STATUS MAHASISWA

STATUS MAHASISWA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANGKasus

:Suspek Stroke Hemoragik

Nama Mahasiswa : Muhammad Joni ChandraNim

: 01.204. 4842I.IDENTITAS PASIENNama

: Ny. PUmur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

:Islam

Status

: Ibu rumah tanggaAlamat

: MegawonNomer CM

:497302II. DAFTAR MASALAHNoMASALAH AKTIFNoMASALAH TIDAK AKTIF

1.

2.

3.

Kelemahan pada tangan kananKelemahan kaki kananSusah bicara (pelo)

Diagnosa :

Suspek SNH

1.

Hipertensi

III.SUBYEKTIF

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada keluarga pasien pada tanggal 22 febuari 201 pada pukul 15.00 Wib diruang Alamanda.

1. Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak atas sebelah kana, kelemahan pada anggota gerak bawah sebelah

kanan.2. Riwayat penyakit sekarang

Lokasi: - Ekstremitas atas dan bawah sebelah kananKuantitas

: Tangan sebelah kanan susah bergerak,Sehingga tidak bisa melakukan aktivitas yang membutuhkan tangan kanan.Tampak kelemahan pada kaki kanan, sehingga jika berjalan harus diseret.Kualitas

: ( - )Onset

: Mendadak sejak 1 hari SMRSKronologis :

Pasien +_ sejak 1 hari SMRS pasien baik-baik saja , melakukan aktivitas seperti biasa (memotong rumput).pada sore harinya ketika bangun tidur , tiba- tiba anggota gerak kanan(tangan dan kaki kanan) terasa lemas dan susah digerakan dan bicara pelo. Keluhan lain tidak ada. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit.Faktor memperberat: ( - )Faktor memperingan : ( - )Gejala penyerta: ( - )3. Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: ( + ) Riwayat asma

: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat stroke

: disangkal Riwayat alergi obat

: disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal

Riwayat trauma

: disangkal4. Riwayat penyakit keluarga: :-Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: ( - ) Bapak penderita Riwayat asma

: disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat stroke

: disangkal 5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga tidak bekerja. Kesan ekonomi pasien kurang, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.III. OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tgl 22 februari 2016 pukul 15.00 Wib diruang Alamanda.1. STATUS PRESENTKU

: Compos mentis

Kesadaran

: GCS E4 V5 M6 = 15Tekanan Darah: 180/103 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

RR

: 27 kali/menit

Suhu

: 36,70C2. STATUS INTERNUSA. KEPALA

Bentuk : Mesocephal, simetris.

B. MATA

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central, reguler dan isokor 2,5 mm, reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)C. LEHER

Sikap : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah beningPergerakan : Normal

Kaku kuduk : ( - )D. DADA

: Simetris, hemitorax dextra = sinistra

E. JANTUNG

:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba tidak kuat angkat

Perkusi: kofigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I-II murni.F. PARU

:

Inspeksi: simetris statis dinamis

Palpasi

: strem fremitus kanan=kiri

Perkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tak ada bunyi tambahanG. ABDOMEN:

Inspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti sekitar

Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit (normal)

Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok ginjal dextra/sinistra (-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrum (-), Tidak teraba pembesaran organ

H. EKSTREMITAS:

Ekstremitas

SuperiorInferior

Akral pucat-/--/-

Akral hangat+/++/+

Capillary Refill< 2 detik/< 2 detik< 2 detik/< 2 detik

2. STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir: Sulit dinilai

Perasaan hati: Sulit dinilai

Tingkah laku: Normoaktif

Ingatan

: Kurang baik

Kecerdasan: Tidak dinilai

3. STATUS NEUROLOGISI. Fungsi Luhur

Kesadaran

: Kualitatif

: compos mentis Kuantitatif GCS : E4M6V5 Orientasi

: tempat, waktu dan situasi baik Daya ingat Baru

: baik Lama

: baik Gerakan abnormal

: tidak ditemukan Gangguan berbahasa

: Afasia motorik: - Afasia sensorik: - Akalkuli

: -2. Koordinasi dan Keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Tes telunjuk telunjuk

: tidak dilakukan

3. Fungsi Vegetatif

Miksi

: Dalam batas normal Defekasi: Dalam batas normal4. Nervi Cranialis

Nervus KranialisKananKiri

N. I (Olfactorius)

Daya PenghiduNormosmiaNormosmia

N.II (Opticus)

a. Daya penglihatan

b. Lapang pandangc. Fundus okuli baik

baik

t.d.lbaikbaik

t.d.l

N.III (Oculomotorius)

a. Ptosis

b. Gerak mata keatas

c. Gerak mata kebawah

d. Gerak mata media

e. Ukuran pupil

f. Bentuk pupil

g. Reflek cahaya langsung

h. Reflek akomodasi

i. Strabismus divergen

j. Diplopia(-)

(+)

(+)(+)

2,5 mm

Bulat, reguler

(+)

(+)

(-)

(-)(-)

(+)

(+)

(+)

2,5 mm

Bulat, reguler(+)

(+)

(-)

(-)

N.IV (Trochlearis) :

a. Gerak mata lateral bawah

b. Strabismus konvergen

c. Diplopia (+)

(-)

(-)(+)

(-)

(-)

N.V (Trigeminus)

a. Menggigit

b. Membuka mulut

c. Sensibilitas

d. Reflek kornea

e. Reflek bersin

f. Reflek masseter

g. Reflek zigomatikus(+)

(+)

(+)

(+)

t.d.l

t.d.l

t.d.l

(+)

(+)

(+)

(+)

t.d.l

t.d.l

t.d.l

N.VI (Abducens) :

a. Pergerakan mata (ke lateral)

b. Strabismus konvergen

c. Diplopia (+)

(-)

(-)(+)

(-)

(-)

N. VII (Facialis)

a. Kerutan kulit dahi

b. Mengerutkan dahi

c. Mengangkat alis

d. Menutup mata

e. Lipatan nasolabia

f. Sudut mulut

g. Meringis

h. Tik fasial

i. Lakrimasi

j. Daya kecap 2/3 depanParese sentral(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

t.d.l(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

t.d.l

N. VIII (Vestibulocochlearis)

a. Mendengarkan suara berbisik

b. Mendengarkan detik arloji

c. Tes rinne

d. Tes weber

e. Tes schwabachN

t.d.lt.d.l

t.d.l

t.d.l Nt.d.lt.d.lt.d.lt.d.l

N IX (Glossopharyngeus)

a. Arkus faring

b. Uvula

c. Daya kecap 1/3 belakang

d. Reflek muntah

e. Sengau

f. TersedakSimetris

Simetris

(+)

-

(-)

(-)Simetris

Simetris

(+)

-

(-)

(-)

N X (Vagus)

a. Arkus faring

b. Daya kecap 1/3 belakang

c. Bersuara

d. MenelanSimetris

(+)

(+)

(+)Simetris

(+)

(+)

(+)

N XI (Accesorius)

a. Memalingkan muka

b. Sikap bahu

c. Mengangkat bahu

d. Trofi otot bahu(+)(+)(+)N(+) (+) (+) N

N XII (Hypoglossus)

a. Sikap lidah

b. Menjulurkan lidah

c. Artikulasi

d. Tremor lidah

e. Trofi otot lidah

f. Fasikulasi lidahParese dxParese dxN

(-)

(-)

(-)N

N

N

(-)

(-)

(-)

ANGGOTA GERAK ATASKananKiri

Inspeksi:

Drop hand

Claw hand

Kontraktur

Warna kulit

Sistem motorik :

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi Sensibilitas

Nyeri

Reflek fisiologik :Bisep

Trisep

Radius

Reflek Patologi :

Hoffman

TromerTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

+ normal

2-2Normal(-)

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

(-)(-)Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

+ normal

5-5Normal

(-)

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal(-)(-)

ANGGOTA GERAK BAWAHKananKiri

Inspeksi:

Drop foot

Claw foot

Pitchers foot

Kontraktur

Warna kulitSistem motorik

GerakanKekuatan

Tonus

trofi

Klonus

Reflek fisiologik (patella)

SensibilitasNyeri Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Normal

(+) normal

3-3(+) normal

(-)

(-)

(+) normal

(+) normal normalTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Normal

(+) normal

5-5(+) normal

(-)

(-)

(+) normal

(+) normal

normal

KeteranganKananKiri

Reflek Patologis

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Mendel Bechterew

Rossolimo

Gonda

Klonus patella

Klonus kaki

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

Kernig sign

Brudzinski I

Brudzinski II

Rangsang Radikuler

Tes Lasegue

Tes Patrik

Tes Kontra Patrik

Tanda neri

Tes naffziger

Tes valsava+-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

I. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Siriraj scoreNO. GEJALA/TANDAPENILAIANINDEKSSCORE

1. Kesadaran(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/komax 2,50

2. Muntah(0) Tidak

(1) Ya x 20

3. Nyeri Kepala(0) Tidak

(1) Ya x 20

4. Tekanan DarahDiastolicx 10%9

5. Ateroma

a. Diabetes Mellitus

b. Angina Pectoris

c.Klaudikasio intermiten(0) Tidak

(1) Ya x (-3)0

6. Konstanta-12-12

HASIL SSS-3

Hasil Siriraj Stroke Score = -3(Suspek Stroke Non Hemorhagik

Skor Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-)

Nyeri kepala

: (-)

R. babinski

: (-)

Suspek Stroke Non Hemoragik

VI. RINGKASAN

Pasien +_ sejak 1 hari SMRS pasien baik-baik saja , melakukan aktivitas seperti biasa (memotong rumput).pada sore harinya ketika bangun tidur , tiba- tiba anggota gerak kanan(tangan dan kaki kanan) terasa lemas dan susah digerakan dan bicara pelo. Kemudian keluarga membawa pasien kerumah sakit.Pemeriksaan fisik

KU

: Compos mentis

Kesadaran

: GCS E4 V5 M6 = 15Tekanan Darah: 180/103 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

RR

: 27 kali/menit

Suhu

: 36,70CN. cranial : Parese N.VII, XII dextra sentralPemeriksaan tambahan didapatkan score siriraj -3 ( suspek stroke non hemoragik. skor Gajah Mada ( suspek stroke non hemoragik

PF.Motorik : Kekuatan anggota gerak atas (kanan 2-2)(kiri 5-5)

Kekuatan anggota gerak bawah (kanan 3-3)(kiri 5-5)VII. DIAGNOSISD/ KLINIS

: - Hemiparesis dextra sfastik Paresis N. VII dan N. XII

D/ TOPIK

: - hemisfer dextraD/ ETIOLOGI

: - Suspek Stroke Non HemorrhagicVIII.RENCANA AWALDaftar Masalah

:

1. Suspek stroke non hemoragikRencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan:

CT Scan kepala tanpa kontras

Laboratorium (Darah rutin, GDS, profil lipid)

EKGTERAPI : Non-medikamentosa Fisioterapi rutin

Olah jiwa : meditasi, berdoa

Olah seni Bed rest

Diet rendah garam, lemak dan kolesterol Farmakologi

Infus RL 20 tpm Injeksi citikolin 2 x 500 mg (iv)

Injeksi mecobalamin 500 mg/1x1A

Injeksi piracetam EMPAT x 3 gr(iv)

amlodipin 1 x10 mg Monitoring:

Keadaan umum

Tanda vital

Defisit neurologisEDUKASI :- Pasien diminta untuk kontrol rutin - Pasien diminta untuk banyak istirahat, makan, dan minum obat secara teratur

- Pasien disarankan untuk fisioterapi secara rutin- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit stroke- Menjelaskan tentang pencegahan stroke berulang

- Minum obat dan kontrol teratur

PROGNOSA : Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad malam16