Med Preg12008; LXI (9-10): 483-488. Novi Sad: septembar-oktobar.

483

Medicinski fakultet, Beograd, Institut za fiziologiju' Klinicki centar Srbije, Urgentni centar' Fakultet sporta i fizickog vaspitanja, Beograd'

Pregledni clanak

Review articleUOK 612.17:796]:616.1 DOl: 1O.2298/MPNS0810483P

RAZLIKOVANJE SINDROMA "SPORTSKOG SRCA" OD NEKIH PATOLOSKIH STANJADISTINGUISHING THE ATHLETE'S HEART SYNDROME FROM SOME PATHOLOGICAL CONDITIONS

Dejana POPOVICt, Nada POPOVIC 2, Stanimir STOJILJKOVIC3 , Dejan NESIC t i Ljiljana SCEPANOVIC tSazetak - Promene u organizmu koje izaziva intezivan trening su velike - funkcionalne i anatomske, i to kako kratkorocne - tokom trcninga, tako i dugorocne - posle vise godina treniranja. Vecina tih promena vodi povecanoj radnoj efikasnosti, te su tako i korisne po zdravljc, ali neke od njih nazalost nisu, te se sportom mogu podstaci i izvcsni patoloski procesi. Razlikovanje fizioloskih od patoloskih promena kod sportista, bilo da su one nastale kao odgovor na treniranje, bilo da su u pitanju neotkrivena prethodna oboljenja, veoma je vaZI10 u smislu sprecavanja obolevanja i iznenadnog umiranja sportista. U tom smislu je najznacajnije razlikovanje sindroma "sportskog srca" od hipertrofijske kardiorniopatije, dilatativne kardiorniopatije, aritmogene displazije desne komore i miokarditisa, kao najcescih uzroka iznenadnih srcanih smrti u sportu. Sprovodenje redovnih pregleda sportista, kako pre pocetka bavljenja sportorn, tako i tokom treniranja i takmicenja jcdini su nacin da se pojava iznenadnih smrti u sportu svcde na minimum. Kljucne reci: Sport; Srce; Fizicka izdrzljivost; Oiferencijalna dijagnoza; lznenadna srcana smrt; Kardiorniopatije

Fizicka aktivnost velikog intenziteta je omogucena funkcionisanjem niza organa i organskih sistema, a kardiovaskularni sistem u ovom procesu ima centralnu ulogu. Da bi se aktivnim misicirna dopremila dovoljna kolicina kiseonika pri ponavljanim naporima velikog intenziteta srce podleze morfoloskim, funkcionalnim i elektrofizioloskim promena ma [1-4], koje nazivamo sindromom "sportskog srca" iii sarno "sportskim srcem", tj. "atletskim srcem" [5]. "Sportsko srce" je slozen fenomen, nedovoljno istrazen, kako u anatomskom i funkcionalnom smislu, tako i sa aspekta njegovog odnosa prema zdravIju. Ono je "siva zona" izrnedu fiziologije i patologije, dakle podrucje nepoznato i podlozno razlicitirn tumacenjima, Definise se kao skup morfoloskih i funkcionalnih karakteristika srca koje se razvijaju tokom vremena pod uticajem sportskog treninga [6]. Odlikuje se povecanjem srca u celini [7], sa povecanjem njegovih supljina i/ili hipertrofijom srcanog misica, kao i povecanjem ekonornicnosti srcanog rada u mirovanju i u uslovima fizickog opterecenja sa prosirivanjern njegovih maksimalnih funkcionalnih kapaciteta. Posledica je adaptacije kardiovaskularnog sistema na fizicki trening u zoni maksimalnih opterecenj a [6]. Sa ciljem sprecavanja iznenadnih srcanih smrti u sportu, koje su uprkos brojnim medicinskim znanjima ipak veoma ceste, a uzrokovane kako neotkrivenim prethodnim oboljenjima u sportu, tako i neprilagodenim trenaznirn opterecenjima koja podsticu razlicite patoloske procese [8,9], kao najvazniji zadatak u sportskoj kardiologiji namece se razlikovanje promena na srcu usled adaptacije na fizicko opterecenje, od onih koje nastaju kao

posledica adaptacije na razna patoloska stanja [1013]. U tom smislu je najvaznije napraviti razliku izmedu hipertrofijske kardiomiopatije (HCM) i sportskog srca [10-13], s obzirom da je HCM najcesci uzrok iznenadne smrti sportista [14]. Hipertrofijska kardiomiopatija je po definicij i hipertrofisana, ali nedilatirana leva komora, koja se javlja u odsustvu drugih srcanih i sistemskih oboljenja i stanja koja mogu da rezultuju ovakvim promenama na srcu [1517] (Slika 1). Osnovni dijagnosticki problem je razlikovanje neopstruktivne hipertrofijske kardiomiopatije od sportskog srca, s obzirom na to da opstruktivna HCM ima jasne i karakteristicne znake koji nesumnjivo ukazuju na pravu dijagnozu, a to su glasan sistolni ejekcioni sum, karakteristican sistolni pokret mitraJne valvule unapred, kao i delimicno prerano zatvaranje aortne valvule. Smatra se da je hipertrofija izazvana vezbanjem, prema karakteristikama kontraktilne funkcije miofibrila i elektrofizioloskirn karakteristikama, pandam blagoj hipertrofij i drugih uzroka [18,19]. Osnovna razlika izrnedu hipertrofijske kardiomiopatije i sportskog srca je ta, sto je povecanje u debljini zida leve komore kod HCM asirnetricno, sa prosecnom debljinom septuma od 20 mm i maksimalnom debljinom zida od cak 50 mm [20], za razliku od sportskog srca koje ima prosecnu debljinu zida do 13 mm, stirn da su objavljene i vrednosti do 16 mm [21,22], a hipertrofija je uglavnorn sirnetricna, Postoji, medutim, mali broj obolelih od HCM koji imaju manje izrazenu hipertrofiju (od 13 - 15 mm) i oua moze biti simetricna. Ove vrednosti debljine zida leve komore bi stoga bile "siva zona"

Adresa autora: Asist. dr Dejana Popovic. lnstitut za fiziologiju, 11000 Beograd. Visegradska 26. E-mail: dejanaOl@eunet.yu

484

Popovic D, i sar. Sindrom "sportskog srca"

Skracenice l-K'M

- hipertrofijska kardiorniopatija

HCM, sto kasnije moze da ima fatalne poslcdice [10,20,23] (Slika 2).

Sportistirfizioloska LVH

< /6 godina. pre ekspresije LVH

Neobjasnjiva LVH be: dilatacije komore

Slika 2. Uslovi i stanja koja mogu da zamaskiraju dijagnozuHeM Fig. 2. Conditions and states which could ntask the diagnosis 0/ IIC/VI LVH - hipertrofija leve kornore, AS - aortna stcnoza, HPT sistemska hipertenzija, LV - leva kornora (Prcradcno prerna Maron BJ, Sudden cardiac death due to hypertrophic cardiomiopathy in young athletes. In: Thompson PD. (ed.). Exercise & Sports Cardiology. Singapore: Mcilraw-Hill: 200 I. p. 189210).

Slika 1. Morfoloske komponente patoloskog procesa u HCM Fig. J. Morphological components ofpathological process in hypertrophic cardiomiopathy a) Asimetricno dcbljanje zida leve komore. b): Patohistoloski nalaz kocl HCM. Na slici b) moze da sc vidi porerneccna arhitektonika misicnih vlakana, koronarna arterija zadebljale rnedije i fibrozna proliferacija, Ao - aorta, RV - desna komora, VS - vcntrikulami septum. LA - leva prctkornora, PW - zaclnji zid (Preradeno prema Maron B.J. Sudden cardiac death due to hypertrophic cardiomiopathy in young athletes. In: Thompson PD. (ed.). Exercise & Sports Cardiology. Singapore: Mct.lraw200 I. p. 189-210)

tuu.

izmedu HeM i sportskog srca, te se sportisti sa ovakvim nalazorn uvek rnoraju podvrgnuti dodatnim ispitivanjima da bi se iskljucilo postojanje bolesti. Diferencijalno-dijagnosticki problem postoji u periodu adolescencije, kada vrednosti deblj ine zida kod HCM nisu dostigle svoje maksimalne vrednosti, a pri tom je "sportsko srce" uglavnorn karakteristicno za ovaj period, te se ovde moze prevideti dijagnoza

Prerna istrazivanju Schanne S. i saradnika [24] 0 razlikovanju hipertrofijske kardiorniopatije i "sportskog srca" kod adolescenata 14 do 18 godina, doslo sc do zakljucka da se hipertrofijskorn kardiorniopatijom moze smatrati debljina zida leve komore veca od 12 mrn (kod zena 11 mrn) udruzena sa nedilatiranom levom komorom. Po ovom istrazivanju, od 720 sporista te dobne grupe 5% muskaraca je dostiglo kriticnu vrednost, a svega trojica je i premasilo (kod zena nijedna nije dostigla 11 mm). Od onih koji su dostigli i prernasili kriticnu vrednost svi su imali i dilatiranu levu komoru [20,24,25]. Kod zena preklapanje u vrednostirna deblj ine zida kod ova dva entiteta uglavnom ne postoj i (vrednosti se krecu 6-12 rnrn [26], ali se i kod njih mora posumnjati na HCM kada Sll vrednosti deblj ine zida umereno povecane, a dijametar leve komore mali [20,23]. Hipertrofijsku kardiomiopatiju karakterise i najveca debljanja prednje porcije septuma, s tim da je ono ipak heterogeno, kao i da su prelazi sa debljih na manje deblje delove zida ostri. Kod "sportskog srca" debljanje zida je ujednacenije i odnos septalne i deblj ine zadnjeg zida leve komore je < 1,3 [10,27]. Dakle, jedan od najznacajnijih parametara u sportskoj kardiologiji je odnos izmedu debljine septuma i zadnjeg zida leve komore, koji normalno iznosi < 1,3. Ovaj parametar daje informaciju 0 simetricnosti komore, te kada je povecan ukazuje na asimetricnost i ukazuje na dijagnozu hipertrofijske kardiomiopatije. Neki autori su registrovali mali broj (oko 2%) sportista sa povecanirn ovim odnosom, ali bez drugih kriterijuma za hipertrofijsku kardiorniopatiju [21]. Medutim, i medu sportistima su se mogle sresti vrednosti ovog parametra cak 2: 1 [27]. Resenje u ovakvoj situaciji nudi Menapace sa saradnicima, koji je analizirajuci sportiste koji se bave -iizanjem

IvIed Preg12008; LXI (9-10): 483-488. Novi Sad: septembar-oktobar.

485

Tabela 1. Ehokardiografske granice morfoloskih promena kod "sportskog srca"Table I. Echocardiographic borders of morphological changes in "athlete's heart"Kardiovaskularno obelezje Cardiovascular characteristic Dcbljina zida (septuma i zadnjcgzida)/Wall tickness (septum and posterior wall)

"Siva zona" debljine zidaLV

Normalna vrednost za sportisteNormal value for atheletes < 1,3 em

Kolicnik debljine septuma i zadnjegzidaiQuotient of the septum and posterior wall thickness