SOSYAL GÜVENLİK DÜNYASI.:::.;SO:::.:;:S...:..:YA:.,::L::...;G::.;::Ü..:...:VE:::...NL:.:::İ:.:.,:K...:.:,:MUFE:..::..··:....=..:....TI=İŞ=L=ERİ.::....::...:DE::..:RNE=G:..:..,.İ Y.::..:A.:...:YINID.::.=:..::IR..:....- __ DER GİstYıl: 13· Sayı: 69

İmtiyaz SahibiSosyal Güvenlik MüfettişIeri Derneği Adına Demek Başkanı

Namık KAYA

Genel Yayın YönetmeniCüneyt OLGAÇ

Sorumlu Yazı İşleri MüdürüAhmet ARAS

Dergimiz HAKEMLI DERGiolup, dergimizdeyayımlanan makaleler en az iki hakem tarafından

okunduktan sonra yayımlanmaktadır.

Yönetim Yeri AdresiSosyal Güvenlik MüfettişIeri DerneğiSSK Iş Ham B 1 Blok Kaı: 5 No: 226

Kızılay - ANKARA

Tel: 0.3124353764Faks: 0.3124353726

E-Mail: sosgum@tttnail.comWeb Sayfası: http://www.sosgum.org.tr

Dizgi-Grafik-BaskııSMAİL AYGÜL OFSET Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti.

Güvercin Sokak 5/A' Ulus - ANKARATel: 0.312310 59 95

Yayın Türü: Yerel Süreli

Basım Tarihi: 07 Eylül 2010

• Dergimize gönderilen yazıların yayımlanması veyayayımlanmaması durumunda iade edilmez .

• Yayınılanan yazılardaki görüşler yazanna aittir,dergimizi bağlamaz .

• Yazı verenler, Yayın Kurulu ile Danışma ve Hakem Kurulunundüzelttnelerini kabullenıniş sayılırlar.

• İmla hatalan yazanna aittir .• Dergimize reklam vermek için yukandaki adresten

irtibata geçilebilir.

Eylül - Ekim 2010YAZı ve HAKEM KURULU

Yazı Kurulu Başkanı: Necdet Af ŞiN

Prof. Dr. Şükrü KIZILOT

Prof. Dr. Yusuf ALPER

· Gazi Ü. iiBf. Öğretim ÜyeSi

.... Uludağ Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Gazi Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Dokuz Eylül Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Kadir ARICI

Prof. Dr. Fevzi DEMiR

Prof. Dr. Zeki ERDUT Dokuz Eylül Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Ali GÜZEL. ..... Kadir Has Ü. Hukuk Fak. Öğretim Üyesi

Prof. Dr. Ali Rıza OKUR ...

Prof. Dr. Ali Nazım SÖZEN.

Prof. Dr. Müjdat ŞAKAR

Prof. Dr. Eyüp BEDiR ..

Prof. Dr. E. Tuncay KAPLAN

Prof. Dr. Pınar Tl NAZ

· ... Marmara Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

. .. Dokuz Eylül Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Marmara Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Gazi Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Gazi Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

· Marmara Ü. iiBF. Öğretim Üyesi

.. Gazi Ü. iiBF. Öğretim ÜyesiDoç. Dr. Cem KILIÇ ........•.•..

Doç. Dr. A. Burçin YEREli Hacettepe Ü. iiBF. Öğretim ÜyeSi

Doç. Dr. Oğuz KARADENiz. ...... Pamukkale Üniv. iiBF. Ö. Ü.

Yrd. Doç. Dr. Duran BÜLBÜL Gazi Ü. iiBF. Maliye Öğretim Üyesi

Dr. Veysi SEvili

Dr. Ömer KESKiNKOY

· ... Marmara Ünv. iiBF. Öğretim Üyesi

.............. Gazi Üniversitesi. iiBF.

Dr. Kemal CANKILIÇ Çukurova Üniv. iiBF. işletme Bölümü

Dr. Haşim AKÇA Çukurova Üniv. iiBF. Maliye Öğretim Üyesi

ismail ÖZTÜRK Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

Bekir HANÇER. . . Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

Ali TEZEL ... Sosyal Güvenlik Uzmanı

Dr. Cahit EvciL Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

· Sosyal Güvenlik Uzmanı

Hüseyin VURAL Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

isa KARAKAŞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

Cem DiNÇ Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

Resul KURT ...

Harun ORDU .

Murat ÇAKIR .

. Sosyal Güvenlik Kurumu Başmütettişi

· .Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi

Hüseyin ooöu .................. Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi

Murat GÖKTAŞ ........... Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi

Cüneyt OLGAÇ

Savaş ALlÇismail KAYABAŞOGLU

Yunus YELMEN

Tahsin ŞiMŞEK

Ahmet ARAS

Süleyman TUNÇAY

A. Burçin YEREL!ısmail KOBALAltuğ Murat KÖKTAŞ

Muhammed GERÇEK

Ramazan YILDIZ

Davut ULUÖZ

Ekrem TAŞBAŞı

iÇiNDEKiLER

Son Düzenlemeler ışığında 4/B Sigortalılarının GenelSağlık Sigortasından Faydalanabilmesi 7-10

SGK Tarafından Vergi Dairelerine Uygulanan idari Para CezalarıNe Kadar Adil? 11-14

Özürlü Sigortalılara Yaşlılık Aylığı BağlanmasınınUsul ve Esasları 15-22

Meslek Hastalığında Yükümlülük Süresi 23-27

Sosyal Güvenlik Kurumu ile Özel Sağlık Hizmeti SunucularıArasında Yapılan Sözleşmelerin Niteliklerine Genel Bir Bakış ..28-31

işyerinin Nakli Halinde iş Akdinin FeshininHukuki Sonuçları 32-35

Sağlık Piyasasında Düzenleyici ve Denetleyici Otorite:Türkiye Üzerine Bir Öneri 36-39

IŞ-KUR Kursiyerlerinin iş Kazası-Meslek Hastalığı Halleri .40-44

Türkiye'de Çalışan Çocukların Sorunları ve Çözüm Yolları 45-49

Yönetim Kurulu Üyeliği Görevine Atanma DurumundaEmekli Aylığı Kesilir Mi? 50-53

Asgari Işçilik Incelemelerinde Özellikli Bir Durum:Maliyet Tespiti 54-58

~~----------------..- Sosyal Güvenlik Dünyası

A. Burçin YERELİ İsmail KOBAL*Prof. Dr Hacettepe Üniv. U.B., Maliye Bölümü Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi

Altuğ Murat KÖKTAŞ**Araştırma Görevlisi

Sağlık Piyasasında

Düzenleyici ve Denetleyici Otorite:

Türkiye Üzerine Bir Öneri

ı. Giriş2003 yılında uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Türk Sağlık Sisteminde-

ki geniş kapsamlı bir reform çalışması başlatılmış ve böylece sağlık göstergelerinde OECD ül-kelerinin yakalanması hedeflenmiştir. Sağlık hizmet sunucularına erişim, adalet ve eşitlik kav-ramları çerçevesinde artırılmış, genel sağlık sigortasının kapsamı genişletilmiş ve nüfusun bü-yük bir kesiminin mali koruması artırılmıştır. Diğer yandan gerçekleştirilen reformlar, sağlıkharcamalarının artışını beraberinde getirmiş ve buna bağlı olarak da harcamaların finansmanısorunu ortaya çıkmıştır.

2008 yılında başlatılan Genel Sağlık Sigortası uygulaması ile birlikte sağlık hizmet sunucu-larına yapılan ödeme yönteminde değişikliğe gidilmiştir. Daha önceki geçmişe dönük ve hastabaşına şeklindeki ödeme sistemi terk edilerek, geleceğe dönük ve performansa dayalı bir öde-me sistemi geliştirilmiştir. Ayrıca, ödeme yetkisinin tek bir kururnda toplanması ve sistemefarklı birimlerin de müdahilolması ile birlikte piyasa koşullarında hareket eden sağlık hizmetsunucularının düzenlenmesi ve denetlenmesi konusu giderek daha ciddi bir gereksinim halinegelmiştir.

Kocatepe Sağlık Merkez Müdürü•• Ankara Üniversitesi, Siyasal Bilgiler Fakültesi, Maliye Bölümü

2. Sağlık Piyasasında DüzenlemeTeorisi

Klasik ekonomi teorisinde, arz ve talebinrekabetçi piyasalarda karşılaşması sonucun-da mal ve hizmetlerin denge fiyatı ve mikta-rı oluşmaktadır. Arz ve talebin uygun koşul-larda karşılaşamaması ise piyasa başarısızlı-ğına neden olmakta ve böylece oluşan çıktıda etkin olamamaktadır. Genel hatları itiba-riyle sağlık hizmetleri piyasasında tam reka-betçi bir yapı her zaman mümkün olmamak-ta ve bu nedenle ortaya çıkan piyasa başarı-sızlıklarına müdahale gereksinimi ortayaçıkmaktadır (McGuire vd.,1992). Son yirmiyılda bu konuda yapılmış pek çok teorik vedeneysel çalışma mevcuttur. Donaldson veGerard (1993), sağlık piyasasının tam reka-betçi bir yapıya sahip olmaması nedeniylekamu müdahalesine gereksinim duyulduğu-nu ifade etmişlerdir. Peruna'ya (2004) göreise, sağlık piyasasında düzenlemenin gerek-çesini piyasa başarısızlıkları oluşturmakta-dır. Walshe'ye göre de (2002), sağlık siste-minde farklı düzenleme sistemleri, hem ka-mu hem de piyasa başarısızlığını düzeltmeyeçalışmaktadır .

Sağlık piyasasında düzenleme ve den et-lemeye yönelik öneriler, esas itibariyle güç-lü ve bağımsız otoriteler üzerinde yoğunlaş-maktadır. Bu şekilde bir bağımsız otoritenin,bazı piyasa başarısızlıklarını önemli orandadüzelttiği kabul edilmektedir. Bunlar, asi-metrik enformasyon, dışsallıklar, hizmet su-numundaki kıtlık, piyasa belirsizliği ve te-kelci yapılanma şeklinde sayılabilir (Nunesvd., 2007: 177).

3. Türk Sağlık PiyasasındaDüzenleme Gereksinimi

2003 yılında uygulamaya konulan Sağ-lıkta Dönüşüm Programı ile birlikte hizmet

sunucularına erişimin kolaylaşması, kamusağlık harcamalarının artışını da beraberindegetirmiştir. Sağlık harcamalarının artışınınyanı sıra, Sosyal Güvenlik Kurumu bütçesi-nin yıllar itibariyle sürekli açık vermesi, buharcamaların finansmanı üzerinde bir tehditunsuru olarak değerlendirilmektedir. Bubağlamda, sağlık harcamalarının bütçe üze-rindeki yükü hafifletilmeye çalışılmaktadır.Bu ise talep kontrolü yerine, hizmet sunucu-ları ve ilaç gibi kalemler üzerinde maliyet kı-sıtlaması ve fiyat kontrolleri şeklinde ger-çekleşmektedir. Sağlık harcamalarındaki ar-tışın kontrol altına alınması amacıyla izlenenbu çalışmalar, aynı zamanda katılım payı uy-gulaması ile de desteklenmektedir. Asıl ola-rak uygulanması gereken ise, hizmet sunu-cularının mevcut kalite standartları çerçeve-sinde, harcamalarının denetlenmesi ve sağlıkpiyasasının düzenlenmesidir'D.

Sağlık piyasasının düzenlenmesi ve de-netlenmesine olan gereksinim esas itibariyle"Sağlık Harcamalarının Artması" ile ilişki-lendirilebilir. OECD ülkelerinde olduğu gibiTürkiye' de de sağlık harcamalarının azaltıl-ması yönünde uygulamalar geliştirilmekte-dir. Bu bağlamda fiyat kontrolleri bir politi-ka aracı olarak öne çıkmaktadır. Piyasadatek alıcı pozisyonunda bulunan Sosyal Gü-venlik Kurumu, kendi bünyesinde oluşturdu-ğu ödeme kanalları ve denetim mekanizma-ları ile birlikte, belirlenen fiyat üzerindenödeme yapmakta ve denetimi de kendisi ger-çekleştirmektedir.

Sağlık harcamalarındaki artışlar genellik-le aşağıdaki nedenlere bağlı olarak ortayaçıkmaktadır (Mullen ve Spurgeon, 2000):

Sosyal adaletin yaygınlaşması ve hiz-met sunucularına erişimin artması,Hizmet kalitesine bağlı fiyat artışları,

1) Bu konu üzerinde yazarlar tarafından daha kapsamlı bir çalışma yapılmaktadır.

Yıl: 13· Sayı: 69· Eylül - Ekim 2010

Başlıklar itibariyle sıralanan bu nedenler,sağlık sisteminde reform sonrası artan sağlıkharcamalarına gerekçe olarak sayılabilir kibu tür uygulamaların pek çok örneği denetimelemanlarının inceleme tutanaklarında yeralmaktadır.

Sağlık piyasasının düzenlenmesi ve de-netlenmesi ile ilgili bir diğer etken ise ku-rumlar arası organizasyon farklılığıdır. TürkSağlık Sisteminde, sektörde ve piyasada yeralan aktörlerin çeşitliliğinin, uygulanan poli-tikalarda yeknesaklığa engelolduğu söyle-nebilir. Merkezi hükümetin sektörde SağlıkBakanlığı ile yer almasının yanı sıra, tek birödeyici kurum olan Sosyal Güvenlik Kuru-mu'nun finansmanı gerçekleştirmesi, hizmetsunucularının fiyatlarının ise Genel SağlıkSigortası kapsamında, Hazine, Maliye, Dev-let Planlama Teşkilatı ve Sağlık Bakanlığıtemsilcileri tarafından belirlenmesi sisteminbir diğer ayağını oluşturmaktadır. Hal böyleolunca, Sağlık Bakanlığı bünyesinde yeralan genel müdürlükler ile Sosyal GüvenlikKurumu arasında bir yetki karmaşası meyda-na gelmektedir.

- Teknolojik gelişmeye bağlı artışlar,- Nüfusun artması ile birlikte tüketimde

meydana gelen artışlar.Sıralanan sağlık harcamalarındaki artış

nedenleri, genelde olumlu olarak kabul edi-len gelişmelere bağlanmıştır. Özellikle erişi-min artması ile birlikte sosyal adaletin sağ-lanması, daha fazla bireyin bu hizmetlerdenfaydalanması ve tüketiminin artması, sağlık-lı bir nüfus için gerekli harcamaların yapıl-ması bakınundan son derece önemlidir.

Olumlu artışların yanı sıra, sağlık siste-minde gözlemlenen ve sağlık harcamalarınınartışına yol açan olumsuz gelişmeler de bu-lunmaktadır. Sağlık harcamalarının tüketim-de ve kalitede herhangi bir artış olmadan, pi-yasada yolsuzluk yoluyla (Mullen ve Spur-geon, 2000) artması bu gelişmelere verilebi-lecek en güzel örnektir. İşte tam bu noktada,Türkiye'deki sağlık sisteminde de sağlıkharcamalarını artıran ve düzenleyici ve de-netleyici bir kurumun gerekliliğini ortayakoyan nedenleri şu şekilde sıralayabiliriz:

- Verilmeyen hizmetlerin verilmiş gibisunulması ve faturalandırılması,

- Gereksiz tetkik ve tedaviler,- İleri tetkik ve tedavilerin aşama

uyumsuzluğu,- Bazı hizmet sunucularının rekabeti

bozucu şekilde desteklenmesi,- Mevzuata aykın bir şekilde ve mev-

zuatın boşluklarından yararlanarak fa-tura tutarlarının yükseltilmesi,

- Mevzuata aykın şekilde faturalandırma,Özel sigorta şirketlerinin ödemesi ge-reken hizmetlerin, Sosyal GüvenlikKurumu' na faturalandırılması,

- yurtiçi hasta fiyatlandırması ile yurtdı-şı hasta fiyatlandırmasının farklılığı,

- Medikal malzemelerin standart belir-sizliğidir.

4. SonuçSağlık hizmetlerinin finansmanında son

dönemde yaşanan mali baskı, ülkeleri buharcamaların kontrol edilmesi ve azaltılmasıyönünde politika geliştirmeye zorlamakta-dır. Söz konusu kontrol mekanizmaları, fiyatodaklı olabileceği gibi talep veya kaliteodaklı da olabilmektedir. Sonuç itibariyle,sağlık harcamalan içerisinde kamu harcama- ,larının kontrol altına alınması, bu hizmetle-rin sunumunda mali sürdürülebilirlik açısın-dan oldukça önemlidir.

Sağlık harcamalarında meydana gelen ar-tışın kaynaklarına bakıldığında ise Türki-ye'de OECD tarafından ileri sürülen harca-ma artış kaynaklarından farklı unsurların

mlr--------------------------Sosyal Güvenlik Dünyası

varlığı dikkati çekmektedir. Özellikle yol-suzluk ve türevi uygulamaların varlığı, sağ-lık harcamalarını artıran önemli unsurlardır.Bunun yanında bazı hizmet sunucularının(kamu hizmet sunucuları) denetim dışındaolması ve farklı bütçe uygulamaları nedeniy-le maliyetlerin takip edilememesi de harca-malar üzerindeki diğer olumsuz etkilerdir.

Yıllar itibariyle sosyal güvenlik açıkların-da meydana gelen artışların her yıl daha faz-la gerçekleşmesinin yanı sıra, sağlık harca-malarının da buna paralelolarak artması, ka-munun bu sektördeki varlığını tehdit eder ha-le gelmiştir. Bu bağlamda, yapılan sosyal gü-venlik reformları ile birlikte özellikle sağlıkhizmetlerinin sunumunda hane halkının katkıpayları ile hizmetin finansmanına katılırnınısağlamak, gelecek dönemde sağlık harcama-ları içerisinde özel kesim payının artacağınıdüşündürmektedir. Dolayısıyla bu uygulama,özellikle yoksul kesimin sağlık hizmetlerin-den faydalanmasını etkileyecektir.

Sağlık sektöründe yer alan aktörlerin çeşit-liliği ve fazlalığı, sektördeki harcama kontrolü-nün önündeki bir diğer olumsuz faktördür.Sektörde lider konumda yer aldığı belirtilenSağlık Bakanlığı'nın yanında ödemeler ve fi-nansman ile ilgili tek yetkili kurum olan SosyalGüvenlik Kururnu'nun yer alması bir çelişkiyiortaya koymaktadır. Ayrıca, fiyatların belirlen-mesinde diğer kurumların da sürece dahil ol-ması, sektörü gittikçe karmaşık bir hale sok-maktadır. Harcamaların denetiminin SosyalGüvenlik Kurumu tarafından yapılmasının ya-nında, kamu hizmet sunucularının bunun dışın-da tutulması da başka bir karışıklığa neden ol-maktadır. Dolayısıyla, harcama artışının kon-trol altına alınması, sektörün tamamının (ka-mu-özel ayrımı yapılmadan) denetimi ile bir-likte düzenlenmesiyle gerçekleşebilecektir.

Bütün bu anlatılanlar ışığında, toplam

büyüklüğü dikkate alındığında devasa birboyuta ulaşan sağlık sektöründeki hareketle-rin yakından izlenmesi, piyasanın kontroledilmesi ve düzenlenmesi, harcamaların iz-lenerek kamu kaynaklarının karşılığının gü-vence altına alınması açılarından bağımsızbir kurumun sağlık piyasasında düzenleyicibir rol üstlenmesinin gerekliliği kaçınılmaz-dır. Bu bağlamda, Türk Sağlık Piyasasında,düzenleyici ve denetleyici bir kuruma olanihtiyaç, Sağlık Piyasasını Düzenleme ve De-netleme Kurumu (SPDDK) adıyla oluşturu-lacak bağımsız bir otoriteyi gerekli kılmak-tadır. Böyle bir otorite her türlü siyasi baskı-dan arındırılmış ve piyasadaki tekelci eği-limleri bertaraf edecek şekilde en kısa za-manda hayata geçirilrnek durumundadır.

Kaynakça:

Donaldson, c., K. Gerard (1993), Economics of He-alth Care Financing, The Visible Hand,London:McMillan Press.

McGuire, A., lB. Henderson, G. Mooney (1988),The Economics of Health: An lntroductoryText, London: Routledge and Kegan PauL.

Mullen, P., P. Spurgeon (2000), Priority Setting andthe Public, Oxon: Radcliffe Medical Press.

Nunes, R., G. Rego, C. Brandao (2007), "The Riseof Independent Regulation in Health Care"Health Care Analysis, Volume 15, Number:3/ September, 2007, Springer: Netherlands,pp. 169-177.

Peruna, V.B., (2004), "Health Market Regulation"Paper to conclusion of the Minerva ProgramActivities, Secretariat of Administration ofState of Bahia, Washington DC,<http://w ww. gwu. edu/ -ibi/miner-va/Fall%202004/health%20market%20re-gulation.pdf>, Erişim Tarihi: 13.02.2010.

Walshe, K., (2002) "The Rise of Regulation in theNHS", British Medical Journal, 324 pp.967-970.

---------------------------~Yıl: 13· Sayı: 69· Eylül- Ekim 2010 ~