ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMO YPATUMAI

GYDANT HIPERTENZINĘ ŠIRDIES LIGĄ

Aušra Kavoliūnienė,Kauno medicinos universiteto docentė

Kauno medicinos universiteto klinikų Kardiologijos klinikos II kardiologijos skyriaus vadovė

2008 ruduo, šeimos gydytojams

HIPERTENZIJA – RIZIKOS VEIKSNYS NR.1 ŠN IŠSIVYSTYMUI

20

40

60

0AH

Population-attributable

risk (%)

MI Angina VHD LVH Diabetes

Hazard ratio M 2.1 6.3 1.4 2.5 2.2 1.8

W 3.3 6.0 1.7 2.1 2.8 3.7

Men Women

Levy D at al. JAMA. 1996;275:1557-62.VHD = valvular heart disease

Framingham Heart Study

HŠL FAKTAI

• Paplitimas nėra žinomas • KSH nustatoma EKG 2.9% vyrams ir 1.5% moterims• KSH nustatoma 2D EchoKG 15-20%. • Hipertenzija nustatoma kaip pirminė ŠN priežastis

10%, o vyresniems nei 65 m. - 68%. • Kai kurie populiacijos tyrimai rodo HŠL kaip ŠN

priežastį iki 50-60% • Kai yra hipertenzija, rizika išsivystyti ŠN labai didėja

Gonzales A et al. New directions in the assesment and tratment of hypertensive heart disease Curr Opin Nephrol Hypertens2005, 14:428-434

www.adhereregistry.com

EUROEUROPOSPOS ŠIRDIES TYRIMOŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN”“ŪMINIS ŠN” REZULTATAI REZULTATAI (n 2467)(n 2467)

ESC, Stockholm, September 2005. http://webcast.prous.com

EUROEUROPOSPOS ŠIRDIES TYRIMOŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN”“ŪMINIS ŠN” REZULTATAI REZULTATAI (n 2467)(n 2467)

ESC, Stockholm, September 2005. http://webcast.prous.com

LIKUSIO GYVENIMO RIZIKA ŠN IŠSIVYSTYMUI ATSIŽVELGIANT Į AKS, GYDYMĄ

BEI AMŽIAUS GRUPES

Lloyd-Jones DM et al. The Famingham Heart Study Circulation, 2002,106:3068-3072.

Str

uk

tūri

nė

šir

die

s

lig

a

ŠN

si

mp

tom

ai ŠN

s

imp

tom

ai

ram

yb

ėje

Didelė ŠN rizika Širdies nepakankamumas

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Ikiklinikinis ŠN

LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies

ligos

AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas

Tikslai

Nerūkyti,riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS

Vaistai:AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD

A

Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų

HŠL

Persirgtas MIVožtuvų ligos

Tikslai

kaip A stadijoje

Vaistai:

AKFI ar ARB

BB

Prietaisai:

IKD

B

Atsparus gydymui ŠN

OMG nepadeda, ŠN simptomai

ramybėje

Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai

Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai

D

Buvusi ar esama ŠN klinika

HŠL

ir

ŠN klinika

C

Tikslaikaip a ir B stadijose Vaistai:

DU, AKFI, BB

Vaistai kai kam:

ARB, ALA, ŠVG, nitratai /

hidralazinas Prietaisai:

ŠRG, IKD

SSiistolstolinėinėddisfunkcijaisfunkcija

DiastoDiastolinėlinėddisfunkcijaisfunkcija

AHAH

KSHKSH

MIMI

ŠNŠN

KS KS remodeliavimasremodeliavimas

NormalNormalii KS KS struktūra ir funkcijastruktūra ir funkcija

Besimptomė KS Besimptomė KS disfunkcijadisfunkcija

Klinikinis Klinikinis ŠNŠN

NutukimasNutukimasCukraligėCukraligė

RūkymasRūkymasDDislipidemijaislipidemijaCukraligėCukraligė

Modifikuota pagal Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996Modifikuota pagal Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996

PAH HŠL HŠL komplikacijos

KSH pavyzdžiai

Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas –KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD

Koncentrinė hipertrofija –KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDDTokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.

Ekscentrinė hipertrofija –KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN

Diastolinis ŠN Sistolinis ŠN

KS GEOMETRIJOS POKYČIAI , KAI YRA ARTERINĖ HIPERTENZIJA

Kahan T., Bergfeldt L. Heart 2005,91:250-256

EKSCENTRINĖ KSH KONCENTRINĖ KSH

Tūrio perkrova

Dinaminis krūvis

G.b. fiziologinė adaptacija

Miocitų hipertrofija

Spaudimo perkrova

Statinis krūvis

Patologinė būsena

J.a. išbujojimas ir fibrozė

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187

www.eshonline.org

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas

ŠKL Vaistų grupė

Persirgtas insultas

Bet kuri (ir BB)

Persirgtas MI BB, AKFI, ARB

KA BB, KKB

ŠN DIUR, BB, AKFI, ARB, ALA

BB gydant sergančiuosius AHNekomplikuotai AH gydyti BB nėra pirmo pasirinkimo vaistai

Nekontroliuojamia AH gydyti , AH komplikacijoms gydyti BB turi būti gydymo plane.

BB gydant sergančiuosius AHNekomplikuotai AH gydyti BB nėra pirmo pasirinkimo vaistai

Nekontroliuojamia AH gydyti , AH komplikacijoms gydyti BB turi būti gydymo plane.

NekomplikuotNekomplikuota AHa AH

NekontroliuojamNekontroliuojama a AHAH

AHAH

Persirgus Persirgus MIMI

ŠNŠN

KAKA

AritmijosAritmijos

0%0% 100%100%

Bangalore et alBangalore et al Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. JACC Vol.50, No.7, Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. JACC Vol.50, No.7, 2007:2007: 563-72 563-72

BB naudojimas

J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1062-1072, doi:10.1016/j.jacc.2008.05.057

CLINICAL RESEARCH: HEART FAILUREBeta-Blockers for Primary Prevention of Heart Failure in Patients With Hypertension

Insights From a Meta-Analysis Sripal Bangalore, MD, MHA, David Wild, MD, Sanobar Parkar, MD, MPH, Marrick Kukin, MD, FACC and Franz H. Messerli, MD, FACC* Department of Medicine, Division of Cardiology, St Luke's Roosevelt Hospital and Columbia University College of Physicians and

Surgeons, New York, New York Manuscript received October 26, 2007; revised manuscript received May 7, 2008, accepted May 13, 2008.

J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1062-1072, doi:10.1016/j.jacc.2008.05.057

CLINICAL RESEARCH: HEART FAILUREBeta-Blockers for Primary Prevention of Heart Failure in Patients With Hypertension

Insights From a Meta-Analysis Sripal Bangalore, MD, MHA, David Wild, MD, Sanobar Parkar, MD, MPH, Marrick Kukin, MD, FACC and Franz H. Messerli, MD, FACC* Department of Medicine, Division of Cardiology, St Luke's Roosevelt Hospital and Columbia University College of Physicians and

Surgeons, New York, New York Manuscript received October 26, 2007; revised manuscript received May 7, 2008, accepted May 13, 2008.

Results: Among the 12 randomized controlled trials, which evaluated 112,177 patients with hypertension, BBs reduced blood pressure by 12.6/6.1 mm Hg when compared with placebo, resulting in a 23% (trend) reduction in HF risk (p = 0.055). When compared with other agents, the antihypertensive efficacy of BBs was comparable, which resulted in similar but no incremental benefit for HF risk reduction in the overall cohort (risk ratio: 1.00; 95% confidence interval: 0.92 to 1.08), in the elderly (60 years) or in the young (<60 years). Analyses of secondary outcomes showed that BBs confirmed similar but no incremental benefit for the outcomes of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and myocardial infarction but increased stroke risk by 19% in the elderly.

Conclusions: In hypertensive patients, primary prevention of HF is strongly dependent on

blood pressure reduction. When compared with other antihypertensive agents, there was similar but no

incremental benefit of BBs for the prevention of HF. However, given the increased risk of stroke in the elderly, BBs should not be

considered as first-line agents for prevention of HF.

Kiti rizikos veiksniai (RV),ikiklinikinis OTP ar liga

Arterinis kraujospūdis (mmHg)Normalus

sAKS 120-129

dAKS 80-84

Aukštas normalus

sAKS130-139arba

dAKS 85-89

Iº AH

sAKS 140-159arba

dAKS 90-99

IIº AH

sAKS 160-179arba

dAKS 100 -109

IIIº AH

sAKS ≥180arba

dAKS≥ 110

Nėra kitų RVĮprastinė

rizikaĮprastinė

rizikaMaža

papildomarizika

Vidutinėpapildoma

rizika

Didelėpapildoma

rizika

1-2 RVMaža

papildomarizika

Maža papildoma

rizika

Vidutinė papildoma

rizika

Vidutinėpapildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

≥ 3 RV arba MS, ikiklinikinis OTP ar CD

Vidutinėpapildoma

rizikaDidelė

papildomarizika

Didelėpapildoma

rizika

Didelėpapildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

Lydinčios klinikinės būklės: ŠKL ar inkstų liga

Didelėpapildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

Labai didelė papildoma

rizika

Ho et al, Teerlink et al. The Framingham Heart Study  

AH – AH – kaip vienas iš dauginių rizikos veiksniųkaip vienas iš dauginių rizikos veiksnių

AH+VAL+CD: 27%-69% besimptomė KSDD

www.escardio.org

ŠN klinikinio sindromo kriterijai• ŠN simptomai: dusulys f.k. metu ar ramybėje,

silpnumas, nuovargis, kulkšnių tinimas

• ŠN požymiai: tachycardia, tachypnoe, staziniai karkalai, hydrothorax, jungo venų spaudimo padidėjimas, hepatomegalija, edemos

• Širdies struktūros ir funkcijos patologijos ramybėje įrodymai: kardiomegalija, S3, ūžesiai, 2D EchoKG požymiai, BNP .

ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart Journal, 2008, August 31

ŠN gydymo tikslaiĮtakoti prognozę: ilginti išgyvenimą

Įtakoti sergamumą:– Mažinti simptomus ir požymius– Gerinti gyvenimo kokybę– Didinti fizinį pajėgumą– Mažinti hospitalinio gydymo reikmes– Pasiruošti gyvenimo pabaigai, jei prognozė bloga

Pasirūpinti profilaktika: – perspėti miokardo pažaidą, – perspėti pažaidos progresavimą (remodeliavimąsi), – apsaugoti nuo kartotinos dekompensacijos, – išvengti hospitalizavimo (pasirinkti GGG)

ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija

Jei KS disfunkcija sistolinė (IA):– SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio

<140/90 mmHg arba

<130/80 mmHg , jei CD, LDR ( insultas, MI, inkstų disfunkcija, proteinurija)

– RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai

KSH pavyzdžiai

Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas –KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD

Koncentrinė hipertrofija –KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDDTokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.

Ekscentrinė hipertrofija –KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN

Diastolinis ŠN (ŠNNIF)

ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija

Jei ŠNNIF (IA):– SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio

<140/90 mmHg arba

<130/80 mmHg , jei LDR ir CD

– RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai

– “Agresyvus gydymas” vaistų deriniais

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai).

Veikimo mechanizmas: sutrikdomas angiotenzino II susidarymas, stiprinamas kininų poveikis ir prostaglandinų sintezė.

Šalina simptomus bei mažina hospitalizavimo ir mirties riziką.

Indikacijos:

1. Sistolinis ŠN, nepriklausomai nuo ŠN sunkumo;

2. Kairiojo skilvelio disfunkcija simptomų nejaučiantiems pacientams (B stadija).

Kontraindikacijos: 1) angioedema, 2) abipusis inkstų arterijų susiaurėjimas, 3) kosulys (tada pasirenkamas ARB).

AKF inhibitorių dozavimasAKFI pavadinimas Pradinė dozė (mg) Palaikomoji dozė (mg)

Kaptoprilis 6.25 × 3 50 ×3

Enalaprilis 2.5 × 2 20 ×2

Fosinoprilis 5 x 1 40 x 1

Kvinaprilis 5 x 2 20 x 2

Lisinoprilis 2.5 × 1 40 ×1

Perindoprilis 2,0 - 2.5 × 1 10 (16) ×1

Ramiprilis 1,25 × 1 10 ×1

Trandolaprilis 1 x 1 4 x1

Šalutinės reakcijos atsiranda dėl: 1) angiotenzino slopinimo:

hipotenzija,

inkstų funkcijos pablogėjimas (pradžioje gydymo gali nedaug padidėti šlapalo, kreatinino ir kalio koncentracija).

2) kininų potencijavimo: atkaklus kosulys 5–15%, angioedema;

3) kitų: bėrimas, skonio sutrikimas < 1%.

Gydymo AKFI ypatumai• Pradžioje gydymo trumpai gali būti skiriami kartu su diuretikais (ar širdį veikiančiais

glikozidais), jei yra indikacijos.• Dozę didinant palaipsniui (kas 1-3 sav.) tik tuo atveju, jei vaistą ligonis pakelia, siekiant

maksimalios toleruojamos dozės.• Simptomų pagerėjimas sulaukiamas vėlai ( po 2–3 mėn), bet toliau vartotini

nepertraukiamai, nes juos nutraukus gali ryškėti ŠN simptomai.• Nepertraukiamai vartojami derinant su BB ir ALA ilgina išgyvenamumą.

• Atsargiai AKF inhibitoriai skiriami, jei yra:

a) yra mažas AKS (SKS < 90 mm Hg);

b) padidėjęs (>50%) serumo kreatinino kiekis ;

c) nustatyta abipusė inkstų arterijos stenozė;

d) kai yra hiperkalemija (kalio koncentracija > 5,5 mmol/l).

• Dėl didelės hiperkalemijos rizikos vengti AKF inhibitorių derinio su:– kalio preparatais,– didelėmis kalį išsaugojančių diuretikų dozėmis, – nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

KSH pavyzdžiai

Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas –KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD

Koncentrinė hipertrofija –KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDDTokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui.

Ekscentrinė hipertrofija –KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN

Sistolinis ŠN (ŠNMIF)

Str

uk

tūri

nė

šir

die

s

lig

a

ŠN

si

mp

tom

ai ŠN

s

imp

tom

ai

ram

yb

ėje

Didelė ŠN rizika Širdies nepakankamumas

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Ikiklinikinis ŠN

LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies

ligos

AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas

Tikslai

Nerūkyti,riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS

Vaistai:AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD

A

Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų

HŠL

Persirgtas MIVožtuvų ligos

Tikslai

kaip A stadijoje

Vaistai:

AKFI ar ARB

BB

Prietaisai:

IKD

B

Atsparus gydymui ŠN

OMG nepadeda, ŠN simptomai

ramybėje

Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai

Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai

D

Buvusi ar esama ŠN klinika

HŠL

ir

ŠN klinika

C

Tikslaikaip a ir B stadijose Vaistai:

DU, AKFI, BB

Vaistai kai kam:

ARB, ALA, ŠVG, nitratai /

hidralazinas Prietaisai:

ŠRG, IKD

Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius (IKD)

• Sergant ŠN išauga staigios širdinės mirties (SŠM) rizika. Ji yra 6 – 9 kartus didesnė nei bendroje populiacijoje.

• 50 proc. pacientų, sergančių sunkiu ŠN, miršta staiga ir 88 proc. šių mirčių yra aritminės kilmės.

• Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius gali prailginti gyvenimą ir apsaugoti nuo staigią mirtį sukeliančių skilvelinių tachiaritmijų ligonius, turinčius mažą kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją (< 35%).

• Tuos ligonius, kurių ŠN yra sunkesnis, tikslinga gydyti amiodaronu kartu su neurohormonų blokatoriais.

Indikacijos IKD, kai yra KSSD

• IKD mplantuojamas antrinei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, atgaivintiems po klinikinės mirties arba jei jiems būna ilgalaikė skilvelinė tachikardija, kurią blogai toleruoja arba ji sukelia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimą,

• IKD implantuojamas pirminei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, kuriems nustatyta:

– a) išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija po persirgto MI praėjus mažiausiai 40 dienų, kai:

• išstūmimo frakcija < 30-40%,• yra II – III NŠA funkcinė klasė, • skiriamas geriausias galimas gydymas ir • prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai,

– b) ne išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija, kai:• išstūmimo frakcija < 30-35%, • II – III NŠA funkcinė klasė, • skiriamas geriausias galimas gydymas ir • prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai.

Širdį resinchronizuojantis gydymas, dar vadinamas biventrikuline stimuliacija (nes stimuliuojami abu skilveliai),

taikomas, jei yra šios indikacijos:

1. Nepaisant geriausio galimo medikamentinio gydymo išlieka vidutinis (III NŠA funkcinė klasė) ar sunkus (IV NŠA funkcinė klasė) ŠN;

2. Išsiplečia kairysis skilvelis (KSGDD>55mm)

3. Nustatoma maža KSIF (< 35%),

4. Prisideda kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (kai QRS >120 ms);

5. Išlieka sinusinis ritmas ir nėra dažnai besikartojančio PV

KHKB • Kairiosios Hiso kojytės blokada esant ŠN nustatoma 20-30%• Tada tarpskilvelinė pertvara susitraukia ankščiau už

posterolateralinę (laisvąją) kairiojo skilvelio sienelę, t.y. išsivysto dis-sinchronija:

– Mažėja pikinis sistolinis spaudimas,– sutrinka kairiojo skilvelio prisipildymas ir – sumažėja sistolinis tūris, mažėja sistolinis ir minutinis tūriai.

• Biventrikulinė stimuliacija sąlygoja: – grįžtamą širdies remodeliavimąsi, – mažina simptomus, – mažina hospitalizacijų skaičių, – gerina fizinio krūvio toleranciją ir – 24% - 36% sumažina mirštamumą.

• Tokiam pacientui pasikartojus savaime nenutrūkstančiai skilvelių paroksizminei tachikardijai, kartu du biventrikuliniu stimuliatoriumi indikuotina implantuoti ir kardioverterį - defibriliatorių. (ŠRG-IKD)

STRUKTŪRINIS,

FUNKCINIS,

ELEKTRINIS

KPr REMODELIAVIMASIS

ASE committee recommendations, J Am Soc Echocardiogr, 2005;18:1440-1463.

INDEXED LA VOLUME INDEXED LA VOLUME MEASUREMENTS SHOULD BECOME MEASUREMENTS SHOULD BECOME A ROUTINE BECAUSE THEY REFLECT LV FILLING PRESURE A ROUTINE BECAUSE THEY REFLECT LV FILLING PRESURE

AND IS A STRONG PREDICTOR OF OUTCOMESAND IS A STRONG PREDICTOR OF OUTCOMES

Pritchett, A. M. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:87-92

RELATIONSHIPS BETWEEN SEVERITY OF DIASTOLIC DYSFUNCTION AND LEFT ATRIAL

VOLUME INDEX AND SURVIVAL

HŠL+ PV +ŠN • Bendros nuorodos:

– nustatyti ir koreguoti predisponuojančius veiksnius ir gretutinius susirgimus– GGG ŠN gydymas

• Ritmo kontrolė (neatidėliotina EIT), jei PV paroksizmas, kai:– yra išemija,– simptominė hipotenzija– stazė plaučiuose– ŠŠD nepavyko suretinti vaistais

• Ritmo dažnio kontrolė:– Digoksinas vienas arba derinyje su BB

• Tromboembolijų prevencija– Vaistas pasirenkamas pagal riziką TE: varfarinas VR ir DR, bet su sąlyga, kad

pasiekta normotenzija– varfarinas indikuotinas, jei nėra kontraindikacijų varfarino vartojimui

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas

Klinikiniai įvykiai Vaistų grupė

PV

 

•Pasikartojantis ARB, AKFI

•Pastovus BB, ndp KKB (V,D)

PLŠN kriterijai:1. ŠN simptomai (dusulys ir/ar nuovargis ramybėje ar minimalaus fizinio krūvio metu

(IV ar III NYHA f.k.).

2. Stazės (pulmoninis ir/ar sisteminis perpildymas, periferinės edemos) ir/ar periferinės hipoperfuzijos (sumažėjusio MŠT ramybėje) simptomai ir požymiai.

3. Bent vienas iš objektyviųjų širdies disfunkcijos požymių:

· KSSD - KSIF <30%, KSGST>60 ml/m2

· KSDD - pseudonormalus ar restrikcinis pritekėjimas pro MV

· didelis KS prisipildymo spaudimas (PKPS >16mmHg ir/ar

DPr spaudimas >12mmHg)

· didelė BNP ar Nt-proBNP plazmoje, kai nėra neširdinių priežasčių.

4. Ryškų funkcijos pablogėjimą įrodantys bent vienas iš šių rodmenų:

· fizinio krūvio netoleravimas: 6 minučių ėjimo mėginys <300 m ar dar mažiau moterims ir/ar pacientas >75 m.,

· didžiausias deguonies suvartojimas <14ml/kg/min (<12ml/kg/min, jei BB),

1. Ligos anamnezėje >1 ŠN paūmėjimo epizodų per paskutinius 6 mėnesius.

2. Visi minėti ŠN požymiai pasireiškia, nepaisant geriausio galimo gydymo (GGG)

(diuretikais, RAAS blokatoriais, BB ir ŠRG)

Str

uk

tūri

nė

šir

die

s

lig

a

ŠN

si

mp

tom

ai ŠN

s

imp

tom

ai

ram

yb

ėje

Didelė ŠN rizika Širdies nepakankamumas

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Ikiklinikinis ŠN

LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies

ligos

AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas

Tikslai

Nerūkyti,riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS

Vaistai:AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD

A

Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų

HŠL

Persirgtas MIVožtuvų ligos

Tikslai

kaip A stadijoje

Vaistai:

AKFI ar ARB

BB

Prietaisai:

IKD

B

Atsparus gydymui ŠN

OMG nepadeda, ŠN simptomai

ramybėje

Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai

Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai

D

Buvusi ar esama ŠN klinika

HŠL

ir

ŠN klinika

C

Tikslaikaip a ir B stadijose Vaistai:

DU, AKFI, BB

Vaistai kai kam:

ARB, ALA, ŠVG, nitratai /

hidralazinas Prietaisai:

ŠRG, IKD