SIMPOSIO PERIODONTITIS Y PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR · enfermedad cardiovascular aterosclerótica en individuos con periodontitis. Dada la alta prevalencia de periodontitis, incluso

SIMPOSIO PERIODONTITISY PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

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Resumen elaborado por:

Marta Fernández ReyesAntonio Aguilar-Salvatierra Raya

Universidad de GranadaMáster de Periodoncia e Implantes

Dr. Mariano Sanz, Dr. Francisco Fernández-Avilés

Celebrado el 24 de mayo de 2014. SEPA Valladolid 2014

Resumen divulgativo

Periodonciapara todos

Periodonciay Salud Bucalpara todos

¿PUEDE EL TRATAMIENTOPERIODONTAL MEJORARLA SALUDCARDIOVASCULAR?

LA PERIODONTITIS DESDEEL PUNTO DE VISTA DELCARDIÓLOGO. ¿QUÉ DEBESABER UN DENTISTA?

Dr. Mariano Sanz

Dr. Francisco Fernández-Avilés Dr. Mariano Sanz Dr. Francisco Fernández-Avilés

Resumen divulgativo

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Patrocinadores de la sesión:

Autores del Resumen:

Marta Fernández ReyesAntonio Aguilar-Salvatierra Raya

Universidad de GranadaMáster de Periodoncia e Implantes

Coordinadores académicos:

Gerardo Gómez-MorenoGerardo MoreuMaximino González-Jaranay

Encuentro científico:

Sepa Valladolid 2014

48ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado el 24 de mayo de 2014

Coordinador SEPA:

Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA


La enfermedad coronaria y las enfermedades cerebrovasculares son la primera y segunda causa respectivamente de muerte de forma global a nivel mundial. La enfermedad coronaria ocasiona 7,25 millones de muertes anuales (12,8% del total de muertes), por lo que se plantea como un reto en los sistemas actuales de salud. En relación a nuestra área de actuación, distintos estudios epidemiológicos realizados en las dos últimas décadas han demostrado una asociación significativa entre periodontitis y la aparición de distintos acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, esta asociación es de baja magnitud y depende del grado de exposición (severidad de la afectación periodontal). Este hecho hace necesario un abordaje global de estos pacientes, ya que una correcta salud oral y periodontal trae consigo la disminución de factores de riesgo potencialmente peligrosos para un sujeto con patología ateroesclerótica.

RESUMEN

“Como profesionales de la salud tenemos la posibilidad de reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en nuestros pacientes gracias al manejo adecuado de la patología periodontal”

La resolución de la enfermedad periodontal puede mejorar los cambios lesivos de la pared vascular.

Explicación: Se ha demostrado la aparición de determinadas cepas de bacterias procedentes de la cavidad oral en placas de ateroma localizadas en distintas ubicaciones del árbol arterio-venoso. La presencia de estas bacterias junto con los mediadores de la inflamación que producen puede traer consigo la ruptura o alteración de la placa de ateroma y con ello la aparición de fenómenos vasculares.

Mensaje para el paciente: Se han aislado bacterias de origen oral en las placas de ateroma que son las responsables de las lesiones cerebrovasculares.

FICHA

SIMPOSIO PERIODONTITIS Y PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR


https://www.youtube.com/watch?v=YjZQ831U7xA&index=44&list=PLr7PLK1BLdBCzO7H5gstkqlVrBpFTosH-

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El manejo de pacientes en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes debe ser consensuado con el cardiólogo para conocer el estado global de su patología, ya que la gran mayoría de los procedimientos dentales se pueden hacer sin suspender la medicación que tienen instaurada.

Explicación: Es fundamental realizar una correcta historia clínica de nuestros pacientes en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes y mantener contacto con el cardiólogo para conocer el estado en el que se encuentra el paciente antes de realizar cualquier tratamiento invasivo. Las medidas de hemostasia local junto con una correcta planificación del tratamiento permiten realizar los tratamientos sin retirar la medicación antiagregante o anticoagulante, ya que el riesgo de sufrir un fenómeno tromboembólico es mucho mayor que el riesgo de la posible hemorragia.

Mensaje para el paciente: Es necesaria la colaboración del dentista con el cardiólogo para valorar el estado del paciente, a partir de esta comunicación se verá en qué casos es necesario retirar el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes (solo en casos muy puntuales).

En relación a la profilaxis de endocarditis infecciosa, esta se ha limitado a pacientes de alto riesgo y únicamente en los procedimientos odontológicos de más riesgo, por lo que se recomienda en estos pacientes una buena higiene oral y revisiones regulares por los profesionales de la odontología.

Explicación: La indicación de la utilidad de realizar profilaxis antibiótica es cada vez más limitada debido a la falta de apoyo en la evidencia científica. En la actualidad, los paneles de expertos y las sociedades científicas solo recomiendan su uso en casos muy limitados relacionados con los procedimientos de más riesgo y en pacientes portadores de prótesis vasculares. Se recomiendan por tanto la valoración integral del paciente e instruirle para que mantenga unas pautas que permitan una buena higiene oral, junto con revisiones regulares por profesionales de la cavidad oral.

Mensaje para el paciente: Se recomienda valorar la necesidad de tomar antibióticos previo a un tratamiento dental en pacientes con problemas vasculares. Estos pacientes deben seguir unas correctas normas de higiene oral junto a visitas regulares al dentista para mantener unas adecuadas pautas de prevención.

FICHA+

INFORME

Las enfermedades cardiovasculares (ECV); es decir, las que ocurren a nivel cardiaco y/o del tejido arterio-venoso, son: enfermedad coronaria (de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco -miocardio-), enfermedades cerebrovasculares (de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro), arteriopatías periféricas (de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores), cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. La aparición de fenómenos cardiacos y los accidentes vasculares cerebrales suelen ser



Simposio Periodontitisy Patología Cardiovascular

Mariano SanzFrancisco Fernández-Avilés

Celebrado el 24 de mayo de 2014SEPA Valladolid 2014

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INFORME+

fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos. Tiene unos factores de riesgo, entre los que destacan hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes, una dieta inadecuada o la falta de ejercicio físico traen consigo la formación de la placa de ateroma.

La aterosclerosis comienza con una alteración del endotelio vascular (zona interna de los vasos sanguíneos) y la infiltración de partículas de colesterol LDL en su interior. La oxidación de estas partículas pone en marcha procesos como la atracción de monocitos, que se convierten en macrófagos y migración de células musculares lisas. Con el tiempo se forma una placa de ateroma que sobresale en la luz del vaso sanguíneo, estrechándola progresivamente. Esta puede seguir un proceso favorable de maduración que consiste, tras la instauración de la placa, en el aumento de su tamaño limitada por un tejido fibroso y que posteriormente se vuelve estable.

El punto crítico en este proceso ocurre durante la fase fibrosa, ya que es susceptible ante determinados acontecimientos de desgarrarse y producir la liberación de un trombo que al continuar por el trayecto arterial llega a una zona donde su diámetro excede el calibre arterial y con ello provoca el taponamiento y, en consecuencia, la muerte o infarto del tejido que irrigaba el vaso taponado. Si el proceso ocurre en una arteria que irrigaba una zona noble del organismo, como puede ser el corazón o el cerebro, produce una lesión de gran importancia para la vida del paciente. Tanto en los cambios iniciales de la placa de ateroma como en la rotura intervienen fenómenos inflamatorios, y ahí radica la importancia del control de los factores inflamatorios periodontales.

La enfermedad coronaria y las enfermedades cerebrovasculares son la primera y segunda causa de muerte, respectivamente, de forma global a nivel mundial. La enfermedad coronaria produce 7,25 millones de muertes anuales (un 12,8% de todas las muertes) y la enfermedad cerebrovascular es responsable de 6,15 millones de muertes anuales (un 10,8%). Si se analizan las causas de mortalidad por grupos de edad, las ECV son la principal causa de muerte en el grupo de mayores de 60 años tanto en varones como mujeres. Se calcula que en 2030 morirán cerca de 23,6 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y accidentes vasculares cerebrales y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos no parecen explicar la totalidad del riesgo cardiovascular, especialmente en poblaciones como las del área mediterránea.

Un hecho alarmante son las estadísticas relacionadas con el fracaso para valorar el riesgo cardiovascular y diagnosticar adecuadamente las ECV. Se pretende encontrar otros mecanismos biológicos patogénicos que puedan implicar a otros factores de riesgo menos obvios, aunque importantes en la etiología de las ECV. Así, infecciones locales o distantes podrían desarrollar procesos inflamatorios crónicos que incidirían directamente en la fisiopatología de la ateroesclerosis, por lo que se convertirían en factores de riesgo de las ECV.


Dr. Mariano Sanz.





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INFORME+

Distintos estudios epidemiológicos realizados en las dos últimas décadas han demostrado una significativa asociación entre la periodontitis y la aparición de distintos acontecimientos cardiovasculares, como el infarto de miocardio y el ictus. Esta asociación, sin embargo, es de baja magnitud y depende del grado de exposición (severidad de la afectación periodontal). En estudios longitudinales que han evaluado episodios cardiovasculares, se ha observado que hay un exceso de riesgo estadísticamente significativo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en individuos con periodontitis. Dada la alta prevalencia de periodontitis, incluso con bajo a moderado exceso de riesgo este hecho es importante desde una perspectiva de salud pública.

En relación a la enfermedad coronaria, existen estudios clínicos donde los pacientes con enfermedades periodontales tienen más riesgo de presentar un episodio coronario. Diversos trabajos epidemiológicos han evaluado la posible asociación entre periodontitis y ECV.

Los patógenos bacterianos procedentes del biofilm subgingival y la respuesta inflamatoria que originan estarían directamente implicados en el desarrollo de la lesión aterosclerótica, lo que conlleva un aumento del riesgo de fenómenos cardiovasculares en el paciente. En estudios realizados con modelos experimentales se ha observado que el mecanismo de acción de las infecciones bacterianas sobre el lecho vascular puede ser multifactorial, lo que puede producir daño en el endotelio vascular, activación de la coagulación, respuesta inmune-inflamatoria y que se combine con el resto de factores de riesgo. Se ha encontrado que los marcadores de exposición bacteriana sistémica están significativamente asociados a la enfermedad coronaria.

Hay por tanto, plausibilidad en relación a que la periodontitis conduce a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo, las bacterias activan la respuesta inflamatoria del huésped por varios mecanismos y que la respuesta inmune del huésped favorece la formación de ateromas, la maduración y la exacerbación.

Las bacterias de biofilms bucales involucradas en las enfermedades periodontales pueden iniciar y/o favorecer el proceso de angiogénesis (formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes) en diferentes localizaciones del árbol vascular; además, pueden facilitar la liberación de mediadores inflamatorios con capacidad de degradar parcialmente la placa de ateroma. Se han detectado patógenos periodontales en ateromas humanos como P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans.

A pesar de esto, no hay ningún estudio que establezca de forma estadísticamente significativa la relación entre el grado de la periodontitis y la enfermedad cerebrovascular. Esto puede ser debido a que los pacientes cardiópatas tienen normalmente asociadas otras condiciones sistémicas que pueden distorsionar el resultado. Sin embargo, es conocido que al hacer un tratamiento periodontal se reducen los niveles sistémicos de los mediadores de la inflamación. Para que esto se llegue a producir es necesario que el tratamiento periodontal sea efectivo (se produzca disminución del tamaño de la bolsa y del sagrado gingival). Así tras un tratamiento intensivo, a las 24 horas hay un empeoramiento de la función endotelial y de los marcadores de la inflamación, debido a la diseminación que se produce en el momento del tratamiento que se ve interrumpido a partir del segundo día y va mejorando en el tiempo.

Dr. Francisco Fernández-Avilés






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INFORME+

La proteína C reactiva (CRP) es una proteína plasmática circulante que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación. La CRP es considerada como un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular y puede contribuir a los procesos vasculares inflamatorios en las arterias coronarias humanas. De hecho, los niveles de CRP séricos están directamente relacionados con la severidad de la enfermedad periodontal, es decir, cuanto más severa sea la enfermedad periodontal, más elevados son los valores de CRP séricos. Se ha demostrado que los niveles séricos de CRP e interleukina-6 disminuyen de manera significativa con el tratamiento periodontal.

En estudios de intervención se ha observado una mejoría del estado cardiovascular de los pacientes tras la realización de tratamientos periodontales intensos o mantenidos con tratamientos preventivos en pacientes con periodontitis. Hay moderada evidencia de que el tratamiento periodontal reduce la inflamación sistémica al disminuir los niveles de CRP y mejora las medidas clínicas y de la función endotelial, con un aumento del diámetro de la arteria humeral (arteria del brazo).

Además de la posible implicación preventiva e interceptiva del tratamiento oral sobre el desarrollo de esta patología, los profesionales de la cavidad oral tenemos la obligación de realizar un correcto tratamiento de estos pacientes. Un paciente que ha sufrido un episodio coronario a menudo se ve obligado a recibir tratamiento antiagregante o anticoagulante durante largos periodos de tiempo o incluso de por vida. Otra circunstancia es la colocación de dispositivos para mantener abierta la luz del conducto vascular (stents) o el avance de distintas patologías que traen consigo la necesidad de colocar una prótesis cardiaca. Todas estas condiciones hacen que este tipo de pacientes tengan unas necesidades especiales a la hora de planificar y realizar los tratamientos odontológicos.

En el pasado, la pauta clásica de actuación ante un paciente anticoagulado o antiagregado era suspender la medicación antes de la realización de tratamientos cruentos por el posible riesgo de hemorragia. En la actualidad esta pauta se ha restringido a condiciones muy particulares, ya que hay mayor riesgo para el paciente de sufrir un fenómeno tromboembólico que el riesgo de hemorragia. Así, gracias a los nuevos fármacos anticoagulantes y el uso de medidas de hemostasia local la gran mayoría de los procedimientos dentales se pueden hacer sin suspender el tratamiento del paciente (si bien con cautela).

Otro punto controvertido en relación al paciente cardiópata es el uso de profilaxis antibiótica antes de la realización de tratamientos dentales considerados “invasivos”. Los últimos consensos alcanzados por las sociedades científicas marcan que la utilización de este procedimiento debe estar reservado solamente a pacientes de alto riesgo y únicamente en los procesos odontológicos más arriesgados para el paciente. En este caso, junto con cualquier patología cardiovascular severa, debe existir una fluida relación entre el profesional de la cavidad oral y el cardiólogo para conseguir el mejor tratamiento posible para el paciente, y en cualquier caso en vista de la implicación de la inflamación a nivel sistémico se recomienda en general y estos pacientes en particular una buena higiene oral junto con revisiones regulares en el dentista.






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RESUMEN ¿CÓMO BENEFICIO A MI PACIENTE?

Las enfermedades cardiovasculares (ECV); es decir, las que ocurren en el corazón y/o en las arterias y venas producen fenómenos agudos por obstrucciones impidiendo que la sangre fluya al corazón o el cerebro.

• Placa de Ateroma: Es debido al depósito de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos. En esta influyen la hipertensión arterial, el tabaco, dislipemia (alteración metabolismo de los lípidos, relacionado con la obesidad), diabetes, dieta inadecuada o falta de ejercicio físico.

• La aterosclerosis es una alteración de la zona interna de los vasos sanguíneos e infiltración de colesterol LDL en su interior que produce se estrechamiento progresivo.

En el inicio de la placa de ateroma intervienen procesos inflamatorios, incluyendo los factores inflamatorios periodontales. Las bacterias que proceden del biofilm (adherido al diente) subgingival y la respuesta inflamatoria que originan conlleva a un aumento del riesgo de fenómenos cardiovasculares en el paciente.

La periodontitis conduce a la entrada de bacterias en el torrente sanguíneo; las bacterias activan la respuesta inflamatoria del huésped por varios mecanismos y la respuesta inmune del huésped favorece la formación de ateromas, la maduración y la exacerbación.

Puntos básicos de actuación:- El primer paso: analice sus hábitos.- Haga ejercicio regularmente.- Cuide que su alimentación sea variada, incluyendo alimentos de todos los

grupos.- Aprenda de sus respuestas ante el estrés.- Para iniciarse en el ejercicio, comience conociéndose así mismo.- Distribuya adecuadamente la ingesta de la energía a lo largo del día.- Aprenda a relajarse.- Mejore sus cualidades físicas.- Cuide la ingesta de hidratos de carbono complejos y fibra.- Disfrute de sus hábitos de vida: solo así serán saludables.







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ENLACES DE INTERÉS

· SEPA Valladolid 2014 - Dr. Mariano Sanz

· Documental de la EFP sobre Periodoncia y Riesgo Cardiovascular

· Periodontitis y las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas: informe de consenso del taller de la EFP/AAP sobre Periodontitis y Enfermedades SistémicasTonetti MS, Van Dyke TE; Working group 1 of the joint EFP/AAP Workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S24-9. doi: 10.1111/jcpe.12089.

· La evidencia epidemiológica detrás de la asociación entre la periodontitis y la incidencia de la enfermedad cardiovascular ateroscleróticaDietrich T, Sharma P, Walter C, Weston P, Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S70-84. doi: 10.1111/jcpe.12062. Erratum in: J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S210-5.

· La evidencia de que el tratamiento periodontal mejora los biomarcadores y los resultados de ECVD'Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidence that periodontal treatment improves biomarkers and CVD outcomes. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S85-105. doi: 10.1111/jcpe.12061.

· Los mecanismos inflamatorios que vinculan las enfermedades periodontales con las enfermedades cardiovascularesSchenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardiovascular diseases. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S51-69. doi: 10.1111/jcpe.12060.

· La invasión bacteriana y la infección periodontal: contribución a la patología ateroscleróticaReyes L, Herrera D, Kozarov E, Roldán S, Progulske-Fox A. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S30-50. doi: 10.1111/jcpe.12079.

+ INFO DE INTERÉS

· Resumen Libro Patología Periodontal y Cardiovascular, de acceso libre si se solicita a SEPA. (los gastos de envío serán abonados por cuenta del solicitante).







https://www.youtube.com/watch?v=YjZQ831U7xA&index=44&list=PLr7PLK1BLdBCzO7H5gstkqlVrBpFTosH-

https://www.youtube.com/watch?v=N2wLjLDNDC0&list=UUdfi5VaOqENphhK2B5wYmVQ

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpe.12089/abstract





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