STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

dr.Med. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun   oleh   :

Amalia Zenia (0861050030)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 20 JANUARI –  15 FEBRUARI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama  : Amalia Zenia

NIM  : 0861050030

Tanggal Pemeriksaan   : 23 Janurai 2014

Penguji  : Dr. Med. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin      : Pria

Umur : 39 tahun

Alamat : Cawang

Pekerjaan : Pedagang

II. ANAMNESIS ( Tanggal 23 Januari 2013)

Keluhan Utama :

Penglihatan kabur pada mata kiri

Keluhan tambahan :

Mata kiri dirasakan merah,  mengganjal, gatal dan perih.

Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan kabur pada

mata kiri. Keluhan sudah di rasakan pasien sejak 1 tahun yang dirasakan pasien

semakin hari semakin memburuk. Pada mata kiri juga terlihat merah dan

dirasakan mengganjal, gatal dan perih, seringkali berair, namun tidak belekan.

Pasien  mengatakan bahwa mata kirinya memang sering merah sejak beberapa

tahun yang  lalu terutama saat terpapar angin dan terasa perih dan silau bila

terpapar sinar matahari. Untuk  mengurangi  keluhan, Pasien

hanya membasuh matanya dengan air.

Pasien   belum   pernah   ke   dokter   atau   memakai   obat   apapun   untuk

mengurangi  keluhan.  Riwayat  alergi,  gangguan  mata  berkedip, trauma dan  operasi

disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata. Dalam keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat kencing manis, darah tinggi, dan alergi disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Penyakit/Gejala klinik yang ada hubungan dengan keluhan : Disangkal

B.  STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Asies Visus 6/6 1/300Supersilia Pertumbuhan rata.

Madarosis (-)Pertumbuhan rata. Madarosis (-)

Silia Pertubuhan rata, trikiasis (-) Pertubuhan rata, trikiasis (-)

Margo Palbebra Sup/Inf Tenang Tenang

Konjungtiva Tarsalis Merah muda, folikel(-) Merah muda, folikel(-)

Konjungtiva Forniks Merah muda, folikel(-) Merah muda, folikel(-)

OD OSKeadaan Sekitar Mata Tenang TenangKeadaan Umum Mata Tenang Tampak sakit sedangPosisi Bola Mata Simetris SimetrisPergerakan Bola Mata Normal Normal

Konjungtiva Bulbi Injeksi silier (-), Injeksi konjugtiva (-)

Terdapat selaput tipis

yang meradang,

berbentuk segitiga

dengan dasar di bagian

nasal dan bagian apekspada kornea bagian limbus

Kornea Jernih Bagian  limbus tertutup selaput tipis

COA Dalam DalamIris Radier,     Coklat     tua,

Sinekia ( - )

Sebagian tertutup selaput tipis,      Coklat     tua,

Sinekia ( - )

Pupil Bulat,   isokor,   Reflek

cahaya ( + )

Bulat,   isokor,   Reflek

cahaya ( + )Lensa Jernih Jernih

IV.   RESUME

Seorang laki-laki, usia 39 tahun, datang ke poli mata RSU UKI dengan

keluhan penglihatan kabur pada mata kiri. Keluhan sudah di rasakan pasien

sejak 1 tahun yang dirasakan pasien semakin hari semakin memburuk. Pada

mata kiri juga terlihat merah dan dirasakan mengganjal, gatal dan perih,

seringkali berair, namun tidak belekan. Pasien  mengatakan bahwa mata kirinya

memang sering merah sejak beberapa tahun yang  lalu terutama saat terpapar

angin dan terasa perih dan silau bila terpapar sinar matahari.

Penyakit terdahulu : Disangkal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Dari pemeriksaan Oftalmologis didapatkan :

V.    DIAGNOSA   KLINIS

Pterigium Derajat III OS

VI.  DIAGNOSA   BANDING

· Pinguekulum

·

Pseudopterigium

V

II.  PEMERIKSAAN   ANJURAN

· Pemeriksaan Tes Air Mata

· Pemeriksaan Mikrobiologi

VIII.  PENATALAKSANAAN

Pemberian air mata buatan : Sodium Hyaluronate 0,1%, 1 tetes mata 5- 6x / hari.

Operasi

OD OS

Asies Visus 6/6 1/300

Konjungtiva Tarsalis Merah muda, folikel(-)

Merah muda, folikel(-)

Konjungtiva Forniks Merah muda, folikel(-)

Merah muda, folikel(-)

Konjungtiva Bulbi Tenang Terdapat selaput tipis

yang meradang,

berbentuk segitiga

dengan dasar di bagian

nasal dan bagian apeks

pada kornea bagian

limbus.

Kornea Jernih Bagian  limbus tertutup selaput tipis

Iris Radier,   Coklat     tua, Sinekia ( - )

Sebagian tertutup selaput tipis, Coklat     tua,

Sinekia ( - )

VIII.  PROGNOSIS

OD OSAd vitam Bonam BonamAd sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad BonamAd functionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

IX.  KOMPLIKASI

· Gangguan Pergerakan Bola Mata

· Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

· Dry Eyes Sindrom