Síndrome Dolorosa Trocantérica

Gabriel Marantes

Médico Fisiatra - CRM/RS: 32.992

Objetivo da Palestra

• Revisar nomenclatura

• Melhorar a precisão do diagnóstico e, consequentemente, dos tratamentos.

Visão Geral

• Comum, mas frequentemente ignorada

• Relacionada a irritação biomecânica da área: bursas, músculos, trocanter maior, tendões e trato iliotibial

• Chamada tradicionalmente de bursite trocantérica

• Estudos recentes de RNM correlecionaram melhor alterações nas outras estruturas com o quadro.

• Sugere-se que a condicão seja renomeada para Síndrome Dolorosa Trocantérica

Definição

• Dor crônica afetando a porção lateral do quadril

• Sensibilidade a palpação do trocanter maior em decúbito contralateral

Histórico

• Bursite trocantérica foi primeiro descrita por Stegemann em 1923

• Em 1958 foi sugerido o termo Síndrome Trocantérica para descrever dor lateral no quadril

• Em 1961 foi sugerido que a tendinopatia glútea, como a de manguito rotador, poderia levar a um acúmulo de líquido na bursa.

• O termo bursite trocantérica é ainda usado apesar de apenas um dos sinais cardinais inflamatórios estarem presentes.

Anatomia

• Principal anexo para os tendões abdutores mais fortes

• Glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata estabilizam cabeça do fêmur no acetábulo durante marcha.

Anatomia

• Bursas são sacos cheios de fluido que provêm amortecimento entre proeminências ósseas e tecidos moles

• Dunn et al verificou que em 16 cadáveres, 13 possuiam bursa subglúteo máximo profunda, 5 subglúteo máximo secundária

• Woodley encontrou 16 em 18 espécimes e 6 em 18, respectivamente. Bursa subglúteo médio em 16, subgluteo minimo e piriforme em 15.

• Grande número de bursas, localização variável.

Anatomia

Visão geral

• Afeta 10 -25% da população geral

• Mais comum em mulheres, 4:1

• Rupturas glúteas estão presentes em torno de 20% da população idosa

• Tendinopatias crônicas podem ser assintomáticas. • Apresentam colágeno desorganizado, com tipo 1 reduzido e tipo 3

aumentado, o que significa menor força mecânica no tendão.

Etiologia

• Multifatorial,

• Atividade repetitiva

• Componente mecânico e resposta celular alterada ou falha na cura

• Trauma agudo ou repetitivo

• Discrepância de MmIi

• Desordens da coluna lombar ou distúrbios sacro-ilíacos

• Síndrome do piriforme

• Aumento do ângulo Q?

Clínica

• Dor trocantérica, podendo irradiar lateralmente na coxa

• Insidiosa ou aguda

• Pode piorar em decúbito ipsilateral, caminhada, corrida ou atividades extenuantes

Avaliação

• Diagnóstico eminentemente clínico

• Avaliação complementar: • Não necessita laboratório (exceto para descartar doenças do tecido

conjuntivo)

• Raio-x: fratura, OA, cronicidade, desnível pélvico

• US: altamente operador-dependente

• RNM: maior precisão, apresentam anormalidades peritrocantéricas em T2 e alta incidência de tendinopatia, mas não são achados específicos desta patologia

• https://www.youtube.com/watch?v=DkSTr7K-eAo

Teste de Trendelenburg

• Para rupturas tendíneas:

• 73% sensibilidade

• 77% especificidade

Diagnóstico diferencial

• Necrose avascular da cabeça do fêmur

• Fratura de quadril ou fêmur

• Tendinite iliopsoas

• Síndrome da banda iliotibial

• Radiculopatia L2-L4

• Síndrome do piriforme

• Meralgia parestésica

• Osteoartrose de quadril

Tratamento

• Descanso relativo

• Gelo

• AINEs e patch de lidocaína

• Reabilitação física

• Infiltração com corticóide

• Ondas de choque

• Cirurgia

O que dizem sobre a reabilitação física?

• Although only a limited number of controlled studies have supported the usefulness of physical therapy for treating GTPS, a specific and goal-directed physical therapy program often seems a reasonable option.

• Management of the patient during the acute phase can include icing of the affected regions for 20-30 minutes every 2-3 hours. Proper use of the various treatment modalities can be taught to patients during physical therapy sessions; subsequently, the patient can perform them independently.

• The physical therapist can instruct the patient in a home exercise program, emphasizing stretching of the iliotibial band (ITB), the tensor fascia lata (TFL), the external hip rotators, the quadriceps, and the hip flexors. TENS can be considered in cases that prove resistant to the rehabilitation program.

• Stretching of the ITB and the TFL can be achieved with a program that incorporates passive adduction of the knee of the affected limb across the midline as far as possible, maintaining this position for at least 10-20 seconds. This exercise can be repeated in various degrees of hip flexion, thus theoretically stretching the various ITB and TFL fibers. To avoid exacerbation of trochanteric bursitis or its symptoms, stretching should be performed not in a ballistic, jerking fashion but in a controlled, sustained fashion.

Tratamento – Reabilitação física

• Avaliação e correção de anormalidades da marcha

• Medidas analgésicas e anti-inflamatórias

• Liberação miofascial (agulhamento seco)

• Relaxamento

• Alongamentos

• Reforço muscular: • Primário: glúteo médio, mínimo, tensor da fáscia lata, piriforme

• Secundário: isquio-tibiais, quadríceps, glúteo máximo, gastrossóleos

Tratamento Agulhamento Seco

O que dizem sobre infiltração com corticóide?

• “Many authors and clinicians consider corticosteroid injections to be an important option within the comprehensive treatment plan for GTPS. A randomized, controlled clinical trial found corticosteroid and lidocaine injection for trochanteric bursitis to be an effective therapy that provided a prolonged benefit.”

Tratamento por Ondas de Choque

• Eficiente para Síndrome dolorosa trocantérica, especialmente se alteração de sinal na RNM

• Estudo randomizado controlado encontrou melhores resultados após 4 meses no Tratamentos por Ondas de Choque sobre infiltração com corticóide ou exercícios domiciliares.

Tratamento - Cirurgia

• Pacientes normalmente respondem bem ao tratamento conservador

• Pode ser indicada em casos refratários

• Liberação longitudinal da banda Iliotibial com bursectomia subglutea

• Um estudo (23 pcts) apresenta resultado muito bom para tratamento endoscópico em 12 meses de acompanhamento

• Outro estudo (17 pcts) de tratamento endoscópico para casos com ruptura parcial glútea, mas sem realizar o reparo da ruptura demonstrou resultados apenas modestos

Prognóstico

• 36% sintomático após 1 ano • 29% sintomático após 5 anos • Risco 4,8 vezes maior de sintomas persistentes após 1 ano em pacientes com OA de MmII. • Pacientes tratados com injeção de corticosteróide foram 2,7 vezes menos propensos a ter dor crônica • Estudo retrospectivo com 164 pacientes feito em “Primary Care”