SPİNAL TRAVMA

Dr. Cem Çallı

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji Anabilim Dalı,

Nöroradyoloji Bilim Dalı

SPİNAL TRAVMA

•Yılda 5 / 100.000

• Genç erkeklerde sık (16 -25 yaş)

• Etiyoloji:

1-Trafik kazaları >%50

2-Düşmeler %20-30

3-Spor yaralanmaları %10-20

Dalma yaralanması - Sığ suya atlama

4-Ateşli silah yaralanması

Bölgelere göre fraktür sıklığı:

Üst servikal (atlas, axis)

Alt servikal (C5, 6, 7)

Üst torakal (T4, 5, 6)

Torakolomber ve lomber

• Akut travmalarda ağır spinal yaralanmalar sık görülmektedir.

• Radyolojinin görevi:

• Tanıyı koymak

• Lezyonu sınıflamak

• Stabilite / instabiliteye karar vermek ??

• Radyolojik tanı ile nörolojik bulgular uyumsuz ise

ileri tetkiklere karar vermektir.

Spinal travmada görüntüleme yöntemleri:

• Direkt grafi

• BT (ve MPR)

• Myelografi

• BT myelografi

• MRG

• MRA (VA, İKA için)

Spinal travmada radyolojik yaklaşım

• Asemptomatik olgularda radyoloji gerekmez

• Semptomatik olgularda görüntüleme yöntemleri

•Klinik ve nörolojik bulgulara göre

•Mevcut teknik olanaklara göre

•Semptomatik olgularda direkt radyografide tanı oranı yüksektir

• 2 yönlü, oblik, fonksiyonel (fleksiyon ekstansiyon) grafiler

• İyi teknik ve doğru yorum koşulu ile

•BT ve MRG tanıda ileri inceleme yöntemi olarak endikasyonlu olgularda

direkt grafiden sonra yer alır

Spinal travma sonucu:

• Kemik fraktürleri

• Ligaman yırtılmaları

• Kemik parçalarının korda/sinir köklerine basısı

• Disk herniasyonları

• Epidural hematom

• Fraktür olmadan gerilme ile kordda yaralanma (%0.7)

•Kontüzyon (hematomyeli)

•Ödem

SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI

1. Fleksiyon yaralanması

2. Ekstansiyon yaralanması

3. Aksiyel yüklenme

4. Rotasyon yaralanması

1) Fleksiyon yaralanması

• Servikal, torakal ve torakolomber bileşkede sık

• Anterior kamalaşma ve korpus fraktürü

• PLL ve interspinöz ligaman yaralanmaları

• Anteroposterior subluksasyon

2) Ekstansiyon yaralanması

• Servikal bölgede sık

• Posterior elemanlarda fraktür

• ALL yırtılması ve dislokasyon

SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI

3) Aksiyel Yüklenme

• Servikalde suya balıklama atlama

• Torakolomber bölgede yüksekten atlama /düşme

• Vertebra korpus kırığı (burst)

4) Rotasyonel yaralanma

• Genellikle fleksiyon – ekstansiyon yaralanmaları ile beraber

• Faset subluksasyonu sık

• Unkovertebral kırıklar

SPİNAL TRAVMA MEKANİZMALARI

DİREKT GRAFİ: • Fraktür/dislokasyon saptanması

• 3 yönlü inceleme %93

• Lateral grafi %75

• AP grafi rotasyonel deplasman ve lateral dislokasyon

için gerekli

Direkt grafilerde yanılgı oranı (%23-57)

Teknik ve yorum hataları

Alt servikal üst torakal bölge

Önlem:

Kaliteli direkt grafiler

Konvansiyonel tomografi

Spiral BT ve MPR

MRG

Lateral DG’de: • Korpus anterior

• Korpus posterior

• Spinolaminar çizgi

• Spinöz çıkıntı uçları

Hiperfleksiyon yaralanması C5-6 dislokasyon

AP DG’de: • Spinöz çıkıntıları birleştiren çizgi • Paraspinal YD lezyonları

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT’de tanı oranı yüksek lezyonlar: • Kemik fragmanları • Vertikal fraktürler • Servikotorasik bölge fraktürleri • Kranioservikal bölge

BT’de tanı sınırlı lezyonlar: • Dislokasyon, instabilite • Minör kompresyonlar • Teardrop fraktür • Bazı pedikül, artiküler, spinöz çıkıntı fraktürleri • Transvers kırıklar

Önlem: • ÇKBT ve MPR • MRG

Atlas Anterior Arkında Avulsiyon

Fraktürü

• Nadirdir

• Ekstensiyonun sebeb olduğu atlasın anterior arkında izlenen horizontal fraktür

• Lateral radyografide C1 anterior arkında horizontal fraktür hattı ve servikokranial prevertebral yumuşak doku genişliğinin arttığı izlenir

• Nörolojik defisit yok

• Stabil

Atlas Posterior Ark Fraktürü

• Hiperekstensiyon sırasında posterior arkın oksipital kemik ile axisin spinöz proçesi arasında sıkışması sonucu oluşur

• Sadece posterior arkta fraktür vardır.

Ekstension Teardrop Fraktürü

• Ekstensiyon

sırasında C2

vertebra korpus ön

alt köşesinde oluşan

avulsiyon fraktürüdür

• Osteopenili yaşlı

hastalarda sık

görülür

Jefferson Burst Fraktürü

• Vertikal kompresyon sonucu oluşur

• C1’in hem anterior hem de posterior arklarının bilateral fraktürüdür

• %50 olguda eşlik eden kırıklar

– %33 aksis kırığı

• Nörolojik defisit (-)

• Transvers atlantal ligaman intakt ya da hasarlı

• Anstabil

Dens Fraktürleri

• Anderson ve D’Alonzo tarafından klasifiye edilmişlerdir.

– Tip I- Densin tepesindeki

avulsion fraktürüdür

Os terminale olduğu ileri

sürülmektedir

– Tip II- Axisin gövdesinin

üzerindeki transvers dens

fraktürüdür

– Tip III- Axis gövdesinin üst

parçasını, bir veya her iki

süperior faseti içine alan

fraktürlerdir

Dens Fraktürleri

Anderson ve D’Alonzo Tip I

Os terminale

Dens Fraktürleri

• Lateral grafide denste

belirgin replasman

yoksa fraktürü

saptamak zordur

• Prevertebral yumuşak

doku kalınlığının

artması çoğunlukla

değişmez sekonder bir

bulgudur

Anderson ve D’Alonzo TipII

Dens Fraktürleri

Anderson ve D’Alonzo TipIII

• Şüpheli olgularda ve fraktürün uzanımını saptamak için BT gereklidir

Axisin Travmatik Spondilolisthezisi

(Hangman fraktürü)

• Hiperekstansiyon

zorlamasının sebep olduğu

axisin bilateral pars

interartikülarislerinin

fraktürüdür

Axisin Travmatik Spondilolisthezisi

(Hangman fraktürü)

• 1981’de Effendi ve ark.

aksis posterior ark

fraktürlerini fragmanların

deplasman derecesine ve

komşu disk mesafesinin

etkilenip etkilenmemesine

göre sınıflandırmışlar ve

3 tipe ayırmışlar

Axisin Travmatik Spondilolisthezisi

(Hangman fraktürü)

TİP 1

Axisin Travmatik Spondilolisthezisi

(Hangman fraktürü)

TİP 2

İnstabil

Axisin Travmatik Spondilolisthezisi

(Hangman fraktürü)

TİP 3

İnstabil

Servikal omurga travma paternleri •Fleksiyon travmaları sık

•Vertebra korpus anteriorunda kama tipi yaralanma

•PLL, interspinöz ligaman yaralanması

•Posterior disk aralığında genişleme

•Faset kırık-subluksasyonu

•C6, 7’de spinöz proses kırığı (kum küreyicileri K.)

•Gözyaşı ve patlama kırığı

•Spinal kord yaralanması

•Ekstansiyon yaralanmalarında

•ALL yırtığı

•Prevertebral yumuşak doku şişliği

•Korpus anteriorda avulsiyon fraktürleri

•Sinir basıları

•Kord yaralanması (fraktür olmadan)

Teardrop fraktür

Teardrop fraktür

30 yaşında erkek hasta, trafik kazası.

BT de sol faset fr, lamina fr ve şiddetli dislokasyon

• 37 y E

• Trafik kazası, sol egemen

tetraparezi

• Lateral servikal grafide C4

patlama fraktürü

BT de post eleman kırıkları + C4 patlama fraktürü

Cerrahi girişim sonrası

Medulla spinalis

İntervertebral disk

Ligamanlar

Vasküler yapılar

Radiksler

Medüller kemik

Kordda ödem, hemoraji, kesi

Disk hernisi, epi/subdural H,

Ligaman zedelenmesi

Vasküler lezyonlar (MRA)

Kök avulsiyonu (MRM)

Kemik ödemi

MRG:

Nörolojik defisit mevcut olgularda direkt grafi + MRG

Spinal Travmada sekans şeçimi:

•SE T1A ve T2A

•TSE (FSE) T1A ve T2A

•Daha hızlı

•Çözünürlük iyi

•Artefakt az

•Yağ baskılamalı T2A

•Posterior lig kompleksi içi ödem

•MRA

•Özellikle servikal bölgede

OMURİLİK YARALANMALARI;

1- Total omurilik yaralanması

2- Subtotal omurilik yaralanması

3- Anterior omurilik sendromu

4- Santral omurilik sendromu

5- Brown Sequard sendromu

6- Posterior omurilik kontüzyonu

7- Omurilik kommosyosu

8- Kök lezyonu ve brakial monopleji

9- İlerleyici ve gecikmiş omurilik lezyonu

a)Erken tipte

b)Geç tipte

Tanı MRG ile, prognoz için önemlidir.

61 yaşında erkek hasta, düşme sonrası kafa travması tedavi edilmiş. Saçlı deri kesileri sütüre edilmiş. Servikal grafi çekilmemiş. 1.5 ay sonra tetraparezi gelişmiş.

C5-6 dislokasyon, omurilik yaralanması

Pediatrik, kord kontüzyonu

C6-7 dislokasyon, kord yaralanması, diskte ödem

Dens fraktürü, epidural YD komponenti

Transvers ligaman

Kanal içi kemik fragmanları

Epidural hematom

Hiperfleksiyon yaralanması, disk herniasyonu, lig hasarı

Travmatik psödomeningosel

Servikal Travma: BT’ de sol transvers proc. kırığı MRG’ de sol vertebral arter trombozu

3D Kontrast MRA: Sol vertebral arter diseksiyonu

Brakial pleksus yaralanması

Torakal omurga yaralanmaları • Burst fraktürleri sık

• Sıklıkla stabil

• Torakolomber yaralanma sıklıkla T12-L2 arası

• %75 kompresyon fraktürü

• Anterior kamalaşma sık

• Posterior elemanlar sıklıkla normal

• Faset fraktürleri ve dislokasyon daha az

Üst torakal omurlar T2-T11 Hanley ve Eskay sınıflaması (Modifiye Holdsworth)

Tip I - Kama kompresyon fr (%44)

IA (açılanma <30°, çökme<%50)

IB (açılanma> 30° , çökme>%50)

Tip II - Fraktür-dislokasyon (%50)

Tip III - Patlama fraktürü (%2)

Tip IV - Patlama – Dislokasyon (%5)

Torakolomber bileşke T11-L1 Denis sınıflaması

1. Kompresyon fraktürü (ant. Kolonda hasar)

2. Patlama fr (ant + orta kolonda hasar)

3. Emniyet kemeri (Chance) fr (post + orta kolonda hasar)

4. Fraktür dislokasyon

a) Makaslama tipi (ALL hasarı)

b) Fleksiyon distraksiyon (3 kolon hasarı)

c) Fleksiyon rotasyon tipi (2-3 kolon hasarı)

Torakolomber ve lomber fraktürler: Sıklık

T12- L2 arası %75

T11-L4 arası %90

Tipi

Korpus fraktürü, posterior elemanlar N %75

Korpus + posterior eleman fraktür %20

Korpus sağlam, posterior eleman fraktürü %5

Ön Kolon

ALL

Disk ön kısmı

Vertebra korpusunun

2/3 ön kısmı

Orta Kolon

PLL

Disk arka kısmı

Vertebra korpusunun

1/3 arka kısmı

Arka Kolon

posterior kemik elemanlar

posterior lig.kompleks

supraspinöz, interspinöz lig,

lig. flavum

faset eklemler

Denis’in Üç Kolon Teorisi

Spinal stabilite: ‘’Eğer bir omurga normal fizyolojik streslere ilerleyici deformite ve/veya nörolojik bulgular olmadan dayanabiliyor ise stabil kabul edilir’’ Denis....

Stabil: • Tek kolon tutuluşu • 2 komşu olmayan kolon tutuluşu

İnstabil: • 3 kolon tutuluşu • 2 komşu kolon tutuluşu • Orta kolon tutuluşu

Dislokasyon, omurilikte ödem ve kanama

30 yaşında erkek . Yüksekten düşme. Bel ağrısı. Nörolojik bulgu yok.

Kama komp fr.

Üst torakal kompresyon

31 y E, trafik kazası, Üst torakal kompresyon

52 y K, trafik kazası, Torakal kanal içi kemik fragmanı

42 yaşında erkek, trafik kazası

İnstabil patlama fr

T12-L1 fleksiyon distraksiyon yaralaması

Dislokasyon, ligaman yaralanması, kemik iliği ödemi

Kord yaralanması,

Dislokasyon,

İSL rüptürü,

PLL rüptürü

25 yaşında kadın, trafik kazası, hemotoraks, nörolojik bulgu yok

Translasyonel (Kayma) yaralanması Fleksiyon-Rotasyon tipi AP grafide rotasyonel komponent izleniyor. İnstabil.

T7-8 fraktür dislokasyon, anterior ve lateral (sola) deplasman, aynı seviyelerde posterior elemanlarda (her iki pedikülde) parçalı fraktürler.

Anterior bası var. T7, 8 kompresyon, kord normal

SONUÇ • Multipl travmalı olgularda spinal yaralanma araştırılmalı

• İlk basamak direkt grafiler

• BT endikasyonları:

DG’de fraktür +,

DG’de fraktür şüpheli

DG N, semptomatik

• MRG:

Nörolojik bulgular +

Lig, kord, disk hernisi, epidural/paravert YD

yaralanma şüphesi