Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fallseminarium
SILFshöstutbildningHesselbyslott181021ElisabetNielsenochThomasTängdén
2018-11-07 1
25-årigman
25-årigläkarstudent.MRSA-bärare.NyligenvaritpåkursiSudan4veckor.Pgacystitbesvärpåresaninsattciprofloxacin10dsomavslutades4dsedan.2dsedan,påväghem,övergåendefrossaochåtercystitbesvär.Hastigförsämringunderdagen.Frossapåmottagningen,Temp40,3grader.Blodtryck70systoliskt,puls130/min,AF24/min.Laktat3,6.
Dubestämmerdigförattsättainmeropenem.
25-årigman25-årigläkarstudent.MRSA-bärare.NyligenvaritpåkursiSudan4veckor.Pgacystitbesvärpåresaninsattciprofloxacin10dsomavslutades4dsedan.2dsedan,påväghem,övergåendefrossaochåtercystitbesvär.Hastigförsämringunderdagen.Frossapåmottagningen,Temp40,3grader.Blodtryck70systoliskt,puls130/min,AF24/min.Laktat3,6.Dubestämmerdigförattsättainmeropenem.
Vilkendoseringgerdu:a) Ompatientensvararsnabbtpåvätskaellerärfortsattinstabil
ochläggspåCIVAb) Ompatientenväger80kgvs.160kgc) OmpatientenharberäknatKrea-clearance60vs.180ml/min
Vårdprogramsepsis
43-årigman
TrafikolyckaiGreklandmedfemurfraktur(opererad),revbensfrakturer ochlungkontusioner.VårdadpåIVA10dagar.ÖverfördtillIVApåhemsjukhusetiSverige.Antibiotikafrividankomst.F-screening:karba-RKlebsiellapneumoniae,Sförgentamicin,Iförmeropenem(MIC4mg/L).Försämras2dagarefterankomstmedhögfeber>39grader,CRPstigande260.Illaluktandetrachsekret.Respiratorisktochcirkulatorisktväsoförändrat.Vadgerdu?
43-årigmanTrafikolyckaiGreklandmedfemurfraktur(opererad),revbensfrakturerochlungkontusioner.VårdadpåIVA10dagar.ÖverfördtillIVApåhemsjukhusetiSverige.Antibiotikafrividankomst.F-screening:karba-RK- pneumoniae,Sförgentamicin,Iförmeropenem(MIC4mg/L).Försämras2dagarefterankomstmedhögfeber>39grader,CRPstigande260.Illaluktandetrachsekret.Respiratorisktochcirkulatorisktväsoförändrat.
Insattmeropenem1gx3.VäxtK.pneumoniaeiurinoch4blododlingar.Dumisstänkerurinvägsfokus.Försämradochkräverinotropi.Duläggertillgentamicinochvilloptimeradoseringenavmeropenem.a) Vilkendygnsdosmeropenem?b) Intermittentdosering,förlängd(3-h)infusioneller
kontinuerliginfusion?c) TidpunkterförTDMochmålvärden?
FyndavCPE
KarbapenemMIC≤8mg/L?
Kliniskinfektion
Kontaktavårdhygien/smittskydd,tillämpaadekvatavårdhygieniskarutiner
Endastbärarskap
Användkombinationmedkarbapenem,tex
meropenem
Troligeningeneffektavkarbapenem
Ommöjligtkombinationmedminst2antibiotikamedinvitroaktivitetmotbakterien,texkolistin+meropenem,kolistin+meropenem+tigecyklin,kolistin+tigecyklin,meropenem+aminoglykosidellerkolistin+aminoglykosid.Övervägceftazidim/avibaktamomkänsligstam
ja nej
Behandlainte.Undvikonödigantibiotikabehandlingsomkanselektera
framresistentabakterier.
nejja
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
•Tidigameta-analyser(randomiseradestudier+observationsstudier)1. Falagas ME,etal.Clinicaloutcomes with extended or
continuous versus short-termintravenous infusionofcarbapenems andpiperacillin/tazobactam:asystematicreview andmeta-analysis.Clin Infect Dis.2013;56(2):272–82.
2. TeoJ,etal.Prolonged infusionversus intermittentbolusesof β-lactam antibioticsfortreatment of acute infections:ameta-analysis.Int JAntimicrob Agents.2014;43(5):403–11.
• Visskliniskfördel,mentveksammaresultatev.pgaövervägandeobservationsstudier(riskförinklusionsbias)
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
•Dulhunty JM,etal.BLINGIIInvestigators fortheANZICSClinicalTrials Group*.AMulticenterRandomized TrialofContinuous versus Intermittentβ-Lactam InfusioninSevereSepsis.Am JRespir Crit CareMed.2015;192(11):1298–305.
• Randomiserad,multicenter,dubbelblind,placebokontrollerad
• 443patienter,svår sepsis,CIeller IB,β-lactamantibiotika• Ingenskillnad i mortalitet eller “clinicalcure”• Potentiella problem
– 26%dialyspatienter– Kort behandlingsduration (3.2dagar)– MIC/TDMej utfört på majoriteten av patienterna
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
•Abdul-AzizMH,etal.Beta-Lactam InfusioninSevere Sepsis(BLISS):aprospective,two-centre,open-labelled randomised controlled trialofcontinuous versus intermittentbeta-lactam infusionincritically illpatientswith severe sepsis.IntensiveCareMed.2016Oct;42(10):1535-45.
• Randomiserad,open-label,placebokontrollerad• 140patienter,svår sepsis,CIeller IB,β-lactamantibiotika• Positivt resultat “clinicalcure”(56%vs34%,p=0.011)• Ingenskillnad i mortalitet• Potentiella problem
– Laddningsdos i CIarmen (högre dos)– MICej utfört på majoriteten av patienterna– (Behandlingsduration 7dagar,exkluderat dialyspatienter)
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
• VardakasKZ,etal.Prolongedversusshort-termintravenous• infusionofantipseudomonalβ-lactamsforpatientswithsepsis:• Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomised trials.• LancetInfectDis.2018Jan;18(1):108-120.
• Prolonged inf(≥3h)medshort-terminf(≤1h)• Enbartrandomiseradekontrolleradestudier• 22studier,1876patienter• Prolonged infusiongavsignifikantlägremortalitet (30%lägre)- God
evidens(GRADE)• Ingensignifikantskillnadiclinical cure (heterogendefinition)
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
Mortalitet
Kontinuerlig/förlängdinfusion?Beta-laktamer
TDMavantibiotikaBeta-laktamer
Behandlingsmål• Effekt:fT>MIC
• FörIVApatientereftersträvasbetydligthögreexponeringklinisktänprekliniskt
• Maximaleffektvid50%fT>4xMICeller100%fT>MIC• Tydligakliniskastudiersaknas
Abdul-AzizMH,etal.SeminRespirCritCareMed.2015Feb;36(1):136-53.
78-årigman
Prostatacancer,KADochåterkommandeurinvägsinfektionermedciprofloxacin-RE.coli.Inkommermedmisstänkturosepsis.Systoliskttryck70mensvararsnabbtpåvätska.Duläggerinhonommedpip/tazoochendosgentamicin.För1månadsedannormalnjurfunktionmennuKrea280(sannoliktdehydrerad),beräknadKrea-clearance21ml/min.Vikt80kg.
78-årigmanProstatacancer,KADochåterkommandeurinvägsinfektionermedciprofloxacin-RE.coli.Inkommermedmisstänkturosepsis.Systoliskttryck70mensvararsnabbtpåvätska.Duläggerinhonommedpip/tazoochendosgentamicin.För1månadsedannormalnjurfunktionmennuKrea280(sannoliktdehydrerad),beräknadKrea-clearance21ml/min.Vikt80kg.
Vilkengentamicindosgerdu?a) 2,2mg/kgb) 4,5mg/kgc) 6 mg/kg
78-årigmanProstatacancer,KADochåterkommandeurinvägsinfektioner.Inkommermedmisstänkturosepsisochsystoliskttryck70mensvararsnabbtpåvätska.Duläggerinhonommedpip/tazoochendosgentamicin.För1månadsedannormalnjurfunktionmennuKrea280(sannoliktdehydrerad),beräknadKrea-clearance21ml/mi.Vikt80kg.
Duger4mg/kggentamicinochtaren8hkoncentrationsomär8,2mg/l(målvärde1,5-4mg/L).
Ärdunöjd,elleroroligattduharbidragittillförsämringavakutnjursvikt?
Abdul-Aziz MH, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2015 Feb;36(1):136-53.
Man78årgentamicin4mg/kg
• Normalnjurfunktion
• Krea250µmol/L
Topp: 18 mg/L8h: 8.72 mg/LDal: 2.5 mg/LAUC: 196 mg/L/h
Topp: 16 mg/L8h: 4.27 mg/LDal: 0.26 mg/LAUC: 95 mg/L/h
TDMavantibiotikaAminoglykosider
Doseringstyrsavnjurfunktion,kroppsviktochmonitoreringDalkoncentration:<1mg/LToppkoncentration(30minefteravslutadinfusion):8-10(12)mg/L8hvärde:1.5-4mg/LInternationellt:6-14hvärdenomogramMIC-värde!
42-årigkvinnaDublirtillfrågassomkonsultpåBrännskade-IVA.42-årigkvinnamedomfattandebrännskadorsomhuvudsakligenärläkta.Långvårdtid(månader),upprepadeinfektionsepisoderochantibiotikabehandling.FörsämrasefteromläggningmedstigandeCRP>300ochhögfeber.Växti2blododlingaravPseudomonasaeruginosakänsligendastförkolistinochamikacin.
Vilkendosavamikacingerdu?a) 15mg/kgb) 30mg/kg
Amikacin doseringLaddningsdos 15alt.25-30mg/kg• Denlägredosenvidpyelonefrithosstabilpatient,denhögre
vidsepsis/septiskchock(IVA-patienter)
Underhållsdos styrsavTDM• Cmaxskavara>8xMICdvs>32-64mg/L• Dalvärdetskavara<5mg/Lochkontrollerasnormaltförsta
gångenefter24h• Normaltdoseringvar24-48h
Obs!Vidöverviktanvändskorrigeradkroppsvikt.DehögstadosernabaseraspåPK/PDberäkningarochintekliniskadata.Försiktighetvidnjursviktochdehydrering.
42-årigkvinnaDublirtillfrågassomkonsultpåBrännskade-IVA.42-årigkvinnamedomfattandebrännskadorsomhuvudsakligenärläkta.Långvårdtid(månader),upprepadeinfektionsepisoderochantibiotikabehandling.FörsämrasefteromläggningmedstigandeCRP>300ochhögfeber.Växti2blododlingaravPseudomonasaeruginosakänsligendastförkolistinochamikacin.Dusätterinamikacin30mg/kgochfårenCmaxpå40mg/L,dalkonc2mg/L.DenisoleradestammenharMIC1 mg/L.
Hurgördumedfortsattdosering?1) Behållersammados2) Reducerartillhalvadosen
42-årigkvinnaDublirtillfrågassomkonsultpåBrännskade-IVA.42-årigkvinnamedomfattandebrännskadorsomhuvudsakligenärläkta.Långvårdtid(månader),upprepadeinfektionsepisoderochantibiotikabehandling.FörsämrasefteromläggningmedstigandeCRP>300ochhögfeber.Växti2blododlingaravPseudomonasaeruginosakänsligendastförkolistinochamikacin.
Dusätterocksåinkolistin3miljIEx3medladdningsdos9miljIE.Patientenutvecklarnjursviktochläggsikontinuerligdialys.a) HurjusterardudosenvidCRRT?b) TDMochmålvärden?
DoseringkolistinLaddningsdos• 9miljIE,1doselleruppdelatpå3med3hintervall
Underhållsdos(startasefter8-12h)• 9miljIEuppdelatpå2-3doser• DosreduktionenligtFASSvidnedsattnjurfunktion• CRRT:normaldos• Hemodialys:2-3miljIEfördelatpå2doser
Barn150000-225000IE/kg/dfördelatpå3doserInhalation1-2miljIUx3Intraventrikuläradministrering125000IEx1
Kolistindosering
2018-11-07 26
steps that earlier pharmacokinetic studies of colistin have ap-plied (21) might be the cause for the relatively high colistinconcentrations determined at time points when the CMS con-centrations are high. A falsely high colistin concentration at
early time points would have two consequences: first, the half-life would appear to be shorter than the true value; and second,Cmax would be attained earlier. In the present study, the esti-mated typical half-life was 14.4 h when a model in which
FIG. 4. Model-predicted CMS (A) and colistin (B) concentrations in a typical patient following the use of the current dosing regimen (3 MUas a 15-min infusion of CMS every 8 h [q8h]) and alternative dosing regimens with loading doses of 9 or 12 MU CMS as infusions of 15 min or2 h and a maintenance dose of 4.5 MU CMS every 12 h (q12h).
3434 PLACHOURAS ET AL. ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER.
PlachourasAAC2009,DalfinoCID2012EMA2014
Räckerdet,ochlönardetsigensattgåuppidos?
1.Dygnsdos10-11miljbehövsvidclearance>80-90ml/minhoskritisktsjukapatienterförattuppnåmålkoncpå2mg/Lochännuhögredoser(13miljIE/d)omCRRT
2.Högdos(9miljIE/d)intebättreänlågdos(median4miljIE/d)vidinvasivainfektionermedkarba-Rgramnegativermenhögreriskförnjurtoxicitet25%ochkramper5%
NationCID2017,BanattarCID2016
Slutsatserkolistin
• Gesalltidikombinationvidallvarligainfektioner• Gesåhögadosernivågarochvägriskmotnytta• Koncentrationsbestämningfinnsinteförrutin• StorvariationiPKinomochmellanindivider• FöljKreaochundvikandranjurtoxiskapreparat• Övervägtilläggavinhalationvidpneumonieller
intraventrikulärbehandlingvidCNS-infektion
VarförTDMochtillvem?