BPJS Di Era JKN & DLP Sebagai Gatekeeper

Penguatan Sektor Pelayanan Primer Untuk Menuju Pelayanan Yang Efektif Dan Efisien

Dr. Donni Hendrawan, MPH

Editor Gamma 12

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Terpenuhinya kebutuhan hidup dasar yang layak

Definisi SJSN

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah sebuah system jaminan social yang

ditetapkan di Indonesia dalam Undang-Undang nomor 40 tahun 2004. Jaminan sosial ini

adalah salah satu bentuk perlindungan sosial yang diselenggarakan oleh negara Republik

Indonesia guna menjamin warga negaranya untuk memenuhi kebutuhan hidup dasar yang

layak, sebagaimana dalam deklarasi PBB tentang HAM tahun 1948 dan konvensi ILO No.102

tahun 1952.

Pemberlakukan SJSN merupakan implementasi tugas negara yang terdapat dalam

Pembukaan UUD 1945 pada alinea IV terutama pada bagian perlunya suatu pemerintah

negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan dalam rangka

mewujudkan kesejahteraan umum. Dengan adanya program ini maka semua rakyat

nantinya akan terlindungi dari beban biaya yang harus mereka keluarkan untuk

pengobatan, terutama bagi kelompok masyarakat miskin yang sangat berat untuk

menanggung biaya pengobatan. Dengan demikian, diharapkan masyarakat akan fokus

untuk bekerja dalam menciptakan nilai tambah (value added) sehingga akan terwujud

kesejahteraan umum yang berarti terkikisnya kesenjangan di masyarakat.

Pemberlakukan SJSN yang terdiri dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

dan pendirian Badan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (BPJS) bidang Kesehatan dan

BPJS Ketenagakerjaan- merupakan terobosan sejarah yang dapat disebut fenomenal.

Presiden SBY sendiri menyebut bahwa upaya ini merupakan lompatan besar yang dilakukan

oleh negara semenjak kemerdekaan tahun 1945.

Sejarah Jaminan Sosial di Indonesia

Jaminan Sosial di Indonesia dilatarbelakangi oleh amanah UUD 1945. Sesuai

Amanah UUD 45, terdapat Kewajiban Negara, Hak Warganegara, dan Komitmen

Internasional.

Kewajiban Negara (Pasal 34 ayat 2)

Menyiapkan konsep/model sistem

Mempersiapkan perangkat pelaksanaan operasional : Kebijakan sistem, prosedur

dan bentuk organisasi

Monitoring dan evaluasi

Menjamin keberlangsungan sistem

Hak WNI (Pasal 28 H ayat 3)

Memiliki kesempatan yang sama untuk mendapatkan proteksi

Memanfaatkan proteksi yang disediakan sesuai kebutuhan

Mematuhi segala ketentuan

Komitmen Internasional

Politik Bebas Aktif : Mewujudkan perdamaian dunia

SJSN diselenggarakan berdasarkan pada 9 PRINSIP (UU No 40 Tahun 2004 Pasal 4)

1. Kegotong-royongan

adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam menanggung beban biaya

jaminan sosial, yang diwujudkan dengan kewajiban setiap peserta membayar iuran

sesuai dengan tingkat gaji, upah atau tingkat penghasilannya.

2. Nirlaba

adalah prinsip pengelolaan usaha yang mengutamakan penggunaan hasil

pengembangan dana untuk memberikan manfaat sebesar-besarnya dari seluruh

peserta.

3. Keterbukaan

adalah prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi

setiap peserta.

4. Kehati-hatian

adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib.

5. Akuntabilitas

adalah prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat dan

dapat dipertanggungjawabkan.

6. Portabilitas

Adalah prinsip memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta

berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

7. Kepestaan Bersifat Wajib

adalah prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan

sosial, yang dilaksanakan secara bertahap.

8. Dana Amanat

adalah bahwa iuran dan hasil pengembangannya merupakan dana titipan dari

peserta untuk digunakan sebesar-besarnya bagi kepentingan peserta jaminan

sosial.

9. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk

pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta

adalah hasil berupa deviden dari pemegang saham yang dikembalikan untuk

kepentingan peserta jaminan sosial.

5 JENIS PROGRAM Jaminan sosial meliputi (UU No 40 Tahun 2004 Pasal 18):

1. Jaminan Kesehatan

adalah suatu program Pemerintah dan masyarakat/rakyat dengan tujuan

memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat

Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera

(Naskah Akademik UU SJSN).

2. Jaminan Kecelakaan Kerja

adalah suatu program pemerintah dan instansi / tempat kerja dengan tujuan

memberikan kepastian jaminan pelayanan dan santunan apabila tenaga kerja

mengalami kecelakaan saat menuju, menunaikan dan selesai menunaikan tugas

pekerjaan dan berbagai penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan (Naskah

Akademik UU SJSN).

3. Jaminan Hari Tua

adalah program jangka panjang yang diberikan secara sekaligus sebelum peserta

memasuki masa pensiun, bisa diterimakan kepada janda/duda, anak atau ahli waris

peserta yang sah apabila peserta meninggal dunia ((Naskah Akademik UU SJSN).

4. Jaminan Pensiun

adalah pembayaran berkala jangka panjang sebagai substitusi dari

penurunan/hilangnya penghasilan karena peserta mencapai usia tua (pensiun),

mengalami cacat total permanen, atau meninggal dunia. (Naskah Akademik UU

SJSN).

5. Jaminan Kematian

Definisi Jaminan Kematian (JK) tidak dijelaskan secara tegas baik dalam UU SJSN

maupun dalam naskah akademik.

Transformasi BPJS, awalnya ialah ASKES (PERSERO) yang bertransformasi menjadi BPJS

Kesehatan dan mulai beroperasi tanggal 1 januari 2014.

Jadi yang ASKES BPJS Kesehatan

JAMSOSTEK BPJS Ketenagakerjaan

Jaminan Kesehatan Nasional

Integrasi berbagai sistem pembiayaan yang ada dan perluasan cakupan kepesertaan

Definisi JKN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi

kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang Nomor 40

Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh Pemerintah

Seperti yang sudah dijelaskan di atas, bahwasanya semua program baik ASKES,

JAMKESDA, JAMSOSTEK, JAMKESMAS, program TNI-POLRI, dan program Sosial lain mulai

1 Januari 2014 bertransformasi menjadi satu unifikasi dalam PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL.

Dampak JKN

Perubahan cara membiayai pelayanan kesehatan : Masyarakat Bayar sendiri-

sendiri (fee for service) Gotong royong

Perubahan cara membayar tagihan pelayanan kesehatan : Setiap tindakan

ditagihkan dan besarnya biaya tidak pasti (Retrospektif & pasif) Pembayaran di

muka (Prospektif dan aktif).

Perubahan Tata Kelola pelayanan: Masyarakat mencari tahu sendiri (Kurang

terstruktur) Dibimbing oleh dokter praktik, klinik, puskesmas, rujukan berjenjang

(Pelayanan kesehatan terstruktur)

Perubahan Kebijakan: Regulasi lemah Penguatan regulasi (Faskes harus berizin,

RS harus punya penetapan kelas, Tidak boleh dipensing dll)

Perubahan Prilaku: Paradigma Sehat itu hak Paradigma Sehat itu kewajiban

NO. KETENTUAN PERIHAL KETERANGAN

1 Peraturan Pemerintah

No. 101 Tahun 2012

Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Daftar peserta

Kemensos

Update per 6 bulan

2 Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013

Jaminan Kesehatan Tatakelola JKN

3 KepMenkes

Nomor 455/Menkes/ 2013

Assosiasi Faskes Asossiasi faskes yang

berwewenang

melakukan nego tarif

4 Permenkes

No. 69/Menkes/2013

Standar Tarif Pelayanan Kapitasi Pelayanan

Tingkat Dasar

INA-CBGs Pelayanan

Tingkat Lanjutan

5 Permenkes

No. 71/Menkes/ 2013

Pelayanan Kesehatan JKN Tatakelola JKN

6 Peraturan Presiden

Nomor 86Tahun 2013

Pengenaan Sanksi

Administratif

Kewajiban BU untuk

ikut JKN

7 Surat Edaran Menkes

No. HK/Menkes/31/I/2014

Pelaksanaan standar tarif

pelayanan kesehatan

Petunjuk teknis

lanjutan

8 Surat Edaran Menkes

No. HK/Menkes/32/I/2014

Pelaksanaan pelayanan

kesehatan JKN

Petunjuk teknis

lanjutan

Apa itu BPJS KESEHATAN??

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk

untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

Pelaksana Tugas pada masyarakat langsung ialah Provider (Yayasan kesehatan)

dan Badan Asuransi. Masyarakat membayar jaminan kesehatan kepada pihak asuransi,

kemudian pihak asuransi akan membagi hasil dan resiko dengan yayasan penyedia

kesehatan.

Jenis Kepesertaan JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013, Jenis kepesertaan JKN terdiri dari 2 JENIS :

1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan

Fakir Miskin

Masyarakat tidak mampu

Penentuan peserta PBI Daftar nama ditetapkan Kemensos (Peraturan Pemerintah

Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya

Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya

Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya

Ketentuan Kepesertaan JKN

1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan

paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat

mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:

Istri atau suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan

kriteria:

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

b. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh

lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Dasar Perhitungan PPU

Berdasar Perpres no 111/2013 pasal 16G

1. GAJI/UPAH bagi PNS

Gaji pokok + Tunjangan keluarga

2. PEGAWAI PEMERINTAH Non PNS

Sesuai penghasilan tetap

3. PENSIUNAN

5% (lima persen) dari besaran pensiun pokok dan tunjangan keluarga yang diterima

per bulan dengan komposisi 3 % (Pemerintah): 2 % (Penerima Pensiun)

4. VETERAN, PERINTIS KEMERDEKAAN

Termasuk Janda, Duda, anak yatim dari keduanya, sebanyak 5% (lima persen) dari

45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a

dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan Dibayar penuh Pemerintah.

Identias Peserta Tahun 2014

1. Pemanfaatan pelayanan masih menggunakan Kartu Identitas yang ada (Kartu Peserta

Askes Sosial, Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK Jamsostek) hingga

terbit ketentuan selanjutnya

2. Peserta anak ke 3 serta peserta TNI-Polri aktif akan diterbitkan kartu baru

Sanksi Administratif

1. Bagi Badan Usaha

a. perizinan terkait usaha

b. izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek;

c. izin memperkerjakan tenaga kerja asing;

d. izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau

e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

2. Bagi Perorangan

a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

b. Surat Izin Mengemudi (SIM)

c. Sertifikat tanah

d. Paspor

e. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK).

Pelayanan Kesehatan JKN

Proteksi komprehensif untuk mengembalikan, menjaga dan meningkatkan derajat

kesehatan

Pelayanan JKN ini memiliki 2 tantangan, yaitu tantangan dipihak demand dan dipihak

supply.

TANTANGAN DIPIHAK DEMAND

1. Transisi Demografi

2. Transisi Epidemiologi

3. Pemahaman masyarakat tentang pelayanan berjenjang

4. Performa Public Health?

5. Kesediaan masyarakat untuk mengiur secara teratur (Mampu + Mau)

TANTANGAN DIPIHAK SUPPLY

1. Ketersediaan regulasi / perundangan operasional

2. Ketersediaan dan distribusi tenaga maupun sarana kesehatan

3. Standarisasi kompetensi, sarana dan prasarana

4. Pemahaman faskes serta koordinasi antar tingkat layanan

5. Kecukupan pembayaran

Jenis Fasilitas Kesehatan

Menurut Permenkes no 71/2013, jenis fasilitas kesehatan tingkat pertama antara lain :

1. Puskesmas atau yang setara

2. Praktik dokter

3. Praktik dokter gigi

4. Klinik pratama atau yang setara

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama

Kewenangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus

menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif.

2. Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa

pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan

kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan

penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan

kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib

membangun jejaring dengan sarana penunjang.

4. Dalam hal diperlukan pelayanan penunjang selain pelayanan penunjang

sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat diperoleh melalui rujukan ke fasilitas

penunjang lain.

Cakupan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Menurut Permenkes no 71/2013 pasal 16, Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:

a. Administrasi pelayanan

b. Pelayanan promotif dan preventif

c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama

h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

Syarat Kerjasama

Menurut Permenkes 71/2013 pasal 6

DOKTER PRAKTEK PUSKESMAS KLINIK PRATAMA

SIP Surat ijin operasional Surat ijin operasional

NPWP SIP Dokter, Apoteker, Tenaga

Medis lainnya

SIP Dokter, Apoteker, Tenaga

Medis lainnya

PKS dengan jejaring PKS dengan jejaring PKS dengan jejaring

NPWP

Surat pernyataan kepatuhan Surat pernyataan kepatuhan Surat pernyataan kepatuhan

*Khusus Bidan/Perawat: SIP, NPWP, PKS dengan Dokter atau Puskesmas pembina, Surat pernyataan

kepatuhan