Upload
mariejyx
View
146
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
SINDROAME SINDROAME ÎN BOLILE ÎN BOLILE RENALERENALE
DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU
SEMIOLOGIA HEMATURIEISEMIOLOGIA HEMATURIEI
HematuriaHematuria
-- prezenţa în urină a sângelui care are prezenţa în urină a sângelui care are diferite provenienţe (boli extrarenale, diferite provenienţe (boli extrarenale, renale sau postrenale) renale sau postrenale)
--cu sau fără colorarea cu sau fără colorarea roşieroşie a acesteia. a acesteia.
În caz de hematurie, în urină vor fi În caz de hematurie, în urină vor fi prezente toate elementele constitutive ale prezente toate elementele constitutive ale sângelui: hematii, leucocite, plasmă.sângelui: hematii, leucocite, plasmă.
SEMIOLOGIA HEMATURIEISEMIOLOGIA HEMATURIEI
Aspectul uriniiAspectul uriniia) a) macroscopicămacroscopică (> 0,5 ml (> 0,5 ml ssânge /l urină) ânge /l urină)
– – vizibilă cu ochiul libervizibilă cu ochiul liber- - urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun), urina are culoare de la roşu deschis, până la roşu închis (brun),
uneori cu cheaguri de sânge uneori cu cheaguri de sânge - urina hematurică este tulbureurina hematurică este tulbure şi după agitare formează o spumă şi după agitare formează o spumă
albă, spre deosebire de alte urini roşii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie, albă, spre deosebire de alte urini roşii (Hb-urie, Mgl-urie, porfirie, medicamente: metamizol, amidopirină, fenolftaleină, fenotiazine) în medicamente: metamizol, amidopirină, fenolftaleină, fenotiazine) în care urina este limpede; care urina este limpede;
- lăsată câtva timp într-un vas transparent se depune un sediment lăsată câtva timp într-un vas transparent se depune un sediment roşiatic în care se pot găsi cheaguri filiformeroşiatic în care se pot găsi cheaguri filiformeb) b) microscopică (ocultă)microscopică (ocultă)
– – în sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min, în sedimentul urinar > 5 H/c, sediment Addis > 5000 H/min, --aspect macroscopic nemodificat.aspect macroscopic nemodificat.
CauzeCauze
RRenaleenale (medicale, urologice) (medicale, urologice)
GNA, GNC, PNGNA, GNC, PN
TBC renalăTBC renală
litiază renalălitiază renală
tumori renale tumori renale
ttrombozeromboze şi şi emboli emboliii arteriale şi venoase, renale, arteriale şi venoase, renale,
traumatisme,traumatisme,
boli chistice renaleboli chistice renale
CauzeCauze
PPostrenaleostrenale(medicale,urologice)(medicale,urologice)
tumori ureterale, vezicale, prostaticetumori ureterale, vezicale, prostatice
litiază ureterală, vezicală, prostaticălitiază ureterală, vezicală, prostatică
cistita hemoragicăcistita hemoragică
afecţiuni uretrale (polipi, inflafecţiuni uretrale (polipi, inflamaţiiamaţii, , tumori)tumori)
CauzeCauze
EExtrarenalextrarenale(prerenale)(prerenale)diateze hemoragice: boli de sânge diateze hemoragice: boli de sânge (hemofilii, (hemofilii, trombotrombocitopenii, leucemii)citopenii, leucemii)tratament anticoagulant (supradozaj tratament anticoagulant (supradozaj dicumarinic, heparină), tratament dicumarinic, heparină), tratament antiagregant (ticlopidină, clopantiagregant (ticlopidină, clopididogogrerel)l)boli infecţioase cu afecţiune renală boli infecţioase cu afecţiune renală secundară (secundară (leptospirozăleptospiroză, endocardită), endocardită)stări toxico-septice: CIVDstări toxico-septice: CIVD
Simptome asociate hematurieiSimptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologieîn funcţie de etiologie
litiază reno-uretrală litiază reno-uretrală – – durere colicativă,durere colicativă,-- hematuria precede, concomit hematuria precede, concomiteent, nt, sau sau succede coliciisuccede colicii
litiază vezicală litiază vezicală – – întreruperea bruscă a jetului micţionalîntreruperea bruscă a jetului micţional
tumori tumori – – uneori primul şi unicul simptomuneori primul şi unicul simptom--nedureroasănedureroasă--spontană, caracter repetitiv, capriciosspontană, caracter repetitiv, capricios--micromicro sau macroscopică sau macroscopică
Simptome asociate hematurieiSimptome asociate hematurieiîn funcţie de etiologieîn funcţie de etiologie
TBCTBC--asociată cu asociată cu piurie şi ur piurie şi uroculturi sterileoculturi sterile--capricioasă, nemodificată de repauscapricioasă, nemodificată de repaus
GN GN – – fără durerefără durere--în GNA – macroscopică (spălătură de carne)în GNA – macroscopică (spălătură de carne)--în GNC - microscopicăîn GNC - microscopică
RiRinichi polichisticnichi polichistic--hematurihematuriee precoce, evoluţie capricioasă precoce, evoluţie capricioasă--obstrucţiobstrucţiaa cu cheaguri cu cheaguri a ureterului a ureterului – colică reno-uret – colică reno-ureteeralărală
EEsenţiale (2-5%)senţiale (2-5%)--hematurihematuriee fără nici un alt simptom, fără nici o cauză aparentă fără nici un alt simptom, fără nici o cauză aparentă
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Alte coloraţii roşietice (urini hipercrome), dar limpezi:Alte coloraţii roşietice (urini hipercrome), dar limpezi:pigmenţi: Hb, Mglb, B, pigmenţi: Hb, Mglb, B, porfirineporfirine
substante medicamentoase: antipiretice, antibioticesubstante medicamentoase: antipiretice, antibioticepoluarea urinii cu sânge genital (la femei): menstruaţie, fibrom uterin, poluarea urinii cu sânge genital (la femei): menstruaţie, fibrom uterin, Constatarea unei hematurii impune cercetarea: sediuluiConstatarea unei hematurii impune cercetarea: sediului şi şi cauzei: cauzei:Sediu: Sediu: proba celor 3 pahare proba celor 3 pahare ::
--iniţială,iniţială, origine subvezicală-uretro-prostatică origine subvezicală-uretro-prostatică--terminalăterminală-origine vezicală-origine vezicală--totalătotală-origine supravezicală:renală sau prerenală-origine supravezicală:renală sau prerenalăHematuriaHematuria
macroscopică – în primul rând excluderea unor cauze urologice (consult urologic, macroscopică – în primul rând excluderea unor cauze urologice (consult urologic, cistoscopie,etc) cistoscopie,etc) microscopică – cauză medicală (explorări paraclinice, ecografie, urografie, PBR)microscopică – cauză medicală (explorări paraclinice, ecografie, urografie, PBR)cercetarea morfologiei cercetarea morfologiei eritrocitare : eritrocitare :hematiile dismorfe (inelare, bhematiile dismorfe (inelare, baaston) – originea ston) – originea glomerulară (cilindriglomerulară (cilindrii i eritrocitari )eritrocitari )
SINDROAMELE RENALESINDROAMELE RENALE
SindromSindromuul nefropatiilor glomerularel nefropatiilor glomerulareNefritic Nefritic acutacutNefritic Nefritic croniccronicNefritic Nefritic rapid progresivrapid progresivSNSN
SindromSindromuul nefropatiilor interstiţialel nefropatiilor interstiţialeacutacutcroniccronicSindromSindromuul nefropatiilor tubularel nefropatiilor tubulareSindromSindromuul nefropatiilor vascularel nefropatiilor vasculareIRAIRAIRCIRCSindromul HTA din bolile renaleSindromul HTA din bolile renale
SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULAREGLOMERULARE
Studiul clinic şi paraclinic al unei nefropatii Studiul clinic şi paraclinic al unei nefropatii glomerulare glomerulare vviizzează 4 obează 4 obiectiveiective (primele 2 (primele 2 obligatorii):obligatorii):precizarea naturii glomerulare a precizarea naturii glomerulare a nefropatieinefropatieiprecizarea tipului histopatologicprecizarea tipului histopatologicstabilirea profilului evolutivstabilirea profilului evolutiv-pg-pgelucidarea elucidarea mecanismelormecanismelor FP implicate (±) FP implicate (±)
Primul obPrimul obiectiviectiv este esenţial. este esenţial.
SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR SEMIOLOGIA NEFROPATIILOR GLOMERULAREGLOMERULARE
FP: imune şi nonimuneFP: imune şi nonimune
cele imune: cele imune:
--CIC, CIC,
--Ac anti MBAc anti MB gl (sindrom gl (sindrom GooGooddppasture,GNRP)asture,GNRP)
Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice
PProteinuria glomerularăroteinuria glomerularăeste cel mai frecvent semn, de aceea se este cel mai frecvent semn, de aceea se poate exclude o afectare glomerulară dacă poate exclude o afectare glomerulară dacă lipsesc simultan proteinuria şi hematurialipsesc simultan proteinuria şi hematuriacompoziţia prot-urei: albumină predomină compoziţia prot-urei: albumină predomină (izolată sau as(izolată sau asociatăociată în dif % cu globuline) în dif % cu globuline)selectivă (>80% alb), absenţa albuminei selectivă (>80% alb), absenţa albuminei din proteinurie – excluderea originii din proteinurie – excluderea originii glomerulareglomerulare
Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice
HHematuriaematuria
frecventă, acompaniată de leucociturie, frecventă, acompaniată de leucociturie, care întotdeauna este inferioară care întotdeauna este inferioară hematurieihematuriei
prezenţa cilindrilor hematici şi a prezenţa cilindrilor hematici şi a dismorfiei eritrocitare – originea dismorfiei eritrocitare – originea glomerularăglomerulară
Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice
ssindrom nefrindrom nefrIItic acut (Cameron)tic acut (Cameron) - -apariţia apariţia brutală a unui ansamblu de simbrutală a unui ansamblu de simpptome şi tome şi semne: semne:
edeme, edeme,
oligurie cu urini concentrate,oligurie cu urini concentrate,
proteinurie, proteinurie,
hematurie, hematurie,
HTA, ± IRHTA, ± IR
Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice
SNSN--sindrom clinico-biologic caracterizat prin:sindrom clinico-biologic caracterizat prin:
edeme,edeme,
proteinurie > 3,5 g/24h,proteinurie > 3,5 g/24h,
hipoalbumihipoalbuminemienemie <3 g/24h, <3 g/24h,
hipercolesterolemiehipercolesterolemie
Circumstanţe de diagnostic – varietăţi Circumstanţe de diagnostic – varietăţi cliniceclinice
HTAHTA
apare în cadrul sindromului nefrapare în cadrul sindromului nefriitic acut tic acut sau cronicsau cronic
IRIR
are caracter organic (scăderea FG, are caracter organic (scăderea FG, creşterea retenţiei azotate)creşterea retenţiei azotate) uneori cu uneori cu caracter tranzitor(GNA)caracter tranzitor(GNA)
NG acuteNG acute
caracterizate prin apariţia rapidă a semnelor de caracterizate prin apariţia rapidă a semnelor de suferinţă renală, cel mai adesea cu o expresie suferinţă renală, cel mai adesea cu o expresie clinică zgomotoasă – clinică zgomotoasă – sindrom nefrsindrom nefriitic acuttic acut::
tipic: edeme, oligurie, hematurie, proteinurie, tipic: edeme, oligurie, hematurie, proteinurie, HTAHTA
atipic: IRA,atipic: IRA,
forme forme paucipauci, oligosimptomatic, oligosimptomaticee (proteinurie, (proteinurie, hematurie izohematurie izollală, HTA )ală, HTA ),, rapid instalat rapid instalatee
EtiEtioologialogia GN acuteGN acute
Boli infecţioase: Boli infecţioase: --GNA streptococică,GNA streptococică,-- GNA nestreptococică GNA nestreptococică
bacteriene: E.I., pneumonii, bacteriene: E.I., pneumonii, leptospirozăleptospiroză, febră tifoidă, febră tifoidăvirale: hepatita B, monovirale: hepatita B, mononucleoza inmfecţioasănucleoza inmfecţioasă., echo,., echo,coxackicoxackiparaziţi: toxopparaziţi: toxoplasmalasma, malaria, , malaria, ricketsiiricketsii, fungi, fungiBoli de sistem – alură acutăBoli de sistem – alură acută
- LES, PR, Scl- LES, PR, Sclerodermieerodermie --vasculite – sindrom Goodpasture, vasculite – sindrom Goodpasture, purpura Henochpurpura Henoch-S-Schonleinchonlein, ,
criocrioglobulinemie mixtăglobulinemie mixtă(HCV)(HCV)
GNA difGNA difuzăuză poststrepto poststreptococicăcocică
Proces expansiv proliferativ de Proces expansiv proliferativ de natură inflamatornatură inflamatorieie localizat la nivelul localizat la nivelul capcapilarelorilarelor gl gl --sindrom GN proliferativă sindrom GN proliferativă endocapilară purăendocapilară pură--, ce survine după o , ce survine după o infecţie streptococică. infecţie streptococică.
Apare mai frecvent la bărbaţi (2/1) în Apare mai frecvent la bărbaţi (2/1) în adolescenţă.adolescenţă.
EtiologieEtiologie
factori determinanţi: strepto β hemfactori determinanţi: strepto β hemolitic grolitic gr A A.. DDin cele 12 gr cele in cele 12 gr cele mai nefritegene sunt tipurilemai nefritegene sunt tipurile A: A: 4, 12 4, 12
--infecţiile inelului rino-faringian, scarlatina, infecţiile cutanate infecţiile inelului rino-faringian, scarlatina, infecţiile cutanate (impetigo, ectima, erizipel, scabia infectată), infecţii dentare(impetigo, ectima, erizipel, scabia infectată), infecţii dentarefactori favorizanţi: factori favorizanţi:
--vârsta (15-20 de ani, incidenţa maximă), vârsta (15-20 de ani, incidenţa maximă), --sexul bărbătescsexul bărbătesc--CCVVM M – – frig, umezeală, aglomeraţiefrig, umezeală, aglomeraţie--denutriţie denutriţie --efort fizic excesivefort fizic excesiv
GNA difGNA difuzăuză poststrepto poststreptococicăcocică
FP: CIC – depozite pe versantul extern al FP: CIC – depozite pe versantul extern al MBMB glgl
MP: glomerulopatie endoteliomezangială MP: glomerulopatie endoteliomezangială acută acută
TablTablouou clinic clinic
secvenţă secvenţă ::infecţie strepto cu diferite infecţie strepto cu diferite localizări localizări →→ latenţă clinică latenţă clinică de de 1-4 1-4 săptămâni săptămâni →→ debut debutDDebut ebut
1.-1.- brusc brusc cu cu febră, lombalgii, stare generală febră, lombalgii, stare generală inflinfluenţatăuenţată, ,
2.-2.-insidinsidiios os ::subfebrilitate, subfebrilitate, jenăjenă lombară lombară 3.-3.- printr-o complicaţie (EPA) printr-o complicaţie (EPA)
TablTablouou clinic clinic
Perioada de starPerioada de staree– sindrom ne– sindrom neffritic acutritic acut::1.1.sindrom edematos hidrosindrom edematos hidropigen-edeme renale cu tendinţă la anasarcăpigen-edeme renale cu tendinţă la anasarcă2.2.sindrom urinarsindrom urinar
oliguria (400-600 ml, densitate >)oliguria (400-600 ml, densitate >)hematuriehematurieleucociturieleucociturieproteinurie (1-3 g/24h) cu predominanţa albumineproteinurie (1-3 g/24h) cu predominanţa albuminelorlorcilindruricilindruriee (hemati (hematicci, granuli, granulaari, hialini)ri, hialini)
3.3.sindrom IR (scăderea FG) – tranzitoriusindrom IR (scăderea FG) – tranzitoriu4.4.sindrom csindrom cardioardio-v-vascularascular – – HTA – moderatăHTA – moderată;; ex FO – N, complic ex FO – N, complicaţii aţii cardiace, cerebralecardiace, cerebrale --pulsul – bradicardie, pulsul – bradicardie, -a-aparpariţia iţia tahicarditahicardieiei – instalarea ICC – instalarea ICC
Explorări paracliniceExplorări paraclinice
sindrom inflamator: VSH, leucocitoză,sindrom inflamator: VSH, leucocitoză,
anemie anemie normocromănormocromă
PCR crescut, C3 scăzut, CIC crescutPCR crescut, C3 scăzut, CIC crescut
Elfo: hiper α2 şi Elfo: hiper α2 şi γγglobglob
Teste specifice infTeste specifice infecţiei streptoecţiei strepto – ASLO crescut – ASLO crescut
ExplExploraorarea funcţiei renale: FG scade – retenţie rea funcţiei renale: FG scade – retenţie azotată tranzitorieazotată tranzitorie
EvoluţieEvoluţie
vindecare: completă, vindecare: completă, sau sau cu defectcu defect
cronicizare (40-60%)cronicizare (40-60%)
NG rapid progresivă (malignă)NG rapid progresivă (malignă)
Definită printr-un criteriu histopatologic: Definită printr-un criteriu histopatologic: proliferare intensă a celulelor epiteliale la proliferare intensă a celulelor epiteliale la mai mult de 60% din glomeruli (GN mai mult de 60% din glomeruli (GN extracapilară, cu semilune epiteliale,GN extracapilară, cu semilune epiteliale,GN crescens)crescens)cu blocarea spaţiului de filtrarecu blocarea spaţiului de filtrareFormă clinică gravă de GNDFormă clinică gravă de GND Ac Ac oligo-anurioligo-anuriee asociată sau nu cu infecţie asociată sau nu cu infecţie streptococicăstreptococică
NG rapid progresivă (malignă)NG rapid progresivă (malignă)
Mecanism imun (Ac anti MBGV sau CIC)Mecanism imun (Ac anti MBGV sau CIC)
Evoluţie între 6 luni-2 ani către IR gravă şi Evoluţie între 6 luni-2 ani către IR gravă şi exitusexitus
NG croniceNG cronice
Sunt afecţiuni renale croniceSunt afecţiuni renale cronice
având drept substrat histologic leziuni având drept substrat histologic leziuni glomerulare diverse, glomerulare diverse,
evoluţie lent-progresivă spre IRC;evoluţie lent-progresivă spre IRC;
55% din decesele prin IRC au la bază o 55% din decesele prin IRC au la bază o GNCGNC
EtiologiaEtiologia
I.I.cauză necunoscută – primitive (>70%)cauză necunoscută – primitive (>70%)II.II.cauză cunoscutăcauză cunoscută:nefropatii glomerulare secundare:nefropatii glomerulare secundare1. GNG poststreptococică (GNA nevindecată)1. GNG poststreptococică (GNA nevindecată)
2. GNG infecţioase nestreptococice (2. GNG infecţioase nestreptococice (microbimicrobi,,alergenialergeni, virusuri, , virusuri, toxine diferite, nevindecate)toxine diferite, nevindecate)
3. GNC asociate unor boli generale:3. GNC asociate unor boli generale:- boli metabolice: diabet zaharat, amiloid- boli metabolice: diabet zaharat, amiloidooza renalăza renală- boli colagen: LES, PR, SCL, PAN- boli colagen: LES, PR, SCL, PAN- boli sistem: MM, - boli sistem: MM, macroglogulinemiamacroglogulinemia Waldenstrőm, Waldenstrőm,
neoplasme viscerale, limfoneoplasme viscerale, limfoaammee 4. 4. alte cauze: sindrom Goodpasture (vasculită autoimună), NG de alte cauze: sindrom Goodpasture (vasculită autoimună), NG de
sarcină, NG ereditare (sindrom Alport)sarcină, NG ereditare (sindrom Alport)
NGC primitiveNGC primitive
absenţa antecedentelor de GNDAc. de absenţa antecedentelor de GNDAc. de diferite etiologiidiferite etiologii
debut insidios, greu de precizat în timpdebut insidios, greu de precizat în timp
clinic: clinic:
--sindrom nefritic cronic,sindrom nefritic cronic,
-- sindrom nefrotic sindrom nefrotic
NGC primitiveNGC primitive
Sindromul nefritic cronicSindromul nefritic cronic se se caracterizează prin caracterizează prin ::anomalii urinare persistente (proteinurie, anomalii urinare persistente (proteinurie, hematurie), hematurie), edemedemee, , HTA HTA afectarea lent progresivă a funcţiei renale.afectarea lent progresivă a funcţiei renale.EvoluţieEvoluţie st staaddialăială (latent – clinic manif (latent – clinic manifestest – – IRC)IRC)
NGC primitiveNGC primitive
Circumstanţe de diagnosticCircumstanţe de diagnostic::descoperire întâmplătoare a descoperire întâmplătoare a ::
--unei anomalii urinare, unei anomalii urinare, --scăderea funcţiei renale, scăderea funcţiei renale, --hipertensiune arterială la un pacient ashipertensiune arterială la un pacient asiimptomaticmptomatic
pacient simptomatic cu debut insidios, pacient simptomatic cu debut insidios, prezentând adesea anemie şi hipertensiune prezentând adesea anemie şi hipertensiune arterialăarterialădupă o exacerbare a NG (puseu de acutizare) după o exacerbare a NG (puseu de acutizare) frecvent în context infecţiosfrecvent în context infecţios
NGC primitiveNGC primitive
Substratul histologicSubstratul histologic (a suscitat diverse (a suscitat diverse revizuiri, numeroase clasificări!):revizuiri, numeroase clasificări!):
NG cu leziuni minimeNG cu leziuni minime ( (glomeruli optic glomeruli optic normali;normali;boala proceselor boala proceselor podocitare înpodocitare în ME)ME)
clinic – SN pur (vechea nefroză lipoidică clinic – SN pur (vechea nefroză lipoidică purăpură a a copil copilului)ului) – vindecare în 80-90% – vindecare în 80-90% din cazuridin cazuri
NGC primitiveNGC primitive
NG proliferativeNG proliferative --(MB(MB gl. subţire – proliferare endo-extracap, dgl. subţire – proliferare endo-extracap, diiffuzăuză
sau segmentală)sau segmentală)- clinic:- clinic:sindrom nefritic cronic sau SN:sindrom nefritic cronic sau SN:
Proliferare Proliferare endocapilară (mezendocapilară (mezaangială)ngială) sau sau extrextraacapilară – leziuni difuzecapilară – leziuni difuzeproliferare segmentală şi focală – leziuni proliferare segmentală şi focală – leziuni segmentale segmentale ale unorale unor glomeruli alături glomeruli alături glomeruli optici glomeruli optici normalinormali →→clinic:clinic:hematurie hematurie macroscopică recmacroscopică recurentăurentă
NGC primitiveNGC primitive
NG membranoasă (neprolifNG membranoasă (neproliferativeerative))
– – depuneri de CIC pe versantul extern MBGdepuneri de CIC pe versantul extern MBG
îîngroşngroşare difuză a MBgl. are difuză a MBgl.
Clinic:Clinic:proteinurie – SN pur sau impuproteinurie – SN pur sau impurr
NG mb-proliferativeNG mb-proliferative – depozite la – depozite la nivelulnivelul MB MB şi proliferare (formele cele mai grave)şi proliferare (formele cele mai grave)
-clinic SN impur, evoluţie rapidă spre IRC-clinic SN impur, evoluţie rapidă spre IRC
NGC primitiveNGC primitive
NG cu depozite mezangiale de IgA (boala NG cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger)Berger)
--clinic episoade recidivante hematurice clinic episoade recidivante hematurice declanşate de afecţiuni rinofaringiene; declanşate de afecţiuni rinofaringiene; titrul IgA creştetitrul IgA creşte
NG cu hialinoză şi sclerozăNG cu hialinoză şi scleroză segmentală şi segmentală şi focală (focală (frecventfrecvent), ), rar rar leziuni difuze clinic leziuni difuze clinic ––clinic:clinic: SN impur (HTA, IRC); SN impur (HTA, IRC); ppg severg sever
NGC primitiveNGC primitive
NG neclasificabileNG neclasificabile
--DiagnosticDiagnosticul pozitiv:ul pozitiv:
criterii clinice (edeme, HTA, criterii clinice (edeme, HTA, astenieastenie),),
sindrom urinar, sindrom urinar,
expl funcţiei renale (FG alterare progresivă cu expl funcţiei renale (FG alterare progresivă cu menţinerea funcţiei tubulare iniţial, ulterior menţinerea funcţiei tubulare iniţial, ulterior afecţiune globală), afecţiune globală),
Rx , echografieRx , echografie
PBRPBR
NGC secundareNGC secundare
PoststreptococicăPoststreptococică10-20% se cronicizează (tratament incorect, insufficient, 10-20% se cronicizează (tratament incorect, insufficient, repetarea unor pusee de GNA vindicate incomplet, repetarea unor pusee de GNA vindicate incomplet, terenul: factori localiterenul: factori locali
TablTablouou clinic clinic 1.1.Forma vascular-hipertensivăForma vascular-hipertensivă (tip Ellis I sau A Long (tip Ellis I sau A Longccope)ope)
80% din cazuri 80% din cazuri evoluţieevoluţie st staaddialăială --latent latent --clinic manifest compensat HTA, IR compensată, anemie şi clinic manifest compensat HTA, IR compensată, anemie şi ulterior ulterior
decompensatdecompensat cu cu IRCIRC --terminal (IRC stadiu uremic, HTA, terminal (IRC stadiu uremic, HTA, sindromul sindromul urinar sărac)urinar sărac) 2. 2. Forma cu SNForma cu SN (tip Ellis II sau B) – frecvent impur (hematurie, IR) (tip Ellis II sau B) – frecvent impur (hematurie, IR)
SINDROMUL NEFROTICSINDROMUL NEFROTIC
Definiţie:Definiţie: entitate clinico-biologică ce se entitate clinico-biologică ce se caracterizează prin caracterizează prin ::
--proteinurie masivă > 3,5 g/24 h, proteinurie masivă > 3,5 g/24 h, -- hipoprotein hipoproteinemieemie < 6 g %, < 6 g %, --hipoalbuminhipoalbuminememie < 3,5 g %, ie < 3,5 g %, --hipercolesterolemie > 300 mg % hipercolesterolemie > 300 mg % --clinic prin prezenţa edemelor renale.clinic prin prezenţa edemelor renale.
SINDROMUL NEFROTICSINDROMUL NEFROTIC
TablTablooul histologicul histologic prezintă o varietate de prezintă o varietate de leziuni glomerulare, elementul caracteristic leziuni glomerulare, elementul caracteristic fiind fiind permeabilitateapermeabilitatea exagerată a exagerată a capilarelor glomerulare.capilarelor glomerulare.
Din punct de vedere practic SN se poate Din punct de vedere practic SN se poate observa în toate NG primitive sau observa în toate NG primitive sau secundare.secundare.
SINDROMUL NEFROTICSINDROMUL NEFROTIC
Clasificare (etiologică)Clasificare (etiologică)
I. I. SN primareSN primare (2/3) – cauză necunoscută, având drept substrat histologic: (2/3) – cauză necunoscută, având drept substrat histologic:NG cu leziuni minime (copil, nefroza lipoidică NG cu leziuni minime (copil, nefroza lipoidică purăpură))
- clinic: SN pur (proteinurie selectivă)- clinic: SN pur (proteinurie selectivă)NG cu hialinoză segmentală şi focală (sclerozantă)NG cu hialinoză segmentală şi focală (sclerozantă)
- clinic: SN impur (HTA, IR)- clinic: SN impur (HTA, IR)NG membranoase (împroşcare regulată şi dNG membranoase (împroşcare regulată şi diif a pereţilor capilarelor, f a pereţilor capilarelor, depozite de depozite de VVE al MBG)E al MBG)
- clinic: SN pur, SN impur cu hematurie moderată- clinic: SN pur, SN impur cu hematurie moderatăNG proliferative (NG poststrNG proliferative (NG poststreeptococice) – proliferare mezangiatăptococice) – proliferare mezangiată
- clinic: SN impur- clinic: SN impurNG mb. prolif (proliferare celulNG mb. prolif (proliferare celularăară şi im şi imggroşare pereţi)roşare pereţi)clinic: SN impur cu evoluţie clinic: SN impur cu evoluţie prelungităprelungită, , pgpg grav grav
SN pur- leziuni minimeSN pur- leziuni minime
Clasificare (etiologică)Clasificare (etiologică)
II. II. SN secundareSN secundare (<1/3) – SN a căror etilogie poate fi evidenţiată (<1/3) – SN a căror etilogie poate fi evidenţiatăboli generale: diabet zaharat, amilordoză (primară, secundară), MM, boli generale: diabet zaharat, amilordoză (primară, secundară), MM, paraproteinparaproteinemiiemii, LES, PR, cancere viscerale, limfoame, LES, PR, cancere viscerale, limfoameboli circulatorii: tromboză de venă renală, stenoză de arteră renală, boli circulatorii: tromboză de venă renală, stenoză de arteră renală, pericardită constrictivă, IT, ICCpericardită constrictivă, IT, ICCinfecţii: GN poststreptococică (acută, cronică), sifilis, malaria, EI, infecţii: GN poststreptococică (acută, cronică), sifilis, malaria, EI, SIDASIDAvasculite: purpura H-Sch, PANvasculite: purpura H-Sch, PANintoxicaţii cronice: penicilnamina, probenecid, fenilbutazonăintoxicaţii cronice: penicilnamina, probenecid, fenilbutazonăreacţii alergice: vaccinoterapie, seroterapie, administrare reacţii alergice: vaccinoterapie, seroterapie, administrare γγ glob glob alergeni dalergeni diifferiţieriţianomalii genetice: SN familiale (sindrom Alport)anomalii genetice: SN familiale (sindrom Alport)tumori renaletumori renale
PatogeniePatogenie
imună imună
- CIC (GN poststreptococică, colagenoze - CIC (GN poststreptococică, colagenoze (LES))(LES))
- Ac anti MGgl. (GNRP – sindrom - Ac anti MGgl. (GNRP – sindrom Goodpasture)Goodpasture)
unele SN – mecanismul imun nu poate fi unele SN – mecanismul imun nu poate fi dovedit (tromboza venei renale, ICC, dovedit (tromboza venei renale, ICC, amiloamiloiidoza, intoxicaţii cronice)doza, intoxicaţii cronice)
TablTablouou clinic clinic
aapare la orice vârstă, frecvent la copil (nefroza lipoidică pare la orice vârstă, frecvent la copil (nefroza lipoidică pură), pură), la tineri şi adulţi SN poate fi atât primar, cât şi secundarla tineri şi adulţi SN poate fi atât primar, cât şi secundar
Debut (variat)Debut (variat)::frecvent insidfrecvent insidiios cu oboseală, cefalee, anorexie, anemie os cu oboseală, cefalee, anorexie, anemie nnoorrnocromă moderatănocromă moderatăalteori după un episod infecţios (febră, lombalgii)alteori după un episod infecţios (febră, lombalgii)rareori debut brutal cu sindrom edematos rapid instalatrareori debut brutal cu sindrom edematos rapid instalatalteori apare în cursul evoluţiei unor boli cunoscute alteori apare în cursul evoluţiei unor boli cunoscute (amilo(amiloiidoza, LES, diabet zaharat)doza, LES, diabet zaharat)Simptomul de debut cel mai frecvent citat este Simptomul de debut cel mai frecvent citat este edemuledemul, , care se instalează lent, pregresiv.care se instalează lent, pregresiv.
TablTablouou clinic clinic
TablTablooul clinic complet se întâlneşte în ul clinic complet se întâlneşte în SN în SN în puseu evolutivpuseu evolutiv::
1.1.Sindrom edematos-hidropigen Sindrom edematos-hidropigen edem cu caracter renal – generalizareedem cu caracter renal – generalizare-- anasarcă anasarcă severitatea edemelor depinde de nivelul severitatea edemelor depinde de nivelul albalbuminemieiuminemiei serinemieserinemie< 1,5 g % - edeme generalizate, < 1,5 g % - edeme generalizate, serinserinememie > 3 g % - edem absie > 3 g % - edem absententla copii în general realizează tablla copii în general realizează tablouou de anasarcă de anasarcăexistă şi SN fără edem (sau cu edeme discrete există şi SN fără edem (sau cu edeme discrete mai ales în SN secundare)mai ales în SN secundare)
TablTablouou clinic clinic
2.2.Sindrom vascular hipertensivSindrom vascular hipertensiv
SN pur, TSN pur, TAA normală sau uşor crescută normală sau uşor crescută
apare în SN impur sau secundarapare în SN impur sau secundar
TablTablouou clinic clinic
3.3.Sindrom urinarSindrom urinarOligurieOligurie cu densitate şi osm cu densitate şi osm crescută crescută poliurie cu densitate scăzută apare la topirea edemelorpoliurie cu densitate scăzută apare la topirea edemelorproteinuria > 3,5 g/24h (selectivă > 80 % albumine, proteinuria > 3,5 g/24h (selectivă > 80 % albumine, neselectivă – toate fracţiile)neselectivă – toate fracţiile)lipuria (N = 10-12 mg lipide/24h; până la 1g/24 h); lipuria (N = 10-12 mg lipide/24h; până la 1g/24 h); toate fracţiile lipidice sunt crescute (colesterol, toate fracţiile lipidice sunt crescute (colesterol, fosfolipide, AGL)fosfolipide, AGL) hematurie în SN impur, hematurie în SN impur, leucociturie (IU sau poate apărea în LED), leucociturie (IU sau poate apărea în LED), cilindrii granuloşi, hialini, grăsoşicilindrii granuloşi, hialini, grăsoşi
Corpi ovaliCorpi ovali
TablTablouou clinic clinic
4.4.Sindrom umoralSindrom umoralhipoprotidehipoprotidemmia – tipia – tipicăică în SN în SN (hipoprotein(hipoproteinemieemie cu hipoalbumin cu hipoalbuminememie, ie, raport alb/glob sub 1(N = 1,5 )raport alb/glob sub 1(N = 1,5 )există un paralelism între există un paralelism între hipoproteinehipoproteinemmie şi intensitatea ie şi intensitatea proteinurică proteinurică hipoproteinhipoproteinememia cea mai accentuată ia cea mai accentuată apare la începutul papare la începutul puusseeului evolutivului evolutiv
TablTablouou clinic clinicElfo prot serice: scade albumina, creşte Elfo prot serice: scade albumina, creşte αα2 glob, 2 glob, ββ glob, scade glob, scade γγ glob (IpG) glob (IpG) (SN sec: LED şi amilordoză = (SN sec: LED şi amilordoză = γγ glob creşte) glob creşte)Fibrinogenul plasmatic creşte - tendinţă la trombozeFibrinogenul plasmatic creşte - tendinţă la trombozeFactorii V, VIII creFactorii V, VIII crescscVSH-ul creşte (100-140 mm/h) independent de vreo cauză infecţioasăVSH-ul creşte (100-140 mm/h) independent de vreo cauză infecţioasăCompleComplementment seric seric e normale normal în SN pur (scade în GN mb.) în SN pur (scade în GN mb.)Hiperlipidemia: interesează Hiperlipidemia: interesează toattoate fracţie fracţiileile lipidice: colesterol (1 g %), lipidice: colesterol (1 g %), trigliceride (400-600, uneori > 2 g %) – HLP tip IV, AGL = Ntrigliceride (400-600, uneori > 2 g %) – HLP tip IV, AGL = NElectroliţii pl – retenţie de Na+, dar Na+ pl = N datorită hemodiluţiei;Electroliţii pl – retenţie de Na+, dar Na+ pl = N datorită hemodiluţiei; în per edemat eliminarea urinară de Na+ scade sau abs; în per edemat eliminarea urinară de Na+ scade sau abs; Cl- creşte în puseu; Cl- creşte în puseu; K+ = N sau K+ = N sau scăzutscăzutFe, Cu, I pl – concentraţie cu 50 % mai scăzută ca o consecinţă a pierderii Fe, Cu, I pl – concentraţie cu 50 % mai scăzută ca o consecinţă a pierderii urinare a siderofilinei , cerulourinare a siderofilinei , ceruloplasminei şiplasminei şi iodului legat de prot. iodului legat de prot.
TablTablouou clinic clinic
ExplExplororarea funcţiei renalearea funcţiei renale
SN pur funcţie normală (FG = N) – uree, SN pur funcţie normală (FG = N) – uree, creatinină, creatinină, acid uricacid uric = N, = N,
posibil ca la debut urea să crească uşor posibil ca la debut urea să crească uşor →→ limită Nlimită N
în SN impur apare frecvent o afecîn SN impur apare frecvent o afectaretare funcţională renală cu scăderea FGfuncţională renală cu scăderea FG
Sindromul nefrotic al adultuluiSindromul nefrotic al adultului
1.1.SN pur (absenţa hematuriei, HTA, IR) – substrat:SN pur (absenţa hematuriei, HTA, IR) – substrat:– leziuni minime, pg bunleziuni minime, pg bun– NG membranoasă, pg bun, răspuns bun la tratament NG membranoasă, pg bun, răspuns bun la tratament
(corticoterapie).(corticoterapie).
2.2.SN impur asociat (hematurie, HTA, IR) SN impur asociat (hematurie, HTA, IR)
– – substratul histologic este în general mai sever, substratul histologic este în general mai sever, răspunsul la corticoterapie şi medicamente răspunsul la corticoterapie şi medicamente imunosupresoare este mediocre sau slab.imunosupresoare este mediocre sau slab.
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
Tabloul clinico-biologicTabloul clinico-biologic
Explorarea funcţiei renaleExplorarea funcţiei renale
Explorări radiologice,ecografieExplorări radiologice,ecografie
PBR(MOPBR(MO,,ME,IF)ME,IF)
Explorări speciale:amiloid,AAN,Explorări speciale:amiloid,AAN,
Evoluţie, complicaţii, pgEvoluţie, complicaţii, pg
pusee pusee succesive succesive cu remisiuni complete sau cu remisiuni complete sau incomplete de durată variabilăincomplete de durată variabilă
prezenţa HTA, IR, hematuriei – evoluţie mai prezenţa HTA, IR, hematuriei – evoluţie mai gravăgravă
vârsta de debut (la copil pg bun)vârsta de debut (la copil pg bun)
studiul calitativ al proteinuriei (IS)studiul calitativ al proteinuriei (IS)
probele funcţiei renaleprobele funcţiei renale
precizarea cauzelor şi tipului histologic precizarea cauzelor şi tipului histologic
ComplicaţiiComplicaţii
1.1.independent de tipul de leziuneindependent de tipul de leziune::
-complicaţii infecţioase-complicaţii infecţioase
-tromboze secundare(TVR)-tromboze secundare(TVR)
-tulburări metabolice:topirea maselor -tulburări metabolice:topirea maselor musculare,tulb trofice cutanate,anemie,guşămusculare,tulb trofice cutanate,anemie,guşă
2.Complicaţii cardio-vasculare:HTA,sindrom 2.Complicaţii cardio-vasculare:HTA,sindrom hidropigenhidropigen
PROGNOSTICPROGNOSTIC
Influenţat de:Influenţat de:
Vîrsta de debutVîrsta de debut
EtiologiaEtiologia
Substratul histologicSubstratul histologic
Raspunsul terapeuticRaspunsul terapeutic
SN pur-pg bunSN pur-pg bun
SN impur –pg nefavorabilSN impur –pg nefavorabil
GLOMERULONEFROZELEGLOMERULONEFROZELE
leziuni degenerative glomerulare ce pot leziuni degenerative glomerulare ce pot apărea în :apărea în :
bolile metabolice (diabet zaharat, bolile metabolice (diabet zaharat, amiloidoză,guta) amiloidoză,guta)
genetice (sindrom Alport),genetice (sindrom Alport),
în cursul sarcinii (nefropatie gravidică)în cursul sarcinii (nefropatie gravidică)
Glomerulopatia diabeticăGlomerulopatia diabetică--evoluează stadial, având ca substrat histologic depuneri de evoluează stadial, având ca substrat histologic depuneri de
glicoproteine la nivelul membranei bazale glomerulare şi glicoproteine la nivelul membranei bazale glomerulare şi mezangialmezangial
-apare în ambele tipuri de dz-apare în ambele tipuri de dz-complicaţie degenerativă:microangiopatie-complicaţie degenerativă:microangiopatie-evoluează paralel cu retinopatia diabetică-evoluează paralel cu retinopatia diabetică
NDINDI (incipientă) – modificările apar după 5 ani de evoluţie (incipientă) – modificările apar după 5 ani de evoluţieiniţial apare o hiperiniţial apare o hiperfuncţiefuncţie comp compensatorie renalăensatorie renală (FG > 150 (FG > 150 ml/min), creşterea presiunii de filtrare favorizând scleroza renalăml/min), creşterea presiunii de filtrare favorizând scleroza renalăulterior microalbuminurie (30-300 mg/24h)ulterior microalbuminurie (30-300 mg/24h) tranzitorie , apoi tranzitorie , apoi permanentăpermanentă microproteinurie (300-500 mg/24h); microproteinurie (300-500 mg/24h); funcţia renală începe să fie afectată (FG = N sau scadefuncţia renală începe să fie afectată (FG = N sau scade))Clinic –asimptomaticClinic –asimptomaticDg-microalbuminurie şi proteinurie subclinicăDg-microalbuminurie şi proteinurie subclinică
Glomerulopatia diabeticăGlomerulopatia diabetică
NDND CClinic manifestălinic manifestă proteinurie > 0,5 g/24hproteinurie > 0,5 g/24hleziuni leziuni histologicehistologice - sindrom K-W - sindrom K-W -1936-1936(leziuni (leziuni nodulare, difuze – glomeruloscleroză nodulare, difuze – glomeruloscleroză diabetică)diabetică)
clinic:clinic:- proteinurie izolatăproteinurie izolată asociată asociată in timp in timp cu FG cu FG
scăzutscăzut - SN, SN, - HTA, HTA, - IIRRCC
AmiloAmiloiidoza renalădoza renală
depunere de amiloid în pereţii capilarelor şi mezangialdepunere de amiloid în pereţii capilarelor şi mezangial
poate fi: primară si secundarăpoate fi: primară si secundarăClinic :Clinic :
Hepato-splenoHepato-splenomegaliemegaliecardiomegalie, polineuropatiecardiomegalie, polineuropatiesindrom urinar: proteinurie, SNsindrom urinar: proteinurie, SN ce se menţine ce se menţine şi-n stadiul de IRCşi-n stadiul de IRCParaclinic:ecoParaclinic:ecograficgrafic-rinichi măriţi de volum -rinichi măriţi de volum chiar şi-n stadiul de IRCchiar şi-n stadiul de IRCdiagnostic: diagnostic: PPBR sau BR sau rectală(gingivală)-rectală(gingivală)-coloraţie roşu de Congocoloraţie roşu de Congo
Sindromul vasculo-renalSindromul vasculo-renal gravidic gravidic
– apare în trimestrul al III-lea de sarcinăapare în trimestrul al III-lea de sarcină
alură alură evolutivă gravăevolutivă gravă
risc materno-fetalrisc materno-fetal crescut crescut
--clinic:clinic: triada triada
--EEdeme, deme,
--ProteinurieProteinurie
--HTA – eclampsia (convulsii tonico-clonice, comă)HTA – eclampsia (convulsii tonico-clonice, comă)
Sindromul AlportSindromul Alport
– nefrita ereditară cronică nefrita ereditară cronică
transmitere X lincattransmitere X lincat
Apare la Apare la bărbaţi, bărbaţi,
la mai mulţi membri ai aceleiaşi familiila mai mulţi membri ai aceleiaşi familii
Asociată cu Asociată cu surditate prin afecţiunile urechii surditate prin afecţiunile urechii interne, interne,
tulburări ocularetulburări oculare
Caracteristic: afecCaracteristic: afectaretare glomerulară, dar şi glomerulară, dar şi tubulo-inttubulo-interstiţialăerstiţială
NEFROPATIILE INTERSTIŢIALENEFROPATIILE INTERSTIŢIALE
Nefropatia interstiţialăNefropatia interstiţială – afecţiune renală – afecţiune renală caracterizatăcaracterizată:: histopatologic prin leziuni interstiţiale histopatologic prin leziuni interstiţiale difuze sau focale, difuze sau focale, de cauze diverse (infecţioase, toxice, de cauze diverse (infecţioase, toxice, metabolice, imunologice), leziunile fiind metabolice, imunologice), leziunile fiind mai exprimate la nivelul medularei renale mai exprimate la nivelul medularei renale (tubulo-interstiţial)(tubulo-interstiţial)
ClasificareClasificare
criteriul etiologiccriteriul etiologic::PielonefritePielonefrite – proces inflamator interstiţial, are – proces inflamator interstiţial, are origine microbiologică şi este asociat cu o origine microbiologică şi este asociat cu o infecţie urinarăinfecţie urinarăNTI toxiceNTI toxice (chimice, biologice, medicamentoase: (chimice, biologice, medicamentoase: fenocetina, fenilbutazona, sulfamide, fenocetina, fenilbutazona, sulfamide, aminoglicozide, SCI, etc.)aminoglicozide, SCI, etc.)MetaboliceMetabolice (diabet zaharat, guta, nefrocalcinoza, (diabet zaharat, guta, nefrocalcinoza, hipopotasemie)hipopotasemie)ImunologiceImunologice, etc., etc.
NTI NTI aaccuteute
semne generale: febră, frisoane, lombalgii şi alte semne generale: febră, frisoane, lombalgii şi alte simptome în funcţie de etiologie (artralgii, esimptome în funcţie de etiologie (artralgii, eruruptii, ptii, manifestări dispeptice: greţuri, vărsături)manifestări dispeptice: greţuri, vărsături)sindrom urinar: oligo-anurie, leucociturie > sindrom urinar: oligo-anurie, leucociturie > hematurie, piurie (infecţii), cilindrii leucocitari, hematurie, piurie (infecţii), cilindrii leucocitari, proteinurie tubularăproteinurie tubularăfuncţia renală – afecţiune tubulară, scade funcţia renală – afecţiune tubulară, scade cconcentraţia urinarăoncentraţia urinarăsindrom umoral – retenţie azotată, anemie, RA sindrom umoral – retenţie azotată, anemie, RA scade, hipopotasemie, hipoNa+scade, hipopotasemie, hipoNa+evoluţie, prognostic – în funcţie de etiologieevoluţie, prognostic – în funcţie de etiologie
NTI crNTI croniceonice
semne generale: astenie, fatigabilitate, paloaresemne generale: astenie, fatigabilitate, paloaresindrom urinar sindrom urinar --afecţiuni tubulo-interstiţiale afecţiuni tubulo-interstiţiale cronice: poliurie, izo/hipostenurică, proteinurie cronice: poliurie, izo/hipostenurică, proteinurie tubulară, stubulară, sediment cu ediment cu leucociturie, hematurie, leucociturie, hematurie, cilindrii leucocitaricilindrii leucocitarifuncţia renală – afecţiune tubulară: scade funcţia renală – afecţiune tubulară: scade capacitatea de concentraţie, de transport capacitatea de concentraţie, de transport tubular, de acidifiere urinară – retenţie azotată, tubular, de acidifiere urinară – retenţie azotată, acidoză acidoză metabolicmetabolică, tub HE, anemieă, tub HE, anemie
INFECŢIINFECŢIAA URINARĂ (IU) URINARĂ (IU)
termen genertermen genericic prin care se înţelege prezenţa şi prin care se înţelege prezenţa şi înmulţirea germenilor în urină, înmulţirea germenilor în urină, fără a preciza fără a preciza localizarea infecţieilocalizarea infecţiei care poate interesa: uretra, care poate interesa: uretra, vezica, tractul pieloureteral, rinichiulvezica, tractul pieloureteral, rinichiulPoate fi:Poate fi:
-joasă tract urinar inferior:uretro-vezicală-joasă tract urinar inferior:uretro-vezicală-înaltă tract urinar superior:tractul pieloureteral, -înaltă tract urinar superior:tractul pieloureteral,
rinichirinichi-acută-acută-cronică-cronică
CRITERII PENTRU PRECIZAREA CRITERII PENTRU PRECIZAREA LOCALIZĂRII IULOCALIZĂRII IU
Crt care sugerează IU înaltă sunt:Crt care sugerează IU înaltă sunt:1.clinice: dureri lombare,febră1.clinice: dureri lombare,febră2.sediment:cilindrii leucocitari2.sediment:cilindrii leucocitari3.bacteriologice:reinfecţia se face cu 3.bacteriologice:reinfecţia se face cu acelaşi serotip de bacterie(e.coli)acelaşi serotip de bacterie(e.coli)4.imunologice:IF bacteriilor urinare4.imunologice:IF bacteriilor urinare5.funcţionale: alterarea funcţiilor tubulare5.funcţionale: alterarea funcţiilor tubulare6.PBR cu culturi efectuate din aceasta6.PBR cu culturi efectuate din aceasta
PIELONEFRITPIELONEFRITAA (PN) (PN)
nefropatie tubulo-interstiţială în focare de natură nefropatie tubulo-interstiţială în focare de natură microbiană, care interesează iniţial microbiană, care interesează iniţial ţesutul interstiţialţesutul interstiţial şi şi structuristructurilele pielocaliciale şi secundar tubii, vasele şi pielocaliciale şi secundar tubii, vasele şi glomeruliiglomeruliipoate fi: poate fi: primară – nu se evidenţiază o tulburare a eliminării urinii, primară – nu se evidenţiază o tulburare a eliminării urinii, frecventă la femeifrecventă la femeisecundară – obstructivă, uropatică, mai frecventă la secundară – obstructivă, uropatică, mai frecventă la bărbaţibărbaţiPN este considerată cea mai frecventă boală renală PN este considerată cea mai frecventă boală renală Poate fiPoate fi acută şi cronică acută şi cronică
EtiopatogenieEtiopatogenie
1.1.InfecţiInfecţiaa (rol determinant) (rol determinant)gram (-): E. Coli, gram (-): E. Coli, proteusproteus, Klebsiella, enterococ, etc. şi mai rar gram (+), Klebsiella, enterococ, etc. şi mai rar gram (+)
căile de infecţie: ascendentă, hematogenă, limfatică (±)căile de infecţie: ascendentă, hematogenă, limfatică (±)calea ascendentă – cel mai frecvent în PNAc, ca urmare a stazei (la femei: calea ascendentă – cel mai frecvent în PNAc, ca urmare a stazei (la femei: uretră scurtă, activitate sexuală, sarcină) şi consecutiv cateterismuluiuretră scurtă, activitate sexuală, sarcină) şi consecutiv cateterismuluicalea hematogenă dovedită în septicemicalea hematogenă dovedită în septicemiee şi EI şi EIcalea limfatică (implicată în sindromul enterorenal)calea limfatică (implicată în sindromul enterorenal)
consecinţele invaziei bacteriene:consecinţele invaziei bacteriene:pentru ca să se producă infecţia parenchimului rinichiului trebuie: pentru ca să se producă infecţia parenchimului rinichiului trebuie: --o infecţie masivă şi virulentăo infecţie masivă şi virulentă-- mecanism de apărare scăzut mecanism de apărare scăzut
FFactorii care inhibă multiplicarea germenilor în urina normală sunt: actorii care inhibă multiplicarea germenilor în urina normală sunt: --osmolaritatea crescută,osmolaritatea crescută, --concentraţia mărită de uree, cconcentraţia mărită de uree, c--oncentraţia crescută de acid organic, oncentraţia crescută de acid organic, --pH-ul urinii scăzutpH-ul urinii scăzut
EtiopatogenieEtiopatogenie2.2.Factori favorizanţiFactori favorizanţi
pentru ca germenii plecaţi din CU sau sg să se multiplice la nivelul pentru ca germenii plecaţi din CU sau sg să se multiplice la nivelul rinichiului:rinichiului:
1. 1. staza urinară staza urinară – orice tulburare pe căile secretorii ce împiedică evacuarea – orice tulburare pe căile secretorii ce împiedică evacuarea normală a urinii favorizând apariţia PNnormală a urinii favorizând apariţia PN
leziuni obstructive: leziuni obstructive: --intrinseci (intrinseci (anomalii congenitale:stenoza de joncţiune pielo-anomalii congenitale:stenoza de joncţiune pielo-
ureterală,reflux vezico-ureteralureterală,reflux vezico-ureteral, calculi, tumori), , calculi, tumori), --extrinseci (tumori, fibroză retroperitoneală, anomalii ale arterei extrinseci (tumori, fibroză retroperitoneală, anomalii ale arterei
renale)renale)2. 2. tulburări dinamice în evacuarea uriniitulburări dinamice în evacuarea urinii
--atonie/hipertonie pe căile urinare în special vezica urinară, în special atonie/hipertonie pe căile urinare în special vezica urinară, în special consecutiv afectează sistemul nervos: diabet zaharat, tabes, AVCconsecutiv afectează sistemul nervos: diabet zaharat, tabes, AVC
3. 3. RVURVU – apare la copii, anomalii congenitale, hiperdistensie a vezicii urinare – apare la copii, anomalii congenitale, hiperdistensie a vezicii urinare4. 4. gragravividitateaditatea – stază, RVU, scăderea imunităţii – stază, RVU, scăderea imunităţii5.5.diabet zahardiabet zaharaat şi alte tulburări metabolicet şi alte tulburări metabolice (guta, nefrocalcinoza, (guta, nefrocalcinoza,
hipopotasemie)hipopotasemie)6.6.agresiuni instrumentaleagresiuni instrumentale – cateterism (a deme – cateterism (a demeureure), ci), cisstoscopie, pielografie toscopie, pielografie
ascendentăascendentă7.Abuzul de medicamente:fenacetina,glucocorticoizii,opiaceele7.Abuzul de medicamente:fenacetina,glucocorticoizii,opiaceele8.Agenţi fizici:postradioterapie8.Agenţi fizici:postradioterapie
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
DebutDebut brusc: brusc: -sindrom infecţios:-sindrom infecţios:frison, febră (39-40frison, febră (39-40ººCC), ), -modificarea stării generale :-modificarea stării generale :transpiraţii, cefalee, transpiraţii, cefalee,
stare generală intens alteratăstare generală intens alterată-- manifestări dispeptice manifestări dispeptice uneori severe uneori severe
SiSindromndrom urinar urinar: : --lombalgii (uni- şi bilaterale), surde sau lombalgii (uni- şi bilaterale), surde sau
insuportabileinsuportabile cu caracter colicativ, cu caracter colicativ, --sindrom cistitic: disurie, algurie, polakiurie, sindrom cistitic: disurie, algurie, polakiurie,
nicturie, urini hipercrome, tulburinicturie, urini hipercrome, tulburi
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
ClinicClinic: :
lojele renale extrem de sensibile,lojele renale extrem de sensibile,
GIORDANO pozitivGIORDANO pozitiv, uni- sau bilateral,, uni- sau bilateral,
palpare: unul sau ambii rinichi palpare: unul sau ambii rinichi mărimăriţi în ţi în volum, extrem de sensibilivolum, extrem de sensibili
Uneori simptomele generale sunt prezente Uneori simptomele generale sunt prezente (frisoane, febră, stare generală alterată), (frisoane, febră, stare generală alterată), iar semnele urinare sunt absente!iar semnele urinare sunt absente!
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
Examenul uriniiExamenul uriniidiureză normală (oligoanuria când diureză normală (oligoanuria când pacientul e pacientul e deshidratatdeshidratat sau PNA se complică cu IRA) sau PNA se complică cu IRA)leucociturie masivă şi piurie, cilindrii leucocitarileucociturie masivă şi piurie, cilindrii leucocitarihematurie < leucociturie, hematurie < leucociturie, proteinurie tubularăproteinurie tubularăSSediment ediment Addis: L> HAddis: L> Hurocultura: bacteriurie semnificativă > 100 000 urocultura: bacteriurie semnificativă > 100 000 germ/mlgerm/mlLeucocituria şi bacteriuria pot prezenta un Leucocituria şi bacteriuria pot prezenta un caracter intermitent (uroculturi repetate)caracter intermitent (uroculturi repetate)
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
Examenul sângeluiExamenul sângelui
VSH, leucocitozăVSH, leucocitoză cu neutrofilie , granulaţii cu neutrofilie , granulaţii toxicetoxice
hiper α2hiper α2 globulinemie globulinemie
azotazotemiemie e în în formformele graveele grave
Explorarea funcţiei renaleExplorarea funcţiei renale
proba de concentraţie alterată, dar se proba de concentraţie alterată, dar se normalizează după eradicarea infecţieinormalizează după eradicarea infecţiei
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
Explorări paracliniceExplorări paraclinicerenală simplă – nefromegalie uni- sau bilateralărenală simplă – nefromegalie uni- sau bilateralădupă trecerea fazei acute – urografie pentru după trecerea fazei acute – urografie pentru depistarea factorilor obstructividepistarea factorilor obstructiviechografia abdominală – cea mai acceptată şi echografia abdominală – cea mai acceptată şi mai nenocivă (femei gravide):mai nenocivă (femei gravide):
--rinichi de dimensiuni crescute, rinichi de dimensiuni crescute, --cu parenchim hipoecogen,cu parenchim hipoecogen,-- stază pielocalicială stază pielocalicială-hidronefroză-hidronefroză --calculi sau microlitiazăcalculi sau microlitiază
PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)
EvoluţieEvoluţie
tratată corect - vindecare (2-4 săptămăni), tratată corect - vindecare (2-4 săptămăni), ameliorare clinică şi uroculturi repetate ameliorare clinică şi uroculturi repetate sterilesterile
20% evoluează spre PNC (prin persistenţa 20% evoluează spre PNC (prin persistenţa factorilor obstructivi)factorilor obstructivi)
GLOMERUL ASPECT NORMAL GLOMERUL ASPECT NORMAL MEME
GLOMERUL GLOMERUL
GLOMERULGLOMERUL
GLOMERUL NORMAL-MOGLOMERUL NORMAL-MO
GNA poststreptococicaGNA poststreptococica
GNA poststreptococicaGNA poststreptococica
GNA poststreptococica-IFGNA poststreptococica-IF
GNA poststreptococica-ME -humpsGNA poststreptococica-ME -humps
NG cr LEZIUNI MINIME -SCHEMANG cr LEZIUNI MINIME -SCHEMA
NG cr LEZIUNI MINIME-MONG cr LEZIUNI MINIME-MO
NG cr LEZIUNI MINIME-IFNG cr LEZIUNI MINIME-IF
NG cr LEZIUNI MINIME-MENG cr LEZIUNI MINIME-ME
NG cr LEZIUNI MINIME-MENG cr LEZIUNI MINIME-ME
NG cr membranoaseNG cr membranoase
NG cr membranoase-schemaNG cr membranoase-schema
NG cr membranoase-MONG cr membranoase-MO
NG cr membranoase-MONG cr membranoase-MO
NG cr membranoase-MO: NG cr membranoase-MO: impregnare argenticaimpregnare argentica
NG cr membranoase-MENG cr membranoase-ME
NG cr membranoase-MENG cr membranoase-ME
NG cr membranoase-IFNG cr membranoase-IF
GN cr segm si focaleGN cr segm si focale
GN cr segm si focaleGN cr segm si focale
GN cr segm si focale-MOGN cr segm si focale-MO
GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVEPROLIFERATIVE
GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip I –impregnare PROLIFERATIVE tip I –impregnare
argentica-tram tracking signargentica-tram tracking sign
GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip I-MEPROLIFERATIVE tip I-ME
GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip II-ME, cu PROLIFERATIVE tip II-ME, cu
depozite dense ribbon-likedepozite dense ribbon-like
GN cr MEMBRANO-GN cr MEMBRANO-PROLIFERATIVE tip II-IFPROLIFERATIVE tip II-IF
GNRP-GN CRESCENSGNRP-GN CRESCENS
GNRP-GN CRESCENSGNRP-GN CRESCENS
GNRP-GN CRESCENS-IFGNRP-GN CRESCENS-IF
SINDROMUL GOODPASTURE-IFSINDROMUL GOODPASTURE-IF
BOALA BERGER-NEFROPATIA BOALA BERGER-NEFROPATIA PRIN DEPOZITE DE IgAPRIN DEPOZITE DE IgA
BOALA BERGER-NEFROPATIA BOALA BERGER-NEFROPATIA PRIN DEPOZITE DE IgA -IFPRIN DEPOZITE DE IgA -IF
NEFROPATIA DIN LES –capilare NEFROPATIA DIN LES –capilare wire loop-GNMPwire loop-GNMP
NEFROPATII EREDITARE- SINDROM NEFROPATII EREDITARE- SINDROM ALPORT-depozite de lipide neutre si ALPORT-depozite de lipide neutre si
MPZ-GN membranoasaMPZ-GN membranoasa
NG cr stadiu avansat-aspect macroNG cr stadiu avansat-aspect macro
PNAPNA
PNA –cilindrii leucocitariPNA –cilindrii leucocitari
PNA cu candida albicansPNA cu candida albicans
Necroza papilara acutaNecroza papilara acuta