Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019

Laporan Kasus

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Swadana Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Alamat : Gondangmanis 02/08

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

No.Cm : 728447

Diantar oleh : Keluarga

Dirawat di ruang : Cempaka 2

Masuk RS : 6 Maret 2016

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

1 Hemiparesis Sinistra 7 Maret 2016

2 Hipertensi grade II

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2016

1. Keluhan Utama

Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri 1 jam SMRS.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 1


2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

I. Lokasi: anggota gerak sebelah kiri

II. Kualitas

Anggota gerak kiri mengalami kelemahan dan terasa berat untuk digerakkan

III. Kuantitas:

Pasien hanya dapat menggerakan lengan dan tungkai kanan

IV. Onset: sejak malam hari setelah pasien terjatuh

V. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: -

VI. Gejala Penyerta: Sakit kepala (+), mual (-), muntah (-).

VII. Kronologi :

Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan

tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,

kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi sewaktu

pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang berat

sewaktu pasien bangun dari tidurnya.

Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan

penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB

dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat stroke (-)



Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat kencing manis (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016

Status Present

Kesadaran :Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah :170/120 mmHg

Nadi :88 x/menit

RR :22 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, kaku kuduk (-)

Thorax

Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)

Palpasi : stem fremitus (tidak dilakukan)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :



Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula

sinistra

Perkusi :Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III

linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea

midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis

dextra.

Auskultasi :Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi :Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Status Psikiatri

Emosi dan Afek : eutyhmi

Cara berpikir : baik, realistis

Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan

Tingkah laku : normoaktif

Ingatan : baik

Status Neurologis

A. Kepala : Mesocephal

B. Leher : Sikap : tegak

: Pergerakan : normal

: Kaku kuduk : -

C. Nervus Cranialis



1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Ptosis - -

Pupil : diameter 3mm 3mm

Pupil : bentuk Bulat, tepi rata Bulat, tepi rata

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konvergensi + +

Melihat kembar - -

4. Nervus IV (Troklearis)



KANAN KIRI

Pergerakan mata Normal Normal

Sikap bulbus Di tengah Di tengah

Melihat kembar - -

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Membuka mulut + +

Menguyah + +

Menggigit + +

Reflek kornea + +

Sensibilitas muka + +

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata Normal Normal

Sikap bulbus Ditengah Ditengah

Melihat kembar - -

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Dapat, simetris

Menutup mata + +

Menyeringai Dapat, simetris

Bersiul/mencucu + +

Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal



Menutup mulut Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir

Sensibilitas + +

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan

Kualitas suara Baik

Sengau -

Disatria -

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring Normal

Berbicara Dapat

Menelan Dapat

Mengejan Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)



KANAN KIRI

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Normal Normal

Tremor lidah - -

Artikulasi Normal Normal

Lidah Deviasi (-) Deviasi (-)

Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan

Duduk : normal

Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)

Nyeri : sin (+)/dex(+)

Termis : sin (+)/dex(+)

Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks :



KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas + +

Refleks kulit perut tengah + +

Refleks kulit perut bawah + +

a. Anggota gerak atas

Motorik :

KANAN KIRI

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5 2

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :

KANAN KIRI

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Termis (+) (+)

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri



Refleks fisiologis :

- Bisep

- Trisep

- Radius

- Ulna

Refleks patologis :

- Hoffman trimmer

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :

- Pergerakan

- Kekuatan

- Tonus

- Trofi

Normal

5

Normotonus

Eutrofi

Normal

2

Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas :

- Taktil

- Nyeri

- Thermi

- Diskriminasi

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Reflek fisiologis :



- Patella

- Achilles

Reflek patologis :

- Babinski

- Chaddock

- Openheim

- Schaefer

- Gordon

- Klonus paha

- Klonus kaki

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Normal

Tes Romberg Negative

Disdiadokokinesis Sama kuat

Ataxia Tidak ada

Rebond Phenomen Tidak ada

Dismetria Tidak ada

F. Gerakan Abnormal :

Tremor Tidak ada

Khorea Tidak ada



Athetosis Tidak ada

Mioklonus Tidak ada

G. Alat Vegetatif :

Miksi Normal

Defekasi normal

H. Tes Tambahan :

Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -

Laseggue test -

Kernieg test -

Patrick -

Kontrapatrick -

Brundzski I & II -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin (6 Maret 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 14,5 g/dl 14.0-18.0

Eritrosit 4,90 Jt/ul 4.5-5.9

Hematocrit 41,3 % 40-52

Trombosit 272 10^3/ul 150-400

Leukosit 13,5 10^3/ul 4.0-12.0

Netrofil 73,0 % 50-70

Limfosit 19,7 % 25-40

Monosit 5,7 % 2-8

Eosinophil 1,0 % 2-4

Basophil 0,2 % 0-1



MCH 29,6 pg 27.0-31.0

MCHC 35,1 g/dl 33.0-37.0

MCV 84,3 Fl 79.0-99.0

RDW 12,3 % 10.0-15.0

MPV 9,7 Fl 6.5-11.0

PDW 10,4 Fl 10.0-18.0

KIMIA KLINIK

Ureum 27,9 mg/dl 19-44

Creatinin 1,3 mg/dl 0.6-1.3

Kolesterol 179 mg/dl <= 200

HDL kolesterol 45 mg/dl 27-67

LDL kolesterol 112,0 mg/dl <150

Trigliserida 110 mg/dl <160

Asam urat 5,2 u/l 3,5- 7,2

ELEKTROLIT

Calsium 1,73 mmol/L 2.02-2.60

Kalium 3,5 mmol/L 3.6-5.5

Natrium 140 mmol/L 135-155

Klorida 108 mmol/L 75-108

Magnesium 0,6 Mmol/L 0,8-1,0

2. CT-Scan kepala polos axial



- Lesi hiperdens di parasagital kanan, vol: 19,47 cc

- Lesi hipodens di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan

- Tak tampak deviasi midline

- Sulcus, gyrus, fissure normal

- System ventrikel lateralis 3 dan 4 normal

- Pons dan cerebellum normal



Kesan:

- Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC

- Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan

V. RINGKASAN

Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016

- Keluhan utama : Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri

- Kronologi :

Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan

tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,

kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi

sewaktu pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang

berat sewaktu pasien bangun dari tidurnya.

Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan

penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien.

BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.

- Pemeriksaan Fisik

Kesadaran :Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah :170/120 mmHg

Nadi :88 x/menit

RR :22 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kekuatan otot kedua tangan 5/2

Kekuatan otot kedua kaki 5/2

- Pemeriksaan penunjang:

- CT-Scan kepala polos axial :

Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC

Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan



VI. ASSESMENT

Diagnosa utama

a. Diagnosa Klinis

- Hemipharesis Sinistra

b. Diagnosa Topis

- Pendarahan di parasagital dekstra

c. Diagnosa Etiologi

- Stroke Hemoragik

VII. PLANING

PROBLEM 1:

Hemiparesis Sinistra

Plan diagnostic :

Angiografi cerebral

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

EEG

Plan terapi :

o Non Medikamentosa :

o Diet rendah garam

o Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat

o Pemberian nasal kanul oksigen

o Fisioterapi

o Medikamentosa:

o Manitol 6x100 cc

o Citicolin 3x500 mg

o Inj Asam traneksamat 3x 500 mg

o Piracetam 3x 3gr

Plan monitoring :

Keluhan subyektif

Kontrol vital sign dan neurologis



Balance cairan

Plan edukasi :

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi

tubuh .

Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.

Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah.

Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk melakukan fisioterapi

PROBLEM 2:

Hipertensi grade II

Plan diagnostic : -

Plan terapi :

Non Medikamentosa :

o Diet rendah garam

o Menghindari stress

o Gaya hidup sehat

Medikamentosa:

o Captopril 25 mg 3x1

o Amlodipin 5 mg 1x1

Plan monitoring :

Keluhan subyektif

Kontrol vital sign dan neurologis

Balance cairan

Plan edukasi :

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi tubuh .

Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah



VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam


Documents

Stroke Hemoragik