spj pendataan 2016

8/17/2019 spj pendataan 2016

1/70

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /I/2016

Ta!!a" : # $a%ar& 2016

Yang bertanda tangan dibawah : Nama : Arsad Suleman, SKM

NIP : 197808! 00"01 017

#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&

Memberi%an tugas %e$ada :

No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%a Ma+,% ('r*a"aa

1Sri Astuti,S'Ke$198"1017 01101 001

#anuari 01(

)esa *ala+&,

)ude$&,

Il&heluma, Su%a

Ma%mur, )ul&m&dan Manawa

Pendataan )ata

)asar '

Aris gi+ant&,A'Md'Ke$

Pembia+aan $eralanan

)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01(

)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'

Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&

Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017


2/70

SURAT PERINTAH PER$ALANAN DINAS

1 P'*a.a) P'm.%a) Kom&)m' r BERNI MAMITOHO

2Nama / NIP P'!aa& a! M'"a+,aa+a

P'r*a"aa D&a,

Sr& a,)%)& SK'( /

13841015 201101 2 001

a Pa!+a) a Go"o!a a P'!a)%r TK I / II

. $a.a)a/I,)a,& . P')%!a, Im%&,a,&/ D&a, K','7a)a

T&!+a) M'%r%) P'ra)%ra P'r*a"aa

D&a,

# Ma+,% P'r*a"aa D&a, P'"a9aa Im%&,a,&

4 A"a) A!+%)a 9a! D&('r!%a+a A!+%)a Dara)

6

a T'm(a) B'ra!+a) a P%,+',ma, Pa)&"a!!&o

. T'm(a) T%*%a. D',a .a"a9o %'(o I"o7'"%ma S%+a

ma+m%r D%"omo a Maaa

5

a Lama9a P'r*aa D&a, a 6 Eam; Har&

. Ta!!a" B'ra!+a) . 2 $a%ar& 2016

Ta!!a" Har%, K'm.a"& 2 $a%ar& 2016

8

P'!&+%) : Nama Ta!!a" La7&rK')'ra!a

1 1

2 2

3

P'm.'.aa A!!ara

a a

. .

10 K')'ra!a La&9a

D&+'"%ar+a & : Mar&,a

Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016P'*a.a) P'm.%a) Kom&)m'

Dr BERNI MAMITOHO

NIP 13481025 138301 1 001


3/70

B'ra!+a) ar& : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o

T'm(a)

K'%%+a;

K' : P%,+',ma, Pa)&"a!!&oPaa Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016

K'(a"a

Dr BERNI MAMITOHO

NIP 13481025 138301 1 001

II T&.a & : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o B'ra!+a) ar& : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o

Paa Ta!!a" : 2 $a%ra& 2016 K' : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o

K'(a"a Paa Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016

K'(a"a

III T&.a & : B'ra!+a) ar& :

Paa Ta!!a" : K' :

K'(a"a Paa Ta!!a" :

K'(a"a

I< T&.a & : B'ra!+a) ar& :

Paa Ta!!a" : K' :

K'(a"a Paa Ta!!a" :

K'(a"a

< T&.a & : B'ra!+a) ar& :

Paa Ta!!a" : K' :

K'(a"a Paa Ta!!a" :

K'(a"a

aa ,',%a& ('ra)%ra B%(a)& Nomor :

25 Ta7% 2010 )')a! ('')a(a ('r*a"aa &a, a"am a'ra7 a "%ar a'ra7 .a!& ('*a.a) a P'!aa&

N'!'r& S&(&" Ka. Po7%a)o Ta7% 2011

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


4/70

- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 1! N&2ember 01!

- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34)AK I01(

-anggal 8 #anuari 01('

II TU$UAN KUN$UNGAN

-uuan $eralanan dinas ini adalah dalam rang%a $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi

5ras $r&gram PIN manaemen data $r&gram'

IIIHASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa

)atang Ke$us%esmas Patilanggi& men+ia$%an semua %e$erluan untu% mendu%ung

%eberhasilan dalam rang%a $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi 5ras $r&gram PIN

manaemen data $r&gram' Peserta dan Pemateri sudah ada di $us%esmas a5ara segera dimulai' Ada$un $eserta

berumlah 0 6-iga Puluh &rang' )ata terlam$ir

. P'rma,a"a7a

Selama %egiatan tidah ada $ermasalahan +ang dihada$i'

K',&m(%"a / Sara ('r.a&+a

s&sialisasi $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi dalam rang%a mendu%ung %egiatan

PIN beralan dengan lan5ar dan su%ses damana $eserta mendengar%an dan men+ima%

dengan se%sema dan $emateri men+am$ai%an dengan bahasa +ang mudah di$ahami dan di

mengerti $eserta'

I


5/70

angSeumlah : R( 600000

ntu%$emba+aran : *elana -rans$&rt Petugas an'Sri Astuti 5s Pus%esmas Patilanggi& dalam

%egiatan $endataan data dasar di )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma,

Su%a Ma%mur, )ul&m& dan Manawa' )ana /$erasi&nal Kesehatan

6)AK N/N ;ISIK Pada Kegiatan Pen+ediaan *ia+a /$erasi&nal dan

Pemeliharaan -A 01(

-erbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui Mar&,a

P P T K B'a7ara a! M''r&ma

MAHUDIN MALAPU SKM WENAS MASRI SE SRI ASTUTI S K '(

NIP 1351013 13340 1 002 NIP 13580#26 20060# 1 01# NIP13841015 201101 2 001

DA?TAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM KEGIATAN PENDATAAN DATA DASAR

PUSKESMAS PATILANGGIO

TANGGAL # $ANUARI 2016

No Nama $a.a)a $%m"a7 Taa T'r&ma


6/70

&)'r&ma R(;

1 Sri astuti, S' Ke$Petugas

Imunisasi$ 00'000 1

Aris 4i+ant&, A'Md'Ke$ Perawat $ 00'000

$%m"a7 R( 600000

Peabat Pela%sanan -e%nis Kegiatan *endahara Pengeluaran

MA


7/70


8/70

DESA BALAO


9/70


DINAS KESEHATANPUSKESMAS PATILANGGIO

Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato

DA?TAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Astuti, A'Md'Ke$

NIP : 198"1017 01101 001

#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&

*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 0 #anuari 01", n&m&r 800PKM.

P-34)AK I01(' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:

1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at

di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:

N

O

URAIAN $UMLAH

1 -rans$&rt PP Pus%esmas $atilanggi&. %e

$us%esmas $atilaggi& 1 /rang selama ( hari $ 00'000,.


10/70

$UMLAH R( 00000-

' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan

$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas

$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'

)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana

mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, #anuari 01(

Pus%esmas Patilanggi& Petugas

-'A 01( Yang Mela%u%an Peralanan )inas

Abdul *ahri Nggule, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S' Ke$

Ni$' 1990! 01"0 1 001 Ni$' 198"1017 01101 001

Mengetahui Men+etuui Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&

Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /


11/70


)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"




Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur

-anggal : " Mei 01" -anggal : 8 Mei 01"

Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur

&mi sman Arun P&limeng&

Ni$' 197!1! 00"01 1 007

Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&

-anggal : ( Mei 01" -anggal : 9 Mei 01"

Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&

Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin


12/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 01" -anggal

" Mei 01"'

II TU$UAN KUN$UNGAN

-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI

$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an

%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari

sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'

III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa

*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan

sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an

ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami

mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua

%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'


13/70

)emi%ian 3a$&ran ini %ami buat untu% diguna%an sebagaimana mestin+a'

Patilanggi&, 0 Mei 01"

P3AP/

Sri Astuti , A'Md'Ke$

Ni$' 198"1017 01101 001

KUITANSI


14/70

Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten

P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"

ang sebesar : $ 00'000.

ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an

Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,

)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'

-anggal " sd 0 Mei 01"

-erbilang :

Lunas di bayar Tgl 05 Juni 2015

Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 25 Mei 2015

Puskesmas atilanggio !ang Menerima

Sri Astuti,A.Md.Kep

Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001

NIP. 19890305 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas

Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017

TANDA TERIMA TRANSPORT

T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


15/70

KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI

No Nama $a.a)a$%m"a7

&)'r&ma R(;Taa T'r&ma

1 Sri astuti, A'Md' Ke$ PetugasImunisasi

$ 00'000

$%m"a7 R( 00000


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017

PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS


16/70

3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 01"

-anggal : " Mei 01"

NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN

1' B&a9a Tra,(or)- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,

Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,Manawa 6PP

1 &rang B (


17/70




Nama : Sri Astuti, A'Md'Ke$

NP-- : 198"1017 01101 001


*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal " Mei 01", n&m&r 800PKM.P-34

01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at


N

O

URAIAN $UMLAH

1 -rans$&rt $us%esmas %e desa PP 6*ala+&,

)ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m&,

Manawa 1 /rang selama ( hari

$ 00'000,.

$UMLAH R( 00000-





mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, " Mei 01"


-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas

Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , A'Md' Ke$

Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017



18/70

DINAS KESEHATAN




19/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 I 01"

-anggal 1" #uni 01"'

II TU$UAN KUN$UNGAN





III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







-anggal : 1" #uni 01" -anggal : 18 #uni 01"

Mengetahui Mengetahui

Ke$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur


Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 1( #uni 01" -anggal : 19 #uni 01"


Ke$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&



20/70


21/70

KUITANSI







-anggal 1" . 0 #uni 01"

-erbilang :

Lunas di bayar Tgl 11 Juli 2015

Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 15 Juni 2015


T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


22/70

Sri Astuti,A.Md.Kep


NIP. 19890305 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas

Arsad Suleman, SKM

Nip. 19780824200501 1 017




&)'r&m

a R(;Taa T'r&ma

1 Sri astuti, A'Md' Ke$Petugas

Imunisasi$ 00'000

$%m"a7 R( 00000


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


23/70


3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 I01"

-anggal : 1" #uni 01"


1' B&a9a Tra,(or)

- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,

Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,

Manawa 6PP

1 &rang B (


24/70

Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, A'Md'Ke$

Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001

P


25/70





mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, 1" #uni 01"



Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , A'Md' Ke$

Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001

Mengetahui Men+etuui


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


DINAS KESEHATAN




26/70





Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


-anggal : " #uli 01" -anggal : 9 #uli 01"



Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 7 #uli 01" -anggal : 0 #uli 01"




27/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 II 01"

-anggal " #uli 01"'

II TU$UAN KUN$UNGAN





III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







28/70

Patilanggi&, 1 #uli 01"

P3AP/

Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 198"1017 01101 001

KUITANSI


29/70







-anggal ", 7, 8, 9, 0, 1 #uli 01"

-erbilang :

Lunas di bayar Tgl 25 Juli 2015

Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 25 Juli 2015


Sri Astuti,S.Kep


NIP. 19890305 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas



T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


30/70




1 Sri astuti, S'Ke$ PetugasImunisasi

$ 00'000

$%m"a7 R( 00000


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017



31/70

3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 II01"

-anggal : " #uli 01"




1 &rang B (


32/70




Nama : Sri Astuti, S'Ke$

NP-- : 198"1017 01101 001


*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal " #uli 01", n&m&r 800PKM.P-34

II01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at


N

O

URAIAN $UMLAH




$ 00'000,.

$UMLAH R( 00000-





mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, " #uli 01"



Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$

Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017



33/70


34/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR

- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!

- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 III 01"

-anggal 18 Agustus 01"'

II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN





III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







-anggal : 18 Agustus 01" -anggal : 1 Agustus 01"




Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 19 Agustus 01" -anggal : Agustus 01"





35/70


36/70

KUITANSI







-anggal 18,19,0,1,,! Agustus 01"

-erbilang :

Lunas di bayar Tgl "gustus 2015

Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1# "gustus 2015


Sri Astuti,S.Kep

T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


37/70


NIP. 19890305 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas






1 Sri astuti, S'Ke$

Petugas

Imunisasi $ 00'000

$%m"a7 R( 00000




38/70


3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 III01"

-anggal : 18 Agustus 01"


1' B&a9a Tra,(or)



1 &rang B (


39/70

Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001

P


40/70





mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,18 Agustus 01"




Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001



Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / I/2014

Ta!!a" : 10 S'()'m.'r 2014

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Arsad Suleman, SKM

NIP : 197808! 00"01 017#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&


No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a"T'm(a)

)%*%a

Ma+,%

('r*a"aa

10,11,1,1!,1",1( Se$tember

01"

)esa *ala+&

)esa )ude$&

)esaIl&heluma

)esa Su%a

Ma%mur )esa )ul&m&

)esa Manawa

Pela5a%an KasusKIPI1'

Nirmawati S' M&hamad,

A'Md'Ke$19890" 01101 001


41/70







-anggal : 10 Se$tember 01" -anggal : 1! Se$tember 01"



Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 11 Se$tember 01" -anggal : 1" Se$tember 01"




42/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 IC 01"

-anggal 10 Se$tember 01"'






III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







43/70

Patilanggi&, 1( Se$tember 01"

P3AP/

Nirmawati S' M&hamad ,A'Md'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001

KUITANSI


44/70




ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Nirmawati S' M&hamad dalam

rang%a Pela5a%an Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&,

Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m& dan Manawa Selama ( hari'

-anggal 10,11,1,1!,1",1(Se$tember 01"

-erbilang :


Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 10 $etember 2015


Nirmawati S. Mohamad,A.Md.Kep


NIP. 19890325 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas



T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


45/70




1 Nirmawati S' M&hamad,A'Md'Ke$ Perawat $ 00'000

$%m"a7 R( 00000





46/70

3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 IC01"

-anggal : 10 Se$tember 01"


1' B&a9a Tra,(or)

- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,

Manawa 6PP

1 &rang B (


47/70

DINAS KESEHATAN




Nama : Nirmawati S'M&hamad,A'Md'Ke$

NP-- : 19890" 01101 001


*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 10 Se$tember 01", n&m&r 800PKM.P-34

IC01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:



N

O

URAIAN $UMLAH




$ 00'000,.

$UMLAH R( 00000-





mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,10 Se$tember 01"



Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Nirmawati S' M&hamad ,A'Md'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 19890" 01101 001





48/70


DINAS KESEHATAN




49/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 III 01"

-anggal 18 Agustus 01"'






III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa




Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur -anggal : 18 Agustus 01" -anggal : 1 Agustus 01"




Ni$' 197!1! 00"01 1 007

Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&-anggal : 19 Agustus 01" -anggal : Agustus 01"





50/70




51/70

KUITANSI







-anggal 18,19,0,1,,! Agustus 01"

-erbilang :


Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1# "gustus 2015


T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


52/70

Sri Astuti,S.Kep


NIP. 19890305 201101 2 001

Me!etahui,

Kepa"a Pus#esmas






1 Sri astuti, S'Ke$Petugas

Imunisasi$ 00'000

$%m"a7 R( 00000




53/70


3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 III01"

-anggal : 18 Agustus 01"




1 &rang B (


54/70

Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, S'Ke$

Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001

P


55/70


$UMLAH R( 00000-

!' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan




mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,18 Agustus 01"

Pus%esmas Patilanggi& Petugas -'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas

Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001





DINAS KESEHATAN


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / I/2014

Ta!!a" : 16 NoC'm.'r 2014


Nama : Arsad Suleman, SKM NIP : 197808! 00"01 017

#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&


No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%aMa+,%

('r*a"aa

1(,17,18,19,0,

1 N&2ember

01"

)esa *ala+&

)esa )ude$&)esa Il&heluma

)esa Su%a

Ma%mur )esa )ul&m&

Pela5a%an Kasus

KIPI1'

Sri Astuti, S'Ke$198"1017 01101 001


56/70

)esa Manawa





Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


-anggal : 1( N&2ember 01" -anggal : 19 N&2ember 01"



Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 17 N&2ember 01" -anggal : 0 N&2ember 01"




57/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 CI 01"

-anggal 1( N&2ember 01"'






III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







58/70

)emi%ian 3a$&ran ini %ami buat untu% diguna%an sebagaimana mestin+a'

Patilanggi&, 1 N&2ember 01"

P3AP/

Sri Astuti , S'Ke$

Ni$' 198"1017 01101 001

KUITANSI


59/70







-anggal 1(,17,18,19,0,1 N&2ember 01"

-erbilang :


Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1% N&2ember 2015


Sri Astuti,S.Kep


NIP. 19890305 201101 2 001

TANDA TERIMA TRANSPORTKEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI

T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


60/70




Imunisasi

$ 00'000

$%m"a7 R( 00000


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017



61/70

3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 CI01"

-anggal : 1( N&2ember 01"

NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN1' B&a9a Tra,(or)


Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,

Manawa 6PP

1 &rang B (


62/70

Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato



Nama : Sri Astuti, S'Ke$

NP-- : 198"1017 01101 001


*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 1( N&2ember 01", n&m&r 800PKM.P-34

CI01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:



N

O

URAIAN $UMLAH




$ 00'000,.

$UMLAH R( 00000-

' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan $eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas $emba+aran,

%ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'


mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,1( N&2ember 01"



Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001





DINAS KESEHATAN


63/70


SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / II/2014Ta!!a" : 15 D','m.'r 2014


Nama : Arsad Suleman, SKM

NIP : 197808! 00"01 017#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&


No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%a Ma+,%('r*a"aa

17,18,19,1,, )esember

01"

)esa *ala+&

)esa )ude$&

)esa Il&heluma)esa Su%a

Ma%mur

)esa )ul&m&)esa Manawa

Pela5a%an KasusKIPI

1'Sri Astuti, S'Ke$

198"1017 01101 001





Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017


64/70

LAPORAN KUN$UNGAN

I DASAR


- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 CII 01"

-anggal 17 )esember 01"'






III HASIL KUN$UNGAN

a Pro,', P'"a+,aaa







-anggal : 17 )esember 01" -anggal : 1 )esember 01"



Ni$' 197!1! 00"01 1 007


-anggal : 18 )esember 01" -anggal : )esember 01"




65/70


66/70

KUITANSI







-anggal 17,18,19,1,, )esember 01"

-erbilang :


Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1& )esember 2015


Sri Astuti,S.Kep

T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7


67/70


NIP. 19890305 201101 2 001






Imunisasi$ 00'000

$%m"a7 R( 00000




68/70


3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 CII01"

-anggal : 17 )esember 01"


1' B&a9a Tra,(or)

- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,

Manawa 6PP

1 &rang B (


69/70

P


70/70


$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas $emba+aran,

%ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'


mestin+a'

Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,17 )esember 01"




Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001


Arsad Suleman , SKM

NIP 197808! 00"01 1 017

Documents

spj pendataan 2016