Manlig infertilitetSFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi

Hesselby slott

2019-03-26

Göran WestlanderVerksamhetschef, överläkare

Livio Fertilitetscentrum Göteborg

2

Manlig behandlingsutredning

• 10-15 % av alla par

• 30-40% manlig orsak

• 7-8% azoospermi

• 1% av manlig population

Infertilitet

Självkänsla

Sexualitet

Potens

Manlighet

Fysiologi

4

• Tubuli seminiferi:

– 300 miljoner spermier per dygn

– 74 dagar spermatogonie -spermatozoo

– Sertoli celler/FSH

• Interstitiellt kompartment:

– Leydig celler/LH

– Testosteron

Spermatogenes

5

6

Manlig behandlingsutredning

1. Spermaprov (preparationstest)

2. Klinisk undersökning

3. Laboratorieanalyser

Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför vårdgivaren / patienten

Conventional semen analysis

7

Continues to be the only routine test in male

infertility work-up even though such descriptive

assessments cannot discriminate between the

spermatozoa of fertile and infertile men.

(Guzick et al 2001).

Infertil eller ej?

8

9

Inlämning spermaprov

• Ejakulatfraktion

• Tid till omhändertagande

• Reactive oxygen species (ROS)

• Free radical antioxidants

10

Normal värde Onormalt värde Terminologi

Volym (ml) ≥1,5

Spermaprovet

11

• Totalantalet viktigt (≥ 39 miljoner)

• Rörlighet -oxidativ stress , ROS, Kartageners

syndrom (ICS)

• Morfologi??? Strikta kriterier (60 – 4 % normala

former

• WHO 1980: 60%

• WHO 1992: 30%

• WHO 1999: 15%(?)

• Tygerberg 1986:

4% cutoff och

15% cutoff

Morfologi

Andel normala: • Vad är egentligennormalt?

13

PureSperm® gradient

14

Gradientcentrifugering

• Selektion av funktionella spermier pga bättre

motilitet och högre densitet

• Hjälp inför assisterad befruktning

15

Klinisk undersökning

• Somatiskt status / maskulint habitus?

• Genitalia

- Bråckportar, retentio testis, varicocele, testikelpalpation,

• Ultraljud testis?

- testikelstorlek, intratestikulära förändringar, preoperativ bedömning

16

Avvikande testikulära ultraljud:

17

Laboratorieanalyser

• LH,FSH

• Testosteron (fritt T, SHBG)

• Thyreoideaprover?

• Prolaktin? - Singh et al 2011

- EAU guidelines on male infertility, 2012

• Genetisk screening

18

Genetisk screening

• Kromosomanalys:

- Azoospermi (NOA) – könskromosomavvikelser

(47,XXY) / translokationer

- Kryptozoospermi / grav oligozoospermi -

(totalantal < 1-10 miljoner spermier?)

- autosomala kromosomavvikelser (translokationer/inversioner)

Punab M et al. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017; 32:18-31

19

Genetisk screening (forts.)

• CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD

• Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c)- Prediktion? (Krausz et al 2013)- Vertikal transmission - beslutspåverkan?

(Kramer 2001)

• Spermie DNA fragmentering?

20

Cystisk fibros (CF)/ CBAVD

• Autosomal recessiv

• Män med azoospermi o CBAVD

– 70% har mutation

• Män med CF – 98 % har

CBAVD

21

Kromosom Y-deletioner

22

Sperm DNA fragmentation

• Sperm chromatin structure assay (SCSA):

- flödescytometri

- DNA fragmentation index (DFI)

- oberoende prediktor inför AIH behandling

- Cut-off tröskelvärden 20-25-30%

Lågt/högt DFI och chans till graviditet

• Spontan konception x 6,5-10

• AIH x 7-8,7

• Standard IVF x 2

• ICSI x 1,5

(Benchaib et al 2007, Wyrobek et al 2006)

Oocyt reparerar skada?

Sen aktivering paternellt genom!

24

Orsaker till DNA fragmentering

• Genetisk skada (naturlig process)

• Hög ålder

• Luftförorening / rökning

• Cancerterapi

• Stress, värme, feber

• Spermiepreparationer?

25

Antioxidanter mot manlig infertilitet

• Androferti

• Profertil

• Menopur

26

Androferti

• L Carnitine 750mg

• Coenzyme Q 10 10mg

• Zinc 5mg

• Folsyra 100 mikrogr

• Selen 25 mikrogr

• Vit B12 0,5 mikrogr

• Vit C 30mg

• Vit E 5mg

27

ICSI

28

Indikation för ICSI:

✓ Lågt spermieantal

✓ Låg befruktning efter rutin IVF

✓ Dålig spermierörlighet

✓ Globozoospermi

✓ Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar

✓ Äggfrys

✓ Högt DFI?

29

• Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan

• Minska risken för injektion av spermier med skadat

DNA

Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI)

30

Sperm as seen through DC-128 Microscope at 400 power.

31

MSOME (x6000)(motile sperm organelle morphology examination)

http://www.rbej.com/content/8/1/56/figure/F1

32

IMSI

ESHRE conference, Geneve 2017

Intracytoplasmic morphologically selected sperm

injection in male factor ICSI patients - a prospective

randomized controlled study

Westlander et al, 2017

Summary answer

No difference in number of good quality blastocysts

on day 5/6 was found between IMSI and ICSI.

33

Hormonbrist

Nedsatt spermiebildning

Avflödeshinder

Ejakulationsstörning

CNS skada (ryggmärgsskada)

Azoospermi(avsaknad av spermier i ejakulat)

Pre-testikulär

azoospermi

Testikulärazoospermi

(non-obstruktiv) NOA

Post-testikulärazoospermi

Obstruktiv azoospermi

Dysfunktionell aspermi/azoosperm

iKongenital

Kongenital

Förvärvad

Förvärvad

*Kromosom-avvikelser

- Klinefelters syndrom (47,XXY)

- Translokation/Inversion

*Kryptorkism*Okänd genes

*Malign sjukdomKirurgi/strålbeh/kemoterapi*Lokalt trauma*Orkit*Missbruk/ anabola steroider*Okänd genes

*Hypogonadotrophypogonadism- Kallmans syndrom

*CystiskFibros/ CBAVD

*Epididymit*Lokalt trauma*Bäckenkirurgi*Sterilisering*Okänd genes

*Erektil dysfunktion*Retrograd ejakulation*Spinal lesion*Perifer neuropati

Etiologi Azoospermi /Aspermi

Obstruktiv azoospermi (OA)

35

PESA TESA

36

Obstruktiv azoospermi

• 100 % lyckade spermieaspirationer

• Jämförbara resultat med ejakulerade spermier

• Risker?

37

Non-obstruktiv azoospermi (NOA)

TESA Perkutan nålbiopsi

Konventionell TESE MikroTESE

38

Non obstruktiv azoospermi (NOA)

• 40-70 % lyckade spermieaspirationer /extraktioner

• Nedsatt fertiliserings / implantationsgrad

• Ökad missfallsrisk?

39

Preop utredning inför op (NOA)

• Fastställande av NOA

- anamnes, labprover, palpation, ultraljud

• S-FSH/LH, S-testosteron / SHBG (fasteprov), kromosomanalys, mikrodeletionsanalys av Y-kromosom

40

Preop utredning inför op (NOA)

• Hormonell substitution (hypergonadotrop hypogonadism)

- Om s-testosteron < 3ng/ml (Dabaja and Schlegel 2013)

- Arimidex 1mg x1 (Aromatasehämmare)

- Pregnyl 1500 -3000 IE 3 ggr per vecka

Beh >3mån

41

Varierande tubulitjocklek

Preparering av TESE-material

Enstaka spermier kan räcka!

43

MikroTESE preparation

44

Sperm hunting

45

MicroTESE sperm recovery rates in each type of testicular histhology

• Hypospermatogenesis 81-100%

• Maturation arrest 36-75%

• SCOS 27-41%

• Athrophy 10-20%

(KS excluded)

Ref: Okada 2002, Tsujimura 2007, Ramasamy 2009, Turunc 2010, Ishikawa 2010, Ghalayini 2011

46

Bästa metoden att finna spermier vid NOA?

• Inga RCT:s som visade skillnader

Van Peperstraten 2007 (Cohrane review)

• MikroTESE bättre SR rates än konventionell TESE

Konventionell TESE bättre SR rates än TESA

Deruyver et al 2014 och Bernie et al 2015 (systematic reviews)

• SCOS diagnos – bästa möjligheterna med MDTESE

Deruyver et al 2014, Berookhim et al 2014)

47

Best candidates for positive sperm recovery

Ishikawa et al. ASRM 2015

48

Worst candidates for positive sperm recovery

Ishikawa et al. ASRM 2015

49

• Stor regional spridning av patienter

• Svåra fall där TESA bedömts som olämpligt alternativt

genomförts med neg resultat

• IVF behandling parallellt

• Lokalbedövning

Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborgnovember 2013-oktober 2018

50

• 152 ingrepp på 139 patienter

• Uni eller laterala ingrepp

• Histologi i de flesta fall

• DET i de flesta fall

• Kryopreservering av spermier om möjligt

• Vitrifiering av oocyter möjligt om neg SR

• Donatorspermier som back up (2019-01-01)

Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborgnovember 2013-mars 2019

51

Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019

• Antal ingrepp: 152 st

• 150 st genomförda i LA (funikelblockad, Rapifen, Midazolam)

• 2 st ingrepp utförda i narkos

• Peroperativ smärta sällsynt

• Postoperativ smärta vanligare (rutiner nödvändigt)

52

Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019

• Postoperativa hematom/svullnader

- oftast extratestikulära

• Postoperativ infektion 3 st

- inläggningsfall 2 st

53

• Första “icke blinda” metoden

• SCOS histologi – mest överlägsen?

• Bättre och mindre material till embryologer

• Learning curve (>50 pat) Ishikawa 2010

• Fortfarande få publicerade RCT studier

• Förbättrade sperm recovery rates!!!

• Goda graviditetschanser med ung partner

• Låg komplikationsrisk

• Investering - intresse – kunskap - träning!

Slutsatser MikroTESE

54

Slutsatser MikroTESE

• Metoden bör spridas till flera centra

• TESA förstahandsmetod på de flesta män med NOA

• Diagnostiska mikroTESE med ev spermiefrys eller IVF behandling

parallellt?

• Vitrifikation av spermier?

55