Zawartość płyty 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIPrzedmowa Marka Swiontkowskiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIVPrzedmowa Thomasa P. Rüediego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVWstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVIWspółautorzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

Rozdział 1 Leczenie obrażeń tkanek miękkich otaczających miejsce złamania . . . . . . . 1David A. Volgas

Klasyfikacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Wskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Wstępne zaopatrzenie rany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Planowanie przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Technika operacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Nowe metody leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Substytuty skóry (sztuczna skóra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Leczenie ran wspomagane podciśnieniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Zastosowanie koralików z antybiotykiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Badania naukowe w dziedzinach podstawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Powikłania przeszczepów z płatów wolnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Powikłania przeszczepów z płatów zrotowanych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Rozdział 2 Pourazowe zakażenia narządu ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Jeffrey O. Anglen i J. Tracy Watson

Profilaktyka zakażeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Badania laboratoryjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Badania obrazowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Badanie bakteriologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Ocena zaawansowania klinicznego i klasyfikacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Zakażenie w miejscu wprowadzenia materiału zespalającego . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Ostre lub podostre zakażenie towarzyszące stabilnemu zespoleniu . . . . . . . . . . . . . 34Ostre lub podostre zakażenie z towarzyszącą destabilizacją zespolenia . . . . . . . . . . 37Przewlekłe zapalenie kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Nowe metody leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Rekonstrukcja ubytku w piszczeli gwoździem śródszpikowym i klatką tytanową . . 51

Spis treści

Spis treści

Rozdział 3 Ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Andrew H. Schmidt

Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Pomiar ciśnienia śródmięśniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Sposób wykonania fascjotomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Nowe metody diagnostyczne i lecznicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Rozdział 4 Ewolucja zespoleń płytkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Amir Matityahu, Christian Krettek i Theodore Miclau III

Rys historyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Stabilność i zaopatrzenie okolicy złamania w krew . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Płytki blokowane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Rozwój minimalnie inwazyjnych technik osteosyntezy płytkowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Systemy osteosyntezy płytkowej i płytki blokowane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Wskazania do osteosyntezy z użyciem stabilnych płytek blokowanych . . . . . . . . . . 80Technika mało inwazyjnej stabilizacji złamań za pomocą płytki LISS . . . . . . . . . . 80Stabilizacja złamań za pomocą blokowanej kompresyjnej płytki kłykciowej . . . . . . 89Stabilizacja złamań nasady bliższej piszczeli za pomocą blokowanej

płytki kompresyjnej (LCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Stabilizacja złamań nasady dalszej piszczeli za pomocą płytki blokowanej . . . . . . . 91Stabilizacja złamań nasady dalszej kości promieniowej za pomocą

płytki blokowanej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Rehabilitacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Wyniki leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Rozdział 5 Strategia leczenia zaburzeń zrostu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Michael A. Miranda i Mary S. Moon

Ocena kliniczna i radiologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Leczenie operacyjne zrostu w nieprawidłowym ustawieniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Wskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Planowanie przedoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Za sady leczenia nieprawidłowego zrostu złamania za pomocą wewnętrznego

zespolenia kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Rodzaje deformacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Osteotomie wykorzystywane do korekcji nieprawidłowego zrostu . . . . . . . . . . . . . 107Leczenie operacyjne wybranych przypadków nieprawidłowego zrostu złamania . . . 109

Nowe metody korekcji nieprawidłowego zrostu złamania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Wyniki operacji korekcyjnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Epidemiologia braku zrostu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Klasyfikacja stawów rzekomych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Badania diagnostyczne stosowane do oceny stawu rzekomego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Leczenie operacyjne stawów rzekomych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

VIII

Leczenie stawu rzekomego szyjki kości udowej metodąosteotomii międzykrętarzowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Hipertroficzny staw rzekomy trzonu kości piszczelowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Atroficzny staw rzekomy trzonu kości ramiennej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Staw rzekomy obojczyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym stawu rzekomego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Nowe sposoby leczenia zaburzeń zrostu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Przeszczepy kostne oraz substytuty kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Wyniki operacyjnego leczenia stawów rzekomych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Powikłania leczenia operacyjnego stawów rzekomych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Rozdział 6 Obrażenia kompleksu czaszkowo-szyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Carlo Bellabarba, Sohail K. Mirza i Jens R. Chapman

Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Założenia ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Zewnętrzne ortezy czynnościowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Unieruchomienie typu halo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Wyciąg szkieletowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Klasyfikacja obrażeń i wskazania do leczenia operacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Złamania kłykcia kości potylicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Rozdzielenie połączenia czaszkowo-szyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Złamania atlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Niestabilność szczytowo-obrotnikowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Złamania zęba obrotnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Urazowy kręgozmyk kręgu obrotowego (złamania „wisielcze”) . . . . . . . . . . . . . . . 141

Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Możliwości operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Ułożenie pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Obrazowanie radiologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Dostępy operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Techniki operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Opieka pooperacyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Nowe technologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Wyniki i powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Wyniki i powikłania w poszczególnych typach obrażeń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Wyniki i powikłania w poszczególnych rodzajach leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Rozdział 7 Obrażenia dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173John Charles France

Ocena i klasyfikacja urazów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Obrazowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Wskazania do leczenia operacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Wskazania ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Ubytki neurologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Stabilność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Przemieszczenia stawów międzywyrostkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Złamania wybuchowe i typu spadającej łzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Złamanie mas bocznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Spis treści IX

Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Rozważania ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Złamania stawów międzywyrostkowych z przemieszczeniem . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Złamania kompresyjne, wybuchowe i złamania typu spadającej łzy . . . . . . . . . . . . 192Złamania mas bocznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Czynniki wpływające na wyniki leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Czas wykonania odbarczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Nowe technologie i leczenie w przyszłości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Rozdział 8 Złamania kręgosłupa piersiowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Rajiv K. Sethi, Kirkham B. Wood, Mitchel B. Harris

Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Klasyfikacja złamań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Mniejsze obrażenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Poważne obrażenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Ocena radiologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Planowanie leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Wertebroplastyka i kifoplastyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Instrumentacja tylna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Odbarczenie rdzenia kręgowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Technika operacyjna przedniego odbarczenia i usztywnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Technika operacyjna i instrumentacja w odbarczeniu i usztywnieniu tylnym . . . . . . 217

Rehabilitacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Złamania kompresyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Złamania wybuchowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Ogólne wyniki po złamaniach kręgosłupa piersiowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Nowe techniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Rozdział 9 Urazy kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowego . . . . . . . . . . . . . . . . 224Steven M. Theis

Klasyfikacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Leczenie nieoperacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Złamania kompresyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Złamania wybuchowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Obrażenia fleksyjno-dystrakcyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Złamania z przemieszczeniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Leczenie operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Wskazania do leczenia operacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Anatomia topograficzna i dostępy operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Czas wykonania zabiegu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Techniki operacyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Nowe techniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

X Spis treściX

5 Strategia leczenia zaburzeń zrostuMichael A. Miranda i Mary S. Moon

Leczenie chirurgiczne braku zrostu (stawów rzekomych)i zrostu w nieprawidłowym ustawieniu odłamów wymaga dobrej znajomości biomechaniki, zasad we-wnętrznego zespolenia kości oraz biologii zrostu kost-nego. Należy również znać ograniczenia poszczegól-nych metod zespolenia. Każdy z pacjentów stanowi odrębny i unikalny problem kliniczny, dlatego w przy-padku braku zrostu lub zrostu w nieprawidłowym usta-wieniu leczenie wymaga zindywidualizowania i dopa-sowania do potrzeb konkretnego chorego. W niniejszymrozdziale skupiono się na strategii i ogólnych zasadachpostępowania terapeutycznego, pozwalając Czytelni-kowi dopasować sposób leczenia do sytuacji klinicznej.Na podstawie zawartych w rozdziale zaleceń, Czytelnikpowinien być w stanie opracować indywidualny plan le-czenia dla danego przypadku. Wstępna ocena kliniczna i radiologiczna pacjentów z brakiem zrostu lub zrostemw nieprawidłowym ustawieniu odłamów jest bardzopodobna i została omówiona łącznie, natomiast postę-powanie terapeutyczne omówiono osobno, ponieważschorzenia te różnią się od siebie i wymagają odmien-nego sposobu postępowania.

Ocena kliniczna i radiologiczna

Ocena kliniczna pacjenta ze zrostem złamania w nie-prawidłowym ustawieniu rozpoczyna się od określenia,czy deformacja i dolegliwości, z jakimi zgłosił się chory,powodują upośledzenie czynności kończyny, czy też sta-nowią one problem patomechaniczny, który będzie miałznaczenie dopiero w przyszłości.1,2 Dla odmiany, ocenapacjenta z brakiem zrostu skupiona jest na próbie wy-jaśnienia potencjalnej etiologii zaburzeń oraz na okre-śleniu stopnia dysfunkcji spowodowanej tym schorze-niem. W obydwu przypadkach należy przeprowadzićszczegółowy wywiad obejmujący dotychczasowe le-czenie, a zwłaszcza powikłania, które wystąpiły podczasleczenia. Powinno się odnotować częstość występowa-nia oraz nasilenie dolegliwości bólowych, a także rodzajstosowanych przewlekle leków analgetycznych.Trzeba

również przeanalizować dolegliwości ze strony wszyst-kich narządów i układów organizmu oraz odnotowaćleki i substancje przyjmowane przez pacjenta, zwraca-jąc szczególną uwagę na steroidy, tytoń, niesteroidoweleki przeciwzapalne, antykoagulanty i leki przeciw-padaczkowe.

Należy przeprowadzić dokładną analizę i wyjaśnićprzyczynę wszelkich dolegliwości bólowych ze stronykończyny dotkniętej zaburzeniami zrostu kości. Istniejekilka możliwych przyczyn bólu odczuwanego w okolicyzłamania, niezwiązanych z zaburzeniami zrostu. Przy-czyny bólu miejscowego można często odkryć pod-czas badania fizykalnego, nakierowanego na odtwo-rzenie (sprowokowanie) dolegliwości bólowych. Możnaprzy tym stosować iniekcje środka miejscowo znieczu-lającego. Zgodnie z tym, co zauważył Mast (doniesie-nie ustne), odległe przyczyny bólu mogą być związaneze schorzeniami sąsiednich (nawet odległych) stawówkończyny, w której stwierdzono zaburzenia zrostu kost-nego (Tab. 5–1). Na przykład ból w okolicy kolanamoże być spowodowany artrozą, niestabilnością stawuoraz mechanicznymi następstwami uszkodzenia łąko-tek. Ze względu na stosunki anatomiczne nerwów obwodowych istnieje możliwość odczuwania tzw. bólurzutowanego, dlatego też u pacjentów zgłaszającychbóle kolana należy zawsze zbadać również staw biodrowy (pod kątem występowania zapalenia błonymaziowej).

5

Tabela 5–1 Przyczyny dolegliwości bólowych występu-jących po przebytym złamaniu

Przyczyny miejscowe Przyczyny odległe

Nerwiak Schorzenia innych stawów lub kręgosłupa

Elementy zespolenia Schorzenie sąsiednich struktur

Skostnienia Bóle rzutowanepozaszkieletowe

Leczenie operacyjne zrostu w nieprawidłowym ustawieniu 99

Badanie fizykalne rozpoczyna się od oceny chodu.Następnie ocenia się ustawienie kończyn w płaszczyź-nie czołowej i strzałkowej. Należy odnotować zakres ru-chomości stawów, charakter (twardość) punktu końco-wego ruchu (w przypadku ograniczonej ruchomości)oraz ewentualną nadmierną ruchomość. Przykurcze sta-wowe stwierdzane w obrębie kończyny dotkniętej za-burzeniami zrostu wymagają dokładnego zbadania,trzeba je traktować jako integralną część schorzenia. Ru-chomość patologiczna w miejscu powstania stawu rzekomego wymaga również dokładnej oceny i różni-cowania z prawidłowymi ruchami kończyny w oko-licznych stawach. Należy również ocenić ustawienierotacyjne kończyny (w porównaniu ze stroną zdrową)oraz porównać długość kończyn. W tym celu mierzy sięich długość względną i bezwzględną.

Ocena radiologiczna zaburzeń zrostu obejmuje radiogramy kończyny wykonane w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W planowaniu przedoperacyjnymistotne są również projekcje skośne,3 jako że większośćdeformacji występuje w płaszczyznach innych niż dwieklasyczne płaszczyzny prostopadłe. Zdjęcia czynno-ściowe w projekcjach wymuszonych są przydatne do oceny ruchomości patologicznej. Może również za-istnieć konieczność wykonania projekcji specjalnych,np. zdjęcia celowanego na plateau piszczeli. W przy-padku zrostu w nieprawidłowym ustawieniu odłamówocena osi kończyny może wymagać wykonania zdjęciaw pozycji stojącej, obejmującego zarówno biodro, jaki kolano oraz staw skokowo-goleniowy [tzw. zdjęcie nadługiej kliszy – przyp. tłum.].4 Do odpowiedniego za-planowania operacji korekcyjnej potrzebne są częstozdjęcia porównawcze przeciwstronnej (zdrowej) koń-czyny w projekcji AP i bocznej. Dwuwymiarowa to-mografia komputerowa (TK) jest przydatna do ocenyzniekształceń rotacyjnych5, stopnia konsolidacji kost-niny w miejscu złamania oraz różnicy w długości koń-czyn. Dobrej jakości tomografia komputerowa z re-konstrukcją trójwymiarową (3D) dostarcza obrazów,jakich nie jest w stanie zapewnić klasyczna radiologia.Pomimo niezwykle atrakcyjnego wyglądu skanówotrzymanych z rekonstrukcji 3D, do podejmowania de-cyzji terapeutycznych nieodzowna jest dokładna analizaklasycznych radiogramów, szczególnie zaś w sytuacji,gdy do weryfikacji nastawienia złamania podczas za-biegu chirurgicznego stosuje się tor wizyjny lub wyko-nuje klasyczne radiogramy. Rezonans magnetyczny(MR) bywa przydatny w diagnostyce różnicowej innychschorzeń, które mogą wywoływać ból i upośledzenieczynności kończyny (Ryc. 5–1), takich jak uszkodzeniałąkotek czy też jałowa martwica kości.

Leczenie operacyjne zrostu w nieprawidłowym ustawieniu

Niestety, jak do tej pory, nie ustalono obiektywnych, po-twierdzonych w badaniach naukowych, kryteriów sta-nowiących jednoznaczne wskazanie do interwencji ope-racyjnej w przypadkach nieprawidłowego zrostuzłamania. Najczęściej cytowanym w literaturze wska-zaniem jest upośledzenie czynności kończyny. W przy-padku nieprawidłowego zrostu odłamów w obrębiekończyny górnej wskazania do interwencji chirurgicz-nej zależą od tego, czy pacjent jest w stanie wykonywaćpotrzebne mu ruchy ręką. Głównym wskazaniem będziezatem deformacja uniemożliwiająca samodzielne wy-konywanie podstawowych codziennych czynności.Wskazaniem względnym jest chęć pacjenta do wyko-nywania różnych ważnych dla niego czynności, którychobecnie nie jest w stanie wykonywać ze względu na de-formację. Zupełnie inne czynniki należy uwzględnić w przypadku zaburzenia osi dużych stawów podporo-wych. W obrębie kończyny nieprawidłowy zrost zła-mania powoduje przewlekłe przeciążenie stawów, które

Rycina 5–1 Badanie rezonansu magnetycznego wykonaneu pacjenta z przewlekłym pourazowym bólem kolana ujaw-niło obecność uskoku na powierzchni stawowej oraz uszko-dzenie łąkotki.

5 Strategia leczenia zaburzeń zrostu100

wywiera długofalowy niekorzystny wpływ zarówno nastan chrząstki stawowej, jak i na układ torebkowo-wię-zadłowy.6,7

Decyzja co do sposobu leczenia pacjenta z nieprawi-dłowym zrostem złamania powinna uwzględniać nietylko stopień deformacji, lecz także wiek, poziom ak-tywności, wymagania funkcjonalne oraz ogólny stanzdrowia pacjenta. Należy określić stosunek spodziewa-nych korzyści do potencjalnego ryzyka. Na przykładnieprawidłowe ustawienie rotacyjne kończyny dolnej pogwoździowaniu śródszpikowym jest częstym powikła-niem, jednakże nasilenie dolegliwości nie idzie w parzeze stopniem deformacji8. Wiąże się to prawdopodobniez kulistym kształtem głowy kości udowej, który umoż-liwia skompensowanie rotacji podczas chodzenia. Mul-ler i wsp.6 zalecają wykonanie derotacji, w przypadkugdy deformacja (mierzona w stosunku do zdrowej koń-czyny) przekracza 10–15°, jednakże brak dowodów naukowych, które jednoznacznie potwierdziłyby słusz-ność takiego postępowania. W związku z tym wskaza-nia do leczenia operacyjnego zniekształceń rotacyjnychsą mocno zindywidualizowane. Jak pokazuje praktykakliniczna, zależą one w znacznym stopniu od zdolnościdanego pacjenta do kompensacji funkcjonalnej znie-kształcenia podczas chodzenia.

Pacjenci z nieprawidłowym zrostem złamania zgła-szający się do leczenia na pierwszym planie stawiajączęsto aspekty kosmetyczne deformacji. W takiej sytu-acji podstawową kwestią jest określenie, czy nieprawi-dłowy zrost kości spowodował upośledzenie czynniścikończyny, a następnie próba pogodzenia tego z poglą-dami pacjenta na deformację ciała. Wskazaniami doewentualnej chirurgicznej korekcji zniekształcenia spo-wodowanego zrostem w nieprawidłowym ustawieniuodłamów są: (1) mechaniczne przeciążenie8, (2) upo-śledzenie czynności kończyny, (3) przenoszenie nad-miernych obciążeń przez więzadła i torebkę stawu, (4) dolegliwości subiektywne pacjenta oraz (5) aspektykosmetyczne.

Planowanie przedoperacyjne jest podstawowym narzę-dziem służącym do poprawy wyników leczenia cho-rych ze złożonymi problemami ortopedycznymi. Wykonanie rysunków jest kluczowym elementem pla-nowania, ale stanowi dopiero ostatni krok w pewnymprocesie myślowym. Proces ten powinien obejmować ta-kie etapy, jak: ustalenie celu leczenia, określenie wszyst-kich nieprawidłowości w zakresie narządu ruchu i uło-żenie ich w postaci „listy problemów” pacjenta, wybór

taktyki postępowania (w tym sposobu korekcji), a nakońcu wykonanie radiologicznych rysunków przed-operacyjnych z zaznaczoną planowaną korekcją.

Chociaż wydaje się to nadmiernym uproszczeniem,pierwszym krokiem do stworzenia planu jest zidentyfi-kowanie problemów pacjenta oraz celów leczenia ope-racyjnego. Pomaga to ustalić ogólny zarys leczeniaoraz zwiększa szanse na to, że zabieg rozwiąże wszyst-kie problemy, zarówno te istotne dla chirurga, jak i dlapacjenta.

„Lista problemów” powinna obejmować zarównosprawy aktualnie istniejące (np. deformacja trzonu ko-ści), jak i spodziewane (np. zagrażające zmiany zwy-rodnieniowe stawów). Z kolei do czynników ograni-czających możliwości leczenia zaliczamy: blizny poprzebytych wcześniej operacjach, obecność wszcze-pów lub pozostałości po nich (np. otwory po śrubach lubinne ubytki w kości), a także schorzenia ogólnoustro-jowe (np. cukrzyca). Po wynotowaniu wszystkich pro-blemów w postaci listy, należy obok, w drugiej kolum-nie, zapisać, w jaki sposób każdy z nich będzierozwiązany. Zasady korygowania zniekształceń w ob-rębie kończyny dolnej przedstawiono w zarysie w Ta-beli 5–2.

Strategia postępowania chirurgicznego to ułożony w postaci kroków algorytm określający sposób wyko-nania zabiegu. Powinien on umożliwić rozwiązaniewszystkich kwestii zanotowanych wcześniej w postaci„listy problemów”. Poszczególne etapy postępowaniapowinny mieć jasno określony, wąski cel. Rozbicie

Tabela 5–2 Zasady przeprowadzania korekcji w obrębiekończyny dolnej (według Hierholzera)

1. Odtworzenie osi kończyny.

Oś mechaniczna przebiega przez środek stawu skokowo-goleniowego, kolana oraz głowy kości udowej.12–14

2. Przywrócenie prawidłowego ustawienia stawu skokowo-goleniowego i kolanowego (szpara stawuprzebiega równolegle do podłoża).16

3. Uzyskanie koncentrycznego pokrycia głowy kościudowej i jej zagłębienia w stawie.

Wierzchołek krętarza większego powinien znajdowaćsię na wysokości środka głowy kości udowej, co zapewnia prawidłowe ramię sił działających na staw i umożliwia wydolny chód.2,17

4. Wyrównanie długości kończyn (z dokładnością do 2 cm) pozwala uniknąć problemów z chodem i kręgosłupem.

101

złożonej procedury na szereg mniejszych kroków pro-wadzących do pożądanego efektu końcowego pomagaosiągnąć sukces w leczeniu tych jakże trudnych i skom-plikowanych przypadków.

Zaleca się, aby przed wykonaniem operacji chirurgprzećwiczył zaplanowaną korekcję zniekształcenia nawyciętych z papieru obrysach sylwetki kości, dziękiczemu może upewnić się, że planowana korekcja jesttechnicznie możliwa. W szczególnie skomplikowanychprzypadkach pomocne bywa wykonanie modelu z pla-stikowych kości, który ułatwia przedoperacyjne plano-wanie korekcji. W planowaniu należy uwzględnić to, żeobraz widoczny na radiogramach wykonanych klasycznątechniką analogową jest powiększony o około 20%. Powiększenie cyfrowych radiogramów bywa różne, alena dole zdjęcia zwykle widoczna jest podziałka centy-metrowa pozwalająca zorientować się w skali. Dodat-kowe informacje na temat planowania przedoperacyj-nego można znaleźć w innych podręcznikach.9

Szczególnej troski wymagają pacjenci, u których ist-nieje możliwość wystąpienia problemów z zamknię-ciem tkanek miękkich po operacji. Po pierwsze, cięcieskórne należy zaplanować w takim miejscu, aby w ra-zie problemów z gojeniem rany nie doszło do odsło-nięcia implantów, ścięgien lub obnażenia kości. Przy-kładowo, gdy nad przednio-przyśrodkową powierzchniąnasady dalszej kości piszczelowej znajduje się blizna powcześniejszym zabiegu, to wykonanie rekonstrukcjikostnej z dostępu tylno-przyśrodkowego10 zmniejszyryzyko zaburzeń ukrwienia tkanek miękkich.11 Po dru-gie, skąpe pokrycie z tkanek miękkich oznacza zwyklegorsze ukrwienie kości i gorszy dowóz substancji od-żywczych do miejsca, w którym ma nastąpić zrost. Na-leży zastanowić się nad możliwościami poprawyukrwienia danej okolicy przez przeniesienie płata tkanek miękkich lub zastosowanie unaczynionego prze-szczepu kości. U pacjentów ze złym pokryciem kości

przez tkanki miękkie można też rozważyć stopniowąkorekcję deformacji za pomocą osteogenezy dystrak-cyjnej metodą Ilizarowa.

Nieprawidłowy zrost odłamów złamania śródstawo-wego lub zlokalizowanego w obrębie nasady kości wy-maga interwencji operacyjnej wtedy, gdy na po-wierzchni stawowej wytworzył się uskok lub gdy szparastawu kolanowego bądź skokowo-goleniowego (oce-niana na radiogramach wykonanych w pozycji stojącej)ustawiona jest skośnie w stosunku do podłoża.12 Cele le-czenia, nakreślone przez Schatzkera12 to: dokładne na-stawienie powierzchni stawowej oraz stabilne zespole-nie wewnętrzne odłamów, które umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń kolana na szynie do ciągłego ruchu biernego(CPM – continuous passive motion) wkrótce po za-biegu chirurgicznym. Wczesne wdrożenie ćwiczeń jestkorzystne, ponieważ wspomaga gojenie chrząstki sta-wowej i zmniejsza ryzyko pooperacyjnej sztywnościstawu. Wyżej wymienione cele można osiągnąć, wy-konując wewnątrzstawową osteotomię i nastawienieodłamów lub przez osteotomię w obrębie przynasady z towarzyszącą korekcją osi kończyny. W przypadkachzmian zwyrodnieniowych w stawie wykonuje się hiperkorekcję osi, co powoduje odciążenie zajętegostawu (Ryc. 5–2A,B).

Nieprawidłowy zrost w obrębie przynasady wymagainterwencji chirurgicznej wtedy, gdy na radiogramachcałej kończyny (od biodra do stopy) wykonanych w po-zycji stojącej widoczne są zaburzenia osi kończyny lubgdy szpara stawu ustawiona jest skośnie w stosunku dopodłoża. Korekcję deformacji najprościej ocenić na radiogramach, nakładając zarys zniekształconej kości [naszkicowany na półprzezroczystym papierze – przyp.tłum.] na cień prawidłowej kości po stronie zdrowej

A,B

Rycina 5–2 (A) Nieprawidłowy zrostzłamania śródstawowego piszczeli. (B) Stan po korekcji zniekształcenia zapomocą osteotomii.

Leczenie operacyjne zrostu w nieprawidłowym ustawieniu

5 Strategia leczenia zaburzeń zrostu102

(Ryc. 5–3A,B). W ten sposób można łatwo uwidocznićzmiany, jakie należy przeprowadzić, aby przywrócićprawidłowy kształt kości. Podczas planowania operacjiw obrębie kończyny dolnej, zarys proponowanej ko-

rekcji należy nałożyć na radiogram całej kończyny (odbiodra do stopy), aby uniknąć przemieszczeń transla-cyjnych (do boku), które mogłyby zmienić oś mecha-niczną. Zmiana osi mechanicznej zdarza się najczę-

Rycina 5–3 (A) Niepowodzenie leczeniawielopoziomowego złamania (przezkręta-rzowego i trzonu) kości udowej za pomocązespolenia wewnętrznego. (B) Nałożenie syl-wetki kości po stronie złamanej na lustrzaneodbicie zarysu kości zdrowej (na podstawieszkiców sporządzonych przez operującegolekarza).

A,B

Rycina 5–4 (A) Deformacja szpotawabliższego końca kości udowej. (B) Osteo-tomia walgizująca bliższego końca kościudowej z lateralizacją trzonu powoduje od-tworzenie prawidłowej osi mechanicznej i anatomicznej.

Deformacja szpotawa przedosteotomią

Fragmentkostny

Oś anatomiczna

Oś mechaniczna

A,B

103

ściej w przypadku operacji na stawie biodrowym, gdziewykonanie osteotomii walgizującej bez zlateralizowa-nia trzonu kości udowej prowadzi do powstania kośla-wości kończyny (Ryc. 5–4A,B). Rodzaj osteotomiiustala się na podstawie planu korekcji wykonanego naobrysach kości, jednakże wybór metody jest ograni-czony i obejmuje osteotomię skośną, klinową otwiera-jącą (opening wedge) oraz klinową zamykającą (clo-sing wedge) [odpowiednio: osteotomia klinowa (+) lubosteotomia klinowa (–) – przyp. tłum.]. Wybrana metodapowinna zapewniać korekcję deformacji oraz stabilnośćkostną w miejscu jej wykonania.13 Na Rycinie 5–5A–Dprzedstawiono dwa przedoperacyjne plany korekcji tego samego zniekształcenia. Na Rycinie 5–5A,B wi-doczna jest zadowalająca korekcja deformacji za po-mocą płytki kątowej (zagiętej pod kątem 120°), ale miej-sce osteotomii jest niestabilne z powodu braku podparciakości po stronie przyśrodkowej. Dla porównania, na

Rycinie 5–5C,D pokazano preferowany plan leczenia z użyciem płytki kątowej dla dorosłych, wygiętej pod ką-tem 90°. Brak podparcia dotyczy jedynie niewielkiegoobszaru, dzięki czemu stabilność całej konstrukcji jestdobra.

Hierholzer7 podaje, że w obrębie kończyny dolnej na-leży unikać klinowej osteotomii otwierającej, ponieważwiąże się ona nieuchronnie z powstaniem niestabilno-ści kostnej. Autorzy tego rozdziału uważają podobnie,z zastrzeżeniem, że dotyczy to sytuacji, gdy przestrzeńpowstająca na skutek „otwarcia” osteotomii nie jestwypełniona przeszczepami kostnymi. Dla porównania, w miejscu osteotomii skośnej lub klinowej zamykającejmożna łatwo uzyskać stabilność. O ile to tylko możliwe,przebieg płaszczyzny osteotomii powinien być niecoskośny, dzięki czemu zrost kości następuje na większejpowierzchni, ponadto jest też więcej miejsca do wpro-wadzenia śrub ciągnących. Osteotomię należy wyko-

A,B

Rycina 5–5 Szkice sporządzoneprzez lekarza operującego, przed-stawiające plan korekcji tej samejdeformacji dwiema różnymi meto-dami. (A) Deformacja szpotawaoraz (B) korekcja zniekształceniabez dobrej stabilności kostnej.Jest to nie najlepszy plan postę-powania. (C) Deformacja szpo-tawa oraz (D) plan operacjiumożliwiającej zarówno skory-gowanie zniekształcenia, jak i stabilne zespolenie.

C,D

Leczenie operacyjne zrostu w nieprawidłowym ustawieniu

5 Strategia leczenia zaburzeń zrostu104

nywać tak, jak na przykładzie pokazanym na Rycinie 5–5C,D. Należy przy tym pamiętać, aby „mobilizację”i przesunięcie fragmentów kostnych wykonywać za po-mocą szerokich narzędzi, co zmniejsza ryzyko zmiaż-dżenia (zgniecenia) kości. Odpowiednie ustawienie frag-mentów można sobie ułatwić, poruszając równieżtrzonem kości (np. podczas osteotomii międzykrętarzo-wej walgizującej).14

Stabilizując miejsce osteotomii w obrębie przyna-sady, należy wziąć pod uwagę mniejszą siłę zakotwi-czenia śrub w kości gąbczastej.15 Dlatego do zespoleń w kości gąbczastej dobrze stosować implanty ze stabil-nością kątową, takie jak płytki kątowe lub blokowane,ponieważ zapewniają one większą powierzchnię stykuz kością, co zmniejsza ryzyko ich wyrwania (Ryc. 5–6).Zespolenie za pomocą płytki i śrub blokowanych ulegadestabilizacji na skutek jednoczesnego wyrwaniawszystkich śrub z tkanki kostnej, podczas gdy w przy-padku tradycyjnych zespoleń płytkowych śruby oblu-zowują się po kolei. Po zamocowaniu w przynasadziepłytki kątowej lub blokowanej docisk pojawiający sięmiędzy odłamami zwiększa sztywność zespolenia i od-

porność na destabilizację. Podczas operacji należy pa-miętać, aby pomiędzy płaszczyzną osteotomii a śrubą(ramieniem płytki) pozostawić odpowiednio gruby mo-stek kostny (np. 1,5 cm w przypadku osteotomii walgi-zującej). Zapobiega to wyrwaniu implantu z przynasady[z fragmentu proksymalnego – przyp. tłum.] na skutekdziałania sił nacisku osiowego (Ryc. 5–7).7,16

Nieprawidłowy zrost trzonu kości wymaga dokład-nej oceny ustawienia odłamów, ponieważ zwykle de-formacja ma wielopłaszczyznowy charakter. W prze-prowadzonym badaniu dotyczącym zaburzeń zrostukości długich Milch3,17 stwierdził, że kości długiemożna podzielić na proste oraz łukowato wygięte, w zależności od tego czy oś mechaniczna pokrywa sięz osią anatomiczną. Do kości prostych zaliczamy mię-dzy innymi piszczel, kość łokciową i ramienną. Jest too tyle ważne, że pełna korekcja we wszystkich płasz-czyznach nieprawidłowego zrostu kości wygiętej (ta-kiej jak kość udowa) jest dużo trudniejsza do prze-prowadzenia i może wymagać wykonania osteotomiiskośnej, której płaszczyznę wyznacza się na podstawieobliczeń matematycznych.16

Rycina 5–6 Radiogram przedstawiający zespolenie płytkąkątową przynasady dalszej kości udowej oraz przynasady bliż-szej kości piszczelowej.

Rycina 5–7 Radiogram przedstawiający destabilizację ze-spolenia. Na skutek pozostawienia zbyt cienkiego fragmentukości pod ramieniem płytki doszło do przecięcia kości i wy-rwania płytki kątowej z bliższego końca kości udowej.