DISCHARGE PLANNING No. Reg. :Nama :Jenis Kelamin :

Tanggal MRS :Bagian :

Tanggal KRS :Bagian :

Dipulangkan dari RSUD Wlingi dengan keadaan:a. Sembuh d. Pulang Paksab. Meneruskan dengan obat jalan e. Laric. Pindah ke RS lain f. Meninggal

A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain):

Lain-lain:

Wlingi, ……………………….. Pasien/Keluarga Perawat

( ) ( )