BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS IDENTITAS PASIENNama: An. YDUmur : 4 tahunTanggal Lahir : Jakarta, 23 Agustus 2010Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: KPAD Puspo Raya, CibinongSuku Bangsa : BatakAgama : ProtestanPendidikan : Belum SekolahHubungan dengan orang tua: Anak kandungTanggal masuk : 31 Agustus 2014No. CM : 357678

IDENTITAS ORANGTUAOrangtuaAyahIbu

NamaUmur sekarangUmur saat menikahPerkawinan kePendidikan terakhirPekerjaanPangkatAgamaSuku bangsaPenyakit, bila adaTn. A36 tahun29 tahun1SMATNISertuProtestanBatak-Ny. S36 tahun29 tahun1D3 KeperawatanPerawat-ProtestanBatak-

II. ANAMNESA:Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 01 September 2014, pukul 06.30 WIB di bangsal anak RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan utama:Demam 6 bulan sejak 6 hari SMRS

Keluhan tambahan:Riwayat BAB berdarah 5 hari SMRS dan batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang:Enam hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh demam. Demam dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul, demam dirasakan ters menerus. Demam tanpa diserati menggigil, kejang ataupun keringat malam. Demam tanpa disertai bintik-bintik merah dan pendarahan pada gusi dan hidung (mimisan). Demam tanpa disertai nyeri sendi dan nyeri pada bola mata. Nyeri perut, mual, dan muntah disangkal. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak sering jajan diluar dan makan makanan rumah. Pasien tidak dari berpergian ke daerah endemis malaria.Lima hari SMRS pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah berwarna merah segar dan isinya air dan terdapat sedikit ampas. Ibu pasien tidak memperhatikan bau fesenya. Empat hari SMRS pasien mengaku batuk. Batuk berdahak berwarna kning kehijauan tanpa disertai darah. Batuk disertai dengan pilek, cairan bewarna bening. Nyeri menelan disangkal. Batuk pilek tanpa disertai sesak napas dan muntah. Ibu pasien mengaku nafsu makan menurun.Dua hari SMRS BAB berdarah telah diobatin dengan bactrim, demam dirasakan turun setelah minum obat namun tidak sampai batas normal, kemudian demam dirasakan naik kembali. Namun pasien merasakan tidak ada perubahan setelah pengobatan, kemudian pada tanggal 31 Agustus 2014 pasien dibawa ke UGD RSPAD Gatot Soebroto.

Riwayat pengobatan yang telah diperoleh : Bactrim Syrup (diberikan 2 hari SMRS)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa: disangkal Riwayat kejang demam: disangkal Riwayat penyakit asma: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat penyakit kuning: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayatsakit serupa: disangkal Riwayat penyakit asma: diakui, ibu pasien Riwayat alergi: diakui, ibu pasien alergi debu Riwayat penyakit kuning: disangkal Riwayat kencing manis: disangkal Riwayat darah tinggi: disangkal

Riwayat kehamilanStatus obstetri ibu pasien G0P2A0, pasien merupakan anak ke dua. Selama kehamilan ibu pasien merasakan mual diawal kehamilan. Selama kehamilan Ibu pasien tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau alkohol dan ibu pasien juga tidak rutin untuk kontrol kehamilannya ke dokter setiap bulan.

Riwayat kelahiranPenolong : DokterCara persalinan : SpontanBerat badan lahir : 3400 gramPanjang badan lahir : 52 cm Usia gestasi : 40 mingguKeadaan bayi setelah lahir : langsung menangisKelainan bawaan : tidak adaAnak ke : 2

Riwayat perkembanganUmur

Pertumbuhan gigi I6 bulan

Tengkurap4 bulan

Duduk5 bulan

Berdiri9 bulan

Berjalan15 bulan

Bicara12 bulan

Membaca dan MenulisBelum bisa

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.Perkembangan pubertas : Rambut pubis:Stage 1, tidak terdapat rambut pubis Mammae:Stage 1, stadium pertunasan payudara. Penonjolan payudara dan papilla sebagai tonjolan kecil. Menarche: belum

Riwayat MakanUsiaASI/PASIBuah/BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2 bulanASI---

2 4 bulanASI---

4 6 bulanASI---

6 8 bulanASI + susu formulaYa YaYa

8 10 bulanASI + susu formulaYa YaYa

10 12 bulanASI + susu formulaYa YaYa

Jenis MakananFrekuensi

Nasi3 x sehari, @ 1 centong nasi

Sayur1-2 x sehari @ 1 mangkok kecil

Daging (ayam)3-4 x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Telur5x dalam 1 minggu, 1 hari 1-2 kali, tiap kali 1 butir

Ikan2x dalam 1 minggu, @ 1 potong

Tahu3x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Tempe4x dalam 1 minggu, 1 hari 2 kali, @ 1 potong

Susu ; Merk / takaransetiap hari, 1 hari 2-3 kali, tiap kali 250 cc / Dancow

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat ImunisasiJenis ImunisasiIIIIIIIVV

BCG2 bulan----

Hepatitis B0 hari1 bulan6 bulan--

Polio 2 bulan4 bulan 6 bulan--

DTP2 bulan4 bulan6 bulan--

Campak 9 bulan----

Lain-lain-----

Kesan imunisasi dasar : Imunisasi dasar lengkap Kesan imunisasi ulangan : Imunisasi ulangan lengkap

Keadaan AnakNoTanggal Lahir(Usia)Jenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

122-01-2009(5 tahun 7 bulanL---TK B / sehat

223-08-2010(4 tahun 0 bulan)P---Belum Sekolah

Anggota Keluarga Lain yang serumahTidak ada

Masalah Dalam KeluargaTidak ada.

Status Rumah Tinggal Tinggal di perumahan, milik sendiri. Keadaan rumah :Ventilasi rumah baik, pencahayaan cukup, rumah cukup rapi, dan terdapat tumpukan mainan di pojok ruang keluarga. Sumber air berasal dari PAM dan air tanah yang ditampung di dalam bak yang terbuat dari semen sebagai sumber air yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Terdapat selokan di depan rumah, air selokan mengalir. Lingkungan sekitar rumah Cukup bersih, lingkungan perumahan dekat dengan rumah tetangga dan orang sekitar rumah tidak ada yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Penyakit yang pernah diderita PenyakitUsiaPenyakitUsia

Diare5 hari SMRSMorbili-

Otitis-Parotitis-

Radang paru-Demam berdarah-

Tuberkulosis-Demam tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Pertusis-

Darah-Varicella-

Difteri-Biduran-

Asma-Kecelakaan-

Penyakit kuning-Operasi-

Batuk berulang-Lain-lain-

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 10 Januari 2014, di bangsal perawatan IKA, perawatan hari ke-2:Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentisStatus mental : BaikBerat Badan (BB) : 17 kgTinggi Badan : 115 cmLingkar Kepala: 49 cmLingkar Lengan Atas: 20 cmLingkar Dada: 70 cmBerat badan ideal menurut usia: 20 kgTinggi badan ideal menurut usia: 100 cmUsia berdasarkan tinggi badan : 6 tahun (berdasarkan kurva CDC)Status gizi : Berdasarkan BB/U= 20 kg Berdasarkan TB/U= 6 tahun Berdasarkan BB/TB= (BB sekarang/BB ideal menurut TB) x 100% (17/20) x 100% = 85 % (Mild Malntrition)BMI = BB(kg)/(TB(m))2 = 17/(1,15)2 = Berada pada percentile 10Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi: 110 x/ menit, regular , isi cukup Respirasi: 20x/ menit, teratur Suhu: 37,6 oC (axilla)Kepala: Normocephal, rambut hitam sedikit ikal, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar sudah menutupWajah: Simetris, kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan, warna sawo matang, nyeri tekan sinus tidak ada, ruam tidak adaMata:Kelopak mata tidak edema, tanda-tanda perdarahan tidak ada, konjungtiva Tidak anemis, tanda peradangan pada konjungtiva tidak ada, mata tidak merah, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil bulat, diameter pupil 3mm/3mm,isokor,reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+.Telinga: Daun telinga simetris kanan dan kiri, lekukan sempurna, tidak ada sekret, tidak ada perdarahanHidung: Bentuk normal,deviasi septum tidak ada, mukosa hidung tidak hipermis, secret tidak ada, perdarahan tidak ada,nafas cuping hidung tidak ada.Mulut:Mukosa lembab, tidak ada sianosis, lidah kotor(-), lidahtremor tidak ada, perdarahan gusi tidak ada, tonsil T3-T3, faring hiperemisLeher: trakea di tengah, simetris, deviasi trakhea tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar getah bening tidak adaThorax :Bentuk normal, jaringan parut tidak ada, ruam tidak ada, retraksi dinding dada tidak adaParu :Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi interkostalPalpasi: Vokal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tidak ada.

Jantung :Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak.Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat,thrill tidak ada.Perkusi : Batas Jantung kanan di ICS V linea parasternal dekstraBatas Jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistraBatas Pinggang Jantung di ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada

AbdomenInspeksi:Datar, tidak ada luka, tidak ada sikatrik, tidak ada perdarahan, tidak ada ruamAuskultasi: Bising usus (+) normal (6x/menit)Palpasi: Supel, hati dan lien tidak teraba,turgor kulit baik, CVA -/-, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomenPemeriksaan asites sistematik: negatifSifting dulness: negatifKesan: tidak ada tanda asites

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada sianosis, tonus baik, capillary refill< 2, edema (-),petekie (-) di kedua tungkai bawah, panas (-), ruam tidak adaRefleks : Refleks Fisiologis : Refleks biseps: + (normal) /+ (normal) Refleks triseps:+ (normal) / + (normal) Refleks patella: + (normal) /+ (normal) Refleks Achilles:+ (normal) / +(normal)

Refleks Patologis : Refleks babinski: -/-Refleks Oppenheim: -/- Refleks Chaddoks: -/-Refleks Gordon: -/- Laseque: -/-

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk: -Brudzinsky II: -/- Brudzinsky I: -/-Kernig: -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGJENIS PEMERIKSAANNILAI RUJUKANHASIL Tanggal : 09-01-2014

Pukul : 22.42

HEMATOLOGIHematologi RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukosit TrombositMCVMCHMCHC

Kimia KlinikNatrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)

IMUNOSEROLOGIWidalS. Typhi OS. Paratyphi AOS. Paratyphi BOS. Paratyphi COS. Typhi HS. Paratyphi AHS. Paratyphi BHS. Paratyphi CH

12-16 g/dL37-47%4.3-6.0 juta/uL4.800-10.800/uL150.000-400.000/uL80-96 fL27-32 pg32-36 g/dL

132-145 mmol/L3.1-5.1 mmol/L32-36 mmol/L

--------

11.2314.121900277000762837

1333.498

--------

V. RESUMEPasien anak perempuan berusia 4 tahun datang dengan keluhan demam yang dirasakan secara mendadak sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, terus-menerus, demam tanpa disertai dengan menggigil, kejang ataupun keringat malam. Lima hari SMRS pasien mengeluh buang air besar disertai darah. Darah berwarna merah segar dan isinya air dan terdapat sedikit ampas. Ibu pasien tidak memperhatikan bau fesenya. Empat hari SMRS pasien mengaku batuk. Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan tanpa disertai darah. Batuk disertai dengan pilek, cairan bewarna bening. Nyeri menelan disangkal. Batuk pilek tanpa disertai sesak napas dan muntah. Ibu pasien mengaku nafsu makan menurun.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis. Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 110 x/ menit, regular , isi cukup, Respirasi : 20x/ menit, teratur dan Suhu : 37,6 oC (axilla). Pada pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis dan tosil T3-T3. Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan Hb/Ht/Erit/Leuk/Trombo/MCV/MCH/MCHC: 11.2/31/4.1/21900/277000/76/28/37.

VI. DIAGNOSIS KERJATonsilofaringitis akutDisentri

VII. DIAGNOSIS BANDINGInfeksi VirusAbses peritonsilar

VIII. PEMERIKSAAN ANJURANDarah lengkapKultur swab tenggorokRapid antigen-detection (RADT)ASTOPemeriksaan feses lengkap

IX. PENATALAKSANAANMedikamentosa volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan untuk BB 17 kgJumlah cairan = 1000 + { 50 x (BB dalam kg 20) }= 1500 + { 50 x 7 }= 1500 + 350 = 1350 cc / 24 jam IFVD RL 1350 cc/24 jam Paracetamol 3x200 mg IV Penisilin 40 mg/kgbb/hari

Non-Medikamentosa Tirah baring Diit : makan biasa (energi : 1530 kcal/hari) Minum minimal 1,5-2 liter/hari

X. PROGNOSISQua ad vitam : dubia ad bonamQua ad fuctionam : dubia ad bonamQua ad sanationam : dubia ad bonamXI. FOLLOW UP PASIEN02 September 201403 September 2014

SBatuk berdahak, Demam tidak ada, mual (-), muntah (-), nafsu makan mulai membaik, , BAK (+), BAB (+) berampas dan tidak berdarah , BAB darah (-)Ibu pasien mengeluh anaknya masih batuk berdahak, Demam (-), mual (+), muntah (-), BAK (+), BAB (+) berampas, tidak berdarah dan tidak berlendir, nafsu makan membaik

OKeadaan umum : Tampak sakit sedangKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N: 110 x/ menit, R : 20 x/ menit S : 36,7 oC Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), T3-T3 hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-) Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-)Keadaan umum : Tampak sakit sedangKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N: 100 x/ menit, R : 22 x/ menit S : 36,6 oC Laboratorium : hb/ht/erit/leko/trombo/mcv/mch/mchc : 11.2/32/4.1/20000/409000/79/27/35Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-) T3-T3 tidak hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-)

ATonsilofaringitis akutTonsilofaringitis akut

P Tirah baring Diit : energi 1530 kalori IFVD RL 1350 ml/24 jam Paracetamol syrup 3x1 cth mg PO Penisilin V 40mg/kgbb/hari Ambroxol Nebulisasi 3x1 dengan NaCL dan Barotec Tirah baring Diit : energi 1530 kalori IVFD RL 1350 mg/24 jam Paracetamol 3x500 mg PO (prn) Penisilin V 40 mg/kgbb/hari Ambroxol Nebulisasi 3x1 dengan NaCL dan Barotec

14 Januari 2014

SIbu pasien mengatakan sudah tidak batuk dan pilek. Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan meningkat, BAK (+), BAB (+) berampas tidak berdarah dan tidak berlendir

OKeadaan umum : baikKeasadaran : Compos MentisTanda-tanda vital: TD : 110/70 mmHg N: 115 x/ menit, R : 20 x/ menit S : 36,8 oC Kepala : NormocephalWajah : Simetris, nyeri tekan sinus (-), ruam (-)Mata :edema palpebra (-/-), tanda-tanda perdarahan (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemisLeher : simetris, pembesaran KGB (-), ruam (-)Thorax : bentuk normal, jaringan parut (-), ruam (-)Paru : Suara napas vesikuler +/+, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, ruam (-), bising usus (+) hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-), ptekie (-), panas (-)

ATonsilofaringitis akut

P Pasien boleh pulang

BAB IITINJAUAN PUSTAKATONSILOFARINGITIS AKUTANATOMI OROFARINGRongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak didepan batas palatum mole, arcus farigeus anterior dan dasar lidah. Nasofaring meluas dari dasar tengkorak sampai batas palatum mole. Ororfaring meluas dari batas tadi samapai batas epiglottis, sedangkan dibawah garis ini adalah laringofaring atau hipofaring. DEFINISIFaringitis akut adalah Peradangan akut membran mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya. Paling banyak didapatkan pada anak-anak.