STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Agama :

Alamat :

Kebangsaan :

Dikirim Oleh :

MRS :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Riwayat Penyakit Pada Keluarga

Perkawinan :

Umur :

Pendidikan :

Penyakit yang pernah diderita:

Saudara :

Riwayat Keturunan

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Anak

Masa Kehamilan :

Partus :

Di tempat :

Ditolong oleh :

Tanggal :

BB :

PB :

Riwayat Makanan

ASI :

Susu Formula :

Bubur Nasi :

Nasi :

Lain-lain :

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Tengkurap :

Duduk :

Berdiri :

Jalan :

Berbicara :2

Riwayat Imunisasi

BCG :

Polio :

DPT :

Campak :

Hepatitis :

Kesan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

Berat badan :

Tinggi badan :

Status Gizi

BB/U :

TB/U :

BB/TB :

Kesan :

Laju Pernafasan :

Tipe pernafasan :

Dispneu :

Suhu :

Denyut Nadi :

Frekuensi :

Isi / kualitas :

Regularitas :

Keadaan Spesifik

Kulit

Edema :

Anemis :

Sianosis :

Ikterus :

3

Kepala

Lingkar kepala :

UUB :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Faring Tonsil :

Leher :

Thorax :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Punggung :

Lipat paha dan genitalia:

Ektremitas :

Pemeriksaan Neurologis

Fungsi Motorik

Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Fungsi Sensorik :

Nervi Craniales :

Gerakan Rangsang Meningeal :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS BANDING

5

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

6