LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

AGNĖ PUPELYTĖ

IZOLIUOTŲ STIPINKAULIO DISTALINĖS DALIES LŪŽIŲ GYDYMAS VAIKAMS UŽDAROS

REPOZICIJOS METODU

Magistro darbas

Darbo vadovė:

Dr. R. Degliūtė- Muller

KAUNAS, 2016

Turinys

SANTRAUKA ............................................................................................................................................... 1

SUMMARY ................................................................................................................................................... 2

PADĖKA ........................................................................................................................................................ 4

INTERESŲ KONFLIKTAS .......................................................................................................................... 4

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS. ............................................................................................................... 4

SANTRUMPOS ............................................................................................................................................. 5

SĄVOKOS ..................................................................................................................................................... 6

1. ĮVADAS ..................................................................................................................................................... 8

2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI: ....................................................................................... 9

3. LITERATŪROS APŽVALGA .................................................................................................................. 9

3.1 Stipinkaulio lūžių epidemiologija ........................................................................................................ 9

3.2 Stipinkaulio anatominės savybės, kaulo augimas ir gijimas .............................................................. 10

3.3 Stipinkaulio lūžimų tipai. ................................................................................................................... 14

3.3.1 Epifizės srities lūžiai .................................................................................................................... 14

3.3.2 Metafizės lūžiai. ........................................................................................................................... 15

3.4 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių diagnozės nustatymas .................................................. 17

3.5 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymas ....................................................................... 18

3.5.1 Epifizės srities lūžiai: ................................................................................................................... 18

3.5.2 Metafizės lūžiai ............................................................................................................................ 19

4. TYRIMO METODIKA ............................................................................................................................ 20

4.1 Statistika ............................................................................................................................................. 21

5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...................................................................................................... 22

5.1 Rezultatai ............................................................................................................................................ 22

6. IŠVADOS ................................................................................................................................................. 31

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS.................................................................................................................... 32

1

SANTRAUKA

ISDD LŪŽIŲ GYDYMAS VAIKAMS UŽDAROS REPOZICIJOS METODU

A. Pupelytės magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė dr. R. Degliūtė – Muller, LSMU MA MF

Vaikų chirurgijos klinika.

Tyrimo tikslas: išanalizuoti izoliuotų stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymą vaikams uždaros

repozicijos metodu ir įvertinti jų stabilumą.

Darbo uždaviniai: 1.Nustatyti dažniausius ISDD lūžių tipus vaikams. 2. Įvertinti epifizės srities lūžių

stabilumą po atliktos uždaros repozicijos.3. Įvertinti metafizės srities lūžių stabilumą po atliktos uždaros

repozicijos.

Metodika: atlikta retrospektyvinė pacientų, dėl ISDD lūžių gydytų LSMUL KK medicininių dokumentų

ir rentgenogramų analizė. Vertintas lūžio tipas, poslinkio dydis, gydymo metodas, pagal šiuos kriterijus

lūžiai suskirstyti į grupes. Vertintas lūžio stabilumas po repozicijos. Duomenys apdoroti SPSS 20.0

programa, taikyti statistiniai metodai: ANOVA testas, Spearmano koreliacija, Chi-kvadrato testas.

Tyrimo rezultatai: analizuota 115 lūžių: 65- metafizės, 55- epifizės srityje. Nustatyti 33 pilni metafizės,

6 - poantkauliniai, 26 - ,,žalios šakelės“, 47- SH II tipo, 3– SH I tipo lūžiai. SH-I ir SH-II lūžusių

fragmentų poslinkiai po repozicijos buvo stabilūs, p<0,05. 11 iš 28 visiškų metafizės lūžių, gydytų uždara

repozicija, buvo nestabilūs.

Išvados: 1.Dažniausi ISDD lūžiai buvo Salter-Harris II tipas ir visiškas metafizės lūžiai.

2. ISDD epifizės srities Salter-Harris I ir II tipo lūžiai yra stabilūs, antriniai fragmentų poslinkiai įvyksta

mažiau nei 15 proc. pacientų. Nustatyta tiesioginė ir statistiškai reikšminga koreliacija tarp fragmentų

dydžio po traumos ir antrinio poslinkio, įvykusio po 1-2 savaičių.

3. ISDD metafizės poantkauliniai ir ,,žalios šakelės“ tipo lūžiai yra stabilūs, sėkmingai gydomi uždaros

repozicijos metodu. Visiški metafizės srities lūžiai, nesant kontakto tarp fragmentų yra nestabilūs, gydant

uždaros repozicijos metodu yra didelė fragmentų poslinkių rizika, p<0,05.

2

SUMMARY

ISOLATED DISTAL PART OF THE RADIUS FRACTURE TREATMENT OF CHILDREN TREATED

CLOSED REPOSITION METHOD

A. Pupelytė‘s master's thesis / scientific leader Dr. R. Degliūtė - Muller LUHS MA MF Children

Surgery Clinic.

Aim: to analyze the isolated distal radius fracture treatment in children closed repository approach and

assess their stability.

Objectives: 1.To fix the most common types of fractures IDR. 2. To rate epiphysis fracture stability after

the completed closed reposition. 3. To rate metaphyseal fractures stability after a completed closed

reposition.

Methodology: Retrospective analysis of medical records and X-ray analysis, who were treated of IRD in

LSMU KK Children surgery deparment during years 2013 – 2015 was done. It has been analyzed the

degree of displacement, type and method of treatment. Data was processed using the descriptive statistical

method SPSS 20,0 and presented as real numbers and percentages. The statistical analysis was performed

using ANOVA test, Spearman correlation, Chi-square test.

Results: analyzed 115 fractures: 65- metaphyseal, 55- epiphysis area. There are 33 full metaphyseal, 6 -

torus, 26 -greenstick, 47- SH type II, 3- SH type I fractures. SH-I and SH-II dislocations of broken

fragments were stable after reposition, p <0.05. 11 out of 28 of full metaphyseal fractures treated with

closed reposition, were unstable.

Conclusions: 1. Salter-Harris type II and complete metaphyseal fractures are the most common fractures

of IRD.

2. Salter-Harris type I and type II are stable, secondary fragments displacement occurs less than 15 percent

of patients. There is direct and statistically significant correlation between the size of the fragments after

the trauma, occurred after 1-2 weeks.

3

3. Torus and greensticks fractures are stable, successfully treated with closed reposition method. Full

metaphyseal fractures are unstable if there is not a contact between the fragments. There is a large risk of

treatment (closed reposition method), p <0.05.

4

PADĖKA

Rašant magistrinį darbą ir atliekant šį tyrimą teko pasikonsultuoti su keletu garbių tyrėjų.

Norėtųsi paminėti tuos, kurių pastabos, pasiūlymai ir emocinė parama padėjo parengti magistrinį darbą.

Pirmiausia dėkoju savo mokslinei vadovei– LSMUL Kauno klinikos vaikų ortopedei-traumatologei dr.

Ramunei Degliūtei-Muller už pagalbą - teorines žinias pritaikant praktikoje, sugaištą laiką ir patarimus.

Dėkoju magstrinio darbo gynimo tarybos nariams: prof. Donatui Venskutoniui, prof. Romui Jonui

Kalesinskui, doc. Emiliui Čekanauskui, Dr.lekt. Viktorui Geruliui, doc. Robertui Bagdzevičiui.

Geriems draugams KTU magistrantei Aidai Barkauskaitei ir KTU doktorantui Gediminui Žyliui už

visokeriopą paramą rengiant baigiamąjį magistrinį darbą, kritiką ir pastebėjimus.

Taip pat savo šeimai, Tėvams už supratimą visą šio tyrimo rengimo laikotarpį.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Mokslinio darbo niekas nerėme, interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS.

Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas Nr.BEC-MF-401

5

SANTRUMPOS

1. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

2. LSMU MA MF- Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija Medicinos

fakultetas.

3. SN- standartinis nuokrypis

4. r– koreliacijos koeficientas.

5. SDD – stipinkaulio distalinė dalis.

6. ISDD lūžiai– izoliuoti stipinkaulio distalinės dalies lūžiai.

7. SPD - stipinkaulio proksimalinė dalis.

8. SH-I - Salter-Harris I tipo lūžis.

9. SH-II- Salter-Harris II tipo lūžis.

10. SH-III- Salter-Harris III tipo lūžis.

11. SH-IV- Salter-Harris IV tipo lūžis.

12. N – atvejų skaičius

6

SĄVOKOS

1. Osteosintezės operacija - kaulo anatominio ir fiziologinio vientisumo atkūrimas,

panaudojant specialius implantus – medicininius sraigtus, plokšteles.

2. Uždara fragmentų repozicija - procedūra, apimanti dislokacijos ar lūžio korekciją be

operacinio gydymo.

3. Perkutaninė osteosintežė –operacija, kai vielos įvedamos į kaulą be pjūvio odoje, taikant

bendrinę nejautrą.

4. Fleksinis poslinkis - lūžusių fragmentų poslinkis į delninę pusę [18].

5. Ekstenzinis poslinkis - lūžusių fragmentų poslinkis į nugarinę pusę [18].

6. Remodeliacija – savaiminė kaulo ašies korekcija, kai netaisyklingai suaugus lūžiui ir likus

tam tikram ašiniam poslinkiui, persitvarkant kaulo struktūrai, deformuota jo ašis ilgainiui

išsilygina ir toliau galūnė auga normaliai [4].

7. Konsolidacija- kaulų gijimas, atgaunant ne tik pažeistą struktūrą, bet ir mechaninę funkciją.

8. Ilgasis kaulas - kaulas, kurio vienas iš trijų pagrindinių diametrų daug didesnis [18].

9. Epifizė - kaulo galo dalis, aktyvaus augimo zona.

10. Fizė (sinonimai: epifizinė kremzlė, fizarinė plokštelė, fizarinė kremzlė) – intensyvaus

augimo vieta, kaulo kremzlinė dalis tarp epifizės ir metafizės [18].

11. Metafizė - kaulo dalis esanti tarp epifizės ir diafizės.

12. Diafizė - kaulo vidurinė cilindrinė dalis.

13. Nestabilus lūžis – tai visiškas lūžimas su įstriža lūžimo linija, turintis polinkį dislokuoti.

14. Stabilus lūžis – tai lūžis, neturintis polinkio dislokuoti.

15. Visiškas lūžis – lūžis, kai nėra kontakto tarp lūžgalių.

16. Supinacija - dilbio sukimasis į išorę.

17. Pronacija- dilbio sukimasis į vidų.

18. Proksimalinė dalis – artimoji dalis.

19. Distalinė dalis- tolimoji dalis.

20. Antkaulis - standi plėvė gaubianti visą kaulą, išskyrus sąnarinius paviršius, kuriuos dengia

kremzlė.

7

21. Enchondrinė osifikacija- kaulų vystymosi būdas, kai į kremzlės kūno vidurį iš antkremzlio

įauga jungiamojo audinio pumpuras su kraujagyslėmis ir osteoblastais, griauna kremzlę ir

gamina kaulą.

22. Elipsoidinis sąnarys - yra elipsoido nuopjovos formos. Ji išgaubta dvejomis statmenomis

kryptimis, bet išgaubimo spindulys nevienodas. Būdinga: dviašiams sąnariams.

8

1. ĮVADAS

Vaikų dilbio kaulų lūžiai yra vieni dažniausių kaulų lūžių, sudarantys apie 40-50% visų traumų

[1; 2; 3]. Išskiriami distalinės ir proksimalinės dalies bei diafizės lūžiai, izoliuoti arba jų deriniai. Esant

abiejų dilbio kaulų lūžiams, gydymo taktika dažniausiai priklauso nuo stipinkaulio lūžio morfologijos [4].

Lūžiai dažniausi vaikų paauglystės-brendimo laikotarpyje, tris kartus dažnesni berniukams nei mergaitėms

[5].

Izoliuoti stipinkaulio distalinės dalies lūžiai – dažni lūžiai, sudarantys apie 30% dilbio distalinės

dalies lūžių. Jų gydymas užtrunka ne mažiau 4-6 savaičių laiko, jie riboja vaikų ir paauglių kasdieninę

veiklą, mokymąsi, laisvalaikį, taip pat turi socioekonominę ir psichologinę reikšmę ne tik vaikams, bet ir

jų tėvams [6; 7; 8]. Gydymo taktikos parinkimą lemia lūžio tipas, lokalizacija, lūžusių fragmentų

stabilumas, vaiko amžius. Pagrindinis gydymo metodas esant stabiliems ISDD lūžims yra uždara

fragmentų repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru, po kurios pilnai atsistato prarasta rankos funkcija.

Antriniai ISDD lūžgalių poslinkiai nėra dažni, galimai iki 30% ankstyvąjame periode po repozicijos [9].

Esant nestabiliems lūžgalių poslinkiams, taikoma osteosintezė, dažniausiai Kiršnerio vielomis,

perkutaniškai [10]. Lūžių gydymo sėkmė priklauso nuo rentgenogramų įvertinimo, chirurgo patirties,

lūžusių fragmentų padėties ir jų poslinkio. Taip pat antriniam lūžusių fragmentų poslinkiui turi įtakos

lūžusios rankos padėtis, lūžio imobilizacija, aplinkinių audinių hematoma [9]. Kaulo remodeliacijos

aktyvumą lemia vaiko amžius kaulo lūžio metu: kuo mažesnis vaikas, tuo didesnės spontaninės korekcijos

galima tikėtis, taip pat atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės – aktyviausios augimo zonos,

liekamosios kampinės deformacijos dydis [3]. Remodeliacija – tai tik pagalbinis faktorius vaikų kaulų

lūžių gijime, visada reikia stengtis pasiekti geriausią galimą fragmentų padėtį.

Dažniausiai literatūroje yra aprašomi abiejų dilbio kaulų distalinės dalies lūžimai ir jų gydymas. Šiuo

tyrimu, siekta išanalizuoti izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies dažniausius lūžių tipus, gydytų uždaros

repozicijos būdų, įvertinti jų stabilumą po atliktos uždaros repozicijos.

9

2. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI:

Darbo tikslas: išanalizuoti stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymą vaikams uždaros repozicijos metodu

ir įvertinti jų stabilumą.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti dažniausius izoliuotų stipinkaulio distalinės dalies lūžių tipus vaikams.

2. Įvertinti epifizės srities lūžių stabilumą po atliktos uždaros repozicijos.

3. Įvertinti metafizės srities lūžių stabilumą po atliktos uždaros repozicijos.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1 Stipinkaulio lūžių epidemiologija

Dilbio srities lūžiai sudaro iki 40% visų vaikų patiriamų lūžių [10]. Distalinė dilbio kaulų dalis

lūžta dažniau nei diafizė ar proksimalinė dalis, galimi izoliuoti distalinės dalies lūžiai arba lūžimų deriniai,

pavyzdžiui stipinkaulio epifizės ir alkūnkaulio ylinės ataugos lūžiai. Jeigu lūžta abu dilbio kaulai, gydymo

taktika priklauso nuo stipinkaulio lūžio morfologijos [4]. Lūžiai yra tris kartus dažnesni berniukams nei

mergaitėms, tačiau palyginus sportuojančias mergaites ir berniukus, lūžiai dažnesni mergaitėms [5].

Lūžiai dažnesni vaikų paauglystės-brendimo laikotarpyje. Mergaitės distalinės stipinkaulio dalies traumas

dažniausiai patiria tarp 11,5 ir 12.5 metų amžiaus, o berniukai tarp 13,5 ir 14,5 metų amžiaus, tai atitinka

intensyvesnį kaulų augimą, kuris mergaitėms yra apie 11,9 metus, berniukams 14,3 metus [11;12;13].

Tokie lūžiai dažniausiai įvyksta nukritus ant delno, ištiestos rankos, kartais tiesioginio smūgio metu.

Didesnę riziką šiems lūžiams turi aktyviai sportuojantys vaikai: slidinėjantys, važiuojantys dviračiu,

žaidžiantys ledo rutulį, jojantys, tačiau galimi ir kitokie traumų mechanizmai, pastebėtas statistiškai

reikšmingas skirtumas tarp traumų pasireiškimo sezoniškumo, paros laiko [6;14;15;16;17;18]. Vaikai

turintys viršsvorį ir prastesnę laikyseną, raiščių laisvumą, turi didesnę riziką ISDD lūžiams [5]. Kai kurių

autorių duomenimis kairės ir dešinės rankos ISDD lūžių pasiskirstymo dažnis nėra atsitiktinis. Dažniau

įvyksta kairės rankos lūžiai. Buvo atlikti tyrimai, kurių rezultatais remiantis galima daryti išvadas, jog

10

nepriklausomai nuo kritimo pusės, kairė ranka dažniau naudojama nei dešinė siekiant išvengti traumos

[19]. Dauguma vaikų yra dešniarankiai, todėl jų dešinė ranka dažniau būna užimta, o kairė atlieka

apsauginę- gynybinę funkciją.

3.2 Stipinkaulio anatominės savybės, kaulo augimas ir gijimas

Stipinkaulis - ilgasis kaulas, kuriam būdinga enchondrinė osifikacija [6] (1pav). Apie 8 gemalinę

savaitę pradeda formuotis metafizės ir diafizės iš pirminio osifikacijos centro, kuris yra stipinkaulio kūne.

Pabaigoje antrųjų gyvenimo metų, osifikacija pradeda vykti antrajame centre stipinkaulio distalinėje

dalyje, formuojasi kaulinės epifizės, o penktaisiais gyvenimo metais – stipinkaulio proksimalinėje dalyje.

Kaulinės diafizės ir epifizės didėdamos artėja vienos prie kitų, tačiau galutinai nesusilieja, nes tarp jų

išlieka pertvara – fizarinė kremzlė [20]. Šios kremzlės intersticinis augimas lemia kaulo augimą į ilgį, o

storėjimą lemia apozicinis periosto ir endosto augimas [6]. Osifikacijos procesas baigiasi, kuomet epifizės

susijungia su diafizėmis ir kaulo ilgėjimas sustoja. Proksimalinės stipinkaulio dalies kaulėjimas baigiasi

apie 17-18 gyvenimo metais, o distalinės dalies apie dvidešimtus metus (2pav.). Mergaičių kaulėjimas

vyksta greičiau nei berniukų. Ankstyvoje kūdikystėje jos subrendimu pralenkia berniukus dvejomis

savaitėmis laiko, o lytinio brendimo antrojoje pusėje - apie pusantrų metų [18].

Stipinkaulis yra dilbio šoninėje pusėje, kuomet delnas atgręštas į priekį, o delną nugręžus į

užpakalį, stipinkaulis sukryžiuoja alkūnkaulį iš priekio [20]. Stipinkaulis turi kūną ir dvi dalis:

proksimalinę ir distalinę, pastaroji yra masyvesnė ir sudaro sąnarį su plaštaka. Stipinkaulinis riešo sąnarys

yra elipsoidinis, leidžiantis sagitalinėje plokštumoje apie transversalinę ašį atlikti didelės amplitudės

plaštakos lenkimą ir tiesimą bei frontalinėje plokštumoje apie sagitalinę ašį – mažesnės amplitudės

pritraukimą ir atitraukimą [21]. Distalinė dalis yra plati ir kampuota. Jos alkūninėje pusėje yra cilindrinė

alkūninė įlanka, kuri sudaro sąnarį su alkūnkaulio galva. Distalinės dalies sustorėjimas turi funkcinę

prasmę.

11

1 pav. Rankos kaulų augimo

intensyvumas:

intensyviausios augimo zonos-

žastikaulio

proksimalinėje dalyje ir stipinkaulio

distalinėje dalyje.

2 pav. Augimo zonų užsidarymo laikas (metai)

Platesnis sąnarinis paviršius didina pasyvų sąnario stabilumą, leidžia remtis galūne be didesnio

raumenų įtempimo [20]. Stipinkaulį ir alkūnkaulį jungia tarpkaulinė plėvė, sudaryta iš skaidulinio audinio

(3pav.).

3 pav. Dilbio kaulų schema, N. K. Sferopoulos, Segmental forearm bone injuries in children:

classification and treatment, 2015

12

Skaiduliniai pluoštai jungia dilbio kaulų artimuosius ir tolimuosius galus. Dilbio kaulus iš

priekinės pusės gaubia 8 priekiniai (lenkiamieji-nugrežiamieji) raumenys, o iš užpakalinės 11 užpakalinių

(tiesiamųjų-atgrežiamųjų) raumenų (4pav.). Lūžus kaului svarbi raumenų įtaka fragmentų poslinkiui.

Svarbiausi raumenys, turintys didžiausią įtaką lūžusių fragmentų poslinkiui: dvigalvio žasto raumens

trumpoji galva (suka stipinkaulį į išorę),atgręžiamasis raumuo (suka stipinkaulį ir plaštaką į išorę),

apvalusis nugręžiamasis raumuo (suka stipinkaulį ir plaštaką į vidų), kvadratinis nugręžiamasis raumuo

(suka dilbį į vidų) [20]. Imobilizavus dilbį gipsiniu įtvaru išvengiama dalies antrinių kaulų lūžgalių

poslinkų, nes ribojama dilbio supinacija ir pronacija.

4 pav. Dilbio srities raumenys įtakojantys fragmentų poslinkį

Vaikų kaulų lūžių gijimas yra greitesnis nei suaugusiųjų, nes galima remodeliacija ir reti nesugiję

lūžiai. Kaulų sugijimo (konsolidacijos) trukmė kiekvienu atveju yra skirtinga, gali trukti nuo kelių

savaičių iki keletos mėnesių. Tai lemiantys veiksniai:

1. Paciento amžius;

2. Lūžio lokalizacija;

3. Lūžio morfologija;

4. Kraujotaka aplink lūžimą;

5. Gretutinės ligos [4].

Kuo pacientas yra jaunesnis, tuo greitesnis kaulo gijimas. Vaikų kaulų kraujotaka yra geresnė nei

suaugusiųjų, todėl jie gija geriau. Lyginant diafizių ir metafizių kraujotaką, ji yra geresnė metafizėse, todėl

13

jų sugijimo laikas trumpesnis. Kaulų diafizės lūžiai gyja ilgiau nei metafizės ar epifizės, kadangi

pastarosiose yra mažiau žievinio sluoksnio, jis yra plonesnis, taip pat jos yra arčiau augimo linijų. Kaulai,

kurie yra lūžę su mažesniu fragmentų poslinkiu, gija greičiau.

Konsolidacijos stadijos :

uždegiminė,

reparacijos,

remodeliacijos [22].

Pirmosios, uždegiminės stadijos metu būna pažeistas kaulinio audinio vientisumas, susidaro

kraujosrūva, kuri išskiria fibriną. Fibriną greitai keičia kolagenas, kuris tampa pagrindu kaulo gijimui –

formuojantis kaliusui. Taip pat šios stadijos metu išskiriami citokinai, kurie skatina uždegiminą ir

kamieninių ląstelių diferenciaciją į fibroblastus, chondroblastus, osteoblastus ir angioblastus [22].

Antrosios, reparacijos stadijos metu, formuojasi pirminis nesubrendęs kaliusas. Šis kaliusas yra

silpnas, neužtikrina stabilumo ir pilno fizinio aktyvumo, kadangi kitaip nei subrendusiame kaliuse,

trabekulės yra išsidėsčiusios netvarkingai, jų gaminama daugiau. Lūžio aplinkoje išnyksta hiperemija ir

staziniai reiškiniai kapiliaruose. Reparacijos fazė vyksta per pirmuosius 2-3 kaulo gijimo mėnesius [4].

Remodeliacija – tai procesas, kuomet įvyksta savaiminė kaulo ašies korekcija, esant

netaisyklingai sugijusiam lūžusiam kaului. Remodeliacijos metu įvyksta kremzlinių trabekulių kalcinacija.

Jos virsta kaulinėmis trabekulėmis ir tvarkingai išsidėsto pagal kaului tenkančio funkcinio apkrovimo

linijas. Šis kaliusas yra stiprus ir užtikrina stabilumą ir pilną fizinį aktyvumą.

75% kampinės remodeliazijos vyksta epifizės srityje. Artimiausia lūžio vietai fizė

persitvarko taip, kad taptų statmena į ją veikiančioms jėgoms, vyksta asimetrinis šios srities augimas.

Įgaubtoji pusė stimuliuojama augti greičiau tam, kad fizė taptų statmena kaulo kūno ašiai. Kai tik fizė

persitvarko, toliau vyksta simetrinis jos augimas [9]. Tokio pobūdžio persitvarkymas būdingas tik

fizarinės srities lūžiams, o esant lūžiams diafizėje, remodeliacija vyksta pagal Wolf’o taisyklę. Padidėjęs

spaudimas įgaubtoje pusėje stimuliuoja naujo kaulo formavimąsi. Tempimas išgaubtoje kaulo pusėje

sukelia kaulo rezorbciją [22]. Išlikus rotaciniam fragmentų poslinkiui, remodeliacija nevyksta [22].

Viršutinių galūnių remodeliacija yra geresnė nei apatinių. Stipinkaulio distalinės dalies ašies

remodeliacija yra viena geriausiai vykstančių. Remodeliacija tęsiasi ilgai – kelis mėnesius ar net keletą

metų.

14

Svarbūs kriterijai, įtakojantys remodeliaciją:

1. paciento amžius (kuo jaunesnis - tuo geresnė spontaninė korekcija),

2. atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės – aktyviausios augimo zonos,

3. liekamosios kampinės deformacijos dydis.

Kai kuriais atvejais, esant tiesiai kaulo ašiai ir šoniniam poslinkiui, pakanka tik 1/5 kontakto tarp

lūžgalių, taip pat galima palikti iki 2 cm kaulo sutrumpėjimą [5].

Viršutinėje galūnėje išskiriamos dvi intensyvaus augimo sritys: žastikaulio proksimalinė dalis ir

stipinkaulio distalinė dalis. Šios sritys kartu lemia apie 40% viso galūnės ilgio.

3.3 Stipinkaulio lūžimų tipai.

3.3.1 Epifizės srities lūžiai

Stipinkaulio distalinės dalies epifizės lūžiai - dažni vaikams, ypatingai berniukams

nedominuojančioje rankoje, augimo spurto metu. Dažniausias lūžio mechanizmas- kritimas ant ištiestos

rankos ir riešo. Lūžiai dažniausiai stabilūs, pasireiškiantys tik skausmu fizės srityje. Nestabilūs lūžiai

dislokuojasi į nugarinę pusę, matomas ekstenzinis poslinkis [5]. Epifizinės srities lūžiams klasifikuoti

naudojama Salter-Harris klasifikacija. Klinikinėje praktikoje išsiskiriami penki šių lūžių tipai. ISDD

dažniausiai sutinkamas Salter-Harris II tipas [23].

Salter-Harris klasifikacija (5 pav.):

1) Lūžis per fizarinę kremzlę (6pav.),

2) Lūžis per fizarinę kremzlę ir per metafizę (7pav.),

3) Lūžis per fizarinę kremzlę ir per epifizę,

4) Lūžis per fizarinę kremzlę ir metafizę, epifizę,

5) ,,Suspaudimo“ tipas, lūžis gali suspausti, pažeisti ir sutrukdyti galūnės augimą [24].

15

5 pav. Salter-Harris lūžių tipai, Paula Schweich, Distal forearm fractures in children: Diagnosis and

assessment, Up to Date, 2015

6 pav. 13 metų pacientas, ISDD lūžis Salter-

Harris I tipas. Šoninė rentgenograma.

7 pav. 10 metų pacientė, ISDD lūžis Salter Harris

II tipas. Šoninė rentgenograma.

3.3.2 Metafizės lūžiai.

Stipinkaulio distalinės dalies metafizės lūžiai - dažni paauglystėje. Dažnesni berniukams nei

mergaitėms, nedominuojančioje rankoje. Lūžiai dažniausiai įvyksta 12-13 metų berniukams ir 11-12

metų mergaitėms [5].

Metafizės lūžiui skirstomi į poantkaulinius, „žalios šakelės“ tipo ir visiškus lūžius.

Poantkaulinis lūžis. Šio lūžio atveju kortikalinis kaulo sluoksnis įlūžta tik vienoje kaulo

pusėje, o antkaulis lieka sveikas, įvyksta nedidelis kampinis poslinkis. Veikiant kompresijos jėgai tarp

metafizės ir diafizės, mažiau rigidiškas metafizės kortikalinis sluoksnis išlinksta ir deformuojasi be

16

pilno lūžio. Tokie lūžiai yra stabilūs dėl nepažeisto antkaulio [5] (8pav.). Tai dažni lūžiai vaikų

amžiuje, dažniausiai gydomi konservatyviai apie 3 savaites laiko [25]. Neesant kampinio poslinkio

taikoma imobilizacija gipsiniu įtvaru, esant kampiniam poslinkiui – uždara repozicija ir imobilizacija

gipsiniu įtvaru narkozėje.

8 pav. 13 metų pacientė, ISDD poantkaulinis lūžis. Šoninė rentgenograma.

„Žalios šakelės“ lūžis. Tai lūžis, kai kaulo kortikalinis sluoksnis lūžta tik vienoje pusėje, o

priešingoje pusėje išlinksta, deformuojasi be pilno lūžio. Literatūros duomenimis, šis tipas būdingiausias

vaikams iki 10 metų amžiaus [2] (9pav.).

9 pav. 10 metų pacientė, ISDD ,,žalios šakelės“ lūžis. Šoninė rentgenograma.

17

Visiškas lūžis. Tai lūžis, kuomet iš visų pusių pažeidžiamas kaulo kortikalinis sluoksnis ir

antkaulis. Fragmentų poslinkio laipsnis būna įvairus, dažnai įvyksta kampinis, išilginis, šoninis bei

rotacinis fragmentų poslinkiai. Dažniausiai visiškas lūžis įvyksta paauglystėje, esant augimo spurtui [2].

Stipinkaulio distalinės dalies visiški lūžiai su ar be alkūnkaulio pažeidimu dažnai yra nestabilūs [6] (10

pav.).

A B

10 pav. 13m pacientas, ISDD nestabilus visiškas metafizės lūžis A –šoninė rentgenograma prieš

repoziciją, B- priekinė rentgenograma po repozicijos

Pagal lūžusių fragmentų poslinkį kaulų lūžiai skirstomi į ekstenzinius ir fleksinius. Žymiai

dažnesni stipinkaulio distalinėje dalyje ekstenziniai fragmentų poslinkiai.

Pagal lūžimo liniją lūžiai skirstomi į: skersinius, išilginius, įstrižinius, spiralinius, skeveldrinius

lūžius [26;27].

3.4 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių diagnozės nustatymas

ISDD lūžimas diagnozuojamas remiantis anamneze, paciento apžiūra ir radiologiniu tyrimu.

Būdingi klinikiniai simptomai: skausmas, patinimas, rankos deformacija, ribota judesių amplitudė arba

negalimi judesiai per riešo sąnarį [28]. Pacientas laiko sužeistąją ranką sveika ranka, gali skųstis pirštų

tirpimu. Atliekamos standartinės priekinė ir šoninė viso dilbio ilgio rentgenogramos, apimančios du

gretimus sąnarius (7pav., 10pav.). Esant neaiskiems atvejams atliekamos palyginamosios sveikosios

18

rankos rentgenogramos. Analizuojant rentgenogramas vertinamas lūžio tipas, fragmentų poslinkis-

ekstenzinis ar fleksinis, poslinkio dydis, fragmentų stabilumas. Pakartotinės rentgenogramos atliekamos tą

pačią arba sekančią parą po repozicijos, vėliau po vienos ir 2-3 savaičių [29]. Literatūroje taip pat

minima, jog vaikų lūžių diagnozavimui jautrus ir specifiškas diagnostikos būdas yra ultragarsas

[30;31;32;2]. Mūsų šalyje, klinikinėje praktikoje, kol kas taikomas retai. Neaiškių arba intrasąnarinių

lūžių atvejais, atliekama kompiuterinė tomografija [33].

3.5 Izoliuoto stipinkaulio distalinės dalies lūžių gydymas

ISDD lūžiai gydymi konservatyviai arba chirurgiškai, atliekant osteosintezę. Nesant fragmentų

poslinkio, gydoma konservatyviai, imobilizuojant ranką gipso įtvaru. Uždara repozicija narkozėje tokiais

atvejais nesindikuotina. Esant fragmentų poslinkiui, atliekama uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija

gipsiniu įtvaru narkozėje. Esant chirurginio gydymo indikacijoms, dažniausiai atliekama perkutaninė

fragmentų osteosintezė Kiršnerio vielomis. Literatūros duomenimis, 90% dilbio kaulų lūžių gydomi

konservatyviai [34;35]. Indikacijos ISDD lūžimo operaciniui gydymui: nestabilūs lūžiai, intrasąnariniai

lūžiai, taip pat lūžiai, kurių nepavyksta atstatyti uždaros repozicijos būdu [36]. Pagrindinis gydymo

principas yra normalios kaulo ašies atstatymas ir imobilizacija, apsaugant nuo galimo antrinio fragmentų

poslinkio. Gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į lūžio lokalizaciją bei pobūdį ir į vaiko amžių.

Svarbu, stengtis parinkti minimaliai invazinį gydymo metodą, taip pat vengti pakartotinių gydymo metodų

parinkimo, jų kaitoliojimo.

3.5.1 Epifizės srities lūžiai:

Dažniausiai taikomas gydymo metodas yra uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipsiniu

įtvaru 3-4 savaites. Kokybiško gipsinio įtvaro kriterijai: turintis pamušalą, gerai gaubiantis dilbį, gerai

išmodeliuotas, tinkamo ilgio. Cirkuliarų gipsinį įtvarą galima dėti įsitikinus, jog nėra gipso spaudimo

reiškinių – nestebimi pirštų sutinimo, spalvos keitimo, skausmo reiškiniai. Taip pat gipsinis įtvaras neturi

varžyti nykščio ir kitų pirštų judesių. Pacientams paaiškinamas režimas- laikyti pakeltą ranką, stebėti dėl

galimų gipsinio tvarsčio spaudimo reiškinių ir mankštinti pirštus, stebėti galimas komplikacijas.

19

Konservatyvaus gydymo komplikacijos nėra dažnos, pasitaiko lūžgalių antrinis poslinkis, ydingai sugijęs

kaulas [4;37]. Nuėmus gipsinį įtvarą pacientams rekomenduojama 4-6 mėnesius po traumos nesportuoti.

Pakartotiniai lūžiai reti, dažniausiai pasitaiko per pirmus 6 mėnesius po traumos [38]. Esant ekstenziniams

lūžgalių poslinkiams visais atvejais taikoma uždara repozicija. Esant nedideliems fleksiniams lūžgalių

poslinkiams (iki 15 laipsnių) ir esant jaunam paciento amžiui, galima taikyti imobilizaciją gipsiniu įtvaru,

esant didesniems fragmentų poslinkiams, taikoma uždara repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru.

Dažniausias epifizės srities lūžis yra SH- II tipo. Kiti tipai pasitaiko rečiau, pavyzdžiui SH III-IV

tipai pasitaiko ypač retai, pastaruosius nemažai autorių rekomenduoja gydyti operaciniu būdu, atliekant

osteosinteze Kiršnerio vielomis.

3.5.2 Metafizės lūžiai

Nesant metafizės dalies fragmentų poslinkio arba jei jis minimalus, atliekama rankos imobilizacija

trumpu arba ilgu gipsiniu įtvaru 4 savaitėms [39; 40]. Esant nestabiliems lūžiams geresni gydymo

rezultatai pasiekiami atliekant uždarą repoziciją ir osteosintezę Kiršnerio vielomis. Osteosintezė Kiršnerio

vielomis sumažina antrinių dislokacijų riziką, yra patikimas gydymo metodas [5; 41]. Vielų įvedimas

kontroliuojamas telerentgenu. Osteosintezę galima atlikti viena arba dviem Kiršnerio vielomis, jei įvedus

vieną vielą lūžis neatrodo stabilus. Pirmoji Kiršnerio viela vedama nuo distalinės epifizės stipinkaulio

ataugos įstrižai per fizę ir tolimesnę stipinkaulio dalį iki metafizės. Antroji – paraleliai pirmąjai arba jas

kryžiuojant [5]. Likę laisvi vielų galai, odos paviršiuje yra užlenkiami, aprišami steriliais tvarsčiais. Ranka

imobilizuojama gipsiniu tvarsčiu. Vielos išimamos po 4-5 savaičių. Esant specifinėms indikacijoms, kaip

masyvus audinių pažeidimas, atviri lūžiai, infekcijos, šios srities lūžiai gydomi taikant osteosintezę

išorinės fiksacijos aparatu [33].

Taikant chirurginį gydymą galimos šios ISDD lūžimo komplikacijos:

netaisyklingai sugijęs kaulas,

gilioji arba paviršinė žaizdos infekcija,

konstrukcijų išklibimas,

kontraktūros,

nervus radialis ramus superficialis jatrogeninis pažeidimas [4].

20

Poantkaulinių lūžių gydymas. Esant fragmentų kampiniam poslinkiui, pagrindinis gydymo

metodas yra uždara repozicija su imobilizacija gipsiniu įtvaru. Dažniausiai lūžis sugyja be komplikacijų

per 3-4 savaites laiko [5;6].

,,Žalios šakelės“ lūžių gydymas. Pagrindinis stabilių ,,žalios šakelės“ lūžių gydymo metodas yra

uždara lūžusių fragmentų repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru. Esant nestabiliems šio tipo lūžiams

taikoma osteosintezė Kiršnerio vielomis, perkutaniškai. Šio tipo lūžiams būdinga specifinė uždaros

repozicijos technika. Esant ,,žalios šakelės“ lūžiams kaulo kortikalinis sluoksnis lūžta tik vienoje pusėje,

o priešingoje pusėje jis tik išlinksta, todėl reponuojant fragmentus perlaužiamas nelūžęs kortikalinis

sluoksnis, o tada ištiesinama kaulo ašis ir ranka imobilizuojama ilgu gipso įtvaru, virš alkūnės sąnario.

4. TYRIMO METODIKA

Buvo atlikta retrospektyvinė pacientų gydytų, dėl ISDD lūžių LSMUL KK Vaikų chirurgijos

skyriuje ortopedijos-traumatologijos sektoriuje 2013-2015 metais, medicininių dokumentų duomenų

analizė bei rentgeno nuotraukų vertinimas.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1) Pacientai patyrę ISDD lūžį su fragmentų poslinkiu.

2) Gydymo metodas- uždara repozicija ir imobilizacija gipsiniu įtvaru arba osteosinteze bendrinėje

nejautroje.

3) Pacientų amžius nuo 3 iki 18 metų.

Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

1) Pacientai patyrę ne tik ISDD lūžį, bet ir alkūnkaulio ar kitų kaulų lūžius.

2) Duomenų trūkumas ,,Cedara“ rentgenologinėje programoje.

3) Medicininės dokumentacijos duomenų trūkumas.

Buvo vertinamos atrinktų pacientų priekinės ir šoninės rentgenogramos po lūžimo, po atliktos

repozicijos, praėjus 1-2 savaitėms ir 2-4 savaitėms po repozicijos. Rentgenogramose buvo vertintas lūžio

tipas: epifizės srities lūžis – SH-I, SH-II, metafizės lūžis – poantkaulinis lūžis, ,,žalios šakelės“ lūžis,

21

visiškas metafizės lūžis. Tyrimo metu buvo matuojamas ISDD lūzgalių poslinkis- fleksinis ar ekstenzinis,

matuojamas lūžio kampas. Vertintas atliktas gydymas, lūžimo pusė: kairė arba dešinė. Epifiziniai lūžiai

tyrime buvo suskirstyti į dvi grupes pagal epifizės poslinkį kaulo atžvilgiu: jei nustatytas poslinkis buvo

mažesnis nei 1/3 kaulo skersmens –I grupė, jei poslinkis apėmė daugiau nei 1/3 kaulo skersmens – II

grupė. Jei lūžis buvo metafizės srityje buvo matuojamas poslinkio kampas ,,Cedaros“ programoje:

brėžiama linija per fizarinę kremzlę, išvedamas statmuo, kuris sudaro 90 laipsnių kampą su fizarinės

kremzlės linija ir vedama statmena linija kaulo ašiai. Medicininėje dokumentacijoje vertintas laikas nuo

traumos iki taikyto gydymo, traumų priežasčių analizė, pacientų gretutinės ligos, stacionarizavimo laikas.

4.1 Statistika

Duomenys apdoroti naudojant statistinių programų paketą „SPSS 20.0 for Windows“. Rezultatų

apskaičiavimui naudoti statistiniai metodai: ANOVA testas, Spearmano koreliacijos koeficientas, Chi-

kvadrato testas. Koreliacija suprantama kaip tiesioginio ryšio tarp kelių kintamųjų analizė [42].

ANOVA testas- trijų ir daugiau nepriklausomų imčių lyginimas. [43] Šiame tyrime buvo naudotas

lyginant ,,žalios šakelės“, poantkulinio lūžio ir visiško metafizės lūžio tipus, pagal amžių

vidurkius.

Chi-kvadrato testas - naudojamas hipotezėms apie kintamojo skirstinį populiacijoje tikrinti [44].

Šiame tyrime naudotas nustatyti, kurioje amžiaus grupėje epifiziniai lūžiai dažniausi.

Norint sužinoti amžiaus įtaką epifizinių lūžių poslinkiui po traumos buvo apskaičiuotas Spearmano

koreliacijos koeficientas (r) Jis naudojamas ryšio stiprumui tarp veiksnių apskaičiuoti. Ryšys tarp

dviejų požymių laikomas labai silpnu, kai koreliacijos koeficiento reikšmė neviršija 0,1. Kai

reikšmė patenka į intervalą 0,1-0,4 - ryšys laikomas silpnu, į intervalą 0,4-0,6- vidutiniškai stipriu,

į 0,6-0,8 – stipriu ir jei viršija 0,8 – labai stipriu [44]. Šiame tyrime naudotas epifiziniuose

lūžimuose, apskaičiuojant poslinkio po traumos įtaką poslinkiui po repozicijos, poslinkio po

repozicijos įtaką poslinkiui iki 2 savaičių, taip pat amžiaus įtaką epifizinių lūžių poslinkiui po

traumos.

22

5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

5.1 Rezultatai

5.1.1 Dažniausiai pasitaikantys ISDD lūžiai vaikams

Buvo atlikta retrospektyvinė, 142 pacientų, 2013-2015 metais gydytų dėl ISDD lūžio LSMUL

KK Vaikų chirurgijos skyriaus VOTS, medicininių dokumentų ir rentgenogramų analizė. Dėl medicininių

dokumentų ir radiologinių vaizdų ,,Cedara“ programoje trūkumo iš tyrimo išbraukti 27 atvejai, toliau

analizuoti 115 pacientų medicininiai ir radiologiniai duomenys. Iš jų 78 buvo berniukai (67,8 %), 37 -

mergaitės (32,2%) (1 lentelė). Panaudojus Chi-kvadrato suderinamumo testą, gauta, kad statistiškai

reikšmingai dažniau šias traumas patiria berniukai, p<0,05.

Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į grupes: jaunesni nei 10 metų, 10-14 metų ir vyresni, nei

14 metų. Panaudojus Chi-kvadrato suderinamumo testą, gauta jog 68 pacientų amžius buvo nuo 10 iki 14

metų (59,2%), 32 pacientai buvo jaunesni nei 10 metų (27,8%), 15 pacientų - vyresni nei 14 metų (13%).

10-14 metų vaikams ISDD lūžiai pasitaikė statistiškai reikšmingai dažniau nei kitų grupių vaikams,

p<0,05 (11 pav.).

Iš 115 tirtų pacientų, 66 patyrė kairės rankos lūžius (57,4%), o 49 pacientai - dešinės rankos

lūžius (42,6%) (2 lentelė), p>0,05.

11 pav. Vaikų, patyrusių ISDD lūžį, amžiaus skirstinys

Analizuojant ,,Cedara“ duomenis, nustatyta, kad 65 vaikai patyrė ISDD metafizės srities lūžius

(56,5%), o 50 vaikų - epifizės srities lūžius (43,5%), p>0,05. Pagal dažnumą ISDD lūžių tipai pasikirstė

sekančiai: Salter-Harris II tipo lūžis 47 atvejai (40,9%), visiškas metafizės lūžis 33 atvejai (28,7%),

23

,,žalios šakelės“ lūžis 26 atvejai (22,6%), poantkaulinis lūžis 6 atvejai (5,2%), Salter-Harris I tipo lūžis 3

atvejai (2,6%). Poantkauliniai lūžiai ir Salter-Harris I tipo lūžiai, gydyti uždaros repozicijos būdu

stacionare statistiškai reikšmingai rečiau, p<0,05 (12 pav.).

Vertinant ISDD lūžių fragmentų poslinkius, nustatyta, kad 106 atvejais įvyko ekstenzinis

fragmentų poslinkis, o 9 atvejais - fleksinis poslinkis, p<0,05, (3 lentelė).

12 pav. Procentinis ISDD lūžių tipų pasikirstymas

Analizuojant medicininės dokumentacijos duomenis vertintas pacientų lovadienių skaičius,

laikas nuo traumos iki pradėto gydymo. Nustatyta vidutiniška stacionarizavimo trukmė - 2,5 dienos,

laikotarpis nuo patirtos traumos iki gydymo pradžios - mažiau nei viena para, 5 atvejais - virš vienos

paros. 110 pacientų buvo gydyti atliekant uždarą fragmentų repoziciją narkozėje ir rankos imobilizaciją

gipsiniu įtvaru, penki buvo operuoti, atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis narkozėje ir imobilizaciją

gipsiniu įtvaru. Indikacijos operaciniam gydymui: nestabilus ISDD lūžis, politrauma, kartu esantis tos

pačios rankos kitos srities lūžis.

24

1 lentelė. Vaikų lyčių pasiskirstymas

2 lentelė. Lūžių pusių pasiskirstymas.

3 lentelė. Lūžių poslinkų pasiskirstymas.

Poslinkio tipas Atvejų skaičius (N) Procentai (%)

Fleksinis 9 7,8

Ekstenzinis 106 92,2

Iš viso 115 100

5.1.2 Epifizės srities lūžiai

Epifizės srities lūžius patyrė 50 pacientų, iš jų – 36 berniukai (72%), 14 – mergaičių (28%),

p<0.05. 47 vaikams nustatytas Salter-Harris II tipo lūžis (40,9%), o trims vaikams - Salter-Harris I tipo

lūžis (2,6%), p<0,05. Panaudojus Chi-kvadrato suderinamumo testą, nustatyta jog 36 pacientai buvo 10-

14 metų (72%), devyni pacientai - jaunesni nei 10 metų (18%), penki - pacientai vyresni nei 14 metų

(10%). 10-14 metų vaikams ISDD epifiziniai lūžiai pasitaikė dažniau nei kitų grupių vaikams, p<0,05

(13 pav.). Lūžių pikai pasireiškė 10-11 metų ir 13-14 metų pacientams. Jauniausias pacientas, patirtos

traumos metu, buvo 4 metų, vyriausias - 16 metų, amžiaus mediana - 12 metų (SN 2,95). Iš 50 pacientų,

patyrusių ISDD epifizės srities lūžį, 31 patyrė kairės rankos lūžį (62%), o 19 pacientų – dešinės rankos

lūžį (38%), p>0,05.

Lytis Atvejų skaičius (N) Procentai (%)

Mergaitės 37 32,2

Berniukai 78 67,8

Iš viso 115 100

Ranka Atvejų skaičius (N) Procentai (%)

Dešinė 49 42,6

Kairė 66 57,4

Iš viso 115 100

25

13 pav. vaikų, patyrusių ISDD epifizės srities lūžį, amžiaus skirstinys

Vertinant pirmines rentgenogramas, atliktas po traumos nustatytas lūžio tipas (Salter-Harris-I,

Salter-Harris-II) ir išmatuotas fragmentų poslinkio dydis. Visais Salter-Harris-I lūžio atvejais (N 3)

poslinkis buvo daugiau 1/3 fizės skersmens. Salter-Harris-II lūžių atvejais (N 47), 7 vaikams nustatytas

nedidelis poslinkis iki 1/3 fizės skersmens, o 40 vaikų – didesnis nei 1/3 fizės skersmens (4 lentelė).

4 lentelė. Salter-Harris II lūžių poslinkų dydis vertinant pirmines rentgenogramas po traumos

Poslinkis Atvejų skaičius (n) Procentai (%)

Iki 1/3 kaulo skersmens 7 15

Virš 1/3 kaulo skersmens 40 85

Iš viso 47 100

Visi 50 pacientų, patyrusių ISDD epifizės srities lūžius, buvo gydyti atliekant uždarą fragmentų

repoziciją narkozėje ir imobilizaciją gipsiniu įtvaru. Siekiant įvertinti fragmentų padėtį po repozicijos tą

pačią arba sekančią dieną buvo daromos kontrolinės rentgenogramos. Kitos kontrolinės rentgenogramos

buvo daromos praėjus 1-2 savaitėm po repozicijos, taip pat – praėjus 2-4 savaitėms po repozicijos.

Vaikams, patyrusiems Salter-Harris-I tipo lūžį, kontrolinėse rentgenogramose, darytose po repozicijos,

bei praėjus 1-2 savaitėms ir 2-4 savaitėms, antrinio fragmentų poslinkio nestebėta.

Vaikams, patyrusiems Salter-Harris-II tipo lūžį, po uždaros fragmentų repozicijos 30 atvejų (64%)

buvo visiškai atstatytas fragmentų poslinkis, o rentgenogramose, atliktose tą pačią arba sekančią dieną,

stebėta visiškai atsistačiusi kaulo ašis. Kartojant rentgenogramas šiems pacientams po 1-2 bei 2-4

savaičių, nustatyta, kad, nepaisant geros fragmentų padėties po repozicijos, 7 iš jų įvyko antrinis

26

fragmentų poslinkis. 17 pacientų (36%), patyrusių Salter-Harris-II tipo lūžį, po repozicijos išliko nedidelis

fragmentų poslinkis iki 1/3 fizės skersmens, kuris buvo stebimas ir rentgenogramose, atliktose tą pačią

arba sekančią dieną, ir vėliau, kartojant rentgenogramas po 1-2 bei 2-4 savaičių (14 pav.).

14 pav. Salter-Harris-II lūžių fragmentų poslinkiai skirtingais tyrimo laikotarpiais

Kaip teigia daugelis autorių, lūžių gydymo sėkmė priklauso nuo kruopštaus paciento klinikinio

ištyrimo, rentgenogramų, tai yra lūžusių fragmentų padėties ir jų poslinkio bei stabilumo įvertinimo bei

chirurgo patirties. Didelę reikšmę, vengiant antrinių fragmentų poslinkių, turi lūžusios rankos

imobilizacija teisingoje padėtyje ir tinkamo ilgio bei gerai išmodeliuotas gipsas, taip pat – aplinkinių

audinių hematoma [9;47]. Taip pat literatūroje aprašoma dviejų svarbių faktorių įtaka galimam antriniam

fragmentų poslinkiui: pirminio fragmentų poslinkio dydis po traumos, bei fragmentų padėtis po atliktos

uždaros repozicijos [9]. Šio tyrimo metu nebuvo galimybės įvertinti rankos imobilizacijos kokybę bei

chirurgo patirtį, nes darbas atliktas retrospektyviai, remiantis rentgenogramomis ir medicininės

dokumentacijos duomenimis. Analizuojant turimus duomenis, siekta patikrinti hipotezę, jog fragmentų

stabilumui po atliktos repozicijos įtakos turi pirminis fragmentų poslinkio dydis po traumos ir tai, kaip

sėkmingai atlikta uždara repozicija.

Siekiant įvertinti koreliaciją tarp fragmentų poslinkio dydžio po traumos ir antrinio poslinkio,

įvykusio po 1-2 savaičių, apskaičiuotas Spearmano koreliacijos koeficientas, r=0,33, p<0,05. Tai rodo,

27

kad pradinio fragmentų poslinkio dydis po traumos silpnai, bet statistiškai patikimai koreliuoja su antriniu

fragmentų poslinkiu laikui bėgant.

Vertinant koreliaciją tarp išlikusio fragmentų poslinkio, kai repozicija nebuvo visiškai sėkminga ir

antrinio poslinkio, įvykusio po 1-2 savaičių, nustatyta stipri koreliacija, r=0,74, p<0,05.

Ryšys yra stabilus, kuo didesnis fragmentų poslinkis lieka po atliktos uždaros repozicijos, tuo

didesnis poslinkis įvyksta po 1-2 savaičių.

Norint sužinoti vaiko amžiaus įtaką epifizinių lūžių poslinkiui po traumos ir praėjus 1-2 sav. po

repozicijos, taikyta Spearmano koreliacija. Vaikų amžiaus įtakos fragmentų poslinkio dydžiui po traumos

ir antriniam fragmentų poslinkiui, nenustatyta.

Literatūros duomenimis, epifizės srities Salter Harris I ir II tipo lūžiai distalinėje stipinkaulio

dalyje laikomi stabiliais ir sėkmingai gydomi atliekant uždarą repoziciją bei imobilizaciją gipso įtvaru [5].

Šio tyrimo metu nustatyta, kad antriniai fragmentų poslinkiai įvyko tik 7 pacientams, t.y. mažiau nei 15

proc. atvejų. 17 pacientų repozicijos metu buvo nepakankamai ištaisyta kaulo ašis. Pastaraisiais atvejais

didelę reikšmę turi chirurgo patirtis.

5.1.3 Metafizės srities lūžiai.

Dėl ISDD metafizės srities lūžių stacionare gydyti 65 pacientai, iš jų 42 buvo berniukai (64,6%),

23 – mergaitės (35,4%), p<0.05. 33 vaikams nustatytas visiškas metafizės lūžis (50,8%), 26 - ,,žalios

šakelės“ lūžis (40%), šešiems – poantkaulinis lūžis (9,2%).

Panaudojus Chi-kvadrato suderinamumo testą, nustatyta, jog 17 pacientų buvo jaunesni nei 9 metai

(26,2%), 14 pacientų buvo 9-10 metų amžiaus (21,5%), o 34 pacientai buvo vyresni nei 10 metų (52,3%).

Vyresniems nei 10 metų vaikams ISDD metafiziniai lūžiai pasitaikė dažniau nei kitų grupių vaikams,

p<0,05. Lūžių pikai pasireiškė 9-10 metų ir 12-13 metų pacientams. Jauniausias pacientas, patirtos

traumos metu buvo 3 metų, vyriausias –17 metų, amžiaus mediana - 11 metų (SN 3,38) (14 pav.). Iš 65

pacientų, 35 patyrė kairės rankos lūžį (53,8%), o 30 - dešinės rankos lūžį (46,2%), p>0,05.

28

14 pav. Vaikų patyrusių ISDD metafizinį lūžį amžiaus skirstinys

5 pacientai buvo gydomi operuojant, atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis, 60 pacientų gydyti

konservatyviai, darant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizuojant ranką gipso įtvaru, p<0,05. Tai yra

dažniausias gydymo metodas, taikomas apie 90% visų distalinės dilbio kaulų dalies lūžių gydymui [33].

Poantkaulinių lūžimų atveju (6 pacientai), įvertinus kampinį fragmentų poslinkį po traumos,

išmatuoti nuo 12 iki 22 laipsnių lūžgalių poslinkiai. Praėjus 1-2 savaitėm ir 2-4 savaitėm po atliktos

uždaros repozicijos, kontrolinėse rentgenogramose buvo matyti, jog visais atvejais antrinių poslinkių

neįvyko, fragmentai buvo stabilūs. Literatūros duomenimis, poantkaulinis lūžis yra dažnas jaunesnio

amžiaus vaikams, o didelis fragmentų poslinkis šių lūžių atveju pasitaiko retai. Nesant žymesnio

fragmentų poslinkio šie lūžiai gydomi konservatyviai, o esant didesniam nei 10 laipsnių kampiniam

poslinkiui rekomenduojama atlikti uždarą repoziciją narkozėje [5]. Mūsų tyrimo duomenimis,

poantkaulinis lūžis buvo gydytas uždaros repozicijos būdu stacionare statistiškai reikšmingai rečiau, nei

kito tipo metafizės srities lūžiai, p<0,05.

,,Žalios šakelės“ lūžimų atveju (26 pacientai), įvertinus fragmentų poslinkį po traumos, išmatuoti

nuo 12 iki 30 laipsnių kampiniai lūžgalių poslinkiai. Kontrolinėse rentgenogramose, darytose po

repozicijos arba praėjus vienai parai, 6 atvejais stebėti lūžgalių poslinkiai nuo 5 iki 15 laipsnių (23%).

Praėjus 1-2 savaitėm po atliktos uždaros repozicijos, kontrolinėse rentgenogramose buvo nustatyti 7

atvejai su kampiniu fragmentų poslinkiu nuo 5 iki 19 laipsnių (26,9%), kas rodo, kad įvyko tik vienas

antrinis fragmentų poslinkis, o kiti buvo liekamieji, kai uždaros repozicijos metu buvo nepakankamai

atstatyta kaulo ašis. Praėjus 2-4 savaitėms po atliktos uždaros repozicijos buvo matyti, jog pastaraisiais 7

29

atvejais fragmentų poslinkis nepadidėjo, stebėtas kaulinis rumbas ir beprasidedanti remodeliacija. Taigi,

‚,žalios šakelės“ tipo lūžius metafizės srityje galima laikyti stabiliais, su maža antrinių poslinkių rizika ir

sėkmingai gydyti atliekant uždarą repoziciją bei imobilizaciją gipsu.

Visiško metafizės lūžio atveju (33 pacientai), 17 pacientų nustatyti lūžiai su visišku fragmentų

poslinkiu, nesant kontakto tarp lūžgalių (51,5%), o 16 atvejų buvo išlikęs kontaktas tarp lūžgalių, t.y.

fragmentai užsikabinę vienas už kito bent 1/3 kaulo skersmens. Išmatuotas ekstenzinis kampinis

fragmentų poslinkis nuo 5 iki 45 laipsnių (48,5%). 28 iš šių vaikų atlikta uždara fragmentų repozicija ir

imobilizacija gipsinu įtvaru, 5 vaikai buvo operuoti, atlikta osteosintezė Kiršnerio vielomis. Indikacijos

operaciniam gydymui buvo nestabilūs lūžiai, politrauma, tos pačios rankos kitos srities lūžiai. Po

operacijos, kontrolinės rentgenogramos buvo darytos sekančią parą bei planuojant vielų pašalinimą, t.y.

praėjus 5-6 savaitėm po operacijos. Atlikus fragmentų osteosintezę Kiršnerio vielomis, dažnesnė

rentgenokontrolė neindikuotina, nes fragmentų padėtis išlieka stabili.

28 pacientams, kuriems buvo atlikta uždara fragmentų repozicija, kontrolinės rentgenogramos

darytos tą pačią ar sekančią parą, taip pat – po 1-2 ir 2-4 savaičių. Vertinant šias rentgenogramas, siekta

nustatyti fragmentų stabilumą po repozicijos visiško metafizės lūžio atveju (5 lentelė).

5 lentelė. Fragmentų stabilumas po uždaros repozicijos, esant visiškam metafizės lūžimui

Uždara repozicija (N28)

Visiškas lūžis su kontaktu tarp fragmentų (N 15) Visiškas lūžis be kontakto tarp fragmentų (N 13)

Rentgenogramų

atlikimo laikas

Fragmentų poslinkis (N) Rentgenogramų

atlikimo laikas

Fragmentų poslinkis (N)

Po repozicijos 1 Po repozicijos 3

Po 1-2 sav. 1 Po 1-2 sav. 7

Po 2-4 sav. 1 Po 2-4 sav. 10

Iš 5 lentelės matyti, kad esant visiškam metafizės lūžiui be kontakto tarp fragmentų, trim

pacientams repozicijos metu nepavyko iki galo ištaisyti lūžgalių poslinkio ir anatominės kaulo ašies, o

fragmentų poslinkis šiems pacientams buvo stebimas ir po 1-2 savaičių darytose rentgenogramose. Be to

nustatyta, kad po 1-2 savaičių dar 7 pacientams įvyko antrinis fragmentų poslinkis, nors repozicija jiems

30

buvo atlikta sėkmingai ir kaulo ašis ištaisyta visiškai. Vertinant šių 10 pacientų rentgenogramas po 2-4

savaičių stebėtas išlikęs kampinis poslinkis, matomas naujai susidarantis kalusas bei peprasidedanti

remodeliacija.

Daugelis autorių visiškus metafizės lūžius, ypač nesant kontakto tarp fragmentų, laiko nestabiliais

ir kaip tinkamiausią gydymo metodą rekomenduoja perkutaninę osteosintezę Kiršnerio vielomis [6;7].

Atlikus šį tyrimą, nustatyta, kad esant visiškam metafizės lūžiui be kontakto tarp fragmentų, 10 pacientų iš

13, t.y. 77 proc. fragmentų padėtis praėjus 4 savaitėm po traumos buvo netaisyklinga. Taigi, tokiais

atvejais tikslinga būtų atlikti fragmentų osteosintezę. Tačiau, vienas iš pagrindinių gydymo principų

gydant vaikų kaulų lūžius yra tas, kad pirmas pasirinktas gydymo metodas turėtų būti ir paskutinis,

vengiant pakartotinių manipuliacijų ar operacijų narkozėje. Taigi, šiais atvejais, praėjus 4 savaitėm nuo

gydymo pradžios, keisti gydymo metodą ir atlikti osteosintezę buvo netikslinga, nes liekamieji kampiniai

poslinkiai, vertinant rentgenogramas, buvo leistinų vaikams normų ribose, vaikų amžiaus vidurkis – 11

metų, o lūžimas – toje kaulo zonoje, kurioje yra pati aktyviausia remodeliacija. Visgi, įtarus nestabilų lūžį

pirminėse rentgenogramose, vertėtų apsvarstyti osteosintezės, kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodo

galimybę. Tuomet būtų galima išvengti dažno kontrolinių rentgenogramų kartojimo, ilgalaikės

imobilizacijos gipsu bei ilgai vykstančios remodeliacijos, palaipsniui koreguojantis kaulo ašiai. Renkantis

gydymo metodą, svarbų vaidmenį vaidina ir chirurgo patirtis.

31

6. IŠVADOS

1. Dažniausi ISDD lūžiai buvo Salter-Harris II tipo ir visiškas metafizės lūžis, p<0,05.

2. ISDD epifizės srities Salter-Harris I ir II tipo lūžiai yra stabilūs, antriniai fragmentų poslinkiai

įvyksta mažiau nei 15 proc. pacientų. Nustatyta tiesioginė ir statistiškai reikšminga koreliacija

tarp fragmentų dydžio po traumos ir antrinio poslinkio, įvykusio po 1-2 savaičių

3. ISDD metafizės poantkauliniai ir ,,žalios šakelės“ tipo lūžiai yra stabilūs, sėkmingai gydomi

uždaros repozicijos metodu. Visiški metafizės srities lūžiai, nesant kontakto tarp fragmentų

yra nestabilūs, gydant uždaros repozicijos metodu yra didelė fragmentų poslinkių rizika,

p<0,05.

.

32

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS

[1] Michael Mokawem, Brian Scott, Children's forearm fractures,Volume 29, Pages 57–68, 2015

[2] Paula Schweich, Distal forearm fractures in children: Diagnosis and assessment, Up to Date, 2015

[3] Thierry G. Guitton, Niek C. Van Dijk, David Ring, Isolated Diaphyseal Fractures of the Radius in

Skeletally Immature Patients, Hand (N Y), 2010 December 3

[4] Manvilius Kocius, Narūnas Porvaneckas, Valentinas Uvarovas, Igoris Šatkauskas, Sigitas Ryliškis,

Ortopedija-traumatologija, 2015

[5] Beaty, James H., Kasser, James R., Rockwood & Wilkins' Fractures in Children, 6th Edition,

Lippincott Williams & Wilkins, 2006

[6] Noonan, Kenneth J. MD; Price, Charles T. MD, Forearm and Distal Radius Fractures in Children,

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998.

[7] F. Hefti, R. Brunner, Carol C.Hasler, G. Jundt, Pediatric orthopedics in practice, Springer,2007

[8] Sinikumpu JJ, Pokka T, Serlo W. The changing pattern of pediatric both-bone forearm shaft fractures

among 86,000 children from 1997 to 2009. Eur J Pediatr Surg.,2013

[9] M. M. Zamzam, K. I. Khoshhal, Displaced fracture of the distal radius in children, FACTORS

RESPONSIBLE FOR REDISPLACEMENT AFTER CLOSED REDUCTION, J.Bone Joint Surg Am,

2005

[10] Alison Schiffern, M.D, Treating Distal Radius Fractures, In Brief: Topics in Pediatric Orthopedics,

Volume 3, Number 1, 2014.

[11] D. A. Bailey, J. H. Wedge, R. G. McCulloch, A. D. Martin, S.C. Bernhardson, Epidemiology of

fractures of the distal end of the radius in children as associated with growth, J.Bone Joint Surg Am,

1989.

[12] Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nose T, Increasing incidence of distal radius fractures in

Japanese children and adolescents,,J Orthop Sci, 2000

[13] Jones IE, Cannan R, Goulding A, Distal forearm fractures in New Zealand children: annual rates in a

geographically defined area,N Z Med J., 2000

[14] Brudvik C, Hove LM, Childhood fractures in Bergen, Norway: identifying high-risk groups and

activities, J Pediatr Orthop,2003

[15] Branko Kopjar, Thomas M Wickizer, Fractures among children: incidence and impacton daily

activities, Prevention, 1998

33

[16] Mansoor K, Shahnawaz S, Ahmad A, Arif MM, Hamza M, EPIDEMIOLOGY OF CHILDHOOD

FRACTURES IN THE CITY OF KARACHI, J Ayub Med Coll Abbottabad, 2015

[17] Kocher MS, Waters PM, Micheli LJ, Upper extremity injuries in the paediatric athlete. Sports Med.

2000;30

[18] Andren L, Borgstrom KE. Seasonal variation of epiphysiolysis of the hip and possibility of causal

factor. Acta Orthop Scand 1958;28:22.

[19] Mortensson W, Thonell S. Left-side dominance of upper extremity fracture in children. Acta Orthop

Scand 1991

[20] S.Pavilionis, E. Burneckis, V.Gavelis ir kt., Žmogaus anatomija, Mokslas, 1984.

[21] G. Česnys, J. Tutkuvienė, A.Barkus, V.Gedrimas, R. Jankauskas, R. Rizgelienė, J.Žukienė, Žmogaus

anatomija, 2009.

[22] Kaye E. Wilkins,Principles of fracture remodeling in children, Injury, Int. J. Care Injured,2005

[23] Greg McLatchie, Neil Borley, Joanna Chikwe, Oxford Handbook of Clinical Surgery (4 ed.), Oxford

University Press, 2013

[24] Dr Jeremy Jones, A. Prof, Salter-Harris fractures, 2015

[25] Davidson JS, Brown DJ, Barnes SN, Bruce CE, J Bone Joint Surg Br. , Simple treatment for torus

fractures of the distal radius,2001

[26] Tim Taylor, Types of Bone Fractures, Inner Body.

[27] N.Umadevi, Dr.S.N.Geethalakshmi, A brief study on human bone anatomy and bone fractures

IJCES International Journal of Computer Engineering Science , Volume1 Issue 3, 2011

[28] Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam, Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures Ninth Edition, Hodder Arnold,2010

[29] Noonan KJ, Price CT, Forearm and distal radius fractures in children, J Am Acad Orthop Surg.,1998

[30] Ole Ackermann,Peter Liedgens, Kolja Eckert, Emmanuel Chelangattucherry, Christian Ruelander,

Ioannis Emmanouilidis, Steffen Ruchholtz, Ultrasound diagnosis of juvenile forearm fractures, The Japan

Society of Ultrasonics in Medicine, 2010

[31] Eckert K, Ackermann O, Schweiger B, Radeloff E, Liedgens P, Sonographic diagnosis of

metaphyseal forearm fractures in children: a safe and applicable alternative to standard x-rays, Pediatr

Emerg Care,2012

34

[32] Chen, Lei MD, Kim, Yunie BS, Moore, Christopher L. MD, Diagnosis and Guided Reduction of

Forearm Fractures in Children Using Bedside Ultrasound, Pediatric Emergency Care, 2007

[33] John Anthony Herring, MD, Tachdjian’s Pediatric, Fourth Edition, Elsevier, 2008

[34] Tarmuzi NA, Abdullah S, Osman Z, Das S, Paediatric forearm fractures: functional outcome of

conservative treatment,Bratisl Lek Listy.,2009.

[35] Laurer H, Sander A, Wutzler S, Walcher F, Marzi I., Therapy principles of distal fractures of the

forearm in childhood, Chirurg. 2009

[36] K. Kwan,C. Fang, F. Leung, Distal radius fracture: current concepts and management, Bone & Jone,

2013.

[37] Rameez Qudsi, Chris Souder, Distal Radius Fractures – Pediatric,2016

[38] Kenneth I Noonan, MD, and Charles T Price, MD, Forearm and Distal Radius Fractures in Children,

the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998

[39] Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott, H. Kozin, MD,

GREEN'S OPERATIVE HAND SURGERY, SIXTH EDITION, Elsevier; 2010

[40] Slutsky DJ, A.Lee Osterman, MD, Fractures and Injuries of Distal Radius and

Carpus: The Cutting Edge 1St ed., Saunders,2009.

[41] McLauchlan GJ, Cowan B, Annan IH, Robb JE, Management of completely displaced metaphyseal

fractures of the distal radius in children. A prospective, randomised controlled trial, J Bone Joint Surg

Br.,2002

[42] Jonė Venclovienė, Statistiniai metodai medicinoje, 2010.

[43] Raimundas Vaitkevičius, Aušra Saudargienė, PSICHOLOGINIŲ TYRIMŲ DUOMENŲ

ANALIZĖ, VDU leidykla Kaunas, 2010

[44] doc. Vytautas JANILIONIS, II dalis. ĮVADINIO KURSO Į STATISTINĘ ANALIZĘ MOKOMOJI

MEDŽIAGA, 2015

[45] Mortensson W, Thonell S. Left-side dominance of upper extremity fracture in children. Acta Orthop

Scand

[46] Randsborg PH, Sivertsen EA Acta Orthop. Distal radius fractures in children: substantial difference

in stability between buckle and greenstick fractures, 2009

[47] Gibbons CL,Woods DA, Pailthorpe C, Carr AJ, Worlock P, The management of isolated distal radius

fractures in children, J Pediatr Orthop.,1994