Spezielle Pathologieder Leber

12. Teil

Entzündung der Leber

Leberentzündung

Hepatitis Teil 4

Leberzirrhose

Hepatitis:

Einteilung:

kann vorgenommen werden nach:

A. makroskopischem Bild

kleinherdige Lebernekrosen / -entzündung

großherdige Lebernekrosen / -entzündung

diffuse Lebernekrosen / -entzündung

abszedierende (apostematöse ) Leberentzündung

proliferative (granulomatöse) Leberentzündung

chronische Hepatitis / Leberzirrhose

Pathologie Leber

Leberzirrhose (1):

von kirrhos = gelb (also ein Hinweis auf einen Ikterus)

Definition (1):

man findet in jedem Lehrbuch eine etwas andere Definitionvon Zirrhose

die amerikanische Veterinärpathologie hat den Begriff eliminiert und ersetzt durch „chronische (aktive) Hepatitis“in Kombination mit dem Begriff "nodular regeneration"

Pathologie Leber

Leberzirrhose (2):

Definition (2):

Leberzirrhose ist ein:

die ganze Leber erfassender (diffuser) und irreversiblerProzeß, der geprägt ist durch:

A. Untergang von Leberzellen (Nekrose)

B. Fibrose

C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen)

D. Entzündung

was zu einem E. knotigen Umbau der Leber führt,

der dann seinerseits zu

F. Zirkulationsstörungen

G. und zum Organversagen führen kann

Pathologie Leber

Leberzirrhose (3):

die Zirrhose muß abgegrenzt werden von:

A. chronische Stauung führt zur Leberfibrose

B. umfangreichere, herdförmige Nekrosen führen zur Narbenleber

Pathologie Leber

Leberzirrhose (4):

Vorkommen:

bei allen Tierarten

Ätiologie:

Leberzirrhose ist keine nosologische Einheit, sondern die organtypische Spätmanifestation verschiedener Primärerkrankungen

beim Menschen stehen der Alkohol (60-70% in Europa undNordamerika) und die Virushepatitis (20%, in Afrika mehr)ganz im Vordergrund

Pathologie Leber

Leberzirrhose (5):

bei den Hsgt. gibt es Zirrhosen mit definierter Ätiologie bei:

- Speicherungskrankheiten (Cu-Speicherkrh. der Bed-lington-Terrier) evtl. auch bei Hämochromatose (s.o.)

- nach Aufnahme von Giftpflanzen (Kreuzkraut - Se-necio-Arten, Pyrrolizidin-Alkaloide; Pfd)

selten auch bei chronischen Stauungsvorgängen

ansonsten bleibt die Ursache ungeklärt, also in den aller-meisten Fällen (sog. kryptogene Zirrhose) !

Pathologie Leber

Leberzirrhose (6):

Pathogenese (1):

A. Untergang von Leberzellen (Nekrose)

entscheidend ist ein über einen längeren Zeitraum anhaltender Untergang von Leberzellen (Nekrose)

- dieser kann auf umfangreicheren Untergängen von Leberzellen beruhen

- wirkungsvoller sind allerdings langanhaltende Einzel-zelluntergänge (wenn peripher: Mottenfraß-Nekrosen)

- der Untergang kann beruhen auf einer:- direkt schädigenden Wirkung (z.B. Kupfer)- zytotoxischen Immunantwort (z.B. Hepatitisvirus)- Versorgungsstörungen (s. später)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (7):

Pathogenese (2):

B. Fibrose (1)

die Fibrose kann auf zwei Arten zustande kommen:

1. als reparativer Vorgang infolge des Leberzellunter-ganges (sog. aktive Septen)

die Faserbildung erfolgt durch die Ito-Zellen, die sich unter dem Einfluß von Mediatoren (v. Kupffer-, Endo-thelzellen) oder Toxinen in Myofibroblasten umwan-deln

ob es auch eine Bindegewebezubildung ohne vorherigen Leberzell-Untergang gibt, wird zumindest beim Menschendiskutiert

Pathologie Leber

Leberzirrhose (8):

Pathogenese (3):

B. Fibrose (2)

2. durch den Schwund von Leberzellen / - gewebe und das „Übrigbleiben“ des bindegewebigen Gerüstes, sog. Kollaps-Fibrose (passive Septen)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (9):

Pathogenese (4):

C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen) (1)

solange die Teilungsfähigkeit der Hepatozyten erhalten ist kommt es zur Zubildung von Lebergewebe

dieser Vorgang ist selbst histologisch nicht immer leichtzu erkennen (!)

wenn das intralobuläre Bindegewebe nicht mehr vorhan-den ist, findet die Zubildung ungeordnet statt (Leberzell-platten mit 2 Zellreihen)

ein Teil (!) der Knotenbildung (s.u.) ist auf die Proliferationzurückzuführen

Pathologie Leber

Leberzirrhose (10):

Pathogenese (5):

C. Proliferation von Leberzellen (und Gallengängen) (2)

in vielen Fällen kommt es zur hochgradigen Neubildung von Gallengängen (Gallengangs-Proliferate, Gallen-gang-Sprosse)

die Interpretation ist (noch?) unklar:

- Gallengänge versuchen „Anschluß an das Leberge-webe zu finden“

- Ausdruck eines von den Stammzellen (Ovalzellen) ausgehenden Regenerationsversuches (nachdem dieLeberzellen dieses nicht mehr können?)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (11):

Pathogenese (6):

D. Entzündung (1)

kommt in verschiedenen Formen vor:

1. mit PMN als resorptive Entzündung nach Leberzell-Untergang (Hinweis auf Aktivität der Zirrhose), häufig kleine Herde von der Größe einer Leberzelle

2. immunpathologische Reaktion auf ein Antigen, meist zytotox. T-Lymphozyten, vor allem beim Menschen

Pathologie Leber

Leberzirrhose (12):

Pathogenese (7):

D. Entzündung (2)

3. als unspezifische Immunreaktion auf den langanhal-tenden Untergang von Lebergewebe, vor allem Plasmazellen (autoreaktive Immunantwort)

- vor Ort

- im Knochenmark (Plasmozytose)

- Patienten mit Leberzirrhose haben häufig eine hochgradige polyklonale Hypergammaglobulin-ämie (Elektrophorese; DD: Myelom - M-Komponente)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (13):

Pathogenese (8):

E. knotiger Umbau (1)

es muß der makroskopische vom histologischen Umbauunterschieden werden (s.u.)

die Knoten kommen zustande durch:

- Regeneration des Lebergewebes (= Hügel) (s.o.)

- Fibrose (= Täler)

Knoten, die kein regelmäßig aufgebautes Lebergewebe enthalten (keine erkennbare Zentralvene, Glissonsche Dreiecke,

radiäre Ausrichtung der Leberzellbalken), werden auch als Pseudolobuli bezeichnet

Pathologie Leber

Leberzirrhose (14):

Pathogenese (9):

E. knotiger Umbau (2)

feinknotige Zirrhosen (mikronoduläre Zirrhose) ent-stehen eher durch fortgesetzten Untergang einzelner Leberzellen

dem entspricht die

postdystrophische Z. bei toxischen oder diätetischen Ursachen, die kontinuierlich über längere Zeit einge-wirkt haben (Hd: Cu-Speicherung; Pfd: Kreuzkraut; Pflanzenfresser im Zoo: Hämochromatose)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (15):

Pathogenese (10):

E. knotiger Umbau (3)

makroskopisch grobknotige Veränderungen (makro-noduläre Zirrhose) entwickeln sich v.a. nach umfangrei-chen Nekrosen (postnekrotische Zirrhose)

meist geht auch die mikronoduläre Z. in der Spätphase in eine makronoduläre Z. über, damit hat dieses Eintei-lungsprinzip nur einen begrenzten Wert (und wird z.T. in derHumanmedizin bereits wieder verlassen)

die ganz alte Einteilung der Zirrhose in die atrophische (Laennecsche Z.) und hypertrophische Zirrhose (Hanotsche Z.) ist obsolet

Pathologie Leber

Leberzirrhose (16):

Pathogenese (11):

F. Zirkulationsstörungen (1)

können alle Arten von Blutgefäßen, die Lymphgefäße unddas Gallengangsystem betreffen

es kommt zur Beeinträchtigung und Rückbildung des Pfortadersystems, die Leberzellen werden überwiegenddurch die A. hepatica versorgt, das führt zu:

- intrahepatischen Shunts

- Mangelversorgung der Leberzellen

- mangelhafte Entgiftung des Pfortaderblutes

- portalen Hochdruck bis zum Ascites

Pathologie Leber

Leberzirrhose (17):

Pathogenese (12):

F. Zirkulationsstörungen (2)

d.h. die Folgen stellen sich an der Leber selbst, aber auchim Gesamtorganismus (s.u.) ein

die Zirkulationsstörungen können wiederum zum Fort-schreiten des Leberzelluntergangs beitragen (circulus vitiosus)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (18):

Pathogenese (13):

G. Organversagen

Ausfall der Entgiftungsfunktion durch Shunt-Bildung undzu wenig Lebergewebe > hepatoenzephales Syndrom

Ausfall der Synthesefunktion > u.a. Gerinnungsstörungen

Ausfall der Biotransformation (v.a. beim Pflanzenfresser in tropischen Bereichen) > Photodermatitis durch Ab-lagerung u.a. von Phylloerythrin

Pathologie Leber

Leberzirrhose (19):

Makro:

mikronoduläre Zirrhose:

- Leber gleichgroß oder verkleinert

- mit kleinknotiger (< 3 mm) bis glatter Oberfläche

- Organ häufig sehr derb

- evtl. veränderte Farbe (gelblich-grün)

Pathologie Leber

Leberzirrhose (20):

Histo:

mikronoduläre Zirrhose:

- der typische radiäre Aufbau der Läppchen ist nicht mehr zu erkennen, unterschiedlich große Gruppen vonLeberzellen

- Zunahme des Bindegewebes in Form der Septen, v.a. auch innerhalb der Läppchen,darin enthalten

- Gallengangs-Proliferate- Entzündungszellen

- Lebernekrosen sind nicht auffällig

- Regenerate sind vielfach nicht eindeutig von den durch Septen zerstörten ursprünglichen Läppchen abzugrenzen

Pathologie Leber

Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (1):

Wirkstoff:

Pyrrolizidin-Alkaloide, wie z.B. Senecionin

Vorkommen:

in ca. 6.000 Pflanzenarten, aus 3 Familien (Asteraceae = Korbblüter, Leguminosae = Hülsenfrüchtler, Fabaceae)mit den drei wichtigsten Gattungen Senecio (Kreuz- oder Greiskraut-Arten), in den Tropen Crotalaria undHeliotropium

Frage, wofür haben die Pflanzen diese Alkaloide?

Pathologie Leber

Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (2):

Wirkmechanismus:

- Umwandlung der Alkaloide in hochreaktive Dehydropyrro-lizidin-Derivate durch Cytochrom P450

- können entgiftet werden durch Glutathion-S-Transferase

- können binden an Proteine und Nukleinsäuren

- unterbinden in unterschiedlichen Graden die DNA-Syn-these und die Mitose in den Hepatozyten, falls noch Replikation möglich kommt es zur Polyploidisierung

> daraus resultieren auffällige Abweichungen in der Kern- und Zellmorphologie (Megalozyten, Zytoplasmaein-schlüsse im Kern) aber auch apoptotischer Zelltod

Pathologie Leber

Kreuzkraut-Vergiftung, chronische (3):

Folgen:

- die Pferde entwickeln meist ein Hepatoenzephales Syn-drom

- früher bekannt unter dem Namen „Schweinsberger-Krankheit“ in den USA als „Walking disease“

Pathologie Leber

Leberzirrhose (21):

Makro:

makronoduläre Zirrhose:

- Oberfläche grobknotig

- große Knoten und breite BG-Züge

- Leber vergrößert oder gleichgroß, selten kleiner

Pathologie Leber

Leberzirrhose (22):

Histo:

makronoduläre Zirrhose :

- größere Knoten von Lebergewebe

- innerhalb der Knoten sollte die normale Architektur noch gegeben sein (Läppchen und Glissonsche Dreiecke sind zu erkennen)

- die Knoten sind von dichtem Bindegewebe umgeben

- das Lebergewebe kann regressive Ver-änderungen (Verfettung) aufweisen

- chronische Entzündung

- Gallengangs-Proliferate

Pathologie Leber