRE 2013: Inicia tratamiento de quimioterapia estancia corta con Vincristina 2 mg, Doxorrubicina 43 mg y Ciclofosfamida 3500 mg. Egresa sin complicaciones.

PADECIMIENTO ACTUAL. Acude al servicio de urgencias el 2 de noviembre 2013 por presentar 5 días de evolución caracterizado por: HIPOREXIA: De inicio súbito, progresivo, desencadenado por dolor con la ingesta de alimentos. EVACUACIONES DISMINUIDAS DE CONSISTENCIA: progresivas, líquidas, fétidas, sin moco y sin sangre en número de 8 ocasiones al día y de moderada cantidad. DOLOR ABDOMINAL: De 12 horas de evolución de inicio súbito y progresivo, localizado en hipogastrio, de tipo cólico, de intensidad 10, sin desencadenante aparente, sin exacerbantes ni atenuantes.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-03 Miércoles 11 de noviembre de 2015.

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EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temp

54 kg 151 cm 117/ min 26/ min 51/32 mm Hg 35°

Paciente femenina con edad igual a la cronológica integra, bien conformada, normocéfala, con endostosis, facies álgica, ojos simétricos con pupilas isocóricas y normorreflecticas , narina izquierda con presencia de epistaxis, cavidad oral con presencia de lesiones ulcerativas, pabellones auriculares sin alteraciones, tórax con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, con adecuada entrada y salida de aire, precordio hiperdinámico, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, dolor a la palpación, con adecuada perístalsis, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades integras con aumento de volumen en tercio superior cara medial de muslo izquierdo , reflejos normales, pulsos débiles, llenado capilar retardado.

LABORATORIO Y GABINETE

Hb Hto Leuc Neutrof Neu Tot Plaq TP TTP INR BUN Creat

7.9 g/dL 22.4% 1,100 72% 800 9,000 19 ” 34” 1.44 53 mg/dL 2.4 mg/dL

Na K Cl PCT BT BD BI ALB AMILASA

138 mEq/L 3.7 mEq/L 99 mEq/L 28.12 mg/dL 2.96 mg/dL 2.45 mg/dL 0.51

mg/dL

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mg/dL 14 mg/dL

Ph PCO2 PO2 HCO3 Lactato SO2

7.33 25.9 mm Hg 176 mm Hg 13.3 mml/L 2.9 mml/L 99.2 %

MANEJO. Se inicia reanimación hídrica, por rápido deterioro ventilatorio requirió intubación orotraqueal, inicio de aminas, de Meropenem 100 mg/kg/día y Vancomicina 40 mg/kg/día. CIRUGÍA GENERAL: Paciente con distensión abdominal, con presión intraabdominal de 8 mm Hg, con gasto de sonda nasogástrica con características de pozos de café, se indica reposo intestinal, sonda nasogástrica a derivación, no cuenta con criterios para manejo quirúrgico y se inicia cobertura para gérmenes anaerobios con Metronidazol a 30 mg/kg/día. USG ABDOMINAL. Con engrosamiento de colon ascendente de 1.14 cm con escaso líquido libre no se logra identificar apéndice. Se solicita TAC de abdomen y se vigilan condiciones abdominales.

TERAPIA INTENSIVA MÉDICA: Limitar función pulmonar con medidas de protección pulmonar, vigilancia de función ventricular, monitoreo hemodinámico invasivo, controles metabólicos cada 8 horas. CARDIOLOGÍA:

FEVI 61 %, FA 33 %, PSVD 25 mm Hg, continuar con monitoreo hemodinámico.

4 al 5 NOVIEMBRE 2013. TERAPIA INTENSIVA MÉDICA: Debe continuar con vasopresor, se transfunde concentrado plaquetario con horario, así como concentrado eritrocitario con monitoreo metabólico. OTORRINOLARINGOLOGÍA. Epistaxis por lo cual se realiza taponamiento nasal anterior.

Hb Hto Leuc Neu Lin Plaq BUN Creat Na K Cl 8.5 gr/dL 23.2% 3300 66 % 2 % 26,000 38 mg/dL 0.9 mg/dL 135 mEq/L 3.6 mEq/L 97 mEq/L

6 DE NOVIEMBRE 2013. Se suspende apoyo aminérgico, se logran disminuir parámetros ventilatorios, continúa con manejo antibiótico, se inicia filgastrim. Cumple esquema de 14 días con Meropenem a dosis de 100 mg/kg/día, se transfunden concentrados eritrocitarios. CIRUGÍA GENERAL: paciente con gasto biliar por sonda nasogástrica, sin datos de irritación peritoneal y sin indicación de tratamiento quirúrgico.

7 NOVIEMBRE 2013. Extubación exitosa programada. Ingresa un día después al servicio de oncología para continuar con tratamiento.

8 al 15 NOVIEMBRE 2013: INFECTOLOGÍA: Paciente que evoluciona con tendencia a la hipokalemia que se corrige , valorada por exudados blanquecinos en cavidad oral, con antígenos mananos en 139 pg/ml, así como con impronta de cavidad oral en donde se observan blastoconidias y pseudomicelos, se inicia tratamiento con meropenem a 100 mg/kg/día y Anfotericina B a 1 mg/kg/día. PSICOLOGÍA: La madre acude a sesión de terapia

de grupo en donde refiere sentirse estresada por situaciones familiares, se manejan estrategias y técnicas de relajación.

16 al 20 NOVIEMBRE 2013. ONCOLOGÍA: Se suspende meropenem y anfotericina B por buena respuesta y completar esquema .Se transfunde por hemoglobina de 7.6 g/dL y taquicardia con concentrado eritrocitario. Inicia el segundo ciclo de quimioterapia a base de Vincristina 2 mg, Doxorrubicina 43 mg y Desraxozane


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430 mg. PSICOLOGÍA: La cuidadora primaria acude a terapia de grupo mostrándose con adecuados recursos de afrontamiento se muestra participativa.

21 NOVIEMBRE 2013. INFECTOLOGÍA: Sintomatología de infección de vías aéreas superiores, febril, por ser paciente de riesgo se decide reinicio de antibióticos carbapenémicos a base de Meropenem a 100 mg/kg/día.

Hb Hto Leuc Neu Bandas Lin Plaq

9.5 gr/dL 27.3 % 2300 45% 9% 16% 133000

22 al 26 NOVIEMBRE 2013. ONCOLOGÍA: Evolución tórpida, continua con segundo ciclo de quimioterapia, se transfunde concentrado eritrocitario por presencia de hemoglobina de 8.5 gr/dL con repercusión hemodinámica a base de taquicardia. Continúa tratamiento con Meropenem 100/mg/kg/día y Anfotericina B 1 mg/kg/día. Lesiones orales con placas blanquecinas. Se observan blastoconidias y pseudomicelos, en impronta de cavidad oral, se toman antígenos mananos con valor intermedio de 89 pg/ml, continúa tratamiento con Anfotericina B a 1 mg/kg/día. Por parestesias en extremidades inferiores se inicia gabapentina a dosis de 300 mg c/24 horas.

27 al 29 NOVIEMBRE 2013: ONCOLOGÍA: Se inicia aporte de potasio vía oral a 90 meq/m2sc/día por hipokalemia de 2.5 mmol/L. Se inicia Neupogen por persistencia de neutropenia con neutrófilos totales en 90.

30 NOVIEMBRE 2013: ONCOLOGÍA: Requiere aporte en Y de potasio a 60 meq/m2sc/día.

1º al 2 DICIEMBRE 2013. Continúa con Neupogen día 5. Se inicia aporte oral de potasio a 60 meq/m2sc/día por hipokalemia de 2.8 mmol/L.

3 DICIEMBRE 2013. Por datos de mucositis grado IV en cavidad oral, se inicia Vancomicina a dosis de 40 mg/kg/día. Se transfunde concentrado eritrocitario por hemoglobina de control de 7.5 gr/dl con repercusión hemodinámica. Se inician enjuagues bucales con bicarbonato.

4 al 6 DICIEMBRE 2013.Comienza con vesículas orales sugestiva de estomatitis herpética, inicia manejo con Aciclovir a 5 mg/Kg/dosis cada 8 horas. Se solicita TAC de tres regiones encontrándose parénquima pulmonar sin infiltración, hígado de densidad homogénea sin lesiones focales, al igual que el bazo, lesiones hipodensas heterogéneas en hemipelvis izquierda correspondiente a lesión tumoral, sin evidencia de implantes micóticos con edema de recto sigmoides. CIRUGÍA GENERAL no amerita manejo quirúrgico. Requiere corrección aguda de magnesio por niveles séricos de 0.7 mg/dl. Se suspende Meropenem y Anfotericina B cumpliendo esquema de 14 y 10 días respectivamente, continúa con Vancomicina.

7 al 9 DICIEMBRE 2013. PSICOLOGIA. Se observan recursos internos para control del dolor y buena adaptación hospitalaria de la paciente.

10 al 14 DICIEMBRE 2013. Completo esquema con meropenem, aciclovir, anfotericina B y vancomicina. Por fiebre, neutropenia y taquicardia sin foco infeccioso evidente, se inicia esquema de amikacina a 15 mg/kg/día y ciprofloxacino a 30 mg/kg/día.

15 al 24 DICIEMBRE 2013 NEFROLOGÍA: Aumento de creatinina a 1.5 mg/dL, se ajustan antibióticos a dosis renal. Iniciar diuréticos por edema de miembros inferiores. Se solicita ultrasonido renal. USG RENAL. Ectasia pielocalicial izquierda y pielica derecha. Adecuada perfusión en la aplicación de doppler. Cardiología descarta endocarditis. Cumple esquema con amikacina y ciprofloxacino 10 días. Se inicia aporte con Ossopan a 30 mg/kg/día por fósforo de 3 mg/dl. Egresa con mejoría.

28 al 29 DICIEMBRE 2013 ONCOLOGÍA: Ingresa para tercer ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina 20 mg y Dexrazone 800 mg.

30 DICIEMBRE 2013: Inicia con visión borrosa, nistagmos. OFTALMOLOGÍA: fondo de ojo papila amarilla, con bordes bien definidos, sector temporal discretamente pálido, no datos de parálisis de músculos extra oculares.

NEUROLOGIA: Paciente que cursa con factores de riesgo neurológicos con fuerza muscular 4/5, trofismo disminuido, se solicita nistagmografía.


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31 DICIEMBRE 2013 TAC CRANEO: Con incremento de los surcos, cisuras y espacio subaracnoideo sin incremento del sistema ventricular que sugiere microencefalia. Disminución generalizada de la densidad de la sustancia blanca. OTORRINOLARINGOLOGIA: Se inicia difenidol, se identifica nistagmos central.

1º al 2 ENERO 2014. Continúa con tercer ciclo de quimioterapia. PSIQUIATRÍA: Durante la entrevista se encuentran síntomas afectivos como aumento de la sensibilidad, irritabilidad, tristeza, minusvalía, desesperanza, fantasías de muerte, no ideación o planeación suicida e insomnio mixto se indica escitalopram 10 mgrs por la mañana.

Hb Hto Plaq Leu Neu Lin BUN Creat Na K Cl 7.6 g/dL 22.4% 20,000 400 45 % 36 % 38 mg/dL 0.9 mg/dL 143 mEq/L 2.8 mEq/L 106 mEq/L

3 al 5 ENERO 2014. CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Se requiere TAC toracoabdominal con extensión a pelvis y muslo izquierdo

con reconstrucción vascular, fase arterial y venosa para valorar extrusión. Presenta movimiento tónico clónico de extremidades, así como pérdida del estado de alerta de aproximadamente 1 minuto. Se impregna con Levetiracetam 20 mg/kg/dosis y se deja cada 12 horas. Comienza con fiebre, taquicardia, pulsos débiles, hipotensión arterial. Se realiza reanimación hídrica en 5 ocasiones, administrando un volumen total de 3200 ml. Por deterioro ventilatorio se realiza intubación orotraqueal. TAC DE CRÁNEO. Parénquima cerebral con aumento de la densidad en hemisferio derecho a nivel de tálamo. INFECTOLOGIA: paciente con datos de choque séptico, neutropenica, y con datos de deterioro neurológico, se deja vancomicina a dosis meníngea de 60 mg/kg/día y ampicilina a 300 mg/kg/día.

6 ENERO 2014. TERAPIA INTENSIVA. Inicia manejo con dobutamina, norepinefrina y nutrición parenteral. Aumento de perímetro abdominal.

7 ENERO 2014. Presenta paro cardiorrespiratorio que requiere un ciclo de maniobras avanzadas de reanimación. Presenta secreciones sanguinolentas, ventilación controlada por presión con aumento de parámetros de ventilación. Presión intraabdominal de 18 mm Hg. Se inicia adrenalina e infusión de furosemida. Se informa a familiar sobre la gravedad de la paciente y la posibilidad de fallecimiento. CIRUGÍA

GENERAL. Sin criterios de abdomen quirúrgico por el momento. TAC DE 3 REGIONES. Engrosamiento de la pared intestinal en colón ascendente, líquido libre a nivel de hueco pélvico, a nivel de parénquima pulmonar con broncograma aéreo.

FC FR TA T

154 /min 24 / min 70/50 mm Hg 35.1°

BUN Cr Na K Cl TP TTP PCT 38 mg/dL 1.7 mg/dL 141 mEq/L 3.8 mEq/L 98 mEq/L 21.7 47.7 13.6 mg/dl

BT BD PT ALB ALT AST 2.5 mg/dL 1.4 mg/dL 3.7 mg/dL 1.6 mEq/L 20 mEq/L 13 mEq/L

8 ENERO 2014. Presenta paro cardiorrespiratorio que no responde a maniobras avanzadas de reanimación.

pH pCO2 pO2 HCO3 Lac 2.4 SO2 7.37 30.4 mm Hg 50.3 mm Hg 17.4 2 % 85



12-DICIEMBRE-2013


19-DICIEMBRE-2013



30 -DICIEMBRE-2013 5 -ENERO-2014


6-ENERO-2014


6 –ENERO-2014


6-ENERO-2014

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