Sipos Ferenc

Semmelweis Egyetem

II. sz. Belgyógyászati Klinika

Hematológiai betegségek

Immunhematológia

Onkohematológia

Transzfúziológia

Transzplantáció (őssejt kezelés)

Véralvadás zavarai

Vascularis hematológiai betegségek

Anaemia - definíció

A vörösvérsejtszám és/vagy a hemoglobin érték a kornak/nemnek megfelelő értékhez képest (hgb nő: 120-160 g/l, ffi: 135-170 g/l) történő csökkenése a vérben, ami a vér oxigénszállító kapacitásának csökkenéséhez vezet

Tünet és nem betegség!

Kialakulás üteme: heveny – idült (progrediáló vagy stagnáló)

Az anaemia okai 1. A vörösvérsejtképzés csökkenése

Őssejttek differenciációjának, proliferációjának zavara (pure red cell anaemia, aplasticus anaemia /csontvelő-elégtelenség/, veseelégtelenség /EPO/, endokrin okok /hypothyreosis/)

Erythroblastok érésének, proliferációjának zavara(megaloblasztos anaemiák /DNS-szintézis zavara/, thalassaemiák, vashiány /Hgb-szintézis zavara/, veseelégtelenség, kongenitális dyserythropoeticus anaemia stb.)

Egyéb okok (myelophtysis, MDS, ACD stb.)

Az anaemia okai 2. A vörösvérsejtek fokozott pusztulása (hemolízis)

Intrinsic (corpuscularis)

Hereditaer

genetikai eltérés (spherocytosis, elliptocytosis, abetalipoproteinaemia, enzim-defektusok /G6PDH, PK/, hemoglobinopathiák)

nem genetikai eltérés: PNH

Extrinsic (extracorpuscularis)

Antitest-mediált

meleg (AIHA), hideg, Rh-inkompatibilitás, transzfúziós reakció

Mechanikus trauma

TTP, DIC, hemodialízis, malária stb.

Az anaemia okai 3. Vérvesztés

Koraszülöttek (gyakori vérvételek!)

Trauma, műtét

GI vérzés, urogenitális vérvesztés

Menstruáció

Vérszívó férgekkel történő fertőzés (ankylostomia, trichuriasis)

Dilúció Terhesség

Hypervolaemia

Az anaemiák osztályozása

Main Corposcular Volume (MCV) alapján:

Microcytaer (MCV<80 fl)

Normocytaer ( MCV: 80 - 100 fl)

Macrocytaer (MCV > 100 fl)

Az anaemia etiológiája az MCV alapján 1.

Microcytaer – hypochrom anaemiák:

Hem-szintézis zavara

vashiány

ritkán ACD

Globin-szintézis zavara

alfa- és béta thalassaemiák

HbE és HbC syndroma

Sideroachrestia –vasbeépítés zavara (pl.: hypothyreosis)

Sideroblast defektus

herediter sideroblastos anaemia (vasfelhasználás zavara)

szerzett sideroblastos anaemia (pl: ólom mérgezés)

refrakter sideroblastos anaemia (MDS)

Az anaemia etiológiája az MCV alapján 2.

Normocytaer - normochrom anaemiák:

heveny vérzés

ACD – anaemia of chronic disease

aplasticus anaemia (csontvelői elégtelenség)

hemolitikus anaemia

Az anaemia etiológiája az MCV alapján 3.

Macrocytaer - hyperchrom anaemiák:

megaloblastos anaemia (B12-vitamin és/vagy fólsav hiány)

anaemia perniciosa (IF hiány, a-PCA, gyomor-bypass)

alkoholizmus, májbetegségek

methotrexat, zidovudin

ólom-mérgezés

KIR

-fáradtság

-szédülés

- ájulás

Vasculáris

- alacsony vérnyomás

Cardiális

-palpitatio

-tachycardia

-mellkasi fájdalom

-angina

-infarktus

Lép

-splenomegalia

Ocularis

-sárga sclera

-halvány conjunctiva

Az anaemia tünetei

Cutan

-sápadtság

-hűvös bőr

-icterus

Respiratoricus

-rövid, szapora légvétel

Muscularis

-gyengeség, fájdalom

GI és urogenitális

-szurokszéklet

-vizelet színe

BetegvizsgálatAz anamnézis fontossága

- családi

- gyógyszeres

- vegyszer-expozíció

- sugárártalom

- utazás – fertőzések: malária (hemolízis), ankylostomiasis, trychuriasis (vért fogyasztanak), bélférgesség (vitaminhiány)

Betegvizsgálat Panaszok/tünetek

fáradékonyság, hűvös bőr, gyengeség, hideg-intolerancia

csökkent teljesítőképesség, ingerlékenység vagy apátia

romlik a koncentrálóképesség

álmatlanság, fülzúgás, látási zavarok, szédülés, fejfájás, ájulás-érzés

vizelet színe/mennyisége változik

széklet színe változik, szurokszéklet

vérzés jelei (GI, urogenitális, egyéb), trauma, műtét helye

láz, hidegrázás, éjszakai izzadás

fizikai állapot, fogyás

Fizikális eltérések

Bőr, köröm, nyálkahártyák

sápadtság

sárgaság

lapos- vagy kanálköröm

glossitis, cheilits

hajhullás

Cardiovascularis tünetek

tachycardia, angina pectoris, decompensatio

alacsony vérnyomás

Neurológiai tünetek

fejfájás

végtagzsibbadás (paraesthesia) −gyógyszer, leukaemia, B12-hiány

tudatzavar − súlyos anaemia, vérzés, gyógyszerek

Látászavar

Hallászavar, fülzúgás

Splenomegalia, hepatomegalia

Muscularis tünetek

izomgyengeség, izomfájdalom (pl.: thalassaemiák)

Gastrointestinalis tünetek

vérzés (haematemesis, melaena, haematochesia)

hasmenés („bordó” melaena)

Renalis, urogenitális tünetek

oedema-képződés

vérvizelés

vizelet mennyiségének csökkenése

menorrhagia/hypermenorrhoea/metrorrhagia

A vérképzés laboratóriumi vizsgálata Sejtszámok (vvt, fvs, thr): kvantitatív, kvalitatív

Manuális (Bürker kamra) Automata

apertúra-impedancia optikai (fókuszált laserfény)

Hemoglobin (Drabkin oldat, fotometria) Hematokrit

Manuális: kapilláris-centrifuga Automata: vvt térfogat x vvt szám

Vvt-indexek mean corpuscular volume, MCV mean corpuscular hemoglobin, MCH mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC

Reticulocyta-szám (reziduális RNS - brillant-krezilkék)

A vérképzés morfológiája Perifériás vér

Kenet Fénymikroszkópos kiértékelés

May-Grünwald + Giemsa (MGG, Pappenheim)

„Meanderezés”, 1000x, immerziós olaj

Vvt, fvs, thr: nagyság, alak, szín, zárványtestek, eloszlás

Citokémiai eljárások

Peroxidáz (neu, eo)

Aspecifikus észteráz (mo, aktivált T ly)

Acid foszfatáz (tartarát rezisztens izoenzim: hairy cellleukemia)

Perjódsavas-Schiff (PAS) reakció (ic. glikogén)

Granulocyta alkalikus phosphatase (GAP; CML-ben csökken)

Berlini kék (csv., sideroblastok, RES vas)

• Perifériás vér• Kenet

• Immuncytokémia

• Fluorescens immuncytokémia

• Immunenzimatikus módszer (immun-alkalikus foszfatáz)

A vörösvértest morfológia diagnosztikai szerepe

normochron normocyta akut gyulladás

hypochrom microcyta vashiány, thalassaemiák, idült gyulladások, ólommérgezés stb.

macrocyta B12-, fólsav-hiány, cirrhosis stb.

céltábla-sejtek thalassaemiák, HbC, E, S , májbetegségek stb.

basophil punctatio haemolysis, vashiány, ólommérgezés stb.

Heinz-testek újszülöttek, splenectomia, G6PDH-hiány, stb.

Howell-Jolly-testek megaloblastos anaemiák, asplenia stb.

dacryocyták OMF

sphaerocyták haemolyzis, ABO inkompatibilitás, stb.

schistocyták, fragmentocyták thalassaemiák, TMA/DIC

magvas vvt-k újszülöttek, myeloproliferatív betegségek, haemolysis, stb.

polychromasia fiatal vvt-k

dacryocytáksphaerocytákcéltábla sejtek

polychromasiaHeinz-testekschistocyták

Csontvelő Aspirátum (sternum, crista) – cytológiai vizsgálat

MGG - granulopoesis, erythropoesis, lymphoplasmocellularisrendszer magvas elemeinek százalékos megoszlása

morfológiai eltérések sejtmag- és plazma atypiák (pl. megaloblastok) csontvelő-idegen sejtek (pl. áttét) Berlini kék – sideroblastok, RES vas Kongó red – amyloid

Biopszia (crista ilei) – szövettani vizsgálat aspirációval nem kórismézhető betegségek (pl. osteomyelosclerosis) az egyes elemek elhelyezkedése a csont szerkezetén belül (pl.

lymphomák) aspirációval nem eltávolítható sejtek vizsgálata (pl. hajassejtes

leukémia, szolid tumor csontvelői áttét) DE! egyes sejtes finomabb szerkezete nem vizsgálható

cytokémiai és immuncytológiai eljárások

Csontvelő Elektonmikroszkópia

leukaemiás sejtek ultrastruktúrájának vizsgálata (pl. acut, nem differenciált leukaemiák; citoplazmatikus granulumok)

Citogenetikai vizsgálatok alvadásgátlóval kezelt csontvelő, malignus sejtet tartalmazó perifériás vér vérvételt követően közvetlenül (direkt módszer) sejtek szövettenyészetben történő szaporítása után (48-72 óra) colchicin kezelés (sejtek oszlását metafázisban megállítja) hypotoniás oldatban lízis, majd a kromoszomák kiterülnek festés (pl. Giemsa) Mikroszkópos vizsgálat: alakbeli (pl. Philadelphia kromoszoma) és

számbeli (mono, tri, tetrasomia) eltérések Különböző fizikai és kémiai behatások (alkáli-, hő-, proteázkezelés) a

kromoszómák egyes területei sávonként különbözőképpen reagálnak a különbségek festési eljárásokkal (fluorescens festés quinakrillal - Q

banding, festés Giemsa festékkel - G banding stb.) láthatóvá, mikroszkóppal vizsgálhatóvá tehetők

Kromoszómaképek: szerkezeti eltérések (deletio/inversio/translocatio) klonalitás

Sejtfelszíni markerek (immunfenotípus)

Sejtvonalak, kóros differenciálódás, CD

Molekuláris genetika

genomiális DNS/RNS, epigenetika

Szövettani vizsgálatok

Nyirokcsomók, infiltrált szervek (lymphomák)

Képalkotó vizsgálatok

RTG, CT, MRI, UH: staging

Ozmotikus rezisztencia vizsgálata

sóoldat, hígítási sor, hemolízis

Sucrose hemolízis teszt

izotóniás cukoroldat elősegíti a komplement kötődését a vvt-khez, hemolízis

Szerológiai vizsgálatok

Coombs teszt

Direkt Coombs teszt: Coombs savó + szenzitivizált (IgG fedett) vvt-k = agglutináció

Indirekt Coombs teszt (savóban keringő antitestek kimutatására): vvt-ket savóban inkubáljuk, majd Coombs savó = agglutináció esetén a savóban antitestek vannak

Hideg agglutinin teszt (vérplazmából higítási sor, 0-4 C-on, hemolízis)

Izotóp módszerek – in vivo

Schilling-teszt

Vvt-élettartam meghatározás (Na-kromáttal jelzett vvt-k)

Izotóp módszerek – in vitro

Ferritin RIA

B12, fólsav RIA

EPO RIA (v. ELISA)

Vörösvérsejt enzim assay-k

vvs hemolizátum + reagenskeverék (egy reakciósor limitáló reakciójának sebessége a mérendő enzim -pl. piruvát-kináz, hexokináz- mennyiségétől függ) = a reakciósor végeredménye a piridinnucleotid színváltozása (fotométerrel mérhető)

Haptoglobin kimutatás

elektroforézis, nephelometria, radiális immundiffúzió

Hemoglobin elektroforézis

cellulóz-acetát közegben alkalikus kémhatású pufferben a különböző hemoglobinok elektromos töltésüktől függően más-más sebességgel vándorolnak

HbA, HbA2, HbF, HbS;: thalassaemiák, sarlósejtes anaemia

A felvázolt eljárások célja

Diagnosztika

Prognózis (pl.: leukémiák)

Etiológia (környezeti faktor)

Maradék reziduális betegség kimutatása

Transzplantáció utáni megtapadás

Génterápia