Skenario 2

Nyeri Perut Kanan AtasSeorang karyawan, 54 tahun, berobat ke RS YARSI. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan lalu, kumat-kumatan namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang 15kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alcohol.Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45kg dengan TB 165cm. Tekanan darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen Hepatomegali, dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+) . Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transaminase SGPT 110 U/Ldan SGOT 60 U/L dengan bilirubin normal, Alpha Feto-Protein (AFP) 1000 U/L (normal: <10 U/L), anti-HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan emeriksaan USG dan biopsy hati pasien didiagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalai transplantasi hati. Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

1

KATA-KATA SULIT1. Alpha feto protein : marker untuk keganasan hati2. Hepatoprotektor : obat yang diberikan untuk perlindungan hati dari kerusakan

yang ditimbulkan oleh racun atau obat 3. Karsinoma hepatoseluler : keganasan pada sel hati4. SGPT SGOT : enzim yang ditemukan di jaringan atau sel yang mempunyai

aktivitas metabolic tinggi, dikeluarkan karena jejas atau kematian sel.

PERTANYAAN1. Apakah hubungan hepatitis kronik bisa menjadi carcinoma hepatoseluler?2. Mengapa disini hepatomegaly dengan permukaan hati ynag bernodul?3. Mengapa SGOT SGPT tinggi dengan bilirubin normal?4. Apakah ad acara lain selain transplantasi hati?5. Mengapa ada rasa mual dan nyeri tekan?6. Apa pemeriksaan gold standar pada kasus ini?7. Apakah ada pemeriksaan penunjang lain selain SGPT dan SGOT?8. Hokum transplantasi menurut agam islam?9. Apakah riwayat mengkonsumsi alcohol berhubungan dengan penyakit pasien

pada saat ini?10. Bagaimana prognosis penyakit pasien?11. Bagaimana penyebaran penyakit pada kasus ini di dunia?

JAWABAN1. - Inflamasi kronik regenerasi sel bagus sel bagus

Mati permanen

- Virus DNA regenerasi sel kalo inflamasi kronik

Hepatitis C carcinoma hepatoseluler

2

perputaran sel yang tidak terkendali dan bertransformasi jadi maligna

Perubahan kronik

Menekan tumor suppressor p53 dan mekanisme hati apoptosis

2. Adanya nodul di hati menandakan keganasan. Hepatomegaly akibat sel hati yang berploriferasi.

3. Karena banyak sel yang regenerasi ditandai dengan SGPT dan SGOT naik dan yang meningkat adalah bilirubin direct

4. Tergantung stagingnya. Staging 3 dan 4: simtomatik5. Nyeri tekan akibat hepar yang membesar dan menekan syaraf. Mual akibat hepar

yang membesar menekan gaster6. Biopsy dan usg7. Pembuluh darah lengkap (untuk melihat LDH )

- Liver function test- Tumor marker- Usg,ct scan , MRI- Endoscopy- Tes serologi virus

8. Tergantung mudharatnya9. Berhubungan karena mengkonsumsi alcohol bisa mengakibtkan sirosis hati10. Semakin tinggi staging score prognosis semakin buruk11. Asia timur, asia tenggara,afrika.

3

HIPOTESIS

Hepatitis C konik +alkoholik regenerasi sel mati permanen

HCC

Pemeriksaan penunjang

Prognosis tergantung staging

4

Perputaran sel yang timbul tidak terkendali

-TRIAS klasik-sindrom paraneoplastic-hipertensi portaGagal hati

LABRadiologiBiopsy dan USG

Tata laksana tergantung staging

-Transplantasi (melihat maslahat dan mudharat)-kemoterapi-radioterapi

Learning Objectives

1. Memahami dan menjelaskan karsinoma hepatoseluler1.1. Definisi karsinoma hepatoseluler1.2. Epidemiologi karsinoma hepatoseluler1.3. Etiologi karsinoma hepatoseluler1.4. Patogenesis karsinoma hepatoseluler1.5. Klasifikasi Karsinoma hepatoseluler1.6. Manifestasi klinis karsinoma hepatoseluler1.7. Pemeriksaan Penunjang dan diagnosis banding karsinoma hepatoseluler1.8. Penatalaksanaan karsinoma hepatoseluler1.9. Prognosis karsinoma hepatoseluler1.10. Pencegahan karsinoma hepatoseluler

2. Memahami dan menjelaskan hukum transplantasi organ menurut islam

5

1.  Memahami dan Menjelaskan Tentang Karsinoma Hepatoseluler1.1. Definisi karsinoma hepatoseluler

Karsinoma Hepatoseluler adalah tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit dan penyebab kematian ke-3 akibat kanker di dunia.Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar.   ( Gips & Willson :1989 )Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karna hepatis kronik dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati. ( Ghofar , Abdul : 2009 )

1.2. Epidemiologi karsinoma hepatoselulerInsiden global karsinoma hepatoseluler setiap tahunnya ialah sekitar 1 juta kasus, dengan perbandingan laki-laki dan wanita sekitar 4:1. Tingkat kejadian sama dengan tingkat kematian. Di Amerika Serikat, terdapat 19.160 kasus baru dan 16.780 kematian yang tercatat pada tahun 2007. Tingkat kematian pada laki-laki di negara-negara kejadian rendah seperti Amerika Serikat adalah 1,9 per 100.000 per tahun; di daerah-daerah dengan insidensi menengah seperti Austria dan Afrika Selatan, angka kematian tahunan berkisar 5,1-20,0 per 100.000, dan pada daerah dengan insidensi yang tinggi seperti di Asia (Cina dan Korea), angka kematian 23,1-150 per 100.000 per tahun (lihat tabel 2.1).Di Indonesia (khususnya Jakarta) HCC ditemukan antara 50 dan 60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1. Karsinoma hepatoseluler atau HCC menempati peringkat ke-5 pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia, serta urutan ketiga dari kanker sistem saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. Tingkat kematian hepatoma juga sangat tinggi, di urutan kedua setelah kanker pankreas.Sekitar 80% dari kasus hepatoma di dunia berada di negara berkembang seperti Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang diketahui sebagai wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus. Di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi. Kasus baru di Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati. Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Tampaknya virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma jarang ditemukan pada usia muda kecuali di wilayah yang endemik infeksi serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Infeksi HBV sebagai salah satu penyebab terpenting hepatoma banyak ditularkan pada masa perinatal atau masa kanak-kanak kemudian hepatoma terjadi sesudah dua-tiga dasawarsa. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan

6

menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.Daerah endemik terdapat di Cina dan sub-Sahara Afrika, yang berhubungan dengan daerah endemik tingkat tinggi carrier hepatitis B dan kontaminasi mycotoxin bahan pangan, biji-bijian yang disimpan, air minum, dan tanah. Faktor-faktor lingkungan adalah penting; orang Jepang di Jepang memiliki insidensi lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di Hawaii, juga memiliki insidensi yang lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di California. 

1.3. Etiologi karsinoma hepatoselulerKarsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma hepatoseluler.

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan seseorang menjadi lebih mungkin menderita kanker hepatoseluler.

Faktor Risiko        Tersering Jarang Sirosis dari penyebab apapun Infeksi kronis hepatitis B atau C Konsumsi etanol kronis Non-Alkohol steatohepatitis (NASH) Aflatoksin B1 atau mikotoksin lain

 Sirosis bilier primer Hemochromatosis Defisiensi antitrypsin α-1 Non-Alkohol steatohepatitis (NASH) penyakit penyimpanan glikogen Citrullinemia Porfiria cutanea tarda Keturunan tyrosinemia Wilson's Disease

Factor resiko hepatoseluler carcinoma 1.       Virus Hepatitis B (HBV)Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Umur saat terinfeksi merupakan factor resiko penting karena infeksi HBV pada usia dini berakibat akan terjadinya persistensi(kronisitas). Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi karena proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati.Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti kuat, baik secara epidemologis, klinis maupun eksperimental. Menurut beberapa penelitian, frekuensi kanker hati berhubungan (berkorelasi) dengan frekuensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B

7

yang memiliki risiko tinggi untuk terjadi kanker hati adalah pria-pria dengan sirosis (pembentukan jaringan parut di hati), virus hepatitis B dan terdapat riwayat kanker hati keluarga. Pada pasien yang memiliki virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Hal ini diperkirakan karena adanya genom virus hepatitis B (kode genetik) pada daerah-daerah tertentu yang masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik yang normal dalam sel-sel hati, dan dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi bersifat kanker. Pasien yang memiliki virus hepatitis B kronis dapat berpotensi terkena HCC jika pasien tersebut memiliki faktor resiko lain, seperti konsumsi alkohol ataupun pasien memiliki infeksi yang bersamaan dengan infeksi virus hepatitis C kronis. 

2.       Virus Hepatitis C (HCV)HCV merupakan factor resiko penting dari HCC. Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan kanker hati. Pada beberapa studi retrospektif dari riwayat pasien yang memiliki hepatitis C, waktu rata-rata pasien yang terkena paparan virus hepatitis C untuk berpotensi menjadi kanker hati yaitu ±28 tahun. Beda halnya pada pasien yang sebelumnya telah mengidap sirosis hati dan terinfeksi virus hepatitis C pula, rata-rata waktu yang diperlukan pasien hingga mengidap kanker hati ialah ± 8-10 tahun. Beberapa studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien virus hepatitis C yang mengidap sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun. Pada pasien yang terinfeksi virus hepatitis C, faktor-faktor risiko sehingga terjadinya kanker hati antara lain adanya sirosis, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki, meningkatnya kadar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), konsumsi alkohol, dan infeksi yang bersamaan dengan virus hepatitis B. Mekanisme virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak masuk secara langsung ke dalam material genetik sel-sel hati. Pada studi yang lain, diketahui terdapat beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa mengidap sirosis. Hal ini dicurigai karena bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah penyebab pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) sebagai penekan tumor yang normal. Akibatnya sel-sel hati terus hidup dan berproliferase tanpa dapat dikendalikan.

3.       Sirosis HatiSirosis hati merupakan factor resiko utama HCC di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun 3-5% dari penderita sirosis hati akan menderita HCC, dan HCC menjadi penyebab utama kematian sirosis hati. Prediktor utama HCC pada sirosis hati adalah jenis kelamin laki-laki,

8

peningkatan kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktivitas profelirasi sel hati.

4.     Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan dan Senyawa Kimia Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-hormon wanita (estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-tumor hati yang ramah/jinak yang mungkin mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu-individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker. Senyawa tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic

5.       Diabetes Melitus (DM)DM merupakan factor resiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan staetohepatis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan factor promotif potensial untuk kanker.

6.       ObesitasObesitas merupakan factor resiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non-alkoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.

7.       AlkoholPeminum berat alcohol berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik.Hanya sedikit bukti efek karsinogenik langsung dari alcohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati pada pengidap infeksi HBV atau HCV.Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol dalam jangka waktu lama merupakan penyebab paling umum dari kanker hati di negara-negara maju. Mekanisme ini terjadi ketika para alkoholik menghentikan konsumsi alkoholnya, sel-sel hati akan mencoba untuk memperbaiki organ hati dengan cara regenerasi atau mereproduksi sel-sel baru. Selama proses regenerasi aktif inilah, terjadi suatu perubahan genetik (mutasi) yang menghasilkan kanker. Sedangkan angka kematian pada pecandu alkoholik aktif lebih disebabkan komplikasi dari pengunaan alkohol jangka panjang seperti gagal hati. Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat alkohol (50-70 g/hari dan berlangsung lama) beresiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. Sebaliknya, pada sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien dengan HbsAg-positif atau anti- HCV positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik

9

alkohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV. Acapkali penyalahgunaan alkohol merupakan prediktor bebas untuk terjadinya HCC pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat infeksi HBV atau HCV. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan resiko terjadinya HCC. 

8.  angiosarcoma  AflatoksinAflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsino-genesisnya adalah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk kanker hati . Merupakan produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum.

9.       Faktor Resiko Lain-          Penyakit hati autoimun ( hepatitis autoimun; PBC/sirosis bilier primer )-          Penyakit hati metabolic ( hemokromatosis genetic; defisiensi antitrypsin-

alfal; penyakit Wilson )-          Kontrasepsi oral-          Senyawa kimia ( thorotrast; vinil klorida; nitrosamin; insektisida

organoklorin; asam tanik)-          Tembakau ( masih kontroversial )- Jenis kelamin laki-laki lebih rentan karena factor genetic- Memiliki riwayat keluarga menderita penyakit hati atau diabetes. - Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi air yang mengandung arsenik. 

1.4. Patofisiologi Karsinoma hepatoseluler

10

Etiologi:-HBV-HCV-Alcohol-Aflatoxin-Obat-obatan bahan kimia-radiasi

- Peningkatan perputaran sel hati yang diinduksi oleh injury

- Regenerasi kronik- Kerusakan oksidatif DNA

1.5. Klasifikasi Karsinoma hepatoselulerCa Hepar atau kanker hati dapat digolongkan beberapa type yaitu :a. Kanker Hati Primer

Cholangio Carcinoma - kanker yang berawal dari saluran empeduHepatoblastoma - pada umumnya menyerang anak-anak atau anak yang mengalami pubertasAngiosarcoma – kanker yang jarang terjadi, bermula di pembuluh darah yang ada pada hati.Hepatoma (HCC) – berawal di hepatosit dan dapat menyebar ke organ yang lain. Laki-laki dua kali lebih rawan terkena penyakit ini dibandingkan wanita.

b. Kanker Hati SekunderKanker hati sekunder dapat muncul dari kanker hati primer pada organ-organ lain. Tetapi, pada umumnya bersumber dari perut, pankreas, kolon, dan rektum.

11

Perubahan genetic (perubahan kromosom,aktifitas onkogenik selular,inaktivasi gen supresor

tumor,invasi pertumbuhan angiogenik,aktivasi telomerase)

Transformasi malignan

Menyebar melalui 4 jalur:1. pertumbuhan

srentrifungal2. perluasan

parasinusoidal3. penyebaran system

vena portal4. metastasis jauh

Secara makroskopis karsinoma hepatoseluler dibedakan atas :a. Tipe massif : biasanya di lobus kanan, batas tegas, dapat disertai nodul –

nodul kecil disekitar massa tumor biasa dengan atau tanpa sirosis.b. Tipe nodular : terdapat nodul – nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi

tersebar di seluruh hati.c. Tipe difus : secara makroskopis sukar ditentukan daerah massa tumor

STADIUM PENYAKITStadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada

salah satu segment tetapi bukan di segment I hatiStadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada

segement I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiriStadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke

lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati.

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)

atau vena cava inferior atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic

metastase).

Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC

12

(lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.

Tabel Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Points

Variables 0 1 2i. Jumlah Tumor Single Multiple —Ukuran tumor pada Hepar yang menggantikan hepar normal (%)a

<50 <50 >50

ii. Nilai Child-Pugh A B Ciii. α-Fetoprotein level (ng/mL) <400 400 —iv. Trombosis Vena Porta (CT) No Yes —a = Luas tumor pada hati

Tabel Klasifikasi Okuda Ukuran Tumora Ascites Albumin (g/L) Bilirubin

(mg/dL)

50% <50 + – 3 >3 3 <3

13

(+) (–) (+) (–) (+) (–) (+) (–)Stadium Okuda: Stadium 1= semua (-), Stadium 2= 1 atau 2 (+), Stadium 3 = 3 atau 4 (+).

Karakteristik Patologis Hepatoma Stadium DiniKelainan Pre Kanker Manifestasi Patologi

MikrohepatomaLatar BelakangPenyakit Hati

Kekhasan Metastasis Hepatoma

Hiperplasia atipikal hepatosit sebagai kelainan precancer.Pada sirosis hepatis, di dalam nodul hiperplastik adenomatosa hati muncul hepatoma.Hyperplasia adenomatosa mengarah ke perubahan ganas dini hepatosit.

Mikrokarsinoma secara patologis menunjukan nodul tunggal kanker dengan diameter ≤ 3 cm. Mikrohepatoma dini sering bercampur dalam nodul sirosis hati, umumnya tumbuh secara ekspansif, memiliki kapsul tumor yang utuh, jaringan kanker umumnya berdiferensiasi baik, mempertahankan struktur dasar hati.

Pasien Hepatoma memiliki riwayat penyakit hepatitis viral, petanda virus hepatitis dalam serum positif, serta manifestasi klinis hepatitis akut, kronis serta sirosis hati; secara histopatologi pada 91,6% lebih carcinoma hepatoseluler disertai hepatitis kronis dan sirosis hati.

Mikrocarsinoma hati stadium dini mungkin bermetastasis, umumnya menyebar di dalam hati terlebih dahulu, kemudian menyebar ke luar hati. Sel hepatoma memasuki sinusoid darah lebih dulu, lalu menginvasi percabangan vena portal atau percabangan vena hepatic, setelah vena porta terkena dapat timbul penyebaran intrahepatic.

1.6. Manifestasi Klinis Karsinoma hepatoseluler

Ada dua manifestasi klinis pada karsinoma heaptoseluer yaitu:

1. Hepatoma Sub Klinis

Pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan

melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan.

2. Hepatoma Fase Klinis

Merupakan hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering

ditemukan adalah:

1. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang

berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas.

Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk intermitten atau terus-menerus,

sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat

14

hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat

atau timbul akut abdomen harus pikirkan rupture hepatoma.

2. Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati

bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arcus costa

tapi tanpa nodul, hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba

massa di bawah arcus costa kanan. Hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di

bawah processus xiphoideus atau massa di bawah arcus costa kiri.

3. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites, dan gangguan fungsi

hati.

4. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal.

5. Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya

asupan makanan.

6. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika

tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil.

7. Ikterus: kulit dan sklera tampak kuning, umumnya karena gangguan fungsi hati, juga

dapat karena sumbatan kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran

empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

8. Lainnya: perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, edema kedua tungkai bawah,

kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar

eritema, lingua hepatik, spider nevi, venadilatasi dinding abdomen, dll. Pada stadium

akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang, dan banyak organ lain.

9. Sindroma paraneoplastik : hipoglikemia (akibat konsumsi glukosa oleh tumor, sekresi

insulin-like growth factor II oleh HCC dalam waktu kurang dari 5% kasus),

eritrositosis (akibat produksi eritropoietin oleh HCC), hiperkalsemia (sekresi

parathyroid hormone-related protein), diare berair/watery (karena sekresi peptida

intestinal vasoaktif dan peptida gastrointestinal lainnya) atau hipertensi arteri (akibat

produksi angiotensinogen oleh HCC)

15

1.7. Diagnosis dan Diagnosis banding

16

Kanker hati selular yang kecil sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%1,4,8 dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%(7).Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS. Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

1. Anamnesis 2. Rasa nyeri : tumpul, terus – menerus, kadang terasa hebat apabila bergerak.3. Waktu (nyeri dari kapan, sudah berapa lama, berapa kali).4. Keluhan lain : demam, badan semakin lemah, anoreksia, mudah kenyang.5. Riwayat penyakit : pernah terdiagnosis Hepatitis B, hepatitis C.6. Minum minuman beralkohol7. Makan kacang – kacangan (kacang tanah, kacang kedelai) kemungkinan

yang sudah kadaluarsa8. Konsumsi obat tertentu :

17

a. Asetaminofen (dosis besar dan lama), dantrolen, isoniazid, metildopa, nitrofurantoin mengakibatkan gejala mirip hepatitis kronik aktif.

b. Asam nikotinat, metotreksat, dan terbinafin mengakibatkan sirosis hati.c. Danazol, kontrasepsi oral, steroid anabolik, testosteron mengakibatkan

tumor hati.

2. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi : Perut membesar, asimetris, ikterik.2. Palpasi : Ditemukan hepatomegali; teraba massa bernodul, keras, immobile;

shifting dullness dan undulasi (+) asites.3. Perkusi : Saat perkusi abdomen, normalnya suara timpani menjadi redup.

3. Pemeriksaan Penunjang 1. Ultrasonografi

Dengan ultrasonografi, gambaran khas adalah pola mosaik, sonolusensi perifer, bayangan lateral yang disebabkan pseudokapsul fibrotik, dan peningkatan akustik posterior. KHS yang masih berupa nodul kecil cenderung bersifat homogen dan hipoekoik, sedangkan nodul yang besar biasanya heterogen. Penggunaan ultrasonografi sebagai sarana screening untuk mendeteksi tumor hati pada penderita dengan sirosis yang lanjut memberikan hasil bahwa 34 dari 80 penderita yang diperiksa menunjukkan tanda-tanda tumor ganas dan 28 di antaranya adalah KHS. Ultrasonografi memberikan sensitivitas sebesar 45% dan spesifisitas 98%. Oleh karena sensitivitas tes ini maka setiap massa yang terdeteksi oleh ultrasonografi harus dianggap sebagai keganasan. Karsinoma hati sekunder memberikan gambaran berupa nodul yang diameternya kecil mempunyai densitas tinggi dan dikelilingi oleh gema berdensitas rendah. Gambaran ini berbentuk seperti mata sapi.

Kesimpulannya, pada USG didapat :- Echogenitas campuran (mixed echogenicity/pola mosaik) berhubungan karena adanya nekrosis dan hipervaskuler tumor.- Hypoechoic : tumornya solid- Hyperechoic : karena fatty metamorphosis-Tumor thrombus pada vena porta (±)Gambaran USG

18

2. CT-scan dan angiografi

KHS dapat bermanifestasi sebagai massa yang soliter, massa yang dominan dengan lesi satelit di sekelilingnya, massa multifokal, atau suatu infltrasi neoplasma yang sifatnya difus. CT-scan telah banyak digunakan untuk melakukan karakterisasi lebih lanjut dari tumor hati yang dideteksi melalui ultrasonografi. CT-scan dan angiografi dapat mendeteksi tumor hati yang berdiameter 2 cm. Walaupun ultrasonografi lebih sensitif dari angiografi dalam mendeteksi karsinoma hati, tetapi angiografi dapat lebih memberikan kepastian diagnostik oleh karena adanya hipervaskularisasi tumor yang tampak pada angiografi. Dengan media kontras lipoidol yang disuntikkan ke dalam arteria hepatika, zat kontras ini dapat masuk ke dalam nodul tumor hati. Dengan melakukan arteriografi yang dilanjutkan dengan CT-scan, ketepatan diagnostik tumor akan menjadi lebih tinggi.

19

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance (MR) imaging digunakan secara rutin untuk screening penderita-penderita dengan sirosis. Pada studi yang dilakukan oleh Krinsky dkk menguji sensitivitas dan spesifisitas dari sarana tes ini untuk KHS dan nodul displastik pada sirosis hati. Hasil studi menunjukkan sensitivitas untuk diagnosis KHS dilaporkan hanya sebesar 53% saja. Hal ini disebabkan karena lesi-lesi yang tidak terdeteksi tersebut kebanyakan mempunyai diameter kecil yaitu rata-rata 1,3 cm. Sebaliknya, nodul displastik derajat tinggi meskipun dapat dideteksi namun terdiagnosis sebagai KHS karena adanya arterial phase enhancement. Dengan demikian, diperlukan kriteria lain selain arterial phase enhancement untuk membedakan nodul displastik dari KHS yang kecil.

4. Positron Emission Tomography (PET)

PET adalah alat pendiagnosis kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai fluorine 18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel – sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel – sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium kanker hati sehingga tindakan lanjut penanganan kanker ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastasis.

20

Gambaran PET

5. Uji faal hati

Karsinoma hati dapat menyebabkan terjadinya obstruksi saluran empedu atau merusak sel-sel hati oleh karena penekanan massa tumor atau karena invasi sel tumor hingga terjadi gangguan hati yang tampak pada peningkatan SGOT, SGPT (N : Laki-laki : 0 – 50 U/L, Perempuan : 0 – 35 U/L), alkali fosfatase, laktat dehidrogenase. Gangguan faal hati ini tidak spesifik sebagai petanda tumor.

6. Aspirasi Jarum halus

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy) terutama ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun CT scann mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat.

21

Berikut gambaran patologi anatomi dan histologinya :

7. Alfafetoprotein

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% -70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal juga dapat ditemukan juga pada kehamilan. Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% – 70%, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma.

jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

DIAGNOSIS BANDING

1. Hemangioma

Hemangioma merukapakan tumor terlazim dalam hati, tumor ini biasanya subkapsular

pada konveksitaslobus hepatis dexter dan kadang-kadang berpedunkulasi. Ultrasonografi

22Gambar haemangioma, dikutip dari kepustakaan nomor 17

memperlihatkan bercak-bercak ekogenik soliter dengan batas licin berbatas tegas. Pada

foto polos biasanya memperlihatkan kapsul berkalsifikasi.12

2. Abses hepar

Sangat sukar dibedakan anatara abses piogenik dan amebik. Biasanya sangat besar,

kadang-kadang multilokular. Struktur eko rendah sampai cairan (anekoik) dengan adanya

bercak-bercak hiperekoik (debris) di dalamnya. Tepinya tegas, irregular yang makin lama

makin bertambah tebal.9

Gambar 6. Abses hepar , dikutip dari kepustakaan nomor 14

3. Tumor metastasis

23

Hepar adalah organ yang paling sering menjadi tempat tumor metastasi setelah

kelenjar limfe. Gambaran eko bergantung pada jenis asal tumor primer. Jadi dapat

berupa struktur eko yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah daripada jaringan

hati normal.8

Gambar 7.Metastasis pada hati dari kanker paru-paru, dikutip dari kepustakaan nomor 14

1.8. Penatalaksanaan Karsinoma hepatoseluler1.1 Menjelaskan penatalaksanaan

Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati.Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi (pencangkokan) hati.

1. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan RadiologiTerapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu

reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Radiologilah satu-satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan

24

di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi.

Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang.

Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila selsel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. Dengan cara pengobatan seperti ini usia harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10 tahun 80%.

2. Tindakan Non-bedah HatiTindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut.

Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah ini adalah:

a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE) Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya

bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery)

25

Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi.

Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial. Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena

porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini.

Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien.

Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau

pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan

26

hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari 3 cm.

Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

d. Terapi Non-bedah Lainnya Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila

terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya.

3. Tindakan Transplantasi HatiBila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.

Terapi bedaha. Metode hepatektomi

Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini. Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, pada mikrokarsinoma hati (< 5 cm) dapat mencapai 50-60%. Hepatektomi beraturan adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, memutus

aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen) terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen) tersebut dilakukan reseksi jaringan hati.

Hepatektomi tak beraturan tidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu berjarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi

27

jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya.

Keberhasilan dari hepatektomi adalah mengontrol perdarahan. Pada waktu reseksi hati, metode mengurangi perdarahan meliputi obstruksi aliran darah porta pertama hati, koagulasi gelombang mikro potongan hati, klem hati, obstruksi temporer satu sisi cabang vena porta dan cabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis hati, obstruksi porta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila perlu dapat diobstruksi berulang kali.

Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal fungsi hati; timbul beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, sering kali berkaitan dengan pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosis sedang atau lebih, volume hepatektomi terlalu besar, perdarahan selama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu lama dan obat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik) bersifat hepatotoksik.

Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karena hemostasis selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vascular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan irisan hati. Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi terjadi akumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul abses subfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas.

Pada hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukan eksplorasi bedah ternyata tumor tidak dapat direseksi. Sesudah diberikan terapi gabungan. tumor mengecil, dilakukan laparotomi lagi dan dapat dilakukan reseksi.

b. Transplantasi hatiSeiring perkembangan zaman, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namun biayanya tinggi, donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebih cepat dan bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat mikrohepatoma stadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik untuk transplantasi hati.

c. Terapi operatif non-reseksiPasca laparotomi, karena tumor menyebar atau tidak dapat dilakukan reseksi, sehingga dipertimbangkan terapi operatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri hepatic/kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi melalui kateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi; injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi.

Terapi lokala. Injeksi Etanol Perkutan (PEI – Percutaneous Ethanol Injection)

PEI digunakan untuk terapi HCC yang kecil dan terlokalisir. HCC berukuran <3 cm dan berjumlah kurang dari 3 nodul. Pada PEI, etanol steril disuntikkan ke

28

nodul tumor dengan panduan USG atau CT. Destruksi sel tumor oleh alkohol absolut steril yang diinjeksikan diperkirakan dihasilkan oleh kombinasi dari dehidrasi sel, nekrosis koagulasi, serta trombosis vaskuler yang diikuti iskemia jaringan.

Komplikasi PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapat terjadi akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal. Kontraindikasi PEI meliputi adanya asites yang masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pasca tindakan. Angka survival 3 tahun bagi pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI dilaporkan sebesar70%.

b. Ablasio Radiofrekuensi (RFA – Radiofrequency Ablation)Merupakan metode ablasi lokal yang paling sering dipakai dan efektif. Elektroda RFA ditusukkan ke dalam tumor melepaskan energi radio frekuensi, hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan tumor. Satu kali RFA menghasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif. RFA perkutan memiliki keunggulan mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi. mudah diulangi.

Pemanasan karena tahanan terjadi sebagai akibat dari agitasi ionik di sekitar elektroda menjadi energi RF yang berosilasiselama usaha untuk mencapai ground. (Ellis, 2004)

Sebuah studi yang membandingkan RFA dengan PEI pada pasien-pasien dengan HCC berukuran lesi hingga 4 cm menunjukkan bahwa RFA unggul dalam hal angka survival 3 tahun pasien (74% dibanding 51%). Penelitian yang lain menunjukkan manfaat RFA sama saja dengan PEI. Secara umum, hanya sedikit saja penggunaan RFA yang mencapai nekrosis lengkap tumor, tanpa perbedaan bermakna dalam morbiditas dan peningkatan ketahanan hidup pasien.

c. Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotheraphy/Cryoablation)Kryoterapi merupakan metoda penggunaan sifat termal untuk mengablasi suatu tumor. Menggunakan pendinginan/pembekuan yang cepat, biasanya menggunakan gas nitrogen, penghangatan yang lambat, lalu pengulangan siklus pembekuan-penghangatan hingga mencapai titik ablasi yang ditandai oleh terbentuknya kristal es pada intra dan ekstrasel.

Efek kryoterapi meliputi kerusakan vaskuler, kerusakan organela dan dinding sel, dehidrasi sel, serta perubahan pH dan osmolaritas intrasel. Indikasi kryoterapi pada HCC untuk pasien dengan tumor multiple yang bilobi yang tidak memungkinkan bagi tindakan reseksi subsegmental yang multipel.

Terapi sistemika. Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5-

fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed).

29

b. Terapi hormonal Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit, dan secara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar. Obat antiestrogen, tamoxifen dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar.

c. Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide). Somatostatin memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin, dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin.

d. Thalidomide, sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang terbatas pada pengobatan HCC.

e. Terapi interferon, biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan untuk pengobatan HCC. Mekanisme terapinya meliputi efek langsung anti virus, efek imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak langsung.

f. Molecularly targeted therapy, adalah inhibitor tirosin-kinase multi target dengan kemampuan antiangio genesis pula.

RadioterapiRadioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepar.

Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi, dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma. Saat ini untuk memberikan terapi radiasi eksterna bagi pasien HCC yang inoperabel,dikembangkan beberapa teknik,antara lain:

Three dimensional conformal radiotherapy (3-D-CRT) Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) Stereotactic body radiotherapy (SBRT) Proton beam dan heavy ion therapy

30

Terapi PaliatifSebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya, bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat.

Medikamentosa1. Ciplastin

Cisplatin atau cisplatinum atau cis diamminedichloroplatinum(II) adalah obat kemoterapi kanker yang berbasis logam platinum. Cisplatin bekerja sebagai anti kanker dengan cara menempelkan diri pada DNA (deoxyribonucleic acid) sel kanker dan mencegah pertumbuhannya. Setelah pemberian IV, reaksi utama adalah mual dan muntah. Cisplastin menimbulkan efek pada ginjal dan disfungsisaraf pendengar. Dosis yang biasa digunakan 20mg/m2/hari IV untuk lima hari atau 50-70m2/mg sebagai dosis tunggal tiap tiga minggu. 11

2. 5-Fluor Fluorouasil5-Fluorourasil bekerja dengan menghambat DNA, biasanya diberikan secara intravena. Toksisitas utamanya adalah mielosupresi dan mukositis.12

3. Vinkristin

31

Obat ini terikat pada tubulin yaitu protein mikrotubular. Hal ini mengakibatkan mitotis terhenti pada metaphase dan penghancuran spindle mitotik. Obat ini menimbulkan neurotoksisitas. Dosis obat tunggal 1,5 mg/m2IV (maksimim 2 mg/minggu).

1.2 Menjelaskan komplikasi

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah: 1. Metastasis2. Ruptur

Insiden ruptur spontan hepatoma mencapai 11% – 26% di negara-negara timur, sedangkan di negara-negara barat hanya mencapai 2% – 3%. Tanda -tanda rupture spontan hepatoma sering didapat hanya dengan tanda-tanda seperti nyeri perut kanan bawah karena darah turun mengikuti Para colic gutter kanan. Tetapi dapat juga dengan tanda-tanda darah dalam peritoneum dan syok hemoragik. Sakit perut di kanan atas yang tiba-tiba merupakan pertanda terjadinya rupture. Tumor yang akan rupture terletak dekat permukaan dan dapat di deteksi dengan CT Scan yang tampak menmonjol keluar. Ruptur terjadi karena arteri kehilangan elastin dan degradasi dari kolagen. Terapi dahulu di lakukan dengan tindakan agresif operasi / reseksi hati, tetapi angka kematiannya tinggi. Komplikasi Hepatoma paling sering adalah perdarahan varises esofagus, koma hepatik, koma hipoglikemi, ruptur tumor, infeksi sekunder, metastase ke organ lain. (Sjamsuhidajat, 2000 : hlm 796).

Sedangkan menurut Suratun (2010 : hlm 301) komplikasi dari kanker hati adalah:a. Perdarahan berhubungan dengan perubahan pada faktor pembekuanb. Fistulabiliaris.c. Infeksi pada luka operasi.d. Masalah pulmonal.e. Anoreksia dan diare merupakan efek yang merugikan dari pemakaian agens

kemoterapi yang spesifik 5-FU dan FUDR.f. Ikterik dan asites jika penyakit sudah pada tahap lanjut

1.3 Menjelaskan prognosis

32

Kausa kematian pada karsinoma hepatoseluler akibat kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi

prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi. Data 1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker

Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma <5cm survival 57,3%. Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi

bertahan hidup lama. Prognosis dari hepatoma lebih dipengaruhi oleh:• stadium tumor pada saat diagnosis

• status kesehatan pasien

• fungsi sintesis hati

• manfaat terapi

Hepatoma  memiliki prognosis yang jelek dapat terjadi perdarahan dan akhirnya  kematian. Proses ini berlangsung antara 2 - 6 bulan atau beberapa tahun.Fase dini : Dengan tindakan operasi berupa  reseksi dari tumor prognosa baik, penderita dapat hidup dalam waktu yang cukup lama.Fase lanjut : Dimana tindakan tidak mempunyai arti lagi, kematian dapat terjadi dalam   2 – 6 bulan setelah diagnosa ditegakkan.13

Ketika kanker sudah lanjut tetapi untuk tumor kecil yang terbatas pada hati terapi ablatif paliatif dan bedah reseksi atau transplantasi hati kadang-kadang kuratif. Kadang penderita dengan tumor yang kecil dapat sembuh dengan baik setelah tumor diangkat melalui pembedahan.

33

1.4 Menjelaskan pencegahan

Pencegahan terhadap HCC adalah suatu tindakan yang berupaya untuk menghindari segala sesuatu yang menjadi faktor risiko terjadinya kanker dan memperbesar faktor protektif untuk mencegah kanker. Prinsip utama pencegahan kanker hati adalah dengan melakukan skrining kanker hati sedini mungkin. Vaksinasi virus hepatitis B dan C, mencegah pencemaran bahan makanan dengan aflatoksin dan menghindari konsumsi alkohol secara berlebihan.Upaya preventive untuk Ca. HepatocelularTerjadinya tumor hati dapat dicegah dengan pemberian imunisasi hepatitis B saja atau disertai dengan pemberian hepatitis B immune globulin (HBIG) kepada semua bayi yg baru lahir. Pemberian imunisasi segera setelah lahir akan memutus rantai penularan dai ibu ke bayi. WHO menganjurkan agar semua Negara mengintegrasikan imunisasi hepatitis B ke dalam program imunisasi rutin mereka.Saat ini banyak Negara termasuk Indonesia sudah mengintegrasikan imunisasi hepatitis B ke dalam program imunisasi dasar mereka. Program inunisasi hepatitis B ini dalam jangka panjang bertujuan untuk mengeliminasi infeksi virus hepatitis B dan sekaligus mencegah terjadinya karsinoma hepatoseluler primer yg disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B dan sekaligus mencegah terjadinya karsinoma hepatoseluler primer yg disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B. Saat ini vaksin untuk virus hepatitis C belum ada, untuk mencegah terjadinya infeksi melalui transfuse darah, maka skrining darah donor harus dilakukan.Pencegahan Primordial Pencegahan primordial adalah pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang belum terpapar faktor risiko. Pencegahan yang dilakukan antara lain:o Konsumsi makanan berserat seperti buah dan sayur serta konsumsi makanan dengan gizi seimbang. o Hindari makanan tinggi lemak dan makanan yang mengandung bahan pengawet/ pewarna. o Konsumsi vitamin A, C, E, B kompleks dan suplemen yang bersifat antioksidan, peningkat daya tahan tubuh.

Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang sudah terpapar faktor risiko agar tidak sakit. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain dengan: o Memberikan imunisasi hepatitis B bagi bayi segera setelah lahir sehingga pada generasi berikutnya virus hepatitis B dapat dibasmi. o Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang virus hepatitis (faktor-faktor risiko kanker hati) sehingga kejadian kanker hati dapat dicegah melalui perilaku hidup sehat. o Menghindari makanan dan minuman yang mengandung alkohol karena alkohol akan semakin meningkatkan risiko terkena kanker hati.

34

o Menghindari makanan yang tersimpan lama atau berjamur karena berisiko mengandung jamur Aspergillus flavus yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya kanker hati. o Membatasi konsumsi sumber radikal bebas agar dapat menekan perkembangan sel kanker dan meningkatkan konsumsi antioksidan sebagai pelawan kanker sekaligus mangandung zat gizi pemacu kekebalan tubuh.

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder merupakan upaya yang dilakukan terhadap orang yang sudah sakit agar lekas sembuh dan menghambat progresifitas penyakit melalui diagnosis dini dan pengobatan yang tepat.Pencegahan Tersier Pencegahan tersier yang dapat dilakukan yaitu berupa perawatan terhadap penderita kanker hati melalui pengaturan pola makan, pemberian suplemen pendukung penyembuhan kanker, dan cara hidup sehat agar dapat mencegah kekambuhan setelah operasi.

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Transplantasi Organ Menurut Pandangan Agama Islam

Di dalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut, yaitu :(1) Transplantasi organ dari donor yang masih hidup

Seseorang diperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka hukumnya tidak diperbolehkan (haram), berdasarkan firman Allah SWT dalam Al-Qur’an surat :(Al-Baqorah ayat 195) ”dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan ”(An-Nisa ayat 29) ”dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri”(Al-Maidah ayat 2) ”dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran”

(2) Hukum transplantasi dan donor yang telah meninggalSebelum mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, harus mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu :a. Dilakukan setelah memastikan bahwa si pendonor ingin menyumbangkan

organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau menandatangani kartu donor atau yang lainnya.

35

b. Jika terdapat kasus si pendonor organ belum memberikan persetujuan terlebih dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga pendonor terdekat yang dalam posisi dapat membuat keputusan atas penyumbang.

c. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup manusia lainnya.

d. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara prosedur medis bahwa si pendonor organ telah meninggal dunia.

e. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalu lintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin hakim.

”Boleh hukumnya memindahkan organ tubuh mayit kepada orang hidup yang sangat bergantung keselamatan jiwanya dengan organ tubuh tersebut”

(3) Keadaan darurata. Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali

Disimpulkan bahwa darah, kulit hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat dan dibutuhkan. (Fatwa Kibar Ulama Ummah, hal. 939) Adapun dalil-dalilnya adalah sebagai berikut : Firman Allah swt : ”Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya." ( Qs Al Maidah : 32 ) Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani pasien adalah orang-orang yang mendapatkan pujian dari Allah swt, karena memelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien dengan izin Allah swt.

b. Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematianDalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian seseorang, seperti: limpa, jantung, ginjal, otak. Maka mendonorkan organ-organ tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam kategori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt : "dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al Baqarah : 195)Juga dengan firman Allah swt : "Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri , sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 )

c. Donor anggota tubuh tunggalOrgan-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan ). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut,

36

pankreas, buah pelir dan lainnya. Ataupun yang aslinya ganda (berpasangan) karena salah satu sudah rusak atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu. Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor. Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain.

d. Donor dari anggota tubuh yang ada pasangannyaSebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga. Jika donor salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya boleh. Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor.

Ada beberapa hukum - hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ dalam Islam. Adapun penjalasan dari hukum – hukum tersebut, yaitu:

1. Ilmu FikihDalam kitab-kitab fiqh klasik tidak terlalu membahas secara detail karena pada masa itu transplantasi belum riil. Jangkauan bahasannya hanya dalam bentuk hipotesis (andaikan). Itu pun terbatas pada transplantasi (tepatnya: penyambungan) tulang daging dan kornea mata manusia. Paradigma pemikiran yang dibangun adalah: Pertama, organ manusia itu terhormat, baik manusia itu masih hidup maupun sudah meninggal. Kedua, kehormatan manusia itu diklasifikasi ideologi warga negara yang dianut saat itu. Misalnya, warna negara muslim, warga negara dzimmi, warna negara harbi, dan warga negara murtad. Paradigma itu memengaruhi keputusan hukum transplantasi.Ibn al-’Imad dalam Hasyiyah al-Rasyidi (2001, 26), menyatakan:"diharamkan mentransplantasi kornea mata orang yang sudah meninggal, walaupun ia tidak terhormat seperti karena murtad atau kafir harbi. Selanjutnya, diharamkan pula menyambungkan kornea mata tersebut kepada orang lain, karena bahaya buta masih lebih ringan dibandingkan dengan perusakan terhadap kehormatan mayat".

Tujuan ideal ini, mengacu pada lima kebutuhan pokok manusia yang sangat mendesak (al-dhoruriyat al-khoms), yaitu :1) Proteksi pada agama (hifdz al-din) maksudnya dalam konteks modern menjadi hak untuk beragama dan menganut suatu sistem kepercayaan (haqq al-tadayyun)

37

2) Proteksi untuk melindungi jiwa (hifdz al-nafas) maksudnya dikembangkan menjadi hak untuk bisa menyambung kehidupan, baik dengan tindakan medis, seperti tranplantasi, maupun kehidupan dalam pengertian ekonomi (haqq al-hayah)3) Proteksi melindungi harta (hifdz al-mal)4) Proteksi untuk melindungi kecerdasan dan rasionalitas (hifdz al-’aql). Dalam konteks modern menjadi perlindungan hak untuk mendapatkan pendidikan yang layak dan kebebasan mengeluarkan pendapat (haqq al-tarbiyah wa ibda’ al-ra’yi)5) Proteksi terhadap kesucian keturunan (hifdz al-nasab). Dalam konteks modern, menjadi hak untuk menjaga kesehatan reproduksi (haqq shihhah wasail al-nasl).

Dalam fiqih sendiri terdapat lima pedoman kaidah fiqh yang harus menjadi acuan.1. Suatu ungkapan dalam Alquran, hadis, atau ketentuan hukum dalam kitab fiqh klasik yang dipertimbangkan adalah keumuman tujuan hukum, bukan bergantung kepada ketentuan teks statis atau sebab (al-’ibrah bi ’umum al-maqashid, la bikhusus al-nash wa al-sabab).2. Kepentingan umum adalah dalil hukum yang kehujahannya mandiri, tak bergantung kepada konfirmasi teks atau nash (al-maslahah dalil syar’i mustaqillun ’an al-nushus). 3. Akal mempunyai otoritas untuk menentukan baik dan buruk (mashalih dan mafasid), tanpa bergantung kepada teks (istiqlal al-’uqul bi idrak al-mashalih wa al-mafasid dun al-ta’alluq bi al-nushus). 4. Kepentingan umum adalah hujah hukum yang terkuat (al-maslahah aqwa dalil al-syar’i). 5. Lapangan pemberlakuan rasionalitas maslahah adalah bidang hubungan antara manusia dan tradisi, bukan aturan ibadah kepada Allah (majal al-’amal bi al-maslahah wuha al-mu’amalah wa al-’adah dun al-ibadat).

2. Syariat IslamDidalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut, yaitu :

a. Transplantasi Organ Dari Donor Yang Masih HidupDalam syara seseorang diperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya atau lebih kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka hukumnya tidak diperbolehkan, berdasarkan firman Allah SWT dalam Al – Qur’an surat Al – Baqorah ayat 195” dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan ”An – Nisa ayat 29 ” dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri ”Al – Maidah ayat 2” dan jangan tolong – menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. ”Dan dalam hal ini Allah SWT telah membolehkan memberikan maaf dalam masalah qishash dan berbagai diyat. Allah SWT berfirman :

38

“Maka barangsiapa yang mendapat suatu pemaafan dari saudaranya, hendaklah (yang memaafkan) mengikuti dengan cara yang baik, dan hendaklah (yang diberi maaf) membayar (diyat) kepada yang memberi maaf dengan cara yang baik (pula). Yang demikian itu adalah suatu keringanan dari Tuhan kalian dan suatu rahmat.” (QS. Al Baqarah : 178) .

b. Hukum Transplantasi Dari Donor Yang Telah MeninggalSebelum kita mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, kita harus mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu :1. Dilakukan setelah memastikan bahwa si penyumbang ingin menyumbangkan organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau menandatangani kartu donor atau yang lainnya.2. Jika terdapat kasus si penyumbang organ belum memberikan persetujuan terlebih dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga penyumbang terdekat yang dalam posisi dapat membuat keputusan atas penyumbang.3. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup manusia lainnya.4. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara prosedur medis bahwa si penyumbang organ telah meninggal dunia.5. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalu lintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin hakim.Hukum pemilikan tubuh seseorang yang telah meninggal. Untuk mendapatkan kejelasan hukum trasnplantasi organ dari donor yang sudah meninggal ini, terlebih dahulu harus diketahui hukum pemilikan tubuh mayat, hukum kehormatan mayat, dan hukum keadaan darurat. Mengenai hukum pemilikan tubuh seseorang yang telah meninggal. Sebab dengan sekedar meninggalnya seseorang, sebenarnya dia tidak lagi memiliki atau berkuasa terhadap sesuatu apapun, entah itu hartanya, tubuhnya, ataupun isterinya. Oleh karena itu dia tidak lagi berhak memanfaatkan tubuhnya, sehingga dia tidak berhak pula untuk menyumbangkan salah satu organ tubuhnya atau mewasiatkan penyumbangan organ tubuhnya.Berdasarkan hal ini, maka seseorang yang sudah mati tidak dibolehkan menyumbangkan organ tubuhnya dan tidak dibenarkan pula berwasiat untuk menyumbangkannya. Sedangkan mengenai kemubahan mewasiatkan sebagian hartanya, kendatipun harta bendanya sudah di luar kepemilikannya sejak dia meninggal, hal ini karena Asy Syari’ (Allah) telah mengizinkan seseorang untuk mewasiatkan sebagian hartanya hingga sepertiga tanpa seizin ahli warisnya. Jika lebih dari sepertiga, harus seizin ahli warisnya. Adanya izin dari Asy Syari’ hanya khusus untuk masalah harta benda dan tidak mencakup hal-hal lain. Izin ini tidak mencakup pewasiatan tubuhnya. Karena itu dia tidak berhak berwasiat untuk menyumbangkan salah satu organ tubuhnya setelah kematiannya. Mengenai hak ahli waris, maka Allah SWT telah mewariskan kepada mereka harta benda si mayit, bukan tubuhnya. Dengan demikian, para ahli waris tidak berhak menyumbangkan salah satu organ tubuh si mayit, karena mereka tidak memiliki tubuh si mayit, sebagaimana mereka juga tidak berhak memanfaatkan tubuh si mayit tersebut. Padahal syarat sah menyumbangkan sesuatu benda, adalah bahwa pihak

39

penyumbang berstatus sebagai pemilik dari benda yang akan disumbangkan, dan bahwa dia mempunyai hak untuk memanfaatkan benda tersebut. Dan selama hak mewarisi tubuh si mayit tidak dimiliki oleh para ahli waris, maka hak pemanfaatan tubuh si mayit lebih-lebih lagi tidak dimiliki oleh selain ahli waris, bagaimanapun juga posisi atau status mereka. Karena itu, seorang dokter atau seorang penguasa tidak berhak memanfaatkan salah satu organ tubuh seseorang yang sudah meninggal untuk ditransplantasikan kepada orang lain yang membutuhkannya.Adapun hukum kehormatan mayat dan penganiayaan terhadapnya, maka Allah SWT telah menetapkan bahwa mayat mempunyai kehormatan yang wajib dipelihara sebagaimana kehormatan orang hidup. Dan Allah telah mengharamkan pelanggaran terhadap kehormatan mayat sebagaimana pelanggaran terhadap kehormatan orang hidup. Allah menetapkan pula bahwa menganiaya mayat sama saja dosanya dengan menganiaya orang hidup. Diriwayatkan dari A’isyah Ummul Mu’minin RA bahwa Rasulullah SAW bersabda : “Memecahkan tulang mayat itu sama dengan memecahkan tulang orang hidup.” (HR. Ahmad, Abu Dawud, dan Ibnu Hibban). Imam Ahmad meriwayatkan dari ‘Amar bin Hazm Al Anshari RA, dia berkata,”Rasulullah pernah melihatku sedang bersandar pada sebuah kuburan. Maka beliau lalu bersabda : “Janganlah kamu menyakiti penghuni kubur itu !” Imam Muslim dan Imam Ahmad meriwayatkan dari Abu Hurairah RA, dia berkata bahwa Rasulullah SAW telah bersabda : “Sungguh jika seorang dari kalian duduk di atas bara api yang membakarnya, niscaya itu lebih baik baginya daripada dia duduk di atas kuburan !” Hadits-hadits di atas secara jelas menunjukkan bahwa mayat mempunyai kehormatan sebagaimana orang hidup. Begitu pula melanggar kehormatan dan menganiaya mayat adalah sama dengan melanggar kehormatan dan menganiaya orang hidup.

c. Keadaan DaruratSetelelah kita tinjau transplantasi organ dari Ilmu Fiqih, sekarang kita akan membahas mengenai bagian – bagian tubuh yang halal dan haram apabila didonorkan, sehingga kita sebagai seorang perawat dapat mengetahui organ – organ apa saja yang di halalkan untuk didonorkan. Adapun ketentuan mengenai halal dan haram mendonorkan organ tubuh, yaitu :I. Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali .Diantara bagian tubuh yang dapat tumbuh kembali apabila di donorkan adalah darah, yang lebih dikenal sebagai donor darah. Sejarah pertama kali diperkenalkan adanya donor darah, yaitu di Prancis pada tahun 1667 M. Pada waktu itu donor darah berasal dari hewan dan dipindahkan ke manusia, tetapi pendonoran darah ini mengakibatkan manusia tersebut meninggal. Kemudian dilakukan percobaan sekali lagi di Inggris, tetapi kali ini diambilkan dari darah manusia lainnya yaitu pada tahun 1918 M dan akhirnya berhasil.Adapun pelaksanaan donor darah ini disebabkan karena pasien kekurangan atau kehabisan darah seperti ketika terjadi kecelakaan lalu lintas, kebakaran pada anggota tubuh, akibat persalinan setelah melahirkan anak, masalah pada ginjal yang menyebabkan gagal ginjal, atau kanker darah dan lain-lainnya.

40

Dari situ bisa disimpulkan bahwa donor darah hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat dan dibutuhkan. ( Fatawa Kibar Ulama Ummah, hal. 939 ) Adapun dalil-dalilnya adalah sebagai berikut : Firman Allah swt : Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. " ( Qs Al Maidah : 32 ) Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani pasien adalah orang-orang yang mendapatkan pujian dari Allah swt, karena memelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien dengan ijin Allah swt. Firman Allah swt : " Sesungguhnya Allah hanya mengharamkan bagimu bangkai, darah, daging babi, dan binatang yang (ketika disembelih) disebut (nama) selain Allah. Tetapi barangsiapa dalam keadaan terpaksa (memakannya) sedang dia tidak menginginkannya dan tidak (pula) melampaui batas, maka tidak ada dosa baginya. Sesungguhnya Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. "( Qs Al Baqarah : 172 ) II. Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematian. Dalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian seseorang, seperti : limpa, jantung, ginjal , otak, dan sebagainya. Maka mendonorkan organ-organ tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam katagori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt : " dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al Baqarah : 195)Juga dengan firman Allah swt : " Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri , sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 )

III. Donor anggota tubuh yang tunggalOrgan-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan ). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut, pankreas, buah pelir dan lainnya. Ataupun yang aslinya ganda ( berpasangan ) karena salah satu sudah rusak atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu. Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor. Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain.

IV.Donor anggota tubuh yang ada pasangannya.Sebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga, jantung dan sebagainya. Untuk melihat hukum donor organ-organ tubuh seperti ini, maka harus diperinci terlebih dahulu :

1. Jika donor salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya

41

boleh, seperti seseorang yang mendonorkan salah satu ginjalnya. Alasannya, bahwa seseorang masih bisa hidup, bahkan bisa beraktifitas sehari-hari sebagaimana biasanya hanya menggunakan satu ginjal saja. Hanya saja pemindahan ginjal dari pendonor ke pasien tersebut jangan sampai membahayakan pendonor itu sendiri.Berkata Syekh Bin Baz – rahimaullahu - Mufti Saudi Arabia ( Fatawa Kibar Ulama Ummah, hal. 941) : " Tidak apa-apa mendonorkan ginjal, jika memang sangat dibutuhkan, karena para dokter telah menyatakan bahwa hal tersebut tidak berbahaya baginya, dan dalam sisi lain, bisa bermanfaat bagi pasien yang membutuhkannya. Pendonornya Insya Allah akan mendapatkan pahala dari Allah swt karena perbuatan ini termasuk berbuatan baik dan menolong orang lain agar terselamatkan jiwanya, Sebagaimana firman Allah : " dan berbuat baiklah, karena sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang berbuat baik " ( Qs Al Baqarah : 192 ) Dan Rasulullah saw sendiri bersabda : " Dan Allah akan selalu membantu hamba-Nya selama hamba tersebut membantu saudaranya " ( HR Muslim no 2699 ) .

2. Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor, seperti halnya dalam pendonoran jantung.

42

Daftar Pustaka

1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC

2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. 5. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI Budihusodo, Unggul. Karsinoma Hati. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing. 2009: Hal 685-691.6. Desen, Wan. Onkologi Klinik: Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008: Hal 408-423.7. Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.8. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.9. Kowalak, Jennifer P., William Welsh. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.10. Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.11. Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta. Universitas YARSI.12. http://www.eramuslim.com/syariah/13. http://www.wmicmeeting.org/2010/Abstracts/forSystemUse/papers/0139.html14. http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview15. http://www.radrounds.com/photo/hepatocellular-carcinoma-hcc

43