Allergier och astma

Steven Lucas

Barnhälsovårdsöverläkare

Allergier hos förskolebarn

• Födoämnesallegier– IgE-medierade– Icke-IgE-medierade

• Eksem

• Luftvägsallergier

• Kontaktallergier

Allergi

• Allt vanligare hos både barn och vuxna– Ökning framförallt de senaste 30 åren– 15-20% av befolkningen har luftvägsallergi– C:a 10% av befolkningen har varit

överkänsliga mot födoämnen

Hygienhypotesen - Lever vi för rent?

• I 100 000 tals år har människan utvecklats tillsammans med diverse parasiter och infektioner, som nu är bortstädade– Maskar, amöbor o.dyl.

• Länder med liknande ”gen-pool” men mer parasiter har lägre förekomst av allergi

Luftvägsallergi – mot vad?

• Pollen = säsongsbunden– Tidig vår – Hassel, Al– Lövsprickning – Björk– Tidig sommar – Gräs – Sensommar – Gråbo

• Pälsdjur – ffa hudcellerna, inte håret

• Gnagare – ämnen ffa i urinen

• Kvalster

http://allergi.nu/film/allergisk/

Luftvägsallergi - symtom

• Rinit – nästäppa och klar snuva

• Konjunktivit – röda, kliande, svidande ögon

• Hosta – torr, i samband med exponering

• Astma

• Mag-tarmbesvär– Korsallergi – stenfrukter, nötter, råa morötter,

potatisskal

Luftvägsallergi - utredning

• Noggrann anamnes – När, hur, vad, var, hur länge?

• Undersökning – Ögon, näsa, hud, lungor

• Astmautredning v.b.– PEF, spirometri, reversibilitetstest

• Blodprover– Blodceller, Phadiatop, RAST

• Pricktest– Bra, men inte 100%-igt!

Luftvägsallergi - behandling

• Antihistamin – Clarityn, Zyrlex, Aerius

• Ögondroppar– Antihistamin, Lomudal, kortison

• Astmabehandling

• Långverkande kortison (”allergispruta”)– När annan behandling inte fungerat

tillräckligt

• Hyposensibilisering– Långsam exponering för allergenet

Astma

• Allergisk sjukdom i luftvägarna

• Kopplad till atopisk läggning (eksem mm)

• Ökad reaktivitet som leder till spasm i de övre luftvägarna

• Inflammation som ger svullnad och ökad slemproduktion

• Barnastma – kan vara övergående

• Stark hereditet för atopi � tendens till astma även i vuxen ålder

Vad är obstruktiv bronkit?

• Akuta obstruktiva symtom hos småbarn i samband med ÖLI– Ålder 0-2 år– Ej påvisad IgE-medierad allergi– Ej eksem– Ej symtom mellan ÖLI– Högst en tidigare attack– Ej astma hos föräldrar eller syskon

Vad är infektionsastma?

• Upprepade obstruktiva besvär i samband med ÖLI

• 0-2 år– Ej påvisad IgE-medierad allergi– Ej eksem– Ej symtom mellan ÖLI– Haft 2 eller flera attacker tidigare vid ÖLI

• 2 år eller äldre– Som ovan men vid första attacken

Vad är allergisk astma?

• Astmasymtom hos ett barn med påvisad IgE-medierad allergi

• Allergin har utlöst astman

Symtom vid astma

• Nattlig hosta

• Hosta vid skrik, skratt eller ansträngning

• Ronki

• Andfåddhet– Vid ansträngning, skrik, skratt– I vila

• Försämrings ses ofta vid ÖLI

Fynd vid astma

• Indragningar– Jugulum– Supraklavikulärt– Interkostalt

• Användning av auxillär andningsmuskulatur

• Förlängt exspirium

• Tachypné

• Cyanos

• Nedsatt SpO2 (POX)

Behandling av astma - akut

• Inhalationsbehandling med bronkvidgande via nebulisator

• Betametason 3-4 mg p.o. eller

• Budesonid 1000 mg ev upprepat efter 1 timme

• Syrgas v.b.

• Vätska v.b.

Behandling av astma - underhåll

• Handläggs oftast av barnläkare

• Inhalationssteroid via spacer– Flutide 100-400 ug per dygn, 2 dos

• Bronkvidgande via spacer– Airomir 0,1 mg x 2 + v.b.

• Leukotrienantagonist– Singulair 4 mg dagl

Underhållsbehandling forts.

• Episodisk behandling om symtomfri mellan ÖLI

• Underhållsbehandling om symtom mellan ÖLI

• Intensitet beror på grad av symtom

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar ✔

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar ✔

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar ✔

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar ✔

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur

• Pollen

Astma – vad påverkar risken?

• Hereditet för astma ✔

• Kost under graviditet och amning

• Småbarnsmat

• Tobaksrök och luftföroreningar ✔

• Antipyretika

• Antibiotika

• Vaccinationer

• Pälsdjur – försämrar symtom hos redan allergiska

• Pollen – dito

Födoämnesallergi - symtom

• Äkta allergi – IgE medierad– Snabb reaktion (minuter)– Anafylaktisk chock– Svullnad i mun/svalg, runt ögonen (Quincke

ödem)– Astma– Magont och diarré

– Kan vara livshotande!

JordnötÄggMjölk

Diagnostik

• Provtagning– RAST, pricktest

• Detaljerad sjukhistoria viktig– Vilka symtom?– Koppling till intag av särskilt födoämne– Aversion mot vissa födoämnen

Födoämnesallergi - symtom

• Långsamma reaktioner – Eksem– Magont– Diarré eller förstoppning

MjölkÄggVete

Vilka mekanismer?

• Okänt – men antas vara immunologisk mekanism

– T-celler (Th2)• Långsamma överkänslighetsreaktioner

– Eosinofila granulocyter

Diagnostik

• Inga specifika prover finns– RAST, pricktest visar bara IgE medierade allergier

• Detaljerad sjukhistoria viktig– Amning – Exklusivt? Hur länge? Moderns kost? – När introducerades annan kost?...

• Provokation-elimination-provokation!– Helst dubbelblind placebokontrollerad

födoämnesprovokation (DBPCFC)

Gastrointestinala manifestationer

• Enteropati– diarré, förstoppning, buksmärta, gasbildning,

malnutrition, viktstagnation/nedgång, failure to thrive

• Motilitetsstörningar– gastroesofagal reflux, kräkningar, buksmärta

• Kolit– blod och slem i avföringen, buksmärta, failure to thrive

• FPIES – Food protein-induced enterocolitis syndrome– Kolitsymtom + kräkningar och risk för chock

Enteropati

• Kliniska bilden varierar– Milda former med diarré/förstoppning utan andra

symtom– Svåra former med bild som liknar klassisk celiaki

• Vanligast vid 2-6 månaders ålder• Histologisk bild i tunntarmen med partiell

villusatrofi– Kan förväxlas med celiaki

• Oftast snabb förbättring vid elimination av födoämnet– Elimination minst 1 år

Kolit

• Oftast hos mindre spädbarn

• Blod och slem i avföringen utan andra symtom

• Kan utvecklas till svårare form med buksmärta och failure to thrive

• Differentialdiagnoser– Bakteriell enterokolit – salmonella, shigella,

campylobacter, clostridium diff.– Meckels divertikel– Inflammatorisk tarmsjukdom

Kolit - behandling

• Strikt komjölksfri kost– Mjölkelimination hos modern – ammade

barn– Komjölkshydrolysat – barn som helt/delvis

får annan mat

– Oftast mycket snabb och dramatisk förbättring

Manifestationer utanför GI kanalen

• Dermatit– Eksem mest hos spädbarn

• 1/3 av alla med atopiskt eksem har komjölksproteinallergi

– Stor överlappning mellan eksem och GI symtom

• Luftvägsymtom– Rinit, serös otit– Obstruktivitet– GERD relaterade symtom – hosta, apné, aspiration,

pneumonier

Behandling

• Strikt födoämneselimination– Komjölkshydrolysat– Mjölkfri kost för ammande mödrar

– Hos särskilt känsliga barn kan aminosyrabaserade preparat behövas

• t.ex. Nutramigen AA, Neocate

Behandling

• Kräver insats från barndietist– Viktig information om vad som ska undvikas,

ersättningsprodukter, nutritionsråd, uppföljning

• Kom ihåg kalciumtillskott – För ammande mödrar på mjölkfri diet och

barn som inte får komjölkshydrolysat

Prognos

• Oftast god– De flesta tål komjölk före 2 års ålder– Vid reaktion i samband med provokation:

• Fortsatt eliminationsdiet och ny provokation varje halvår

• Många tål komjölk före skolålder

– Vid svårare reaktioner kan mjölkfri diet behövas längre tid

Eosinofil esofagit/gastrit/enterokolit

• Relativt nya diagnoser– Gastroenterology. 2007 Oct;133(4):1342-63

– Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Aug;27(3):443-55 – J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):11-28

• Misstänks vara kopplad framförallt till födoämnesreaktioner

• Klinisk + histologisk diagnos (>15 eos/hpf)

Eosinofil esofagit

Eosinofil esofagit

• Symtom – GERD som inte svarar adekvat på

syrahämmande behandling– Smärta vid sväljning/globuskänsla– Förekommer i alla åldrar

Eosinofil esofagit

• Behandling– Elimination av misstänkt allergen– Topikala steroider – Budesonid– Natriumkromoglykat– Leukotrienhämmare - montelukast

Infektioner

Steven Lucas

Barnhälsovårdsöverläkare

Infektioner

• Spektrum från banal förkylning till livshotande hjärnhinneinflammation

• Nyfödda (särskilt förtidigt födda) mest känsliga

• Små barn har ofta diffusa symtom

• Vid misstanke om allvarlig infektion –snabbt omhändertagande, stödbehandling (vätska, febernedsättande), utredning, riktad behandling (antibiotika mm)

Infektionssjukdomar hos barn

• Allvarliga infektioner– Meningit (hjärnhinneinflammation)– Sepsis (blodförgiftning)– Pneumoni (lunginflammation)– Pyelonefrit (njurbäckeninflammation)

Infektioner

• Virusinfektioner– Gastroenterit (magsjuka)– RS virus bronkiolit

• Bakteriella infektioner– Otit (öroninflammation)– Streptokocktonsillit (halsfluss)– Impetigo (svinkoppor)– Erysipelas (rosfeber)

• Kawasakis sjukdom

Meningit/sepsis• Relativt ovanligt, vi ser några fall

per år• Pneumokocker och meningokocker,

haemophilus influenzae nästan helt borta pga vacc.

• Mycket sjukt barn, feber, nackstyvhet, slöhet/apati, petechier, kramper (sent), chock

• Livshotande tillstånd

Meningit/sepsis - Behandling

• Viktigt med snabba insatser!

• Puls, BT, andningsfrekvens, vakenhetsgrad

• Tillkalla läkare omedelbart för en snabb bedömning

• Ge O2 5L/min

• Nålsättning (2 infarter) med blododling omgående, därefter antibiotika i.v. (Claforan + Doktacillin + Geavir)

Meningit/sepsis - Behandling

• Vätska i.v.- Ringer acetat

• Sätt KAD vid sänkt medvetandegrad

• LP om möjligt före antibiotika, men behandling får inte fördröjas

• CT hjärna om misstänkt högt intrakraniellt tryck (före LP)

• Intensivvårdsfall

Sepsis

• Vanligast att man misstänker sepsis hos nyfödda/spädbarn – slöhet, matningssvårigheter

• Ses i samband med hudinfektioner, luftvägsinfektioner och UVI

• Staph. aureus, E.coli, Grupp B strep, pneumokocker, Listeria

• Slött, sjukt barn, som meningit men utan nackstyvhet

• Livshotande!

Pneumoni

• Relativt vanligt hos förskole- och skolbarn (flera fall/vecka under inf säsong)

• Feber, allmänpåverkan, snabb andningsfrekvens, hosta, buk/bröstsmärtor, stånkig andning

• Pneumokocker, H. influenzae, Staph.

• Ibland allvarligt, kräver då inläggning och i.v. antibiotika

Pneumoni - Behandling

• Antibiotika p.o./i.v.

• Ev. lungrtg om osäker diagnos eller svårt sjukt barn, alla barn <2 år

• Diagnosen annars klinisk baserat på barnets tillstånd + auskultation

• Många barn kan behandlas i hemmet, uppföljning per telefon

Pyelonefrit

• Hög UVI med njurbäckeninflammation, vanligast hos flickor, flera fall per månad

• Med eller utan föregående nedre UVI

• Hög feber och ibland allmänpåverkan, buksmärtor och kräkningar, ibland miktionssveda och trängningar

Pyelonefrit - Behandling

• Urinprov med odling – jätteviktigt!

• Blodprover – inkl. CRP, Na/K, Krea (eller Cystatin-C)

• Antibiotika p.o./i.v.

• Inläggning om mycket litet barn eller allmänpåverkan

• Bra regionalt vårdprogram finns att titta i!

Gastroenterit

• I Norden orsakas GE av virus, mycket vanligt vintertid

• Globalt en mycket farlig åkomma, en av de vanligaste dödsorsakerna hos barn i u-länder

• Farligast hos spädbarn, risk för dehydrering

• Hypoton resp. hyperton dehydrering

Gastroenterit - Behandling

• Vätska, vätska, vätska (p.o.)

• Bedömning av dehydreringsgrad och risken för fortsatta förluster

• I.v. vätskebehandling om >10% viktförlust, även vid mindre om pågående förluster

• Vätskeersättning bäst p.o.

• Ej tarmvila

RS virus bronkiolit

• De flesta småbarn blir infekterade, bara de minsta får andningsproblem

• Små, mjuka luftrör, stora slemmängder och slemhinneskada

• Ter sig som mycket uttalad obstruktivitet men även inandningsproblem

• Särskilt farligt hos för tidigt födda barn med lungsjukdom

• Specifik behandling och vaccin finns för de känsligaste barnen

RS bronkiolit - Behandling

• Inläggning vid svåra fall

• NaCl inhalationer för att mobilisera slem, ev. Ventoline eller adrenalin

• Kan ibland kräva respiratorbehandling

Pseudokrupp

• Också mycket vanligt under förkylningstider

• Ger inandningssvårigheter, skällande hosta och heshet, ev. halsont

• Småbarn kan ibland ha uttalade andningssvårigheter

• Svåra fall ska behandlas på öronkliniken, men vi tar hand om många

• Brukar återkomma i samband med förkylningar

Pseudokrupp - Behandling

• Upprätt kroppsställning, sval luft

• På sjukhus ger vi inhalation Ventoline/adrenalin, Betapred (dexametason nu blivit registrerad för beh av falsk krupp)

• Behöver sällan läggas in

Otit

• Mycket vanligt, ännu vanligare att det misstänks

• Oftast i samband med förkylning, svullna örontrumpeter gör att bakterier kan gro i mellanörat

• Pneumokocker, streptokocker, haemophilus infl.

• Smärta, feber, nedsatt hörsel, flytning från örat vid perforation

Otit - Behandling

• Penicillin till barn <2 år, till alla med perforation eller allmänpåverkan

• Varför behandlar vi? Komplikationer ovanliga men allvarliga - mastoidit

• Paracetamol och höjd huvudända

• Rörbehandlig ibland vid upprepade infektioner och risk för hörselnedsättning

• Kontroll hos husläkare efter 2-3 månader för att utesluta otosalpingit eller annan komplikation

Streptokocktonsillit

• Året runt, kommer i enstaka fall eller epidemier (t. ex. dagis)

• Halsont och feber utan förkylningssymtom

• Kan ge scharlakansfeber med finprickigt utslag och allmänpåverkan

Streptokocktonsillit - Behandling

• Penicillin, 10 dagars behandling pga risk för kvarvarande bakterier och återinsjuknande + smittsamhet

Impetigo

• Svinkoppor, mycket smittsamt

• Oftast streptokocker men staph- och blandinfektioner förekommer

• Vanligast kring munnen efter munsår, men kan sprida sig till hela kroppen

• Sällan feber eller allmänpåverkan

Impetigo - Behandling

• Lösa bort krustor med vatten/alsollösning, lokal beh med H2O2kräm (Altargo)

• Heracillin (fungerar mot resistenta staph) om utbredd

• Lokalbehandling viktig även vid Pc behandling

Erysipelas

• Mindre vanligt hos barn, men förekommer

• Underhudsinfektion, rodnad och svullnad med feber, smärta

• Streptokocker vanligaste orsaken, ibland staph eller blandat

• Ofta intill ett sår, men ibland svårt att se infarten

Erysipelas - Behandling

• Lindriga fall ges Pc eller Heracillin p.o.

• Odling från ev. sår

• Blododling, inläggning och i.v. antibiotika vid allmänpåverkan

Kawasaki syndrom

• Autoimmun reaktion

• Reaktion på infektion?

• Symtom: hög feber, sår i munnen/på läppar, utslag på bålen, röda handflator, påtagligt sjuk

• Långt förlopp > 5 dygn

• Risk för coronarkärlsaneurysm

Kawasaki syndrom

• Behandling– Febernedsättande– Vätska– ASA– Immunglobulin i.v. (Gammagard)