Sica final

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INFARTO DEL MIOCARDIO

ACTUALIDADES EN EL TRATAMIENTO

ACTUALIDADES EN EL TRATAMIENTO INFARTO DEL MIOCARDIO

Dr. Francisco Javier Orta Guerrero MEDICINA DE URGENCIAS

OBJETIVOS:

1. REVISAR EL TRATAMIENTO ACTUAL DE INFARTO DEL MIOCARDIO.

2. MANEJO OPTIMO PARA PACIENTE CON ENFOQUE COMO ESPECIALISTAS EN URGENCIAS.

3. PRESENTAR EL NIVEL DE EVIDENCIA Y CLASE DE RECOMENDACIÓN PARA LOS FARMACOS UTILIZADOS.

4. CONOCER LAS COMPLICACIONES DE INFARTO DEL MIOCARDIO.

INFARTO DEL MIOCARDIO ACTUALIDADES EN EL TRATAMIENTO

Caso Clínico

FI: Masculino de 78 años de edad, viudo, contador, jubilado, residente del Distrito Federal. APP: Tabaquismo positivo desde la juventud 1 cajetilla por día, suspendido hace 10 años, actualmente 1 cigarrillo por día. Alcoholismo positivo hasta la embriaguez c/8 días , suspendido hace 10 años. D.M. 2 : 25 años de evolución en tratamiento con Glibenclamida 5mg c/8 hrs. I.R.C: Dx hace 2 meses, sin tratamiento.


• Padecimiento Actual :

11/03/09 10:00hrs

Dolor torácico opresivo, con intensidad 6/10 que se irradia a ambos miembros torácicos , con duración de 2 horas, que cede de manera espontanea, sin mas sintomatología.

12/03/09 03:00 hrs

Estando en reposo, inicia con dolor torácico opresivo, que se irradia a miembros torácicos, acompañado de disnea y sensación de evacuar.

Caso Clínico

ACTUALIDADES EN EL TRATAMIENTO INFARTO DEL MIOCARDIO

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• Padecimiento Actual:

12/03/09 05:04 hrs Ingresa a la unidad.

05: 30 hrs Se inicia consulta.

05: 38 hrs Se realiza ECG.

Caso Clínico


TA:160/90 FC:80x’ FR:20x’ Temp:36.0°C Dxtx:240mg/dL Consciente, regularmente hidratado, cuello sin IY, tórax con presencia de ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin soplo o ruidos agregados, campos pulmonares con murmullo vesicular presente no estertores o sibilancias, abdomen blando depresible con peristalsis presente. Extremidades sin edema adecuada motilidad.

Caso Clínico



Caso Clínico


Caso Clínico

• O6:20 hrs

Tecnecteplase 35 mg IV

Acido Acetilsalicílico 300 mg Vía Oral.

Buprenorfina 150 µg SC DU

Pravastatina 40 mg VO c/24hrs

Enalapril 5mg VO c/12hrs

Isosorbide 10 mg VO c/8hrs

Clopidogrel 75 mg VO c/24hrs

Enoxaparina 40 mg SC c/24hrs

• 07: 50 hrs

Enoxaparina 60 mg SC c/24hrs


Caso Clínico


Caso Clínico

Parámetros 12 03 09

07: 18 hrs 10 :29 hrs

Leucocitos 11,400 x c 13,600 x c

Glucosa 228 368

Sodio 136 142

Potasio 3.8 3.6

Creatinina 2.1 2.2

AST 28 426

LDH 199 706

CK-MB 6 155

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Caso Clínico


Caso Clínico


Caso Clínico EVOLUCION

• 08: 00 hrs Presenta diaforesis, vómito y pérdida del

estado de alerta. TA 170/100 mmHg.

Manejo avanzado de la vía aérea.

• 08: 20 hrs Isosorbide 5mg/min

TA: 180/120, 148/99, 127/84.


Caso Clínico


Caso Clínico


Caso Clínico

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Caso Clínico


Caso Clínico

EVOLUCION

• 13:10 hrs TAC de cráneo: hemorragia subaracnoidea

y tallo cerebral.

• 13:30 hrs Plasma.

Suspende antitrombóticos.

Inicia DFH 125 mg IV.

Vitamina C 1g IV.


Caso Clínico


Gaxiola. E. Diagnostico y tratamiento de los síndromes coronarios . Tratamiento farmacológico inicial. 2005. Pág.. 105-106


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Siglo IV AC 1900 1971

1989 2009


Acido Acetilsalicílico


Mecanismo de acción

FOSFOLIPIDOS

AC. ARAQUIDONICO

PROSTAGLANDINA G2

CICLOOXIGENASA

TROMBOXANO A2 PROSTACICLINA

O

C

O CH3

O

C

O CH3

COOH COOH

O

C

O CH3

O

C

O CH3

H H

SERINA 529 SERINA 529

SERINA 529 SERINA 529

A.AS. A.AS.

ACETILACION ACETILACION

COX-1 COX-1

O

C

O CH3

COOH

O

C

O CH3

H

SERINA 529

SERINA 529

A.AS.

ACETILACION

COX-1

CICLOOXIGENASA INACTIVA


Opie L.et all. Fármacos para el corazón. Antitrombóticos: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinoliticos. Edit. Elsevier 2005; 9: 280-295


ISIS-2 CAPRIE GUSTO I

Recomendación I, Nivel de evidencia A



Dosis: 325 mg. 75-160 mg.


Guías Europeas 2009



Clopidogrel

Objetivos

Antiagregante

Antiactivador


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ADP


CYP3A4 Y CYP2B6

Clopidogrel

GI

GS

PLC

RE

AC


PLAQUETAS

TROMBINA TXA 2

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

PROSTACICLINA


CREDO CURE ARMYDA2

Recomendación clase l y Evidencia A

Clopidogrel


Dosis: 300mg V. O. 75mg V.O. 600mg V.O.

Clopidogrel

Guías AHA/ASA 2007



Heparinas HEPARINA

NO FRACCIONADA

BAJO PESO MOLECULAR



Heparinas no fraccionadas

2009

1938

1916


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Heparinas de bajo peso molecular

1970

1988

2009



Heparinas

5

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ANTITROMBINA III

TROMBINA

MOLECULA DE HEPARINA

ACTIVACION PLAQUETARIA

TROMBINA

ACTIVACION PLAQUETARIA Y ADHESION A LA PARED VASCULAR

TROMBINA +

FIBRINA

TROMBO

TROMBINA




GUSTO I OASIS 5 TIMI 25


DOSIS HNF: 60 - 80 UI/K bolo 15-18UI/Kg/hr

DOSIS HBPM: Bolo 30mg 1mg/kg C/12hr



GUIAS AHA/ASA 2007


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Bloqueadores Beta

•Sir James W. Black.

• Clasificación. - β1 - β2 - β3 o Simpaticomiméticos.

Opie L.et all. Fármacos para el corazón. Edit Elsevier 2005;


Bloqueadores Beta

OBJETIVO •Consumo de Oxígeno. •Isquemia recurrente. •Arritmias.



Bloqueadores Beta



Gs Gl AC

M

VAGO

Receptor B adrenérgico

Molécula B agonista

ATP AMPc

cinasa

Ca+

Aumento de FC, conducción, contracción.

Ca+


Bloqueadores Beta




Bloqueadores Beta

ISIS I CAPRICORN COMMIT/CCS2


Bloqueadores Beta

Indicaciones: • VO CI.EA.

- 25-50 mg c/8 hrs.

• IV CIIa.EB.

- T. Metoprolol: 5mg/5min/3 dosis.

- Esmolol:

I: 35 mg/min.

M: 3.5 mg/min/4min.

Guías AHA/ASA 2007

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•Leonard T. Skeggs. OBJETIVOS •Remodelamiento. •Reducir desarrollo de IC.


IECA


IECA MECANISMO DE ACCIÓN



IECA

GISSI 3 CONSENSUS

2 ISIS 4


IECA

Indicaciones

•CI.EA. •CIIa.EB. •CIII.EB.

Guías AHA/ASA 2007


NITRATOSNITRATOS


Nitratos

OBJETIVOS

•Inhibir vasoespasmo. •Reducir isquemia.

Opie L.et all. Fármacos para el corazón. Edit Elsevier 2005; 9: 280-295

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Nitratos Mecanismo de Acción

Opie L.et all. Fármacos para el corazón. Edit Elsevier 2005; 9: 280-295


Nitratos

GISSI-3 ISIS 4


Nitratos

• CI. - SL.EC. - IV.EB. - <48 hrs AR o ICC. EB. • Clase IIb - >48 hrs sin angina o ICC. EC.

Guías AHA/ASA 2007


Nitratos

• Clase III. - PAS, FC o sospecha de IM derecho. - Inhibidores de fosfodiesterasa.

Guias AHA/ASA 2007


ESTATINASESTATINAS

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Estatinas

Vastatinas, inhibidores de la síntesis del colesterol. Rev. De la Fac. de Med. UNAM 2001


Estatinas

Inhibidores de la

HMG-CoA

Beneficial Cardiovascular Pleiotropic Effects of Statins. Circulation © 2005 American Heart Association, Inc.


Estatinas

biodisponibilidad del oxido nítrico: Inhiben Rho RNAm Caveolina



Estatinas

NADPH Superóxido

R-AT1

Estatinas



Estatinas PCR Complemento

tPA Oxido Nítrico Moléculas de adhesión Beneficial Cardiovascular Pleiotropic Effects of Statins. Circulation © 2005 American Heart Association, Inc.


Estatinas

Mecanismos de las estatinas: 1. Directa la formación de colesterol 2. Mejoran la función endotelial 3. Modulan la respuesta inflamatoria 4. Estabilizan la placa de ateroma 5. Previenen la formación del trombo


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Estatinas

MIRACL ARMYDA

1 ARMYDA

RECAPTURE NAPLES II



Dosis inicial: 40mg c/24hrs.

Pravastatina

Opie L.et all. Fármacos para el corazón. Antitrombóticos: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinoliticos. Edit.

Elsevier 2005; 9: 280-295

Estatinas


Presentacion:10, 20, 40 y 80.

Atorvastatina


Elsevier 2005; 9: 280-295

Estatinas


INHIBIDORES INHIBIDORES DE LA DE LA

GPGP IIBIIB//IIIAIIIA


IGP IIB/IIIA

ISIS 2 ISIS 2 Trial. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60


IGP IIB/IIIA

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IGP IIB/IIIA

Tromboastenia de Glanzmann


IGP IIB/IIIA


IGP IIB/IIIA


IGP IIB/IIIA

EPIC EPILOG EPISTENT


IGP IIB/IIIA

ADMIRAL RAPPORT CADILLAC

Recomendación clase II y Evidencia B


IGP IIB/IIIA

Dosis: 70U/Kg 20U/kg

Abciximab


Elsevier 2005; 9: 280-295

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IGP IIB/IIIA

Tirofiban

Dosis: 0.4mcgr/Kg/min en 30min 0.1mcgr/kg/min


Elsevier 2005; 9: 280-295


IGP IIB/IIIA

Eptifibatide

Dosis: 10mcgr/Kg/bolo 2mcgr/kg/min hasta 72 hrs.


Elsevier 2005; 9: 280-295


FIBRINOLÍTICOSFIBRINOLÍTICOS


Fibrinolíticos

400 A.C 1908 1933

1950 1958 1986

GISSI


Fibrinolíticos Generaciones

• Estreptokinasa

• Urocinasa

• tPA

• APSAC

• u-PA

• Reteplase

• Tenecteplase (r-PA) TNK

NO FIBRINOESPECÍFICOS

FIBRINOESPECÍFICOS

Peacock. W, Hollander.J, Smalling.R, Bresler.J.Reperfusion strategies in the emergency treatment of ST-segment elevation MI.AJEM (2007) 25, 353–366 AHA. Pharmacoinvasive Therapy: The Future of Treatment for ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004;109:2480-2486.)

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Fibrinolíticos

<2 Hrs

Período óptimo

2 – 4 Hrs

Beneficio máximo

6 A 12 HRS

Beneficio relativo

Hora dorada

Tiempo puerta - aguja

Tiempo = miocardio

Peacock. W, Hollander.J, Smalling.R, Bresler.J.Reperfusion strategies in the emergency treatment of ST-segment elevation MI.AJEM (2007) 25, 353–366 Burton W. medicina basada en la evidencia. Ed 2000. pag 135153


Fibrinolíticos Mecanismo de acción

tPA

PLASMINA

PLASMINOGENO

FIBRINA

RESIDUOS DE FIBRINA l,,


Fibrinolíticos Indicaciones Clase I A

AHA. Pharmacoinvasive Therapy: The Future of Treatment for ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004;109:2480-2486.) AHA/ASA 2007

Clase II a Clase III C


Fibrinolíticos

Contraindicaciones absolutas: EVC Hemorragico/Isquémico. Lesión vascular o neoplasia Intracraneal. Traumatismo /cirugía/daño encefálico. Disección aortica. Punciones no comprensibles.


Guias europeas


Fibrinolíticos

Contraindicaciones absolutas: Sospecha de disección aórtica. Hemorragia activa. Trauma de cráneo cerrado o trauma facial.



Fibrinolíticos

Contraindicaciones relativas: HTA no controlada. Cirugía Alteración de la coagulación conocida. Ataque isquémico. Tratamiento anticoagulante oral. Embarazo y la 1ra sem del parto. Endocarditis infecciosa.


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Fibrinolíticos Estreptokinasa (SK)

GISSI I CAPTIM


Fibrinolíticos Estreptokinasa (SK) Vm :18 -25 min Dosis: 1.5 millones en 30 a 60 min



Fibrinolíticos Estreptokinasa (SK)

GISSI I ISIS 2 FTT


Fibrinolíticos Reteplase Vm 13 a 16 min Dosis: 10 U en bolo cada 30 min



Fibrinolíticos Reteplase

GUSTO V

GUSTO III

SPEED


Fibrinolíticos Alteplase

Vm 4-8 min Dosis: >67 = 15 mg bolo 50 mg en 30 min 35 mg en 60 min < 67 kg = 15 mg bolo 0.75/kg en 30 min 0.5mg/kg en 60 min


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Fibrinolíticos Alteplase

ASSENT 2

GUSTO I

GUSTO III


Fibrinolíticos Tenecteplase (TNK) Vm:20-24 min Dosis: O.5 mg/Kg



Fibrinolíticos Tecnecteplase

ASSENT 2 ASSENT 3


Fibrinolíticos Complicaciones Hemorragia lobar (76%). Hipotensión. Inmunogenicidad.



Complicaciones

Isquemia postinfarto

Arritmias

• Bradicardia sinusal

• Taquiarritmias suprav.

• Arritmias ventriculares

• Alteraciones de la conducción


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Complicaciones

Disfunción miocárdica

• Insuficiencia ventricular aguda izquierda

• Hipotensión y choque

Infarto ventricular derecho

Defectos mecánicos

Ruptura miocárdica



Complicaciones

• Aneurisma ventricular

izquierdo

• Pericarditis

• Trombos murales.



Complicaciones

Fibrinoliticos

Hemorragia intracraneal

Hemorragia externa e interna.

Interno significativo:

Suspender trombolíticos, heparina y ASA



Complicaciones

Crioprecipitados

10 unidades

Niveles de fibrinógeno

< de 1 gr/ Lt repetir dosis

Si continua sangrado

Administrar 2 unidades de PFC

Concentrados plaquetarios



Complicaciones

Agentes antifrinolíticos

Acido aminocaproico

Acido tranexamico

Protamina

1 mg x cada 100 u de heparina.


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Documents

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