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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-06 Miércoles 17 de mayo de 2017

COORDINADOR: DR. LUIS ENRIQUE JUÁREZ VILLEGAS

DISCUSOR: DR. SARBELIO MORENO ESPINOSA JEFE DEL DEPTO. DE

INFECTOLOGÍA PATÓLOGO: DRA. MA. DE LOURDES CABRERA MUÑOZ

RADIÓLOGO: DRA. HILDA HERNÁNDEZ CHAVERO RESUMEN: DRA. MARÍA CRISTINA CASTAÑEDA MARTÍNEZ

NOMBRE: V.R.E. SEXO: FEMENINO EDAD: 14 AÑOS PROCEDENCIA: EDO. DE MÉXICO F. NAC.: 30.11.01 INGRESO (URGENCIAS): 26.12.15 EGRESO: 11.02.16

MOTIVO DE CONSULTA: Linfoma difuso de células grandes B. Fiebre y lesiones vesiculares. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 36 años de edad, ama de casa, escolaridad preparatoria, unión libre, católica, negó toxicomanías, aparentemente sana. Padre de 39 años de edad, comerciante, escolaridad: segundo de secundaria, negó toxicomanías, aparentemente sano. 1 hermano de 10 años de edad aparentemente sano. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del Estado de México, casa prestada con 3 habitaciones donde habitan 5 personas, cuenta con todos los servicios de urbanización, refiere convivencia con animales (2 perros). Desarrollo Psicomotor: Adecuado para la edad. Paso 2° de secundaria con buen aprovechamiento. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la G1 P1 C0 A0, embarazo normoevolutivo, control prenatal a partir del primer mes. Ingesta de ácido fólico y hierro. USG 1 reportado como normal. Nació por vía vaginal de 42 SDG, respiró y lloró al nacer. Peso 3,200g, talla desconoce, APGAR desconoce, binomio egreso a las 24 horas sin complicaciones. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 2008: Quirúrgico por fractura de codo izquierdo. 12.06.14: Se realizó USG en otra institución, por cuadro clínico de tres meses de evolución con crecimientos ganglionares cervicales, que no responden a manejo con antibióticos y antiinflamatorios, , en el que se refirió: Tiroides, glándulas submaxilares y parótidas de tamaño y características normales, sin patología interna. Masa mixta en región retroauricular izquierda de etiología a determinar, a descartar ganglio necrosado vs. quiste braquial infectado. 12.07.14: Continuó con incremento ganglionar. TC de cráneo y cuello. Conglomerado ganglionar en región cervical izquierda, por debajo de esternocleidomastoideo, de consistencia sólida, mide 5.3x2.7 cm, en región inferior se observó probable infarto secundario a manipulación previa. Múltiples adenopatías pequeñas en ambas cadenas ganglionares de predominio en segmento V. 17.07.14: Se realizó BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE ADENOPATÍA CERVICAL IZQUIERDA EXTRAHIM: Abundantes linfocitos atípicos compatibles con linfoma. 25.07.14: BIOPSIA DE MASA CERVICAL IZQUIERDA EXTRAHIM: Neoplasia maligna poco diferenciada. 29.07.14: Conocida HIM, se envió por sospecha de linfoma. En la revisión de laminillas se reportó compatibilidad con sarcoma de células dendríticas 21.08.14: Se llevó a cabo biopsia de ganglio en el HIMFG. Hallazgos: Ganglio aumentado de tamaño de 3x2 cm detrás de músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Q-2014-1524: Linfoma de Hodgkin clásico con transformación a linfoma B difuso de células grandes, CD30 negativo. 04.09.14 ONCOLOGÍA: Los estudios de extensión fueron negativos (Aspirado de médula ósea y punción lumbar. 12.09.14: PET-CT: Conglomerado ganglionar de hemi cuello izquierdo con dimensiones en su eje longitudinal de 8 cm con hipermetabolismo focal en cámara gástrica con aparente engrosamiento en sus paredes con dimensiones de 26 mm. Sin evidencia de enfermedad fuera del sitio primario.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-06_____________________________________________________________________________Miércoles 17 de Mayo de 2017.

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18.09.14 ONCOLOGÍA: Inició prefase COP (VCR 1.5 mg/m2SC/do, CFM 300 mg/m2/SC/do, PDN 60 mg/m2/SC/do). 24.09.14 ONCOLOGÍA: En tomografía se encontró conglomerado ganglionar izquierdo con disminución de dimensiones del 10% aproximadamente. Debido a falta de respuesta se cambió de grupo clínico B a C. 28.09.14 ONCOLOGÍA: Inició protocolo de tratamiento LMB 96. 08 al 16.10.14 URGENCIAS: Presentó sepsis grave manejada con cefepime y amikacina. 18 al 22.10.14: Segundo ciclo de quimioterapia 28.10 al 14.11.14 INFECTOLOGÍA: Ingresó por fiebre y neutropenia tratada con cefepime y amikacina. Desarrolló varicela durante su estancia en el hospital, manejada con aciclovir. 15.11.14: TC de cuello, tórax y abdomen: Sin evidencia de actividad neoplásica. 20 al 25.11.14 ONCOLOGÍA: Tercer ciclo de quimioterapia. 02 al 12.12.14 ONCOLOGÍA: Sepsis grave secundario a fiebre y neutropenia tratada con cefepime y amikacina. 18 al 23.12.14. ONCOLOGÍA: Cuarto ciclo de quimioterapia. 01 al 09.01.15 ONCOLOGÍA: Ingresó para manejo de fiebre y neutropenia con cefepime y amikacina. 20.01.15 ONCOLOGÍA: Ingresó para aplicación de quinto ciclo de quimioterapia. Se palparon crecimientos ganglionares en sitio del primario, en TC se corroboraron estos hallazgos. Se decidió toma de biopsia a cielo abierto de ganglio cervical inframandibular. Q-2015-162: Linfoma de células grandes con cambios secundarios a quimioterapia. Histiocitosis sinusal con reactividad. IHQ: CD1a, CD23, CD123. Se revisó caso en sesión interdisciplinaria en la que se reafirmó el diagnóstico de linfoma difuso de células grandes. 23.02 al 04.03.15 ONCOLOGÍA: Inició segunda línea de tratamiento con esquema M-BACOD modificado. 08.03 al 19.04.15 INFECTOLOGÍA: Ingresó por colitis neutropénica, infección por herpes zóster en espalda y brazo derecho, infección nosocomial sin foco. Recibió tratamiento con piperazilina/tazobactam, cefepime y aciclovir. Durante ingreso recibió segundo ciclo de quimioterapia con M-BACOD los días 26 de marzo y 14 de abril. 23.04.13: TC de Tórax: Reportó conglomerado ganglionar en el nivel III izquierdo sin cambios significativos con previo estudio. 07.05.15 CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Por persistencia del conglomerado ganglionar y la posibilidad de absceso cervical se realizó cirugía con toma de biopsia de ganglio cervical izquierdo. Q-2015-778: Linfoma B difuso de células grandes variante anaplásica. 21.05.15: TC cervical, de tórax y abdomen. Hallazgos: Adenopatías cervicales que en comparación a estudio previo disminuyeron su diámetro, hepatomegalia. 02 al 09.06.15: Inició primer ciclo SMILE de quimioterapia como tercera línea de tratamiento por persistencia de la enfermedad. 06.06.15 NEFROLOGÍA: Se valoró paciente por hipertensión arterial por lo que inició manejo con verapamil. USG renal con vascularidad normal. 16 al 25.06.15 URGENCIAS: Ingresó por sepsis grave con foco abdominal manejada con cefepime y amikacina. 05 al 09.07.15. ONCOLOGÍA: Recibió segundo ciclo de quimioterapia con esquema SMILE. 27.07.15 ONCOLOGÍA: Incremento de tamaño ganglionar en sitio del primario. 29.07.15 ONCOLOGÍA: Se decidió iniciar cuarta línea de tratamiento con protocolo ICE-Rituximab al descartarse presencia de enfermedad en otros sitios adicionales al primario. 05.08.15: Desarrolló absceso cervical en sitio de biopsias previas, corroborado por USG que reportó volumen de 13cc en región submandibular izquierda con edema de tejidos blandos. Fue tratado con cefepime y vancomicina durante 10 días. 12.08.15: USG control con absceso de 2cc. 17 al 23.08.15 ONCOLOGÍA: Recibió segundo ciclo de ICE-Rituximab. 05 al 15.09.15: Ingresó por fiebre y neutropenia con choque séptico manejado con vancomicina por 1 día y meropenem por 8 días. Además se reactivo herpes zóster en antebrazo izquierdo manejado con aciclovir por 5 días. 21 al 27.09.15 ONCOLOGÍA: Tercer ciclo de ICE-Rituximab. 04 al 16.10.15. URGENCIAS: Ingresó por fiebre y neutropenia con choque séptico manejada con vancomicina y meropenem. 03.11 al 18.11.15 ONCOLOGÍA: Ingresó para biopsia y resección parcial de conglomerado ganglionar cervical izquierdo por persistencia de la enfermedad. Q-2015-2194: Linfoma difuso de células grandes.05 al 09.11.15. Recibió cuarto ciclo de ICE-Rituximab. Se manejo con aciclovir por 10 días por lesiones


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vesiculares en pie izquierdo con sospecha de herpes zóster. Presentó sepsis nosocomial completando 14 días con vancomicina y meropenem. 14.12.15 ONCOLOGÍA: Por persistencia de la enfermedad a pesar de los esquemas previos de quimioterapia se decidió inicio de cuidados paliativos, dentro de los que se incluyó quimioterapia con bajo potencial mielosupresor. 18.12.15 ONCOLOGÍA: Quimioterapia con cisplatino y adriamicina. PADECIMIENTO ACTUAL 26.12.15 20:00 horas: FIEBRE: Inició horas previas a su ingreso, cuantificado en 38.9°C de inicio súbito, progresivo, sin atenuantes ni exacerbantes, sin piloerección, sin diaforesis. LESIONES VESICULARES: Localizadas en las plantas de los pies de reciente aparición de 24 horas de evolución previos a su ingreso, de inicio súbito, progresivo, sin atenuantes ni exacerbantes, sin desencadenante aparente. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temp Llen Cap Sat

35.2 kg 144 cm 155/min 12/min 110/83 mmHg 38.6°C 3 seg 95%

Paciente femenina de edad aparente igual a la cronológica, bien conformada, íntegra, con palidez de tegumentos, narinas permeables, adecuado estado de hidratación, normocéfalo sin exostosis ni hundimientos, alopecia secundaria a tratamiento con quimioterapia, CAE permeable con adecuada coloración de la membrana timpánica, narinas permeables, pupilas isocóricas, normorreflécticas, faringe con adecuada coloración, sin descarga retronasal. Tórax con ruidos cardíacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos agregados, adecuada entrada y salida de aire sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, peristálsis normoactiva sin datos sin irritación peritoneal, sin visceromegalias. Genitales femeninos Tanner IV. Exremidades con fuerza 5/5, sin edema, presentó lesiones en vesículas y pápulas, así como costras en miembro pélvico izquierdo, además de lesiones de reciente actividad en plantas de los pies.

Hb Hto Leu Neu Lin Mo Plaq

8.1 g/dL 23% 10,100/µl 10.4% 25.3% 29.6% 49,000

GASOMETRÍA ARTERIAL:

Hora pH pO2 pCO2 HCO3 Lact EB Sat O2

22:43 7.58 121 mmHg 22 mmHg 20.7 mmol/L 0.7 mmol/L -1.2 mmol/L 99.4 %

Hb K Na Ca Cl Gluc

6.8 g/dL 3 mmol/L 134 mmol/L 1.04 mmol/L 104 mmol/L 86 mg/dL

INFECTOLOGÍA: Paciente con pico febril, taquicardia asociada, datos de hipoperfusión que ameritó manejo con cristaloides persistiendo con frecuencia cardíaca por encima de percentil 95, se integró sepsis en paciente oncológico iniciando manejo con cefepime 150 mg/kg/día y amikacina 15 mg/kg/día, además de aciclovir 1,500 mgm/2SC/día por reactivación de lesiones de herpes zoster. 27.12.15 USG CERVICAL: Presencia de múltiples conglomerados ganglionares cervicales izquierdos con datos sugerentes de necrosis e infección que involucraron tejidos superficiales, espacios profundos del cuello, uno de ellos comprometiendo parótida ipsilateral con celulitis en hemicuello izquierdo. INFECTOLOGÍA: Se agregó vancomicina 40 mg/kg/día a manejo antibiótico. 30.12.15: TC DE CUELLO: Aumento de volumen en cara lateral izquierda de cuello que sugirio colección en ganglio abscedado. 06.01.16 INFECTOLOGÍA: Paciente con sepsis con foco en tejidos blandos, sin disminución del eritema o volumen, se inició manejo de metronidazol 40 mg/kg/día por área anatómica involucrada cercana a cavidad oral. ONCOLOGÍA: Reinició esquema de quimioterapia paliativa con ciclofosfamida, vincristina y dexametasona, además de radioterapia 36 Gy (20 sesiones).


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17.01.16 INFECTOLOGÍA: Paciente cursó con fiebre y neutropenia por lo que se inició manejo con meropenem 10 mg/kg/día, continuó manejo con vancomicina, se suspendió cefepime y metronidazol. EGO normal.

Hb Hto Leu Neu NT Lin Mo Plaq

11.4 g/dL 34.3% 600/µl 32.9% 137.4 14.8% 62.3% 17,000

20.01.16 INFECTOLOGÍA: Paciente en recuperación de neutrópenia, persistió febril, taquicárdica, con dolor abdominal. A la exploración física, abdomen distendido, peristalsis disminuída y dolor. Radiografía de abdomen con coprostasis y edema interesa. Se encontró cubierta para anaerobios y enterobacterias con meropenem. 23.01.16 NEFROLOGÍA: Se valoró por hipertensión arterial, inició manejo con losartan a 0.8 mg/kg/día. 25.01.16 NEFROLOGÍA: Persistió hipertensa a pesar de manejo, inició prazosina 1 mg cada 8 horas. INFECTOLOGÍA: Paciente que se encontró polipnéica, con crepitantes basales izquierdos. Radiografía con infiltrado intersticial bilateral. Se integró neumonía nosocomial e inició manejo con vancomicina 40 mg/kg/día.

Hb Hto Leu Neu Ban Lin Mo Plaq

11.9 g/dL 33.7% 2300/µl 63% 17% 4% 15% 16,000

31.01.16 ONCOLOGÍA: Paciente que presentó deterioro ventilatorio con taquipnea, disnea de pequeños esfuerzos, desaturación y taquicardia. Radiografía de tórax: Infiltrado algodonoso difuso. Inició apoyo con ventilación mecánica invasiva. GASOMETRÍA ARTERIAL:

pH pO2 pCO2 HCO3 Lact Kirby

7.47 103 mmHg 33.6 mmHg 24.2 mmol/L 2.4 mmol/L 100

INFECTOLOGÍA: Paciente con deterioro ventilatorio en manejo con aciclovir, meropenem y vancomicina. Se agregó ciprofloxacino por máximo beneficio. 02.02.16 ONCOLOGÍA: Presentó episodio de hipoglucemia con 59 mg/dL a pesar de aporte por soluciones de base, se administró bolo de solución glucosada.

Hb Hto Leu Neu Lin Mo Plaq

9.7 g/dL 28.9% 1500/µl 86.4% 5.2% 6.1% 17,000

03.02.16 ONCOLOGÍA: Presentó sangrado activo a través de cánula orotraqueal, ameritando transfusión con horario de concentrados plaquetarios y manejo con vitamina K. La madre no autorizó que se aplicaran maniobras avanzadas de reanimación en caso de paro cardiorrespiratorio. INFECTOLOGÍA: No tuvo aislamiento de microorganismos en cultivos, se decidió terminar esquema con glucopéptido y carbapenémico, continuó profilaxis con ciprofloxacino y aciclovir. 06.02.16 ONCOLOGÍA: Paciente con apoyo de ventilación mecánica, persistió taquicárdica, con gasto urinario limítrofe con 26.3 mlm2SCh a pesar de balance positivo y manejo con furosemide. GASOMETRÍA ARTERIAL:

pH pO2 pCO2 HCO3 EB Lact Kirby

7.36 96.8 mmHg 31.6 mmHg 17.7 mmol/L -6.2 9.3 mmol/L 215

Hb Hto Leu Neu Bandas Lin Mon Plaq

10.7 g/dL 32.3% 2400/µL 68% 11% 9% 11% 14,000

Ác. Úrico BUN Creatinina Glu Na Cl K P Mg 2.3 mg/dl 7mg/dl 0.7 mg/dl 79 mg/dl 136 mmol/L 99 mmol/L 4 mmol/L 4.6 mg/dl 1.5mg/dl

Ca Osm BT BD BI PT Alb AST ALT

8.6 mg/dl 280 1.89 mg/dl 1.33 mg/dl 0.56 mg/dl 3.4 g/dl 1.4 g/dl 92 U/L 15 U/L


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DHL FA TP INR TTP

1875 U/L 403 U/L 14.1 seg 1.21 seg 36.8 seg

09.02.16 ONCOLOGÍA: Paciente que presentó deterioro hemodinámico con datos de bajo gasto: Hipotensión, presión diferencial amplia, acidosis metabólica e hiperlactatemia, se pasó única carga a 20 ml/kg/do y se dejó a libre evolución por tratarse de paciente en cuidados paliativos. INFECTOLOGÍA: Paciente que se encontró sin aislamiento en cultivos, se decidió suspensión de ciprofloxacino, continuó con aciclovir profiláctico. GASOMETRÍA ARTERIAL:

pH pO2 pCO2 HCO3 EB Lactato

7.18 89.8 mmHg 29.5 mmHg 10.7 mmol/L -15.9 16 mmol/L

10.02.16 ONCOLOGÍA: Paciente que persistió hemodinámicamente inestable, con cifras de hipotensión de hasta 85/29, sin embargo, por la tarde con cifras tensionales hasta 151/66, cursando con disautonomía secundaria a deterioro clínico.

11.02.16 ONCOLOGÍA: Presentó evento de desaturación, hipotensión, asociado a oliguria y arritmia cardíaca. Presentó paro cardiorrespiratorio, no se proporcionaron maniobras avanzadas de reanimación a solicitud de familiar. Hora de defunción: 13:15 horas.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2016-06 Miércoles 17 de mayo de 2017.

H: 157 mm

B: 102 mm

TAC 03-09-2014 TX-ABD


H: 170 mm

B: 75 mm

TAC 24-09-2014 TX-ABD


TAC 24-09-2014 TX-ABD

H: 170 mm

B: 93 mm


TAC 21-01-2015 CUELLO-TORAX


TAC 08-03-2015 ABDOMEN


TAC 22-04-2015 CUELLO, TORAX , ABDOMEN

H: 167 mm B: 79 mm TORAX : ( - )


H: 180 mm

B: 78 mm



USG 04-06-2015: GANGLIOS

USG RENAL DOPPLER 07-06-2015: NORMAL



H: 143 mm

B: 77 mm

TORAX: (- )


USG 12-08-2015 CUELLO


TAC CUELLO Y TORAX 15-09-2015

75 x 57 x 32 mm

TORAX: (-)


USG CUELLO 17-11-2015


TAC CUELLO 27-11-2015


RM CUELLO 04-12-2015


TAC CUELLO Y TORAX 22-12-2015

76 x 57 x 30 mm

TORAX: (-)


RX ABDOMEN

19-01-2016

RX ABDOMEN

21-01-2016 RX ABDOMEN

03-02-2016


RX TORAX 21-01-2016 RX TORAX 31-01-2016 RX TORAX 01-02-2016


RX TORAX 04-02-2016 RX TORAX 07-02-2016 RX TORAX 08-02-2016

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