Sindrome da apatia da

serotoninergici: nuove strategie

terapeutiche

Pietro ScarpelliniUFSMA, SPDC Ospedale Apuane

Azienda USL Toscana Nord Ovest

Firenze, Convitto della Calza

16 dicembre 2017

Introduzione

SSRI diffusamente prescritti:

• Ampio spettro di efficacia ed indicazioni

cliniche (D. Ansia, Depressione)

• Percepiti come “sicuri” (ridotta mortalità in

sovradosaggio, effetti collaterali ridotti)

SSRIDose iniziale

Range

terapeuticoEff. Coll.

Agitazione,

insonnia,

cefalea,

nausea e

vomito,

disfunzioni

sessuali

Citalopram 10-20 20-60

Escitalopram 5-10 10-20

Fluoxetina 20 20-60

Fluvoxamina 50 50-300

Paroxetina 10 20-50

Sertralina 25-50 50-200

Effetti collaterali

Gangli della base: acatisia, parkinsonismo

Tronco encefalico: mioclono notturno, sonno

disturbato

Mesencefalo: apatia, riduzione libido

Effetti collaterali da stimolazione

non acuta

Mancanza di motivazione non attribuibile a

diminuiti livelli di coscienza, compromissione

cognitiva (demenza) o sofferenza emotiva

(depressione)

Marin et al, 1991

Definizione

Ishizaki e Mimura, 2011

Effetto collaterale o sintomatologia

residua?

Prima descrizione

Epidemiologia

Ampia variabilità: 20% (Bolling 2004) - 80% (Opbroek,

2002)

Non differenze per diagnosi ed età (Barnhart et al, 2004;

Wongpakaran et al, 2007; Reinblatt, 2006)

Lieve prevalenza nei maschi (Popovich et al 2005)

Etiologia

Non ben definita, probabile riduzione monoamine a

livello della corteccia prefrontale (specialmente DA)

Effetti serotoninergici sui lobi frontali (Wongspakaran et

al, 2007)

Modulazione 5HTergica sulle vie DAergiche

mesolimbiche e mesocorticali tramite agonismo

5HT2c: incremento tonico 5HT in nucleo accumbens

porta a una riduzione turnover DA (Levy e Dubois, 2006)

Caratteristiche cliniche

Esordio tardivo ed insidioso

Dose dipendente

Scarsa percezione da parte del paziente

Risoluzione con sospensione SSRI

Barnhart et al, 2004

Scale psicometriche

Non scale specifiche per la sindrome da apatia

da SSRI

La più usata è la Marin Apathy Evaluation

Scale (>55, disturbi gravi, semistrutturata)

Strumenti

Marin, 1996

Gestione clinica

Spesso trascurata sia da medico che da paziente:

chiedere!

1. Riduzione/sospensione SSRI (breve emivita)

2. Add-on

3. Cambio classe (TCA, IMAO, SNRI, NaSSA,

NARI, SARI, NDRI, Melatoninergici, SMS)

Antipsicotici Atipici

Sulpiride (George e Trimble, 1992)

Olanzapina (Marangell et al, 2002)

Aripiprazolo (Monga et al, 2015)

Antidepressivi

Mirtazapina (Atmaca et al, 2011)

Agomelatina (Tzavellas et al, 2014)

Trazodone (dati su fx sessuale: Stryjer et al, 2009)

Bupropione (Garland e Baerg, 2001; Gulrez et al, 2012;

Dean et al, 2016)

Stimolanti/altro

Metilfenidato non in MDD (Lavretsky et al, 2015)

Glutamatergici: Ketamina non efficace (Sos et al,

2013)

DAagonisti, inibitori Ach-esterasi (Efficaci in studi su Alzheimer, Parkinson, Traumi)

Cambio classe

Cambio classe

SNRI >= SSRI (Raskin et al, 2012)

TCA < SSRI (Goodwin et al, 2017)

Mirtazapina < SSRI (Rawlings et al, 2010)

Agomelatina < SSRI (Harmer et al, 2011)

Reboxetina < SSRI (Bruhl, 2011)

Bupropione < SSRI (Dean et al, 2016)

Vortioxetina < SSRI (Hughes et al, 2017)

Nostra Esperienza

Scopo: valutare tollerabilità vortioxetina rispetto a

SSRI

Campione: 8 pazienti con Depressione Maggiore in

remissione, trattati con SSRI da almeno 6 mesi.

Sostituzione con vortioxetina (10-20mg/die) e

rivalutazione dopo 2 mesi.

Strumenti: CGI-S per la remissione

Indice di Efficacia (EI) rapporto tra l’Effetto

Terapeutico (ET) e gli Effetti Collaterali (EC): EI =

ET/EC

Indice di Efficacia

0

5

10

15

20

25

30

18,66

26

Baseline

Fine

CGI – Effetti Collaterali

Baseline Fine

Prevalgono sull’effetto terapeutico 0 0

Interferiscono significativamente 2 0

Non interferiscono significativamente 4 3

Nessuno 2 5

Grazie