Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Swadana Kudus
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Gondangmanis 02/08
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No.Cm : 728447
Diantar oleh : Keluarga
Dirawat di ruang : Cempaka 2
Masuk RS : 6 Maret 2016
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1 Hemiparesis Sinistra 7 Maret 2016
2 Hipertensi grade II
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2016
1. Keluhan Utama
Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri 1 jam SMRS.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 1
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
I. Lokasi: anggota gerak sebelah kiri
II. Kualitas
Anggota gerak kiri mengalami kelemahan dan terasa berat untuk digerakkan
III. Kuantitas:
Pasien hanya dapat menggerakan lengan dan tungkai kanan
IV. Onset: sejak malam hari setelah pasien terjatuh
V. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: -
VI. Gejala Penyerta: Sakit kepala (+), mual (-), muntah (-).
VII. Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,
kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi sewaktu
pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang berat
sewaktu pasien bangun dari tidurnya.
Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB
dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 2
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016
Status Present
Kesadaran :Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :170/120 mmHg
Nadi :88 x/menit
RR :22 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, kaku kuduk (-)
Thorax
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)
Palpasi : stem fremitus (tidak dilakukan)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 3
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
sinistra
Perkusi :Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III
linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea
midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis
dextra.
Auskultasi :Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi :Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Status Psikiatri
Emosi dan Afek : eutyhmi
Cara berpikir : baik, realistis
Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : baik
Status Neurologis
A. Kepala : Mesocephal
B. Leher : Sikap : tegak
: Pergerakan : normal
: Kaku kuduk : -
C. Nervus Cranialis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 4
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Ptosis - -
Pupil : diameter 3mm 3mm
Pupil : bentuk Bulat, tepi rata Bulat, tepi rata
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konvergensi + +
Melihat kembar - -
4. Nervus IV (Troklearis)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 5
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Di tengah Di tengah
Melihat kembar - -
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Membuka mulut + +
Menguyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Melihat kembar - -
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata + +
Menyeringai Dapat, simetris
Bersiul/mencucu + +
Pengecapan lidah 2/3 Normal Normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 6
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Menutup mulut Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir
Sensibilitas + +
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan
Kualitas suara Baik
Sengau -
Disatria -
10. Nervus X (Vagus)
Arkus faring Normal
Berbicara Dapat
Menelan Dapat
Mengejan Dapat
11. Nervus XI (Accesorius)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 7
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +
12. Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRI
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Artikulasi Normal Normal
Lidah Deviasi (-) Deviasi (-)
Badan dan anggota gerak
1. Badan :
Motorik : Respirasi : spontan
Duduk : normal
Bentuk kolumna vertebralis : normal
Sensibilitas : Taktil : sin (+)/dex(+)
Nyeri : sin (+)/dex(+)
Termis : sin (+)/dex(+)
Diskriminasi : tidak dilakukan
Refleks :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 8
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas + +
Refleks kulit perut tengah + +
Refleks kulit perut bawah + +
a. Anggota gerak atas
Motorik :
KANAN KIRI
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 2
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis (+) (+)
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 9
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Refleks fisiologis :
- Bisep
- Trisep
- Radius
- Ulna
Refleks patologis :
- Hoffman trimmer
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Normal
5
Normotonus
Eutrofi
Normal
2
Normotonus
Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Reflek fisiologis :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 10
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :
- Babinski
- Chaddock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
- Klonus kaki
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :
Cara berjalan Normal
Tes Romberg Negative
Disdiadokokinesis Sama kuat
Ataxia Tidak ada
Rebond Phenomen Tidak ada
Dismetria Tidak ada
F. Gerakan Abnormal :
Tremor Tidak ada
Khorea Tidak ada
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 11
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Athetosis Tidak ada
Mioklonus Tidak ada
G. Alat Vegetatif :
Miksi Normal
Defekasi normal
H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -
Laseggue test -
Kernieg test -
Patrick -
Kontrapatrick -
Brundzski I & II -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah rutin (6 Maret 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 14,5 g/dl 14.0-18.0
Eritrosit 4,90 Jt/ul 4.5-5.9
Hematocrit 41,3 % 40-52
Trombosit 272 10^3/ul 150-400
Leukosit 13,5 10^3/ul 4.0-12.0
Netrofil 73,0 % 50-70
Limfosit 19,7 % 25-40
Monosit 5,7 % 2-8
Eosinophil 1,0 % 2-4
Basophil 0,2 % 0-1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 12
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
MCH 29,6 pg 27.0-31.0
MCHC 35,1 g/dl 33.0-37.0
MCV 84,3 Fl 79.0-99.0
RDW 12,3 % 10.0-15.0
MPV 9,7 Fl 6.5-11.0
PDW 10,4 Fl 10.0-18.0
KIMIA KLINIK
Ureum 27,9 mg/dl 19-44
Creatinin 1,3 mg/dl 0.6-1.3
Kolesterol 179 mg/dl <= 200
HDL kolesterol 45 mg/dl 27-67
LDL kolesterol 112,0 mg/dl <150
Trigliserida 110 mg/dl <160
Asam urat 5,2 u/l 3,5- 7,2
ELEKTROLIT
Calsium 1,73 mmol/L 2.02-2.60
Kalium 3,5 mmol/L 3.6-5.5
Natrium 140 mmol/L 135-155
Klorida 108 mmol/L 75-108
Magnesium 0,6 Mmol/L 0,8-1,0
2. CT-Scan kepala polos axial
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 13
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
- Lesi hiperdens di parasagital kanan, vol: 19,47 cc
- Lesi hipodens di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus, gyrus, fissure normal
- System ventrikel lateralis 3 dan 4 normal
- Pons dan cerebellum normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 14
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Kesan:
- Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC
- Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
V. RINGKASAN
Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016
- Keluhan utama : Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri
- Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,
kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi
sewaktu pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang
berat sewaktu pasien bangun dari tidurnya.
Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien.
BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
- Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :170/120 mmHg
Nadi :88 x/menit
RR :22 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kekuatan otot kedua tangan 5/2
Kekuatan otot kedua kaki 5/2
- Pemeriksaan penunjang:
- CT-Scan kepala polos axial :
Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC
Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 15
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
VI. ASSESMENT
Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
- Hemipharesis Sinistra
b. Diagnosa Topis
- Pendarahan di parasagital dekstra
c. Diagnosa Etiologi
- Stroke Hemoragik
VII. PLANING
PROBLEM 1:
Hemiparesis Sinistra
Plan diagnostic :
Angiografi cerebral
MRI (Magnetic Imaging Resonance)
EEG
Plan terapi :
o Non Medikamentosa :
o Diet rendah garam
o Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat
o Pemberian nasal kanul oksigen
o Fisioterapi
o Medikamentosa:
o Manitol 6x100 cc
o Citicolin 3x500 mg
o Inj Asam traneksamat 3x 500 mg
o Piracetam 3x 3gr
Plan monitoring :
Keluhan subyektif
Kontrol vital sign dan neurologis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 16
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
Balance cairan
Plan edukasi :
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi
tubuh .
Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah.
Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk melakukan fisioterapi
PROBLEM 2:
Hipertensi grade II
Plan diagnostic : -
Plan terapi :
Non Medikamentosa :
o Diet rendah garam
o Menghindari stress
o Gaya hidup sehat
Medikamentosa:
o Captopril 25 mg 3x1
o Amlodipin 5 mg 1x1
Plan monitoring :
Keluhan subyektif
Kontrol vital sign dan neurologis
Balance cairan
Plan edukasi :
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi tubuh .
Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 17
Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019
VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016 18
Recommended