NASKAH KASUS PSIKIATRI
PENYUSUN :Sherley Meiske Pakasi ( 030.09.233 )
PEMBIMBING :dr. Lukman Mustar,Sp.KJKEPANITERAAN KLINIK ILMU
KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDIPERIODE 2 JUNI 2015
27 JUNI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, JUNI 2015DAFTAR ISIHalaman Judul1Daftar Isi2I.
IDENTITAS3II. RIWAYAT PSIKIATRI3III. STATUS MENTAL8IV. STATUS
FISIK11V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA13VI. FORMULASI
DIAGNOSTIK14VII. EVALUASI MULTIAKSIAL16VIII. DIAGNOSIS BANDING
17IX. PENATALAKSANAAN17X. PROGNOSIS.18XI. DAFTAR
PUSTAKA.....19LAPORAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama
: Tn. J.S. Jenis kelamin
: Laki-laki Tempat, Tanggal lahir: Medan, 28 Juni 1964 Umur
: 51 tahun Agama
: Kristen Protestan Suku/Bangsa
: Batak/Indonesia Status Pernikahan
: Duda Pendidikan Terakhir: SMA Sederajat Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil Alamat
: Jl. Dr. Sumeru gg. Kelor RT 04/08, Bogor-Jawa BaratII. RIWAYAT
PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada hari Senin, 9 Juni 2015 di IGD RSMM.
Alloanamnesis diperoleh dari adik pasien pada hari Senin, 9 Juni
2015 di IGD RSMM.A. Keluhan UtamaAutoanamnesis. Pasien datang ke
Rumah Sakit karena ingin berobat karena kepalanya
sakit.Alloanamnesis. Pasien dibawa ke UGD RS Marzoeki Mahdi karena
marah-marah sejak 15 tahun SMRS.B. Keluhan TambahanEmosi labil,
memukul orang lain, bicara kacau.C. Riwayat Gangguan SekarangSejak
15 tahun sebelum masuk Rumah Sakit, keluarga mengatakan bahwa
pasien mulai suka marah-marah. Hal ini mulai terjadi pada pasien
semenjak semester 4 sekolah akademi keperawatan, sehingga pasien
harus berhenti dari pendidikannya. Keluarga tidak mengetahui apa
yang terjadi di akademi. Pasien seringkali marah-marah kepada orang
di sekitarnya, termasuk keluarganya. Ketika pasien marah,
seringkali pasien mengancam ingin membunuh adiknya dan sering
memukuli adiknya. Pasien seringkali marah tanpa sebab. Namun,
pasien sendiri menyangkal kalau pasien sering marah tanpa sebab.
Keluarga juga mengatakan bahwa di rumah pasien sering merasa
gelisah dan mondar-mandir.
Keluarga mengatakan emosi pasien labil dan sering berubah-ubah,
selain marah di rumah pasien tiba-tiba sering merasa senang tanpa
sebab yang jelas. Saat datang ke IGD pasienpun merasa senang saat
ditanyakan. Di rumah apabila pasien sedang senang, keluarga
mengatakan pasien banyak tertawa dan senang joget, apabila joget
pasien sering mengajak orang lain untuk menari bersama
pasien.Pasien mengaku sering sekali merasa sangat semangat dan
bertenaga dan tidak mengenal lelah. Keluarga mengatakan bahwa
pasien sulit tidur. Namun, pasien menyangkal semuanya dan
mengatakan bahwa tidak ada yang salah pada dirinya. Keluarga
mengatakan terkadang pasien tertawa dan berbicara sendiri, namun
jarang. Ketika ditanya pasien menyangkal bahwa pasien sering
melakukan hal tersebut. Pasien menyangkal adanya halusinasi.
Terkadang pasien juga dikeluhkan sering tidak nyambung apabila
diajak berbicara.Pasien masih mau makan dan mandi, sehari pasien
dapat mandi sampai 5 kali. Di kantor, pasien hanya absen dan
kemudian pulang kembali, rekan-rekan kantornya sudah memaklumi
keadaan pasien. Keluarga dan pasien menyangkal bahwa pasien pernah
merasa sedih dan murung, maupun menangis tanpa sebab. Apabila
pasien sedang tenang, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.D.
Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sudah sakit semenjak 15 tahun yang lalu, setelah pasien
mengikuti pendidikan akademi keperawatan. Tidak ada yang tahu apa
yang terjadi sebelum pasien mulai marah-marah. Pasien berhenti dari
akademi keperawatannya karena pasien mulai marah-marah kepada
temannya. Emosi pasien dikatakan labil dan sering berubah-ubah. Di
satu waktu pasien sering merasa senang tanpa sebab. Di lain waktu
keluarga mengatakan bahwa pasien marah-marah sampai melukai orang
lain.Empat tahun yang lalu orang tua pasien meninggal karena sakit,
keluarga mengeluh bahwa gejala yang dialami pasien menjadi semakin
berat. Emosi pasien menjadi semakin labil.Keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak pernah ke dokter jiwa karena pasien galak dan tidak
mau berobat karena tidak merasa sakit. Pasien hanya pernah
diberikan obat tidur karena pasien sulit tidur.2. Riwayat Kondisi
Medis
Baik Pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien
tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang kejang ataupun
penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.3.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, maupun
minum alkohol. Namun, pasien merokok sampai 5 bungkus dalam
sehari.E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan keterangan dari keluarga.2. Riwayat Masa Kanak
Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan keterangan dari keluarga.3. Riwayat Masa Kanak
Pertengahan (3-11 tahun)Tidak didapatkan keterangan yang
lengkap.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaTidak didapatkan
keterangan yang lengkap.
Hubungan Sosial
Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah
maupun sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga ,
teman maupun tetangganya.Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMK, pasien dahulu tidak
menyelesaikan pendidikan di Akademi Perawatan.Perkembangan Kognitif
dan Motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak
terdapat gangguan perkembangan spesifik.
Riwayat Psikoseksual
Pasien sudah menikah, namun istrinya sudah meninggal karena
sakit kanker. Ketika ditanyakan lebih lanjut, pasien menjadi
gelisah dan tidak mau menjawab.Latar Belakang AgamaPasien beragama
kristen protestan, namun pasien jarang beribadah dan berdoa.5.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS di Siantar setelah pasien lulus SMK.
Pasien bekerja di bagian Tata Usaha. Pasien disekolahkan di akademi
keperawatan oleh instansi tempat pasien bekerja, namun pasien tidak
dapat menyelesaikannya.Riwayat Tindakan KriminalPasien tidak
mempunyai riwayat tindak criminal selama hidupnya.Aktivitas
SosialPasien tinggal bersama adiknya di Siantar. Menurut ayah
pasien apabila pasien sedang tidak kumat pasien dapat berinteraksi
dengan orang lain. Pasien juga dapat bekerja dan menghasilkan uang
apabila tidak sedang pusing dan marah marah.Kehidupan Seksual Masa
Dewasa
Pasien sudah menikah, namun istrinya sudah meninggal delapan
tahun sebelum masuk Rumah Sakit karena sakit kanker.F. Riwayat
Keluarga
Pasien anak pertama dari 9 bersaudara. Empat dari sepupu pasien
menderita gangguan jiwa dengan gejala yang sama dengan pasien. Ibu
pasien sudah meninggal sudah lama dan ayah pasien meninggal 4 tahun
yang lalu. Sekarang pasien tinggal hanya dengan adiknya yang
perempuan di Siantar.G. Situasi Saat Ini
Saat ini pasien tinggal dengan adiknya. Sehari-hari bekerja
berangkat pukul 09.00 dan pulang pada pukul 10.00.H. Presepsi
Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Impian Saat ini pasien tidak mempunyai impian. Fantasi
Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem Nilai
Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan
makan.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin pulang ke rumah.Hal yang Menjadi Sumber
Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat Bahagia/Senang
Pasien merasa kesal mengapa dirinya belum pulang sampai saat ini
padahal pasien tidak merasa sakit.III. STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Senin, 9 Juni 2015 di IGD RS. Dr. Marzoeki
Mahdi Bogor.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Saat di IGD : Pasien seorang laki-laki berusia 51
tahun,berpenampilan sesuai dengan usia, tidak dapat mempertahankan
kontak mata, ekspresi wajah gelisah, berpakaian rapih, kuku
dipotong, perawakan tubuh piknikus. 2. Kesadaran
Neurologis/biologis: Compos mentis
Psikologis: Terganggu
Sosial: Terganggu3. Perilaku dan aktivitas motorik
Saat dirumah : Saat dirumah pasien cenderung agresif dan
mengamuk bila keinginannya tidak di turuti .
Saat masuk IGD : Motorik cenderung meningkat, gelisah, dan
cemas. Cenderung hiperaktif, perilaku halusinatorik berupa lambaian
tangan dan sapaan ke arah dimana tidak ada orang, tidak ada gerak
involunter. Tidak ada gerakan involunteer. 4.Pembicaraan Pasien
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas,
volume suara yang cukup lantang, ide cerita sedikit, dan cenderung
cepat.5. Sikap terhadap pemeriksa : curiga, kooperatif,
bersahabat.B. Alam Perasaan1. Mood
: Irritabel2. Ekpresi afektif :a. Kestabilan : Labilb.
Kesungguhan: echtc. Keserasian: Serasid. Pengendalian: Baike.
Empati
: Dapat diraba rasakanC. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: Sesuai taraf pendidikan
Pengetahuan Umum: Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden
Indonesia saat ini)
Kecerdasan
: Baik, Taraf kecerdasan rata rata 2. Daya Konsentrasi
: Pasien menolak untuk melakukan seven serial test
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu
: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam,
mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat
: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang. Pasien
dapat menyebutkan nama RS, yaitu RSMM Bogor)
Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali keluarga yang
menghantarkan pasien).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang: Baik
Daya Ingat Jangka Pendek: Baik
Daya Ingat Sesaat
:Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa
menit)5. Kemampuan Visuospatial : Tidak diperiksa6. Pikiran
Abstrak
: Tidak diperiksa7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau
makan dan mandi secara teratur)D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik : Tidak ada Halusinasi Visual : Ada, pasien
sempat melambaikan tangan dan berkata,hai ke arah dimana tidak ada
orang dan ketika ditanya pasien mengatakan ada dokter pasien saat
di Siantar. Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada Halusinasi Taktil:
Tidak ada2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak adaE. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas:Sedikit. Pasien hanya menjawab apa yang ditanya
oleh pemeriksa dan ide cerita sedikit.
Kontinuitas Pikiran: Assosiasi baikHendaya Berbahasa: Tidak
ada.
2. Isi Pikir
Preokupasi: Tidak ada
Waham: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: Masih baik G. Daya
Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuriitu baik atau
tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai
Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien
akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)H. Tilikan
:Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami gangguan
jiwa)I. Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercayaIV. STATUS FISIK
PemeriksaanFisik dilakukan pada hari Senin, 9 Juni 2015 di IGD
RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 145/90 mmHg
Frekuensi napas
: 20x/menit
Frekuensi nadi
: 80x/menit
Suhu
: dalam batas normal
Status gizi
: Kesan gizi normalKulit
: sawo matang
Kepala
: Tidak ada deformitas, normocephali.
Rambut
: Hitam dan beruban, lebat, tidak mudah tercabut.
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
Telinga
: Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,
Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien.
Ekstremitas
: Akral hangat (+), edema (-)
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis: (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik
:Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh: Normal
Tremor di kedua tangan : (-)C. Pemeriksaan Laboratorium (
Tanggal 30-4-2015)
PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKETERANGAN
Hb14,414-16Normal
Leukosit10.7004000-10000Sedikit meningkat
Trombosit315000150000-400000Normal
Hematokrit4240-50Normal
SGOT23< 42Normal
SGPT30< 47Normal
Ureum21,110-50Normal
Creatinin0,940,7 1,0Normal
GDS127
