Trauma Berufskrankh 2014 · 16:122–128DOI 10.1007/s10039-014-2098-yOnline publiziert: 14. Mai 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Münzberg · J.A. Thiele · B. Swartman · W. Armbruster · P.A. Grützner · C.G. WölflKlinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, BG-Unfallklinik Ludwigshafen

Strukturierte, prioritätenorientierte Schwerverletztenversorgung nach ATLS®-Kriterien

Das „Ludwigshafener Modell“

ATLS® („advanced trauma life support“) ist seit den 1980er Jahren mit über 1,5 Mio. Providern eines der erfolgreichsten stan-dardisierten Kursformate zur Schwerver-letztenversorgung weltweit. Es vermittelt ein strukturiertes und prioritätenorien-tiertes Behandlungskonzept. Dieses war ursprünglich nicht in allen Details evi-denzbasiert [1].

Im Gegensatz dazu folgt eine nationa-le Leitlinie keinem klar definierten Ab-laufschema, sondern fokussiert sich auf ein Krankheitsbild, die entsprechenden Therapiemaßnahmen und eine Versor-gungsstrategie auf der Basis streng wis-senschaftlich belegbarer Argumente und leitet daraus Empfehlungen ab, die einer Hierarchie der Empfehlungsstärke unter-liegen [3]. Im Juli 2011 wurde in Deutsch-land erstmals eine evidenz- und konsens-basierte Leitlinie zur Polytrauma- und Schwerverletztenbehandlung auf S3-Ni-veau veröffentlicht [3].

Definition

Zunächst muss man sich klar werden, wie Polytrauma definiert wird. Dies ist über verschiedene Ansätze möglich, die aktu-ell allgemein gebräuchlichen sind:

Definition nach Tscherne u. Trentz [9].

„Eine gleichzeitig entstandene Verletzung verschiedener Körperregionen, von denen mindestens eine oder die Kombination mehrerer vital bedrohlich ist.“ [9]

Definition nach dem ISS („injury severity score“), hier ab einem ISS>16 [2].

„Maximalwerte der AIS-Codes für die 6 ISS Körperregionen“ ([2], AIS: „abbre-viated injury scale“, ISS: „injury severity score“)

Definition nach der Unfallkinema-tik. Die folgenden unfallkinematischen Gesichtspunkte sind gleichzeitig Indika-toren zur Schockraumalarmierung [3]:FSturz aus hoher HöheFExplosionsverletzungFEinklemmung/VerschüttungFaus KFZ geschleuderte PersonFverstorbener KFZ-Insasse Feingeklemmter KFZ-Insasse FUnfall mit v>70 km/hFmit mittlerer bis höherer Geschwin-

digkeit erfasster Fußgänger/Zweirad-fahrer

Definition nach dem ABCDE-Schema [A: „airway“, B: „breathing“, C: „circula-tion“, D: „disability“, E: „environment“; PHTLS® („prehospital trauma life sup-port“), ATLS®], sog. kritischer Patient [1].

“… besteht bei einem Patienten eine lebens-bedrohliche also akut interventionsbedürf-tige Situation bei einem der Teilabschnitte (Atmung, Ventilation, Zirkulation, Neuro-logie, Verletzungsmuster und Umfeld), so wird der Patient nach einem Trauma als „kritisch“ eingestuft.“ [1]

Vorbereitet sein – „be prepared“

Strukturelle Voraussetzungen

Zur Aufnahme und Behandlung polytrau-matisierter Patienten bedarf es einer klar organisierten Infrastruktur. Alle an der Behandlung beteiligten Personen müssen in einem standardisierten Behandlungs-konzept geschult sein. Hierfür bewähr-ten sich die Konzepte nach PHTLS® (Prä-

Standards in der Unfallchirurgie

Infobox 1 Ausstattungsvoraus-setzungen im Schockraum

FGröße 50 m2 mit 2 Behandlungsplätzen (optimal)

FAbsaugungFBeatmungsgerätFBronchoskopieFDefibrillatorFInvasive RR-Messung (RR: Blutdruck nach

Riva Rocci)FNotfallmedikamenteFPulsoxymetrieFTemperiersystemFÜberwachungsmonitorFLaborsetsFThoraxdrainagesetFKoniotomiesetFBeckengurt und/oder BeckenzwingeFNotfalloperationssets (Becken, Thorax,

Abdomen)FKompartmentdruckmessgerätFGerät zur Gefäß-Doppler-UntersuchungFUltraschallgerätFBildverstärkerFRöntgenanlage

122 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014

klinik), ATLS® (Schockraum Ärzte) so-wie ATCN® („advanced trauma care for nurses“, Schockraum Pflege; [5]). Eine ge-meinsame Sprache bezüglich Traumen und eine strukturierte Versorgung vom Unfallort bis in die Klinik sind sehr wich-tige Grundvoraussetzungen für eine opti-male Behandlung der Patienten [5, 4, 10, 11]. Die Teilnahme am TraumaNetzwerk DGU® (TNW; DGU: Deutsche Gesell-schaft für Unfallchirurgie) erfordert diese Schulungskonzepte als Grundlage [2] und findet sich auch in der aktuellen S3-Leitli-nie wieder. Diese Empfehlung wurde mit einem klaren Soll deklariert [3].

Neben der organisatorischen und per-sonellen Struktur ist die apparative und logistische Vorbereitung maßgeblich. Die-se muss in einer interdisziplinären, an das Haus angepassten sog. Schockraumleitli-nie festgeschrieben und verbindlich für alle Beteiligten sein. Zur Darstellung einer optimalen Infrastruktur eignen sich z. B. die Vorgaben aus den Checklisten für die Auditierung der Kliniken im TNW [2]. In .Infobox 1 sind die Ausstattungsvoraus-setzungen eines Schockraums (.Abb. 1) aufgelistet.

Weiterhin muss eine klare Anmelde-struktur etabliert sein. Die Leitstelle und die Rettungsmittel müssen jederzeit einen Arzt als Ansprechpartner über ein sog. Traumahandy erreichen können. Dieser löst über dieses Handy oder eine Schnell-wahltaste im Schockraum die Schock-raumalarmschleife aus. Die in diese einge-bundenen Mitarbeiter des Schockraum-teams begeben sich innerhalb von 10 min zur Vorbesprechung in den Schockraum. Dieser ist immer aufgerüstet und vor-gewärmt. Bei akuter Lebensgefahr im

Schockraum kann ein Schockraumnot-fallalarm im Sinne eines Reanimations-alarms ausgelöst werden.

Schockraumteam

Ein Schockraumbasisteam sollte zumin-dest aus einem Facharzt für Anästhesie und zwei Chirurgen (Facharzt/Assistent) mit entsprechendem Pflegepersonal be-stehen. Auch diese Forderung ist sehr gut mit einer Soll-Empfehlung in der S3-Leit-linie abgebildet. Regionale und überre-gionale Traumazentren sollten erweiterte Schockraumteams vorhalten [3]. Die Zu-sammensetzung des Schockraumteams der BG-Unfallklinik Ludwigshafen (über-regionales Traumazentrum) ist .Tab. 1 zu entnehmen. Alle weiteren, dort nicht aufgeführten Fachdisziplinen wie Visze-ralchirurgie, Neurochirurgie usw. werden bei Bedarf während oder nach der ersten Schockraumphase („primary survey“) hinzugezogen.

Vorbereitung, Ausstattung, Ausbil-dung und qualitätssichernde Maßnah-men, wie im sog. Weißbuch der DGU und der S3-Leitlinie vorgeschrieben und emp-fohlen, müssen von einem Schockraum-verantwortlichen gesteuert und regelmä-ßig kontrolliert werden [2, 3].

Präklinische Versorgung – PHTLS®

Die Notfallversorgung in der Präklinik ist ein mitentscheidender Faktor für eine er-folgreiche Schockraumversorgung. Hier ist ein klarer Paradigmenwechsel hin zu einem standardisierten und prioritäten-orientierenden Vorgehen nach einem fes-

ten Ablaufschema festzustellen [10, 11]. Wie auch in der Schockraumversorgung wird der Patient nicht nach individuel-len Vorstellungen und Erfahrungen, son-dern anhand fester prioritätenorientier-ten Standards behandelt. Das Vorgehen orientiert sich an den Bedürfnissen des Patienten. Nach Sicherung der Einsatz-stelle und Erfassen des Unfallgeschehens wird eine initiale Beurteilung („general impression“) nach dem ABCDE-Schema durchgeführt (.Tab. 2). Damit werden die wichtigsten Aspekte in der Reihenfol-ge der lebensbedrohlichen Auswirkung abgearbeitet [10, 11].

Nach einem ersten Eindruck am Un-fallort wird der Patient aufgrund der wichtigen Parameter A, B und C als kri-tisch oder unkritisch eingestuft. Bei kriti-schen Patienten erfolgt unter einer beglei-tenden Therapie ein umgehender Trans-port in ein geeignetes Traumazentrum. Invasive Maßnahmen müssen sich am Bedarf des Patienten und den Fertigkei-ten des Behandelnden orientieren. Jedoch bedeutet jede Maßnahme auch einen Ver-lust an kostbarer Zeit zu Ungunsten der „golden hour of shock“ [3]. Auf der an-deren Seite müssen dringende – nicht auf schiebbare – Maßnahmen auch präkli-nisch zwingend durchgeführt werden.

Schwerverletze Patienten sind zeitkri-tisch und müssen in der richtigen Zeit in die richtige Klinik gebracht werden. Pa-rallel zur Versorgung muss daher das auf-nehmende Krankenhaus zeitnah kontak-tiert werden. Dabei sollte die Kommuni-kation immer zwischen Arzt und Arzt er-folgen, und idealweiser sollten beide die gleiche Sprache bezüglich Traumen – AB-CDE – sprechen. Der Transport muss ent-sprechend der vorhandenen Möglichkei-ten so schnell als möglich erfolgen. Ist auf-grund der Tageszeit oder Wetterbedin-gungen bei langen Distanzen kein Luft-transport möglich, muss die nächstmög-lich geeignete Klinik eines Traumanetz-werks angefahren werden – sofern der Pa-tient instabil ist [10, 11].

Alle an der präklinischen Versorgung beteiligten Personen, insbesondere auch die Notärzte, müssen ein regelmäßiges Training notfallmedizinischer Maßnah-men – im klinischen Alltag oder durch spezielle Trainingskurse – absolvieren (S3-Leitlinienempfehlung Soll; [3]).

Abb. 1 9 Aufgerüste-ter Schockraumplatz Nummer I im Schock-raum der BG-Unfallkli-nik Ludwigshafen

123Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014  | 

Schockraumversorgung nach ATLS®-Kriterien

Der Schockraum nimmt eine besonde-re Stellung in der Versorgung schwerver-letzter Patienten ein. Die dortigen Abläu-fe orientieren sich an einer interdiszipli-nären Schockraumleitlinie, deren Grund-lage das Vorgehen nach ATLS® sowie die S3-Leitlinie sind.

Zu keinem Zeitpunkt stehen so vie-le Mitarbeiter zur Verfügung wie im Schockraum.

Die Übergabe ist das Bindeglied zwi-schen dem präklinischen und dem kli-nischen Team und sollte unbedingt nach einer klar definierten Struktur ablaufen, um den Verlust an Informationen so ge-ring wie möglich zu halten. Der Patient wird zunächst noch auf der Patiententra-ge des Rettungsdienstes belassen, um Un-

ruhe durch das Umlagern zu vermeiden. Der Trauma-Leader notiert alle wichti-gen Informationen auf einem Whitebo-ard, um diese für alle im Schockraum be-findlichen Personen zu visualisieren. Die Infromationsweitergabe sollte gemäß AB-CDE-Schema erfolgen, mit den jeweili-gen Parametern und evtl. durchgeführten Maßnahmen. Nach der Übergabe durch den Notarzt bzw. das Rettungsdienstper-sonal wiederholt der behandelnde Un-

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2014 · 16:122–128 DOI 10.1007/s10039-014-2098-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Münzberg · J.A. Thiele · B. Swartman · W. Armbruster · P.A. Grützner · C.G. WölflStrukturierte, prioritätenorientierte Schwerverletztenversorgung nach ATLS®-Kriterien. Das „Ludwigshafener Modell“

ZusammenfassungATLS® („advanced trauma life sup-port“). ATLS® ist seit mehreren Jahrzehn-ten eines der erfolgreichsten standardisierten Kursformate zur Schwerverletztenversorgung weltweit. Es vermittelt ein strukturiertes und prioritätenorientiertes Behandlungskonzept. Problematik polytraumatisierter Patien-ten. Zur Aufnahme und Behandlung poly-traumatisierter Patienten bedarf es einer klar organisierten Infrastruktur. Die entsprechen-den strukturellen Vorgaben sind in der Zertifi-zierung der vorhandenen und entstehenden Traumnetzwerke vorgegeben. Eine der wich-tigsten Maßnahmen ist die Vorbereitung auf die Behandlung des Schwerverletzten („be prepared“). Weiterhin sollten alle Beteilig-ten im Schockraum eine gemeinsame Spra-che sprechen und müssen deshalb in einem

standardisierten Behandlungskonzept ge-schult sein. Standardisierte Konzepte. Bewährt sind Konzepte wie PHTLS® („prehospital trauma life support“, Präklinik), ATLS® (Schockraum Ärzte) sowie ATCN® („advanced trauma ca-re for nurses“, Schockraum Pflege). Die Über-gabe an den Schnittstellen und die Behand-lung sollten nach dem bewährten ABCDE-Schema erfolgen („primary survey“). Die ein-zelnen Buchstaben stehen für A: „airway“, B: „breathing“, C: „circulation“, D: „disability“ und E: „environment“. Nicht nur die Therapie er-folgt prioritätenorientiert („treat first what kills first“), sondern der Team-Leader über-wacht die Behandlung, organisiert die weite-re Versorgung und führt zu definierten Zeit-punkten das TRTO® („trauma room time out“)

durch. Abhängig von der Situation des Pa-tienten erfolgen eine Untersuchungen mit MSCT („multi slice computed tomography“), die operative Versorgung nach dem Damage-Control-Verfahren oder bei stabilen Patienten die genaue Untersuchung von Kopf bis Fuß („secondary survey“). Ziel des Beitrags. Es wird die strukturierte, interdisziplinäre und interprofessionelle Be-handlung von schwerverletzen Patienten an-hand des Vorgehens an der BG-Unfallklinik Ludwigshafen erläutert.

SchlüsselwörterPolytrauma · Schwerverletztenversorgung · ATLS® · Strukturierte Traumaversorgung · „Team time out“

Structured priority-oriented treatment of the severely injured according to ATLS® criteria. The Ludwigshafen model

AbstractAdvanced trauma life support. Advanced trauma life support (ATLS) has been one of the most successful standardized course for-mats in the treatment of complex injuries for several decades worldwide. It teaches a struc-tured, priority oriented concept of treatment. Problem of multiple trauma patients. For admission and treatment of multiple trau-ma patients a well organized infrastructure is required. These corresponding structural re-quirements are part of the certification proce-dure of existing and developing trauma net-works. One of the most important procedures is the preparation for the treatment of severe-ly injured patients (be prepared). Further-more, all actors in the trauma bay must com-municate in the same language and must

therefore be trained in a standardized treat-ment concept.Standardized concepts. In order to achieve this, concepts, such as prehospital trauma life support (PHTLS®, pre hospital), ATLS® (trau-ma room doctors) and advanced trauma care for nurses (ATCN®) have been established. The patient should be handed over at the in-terfaces according to the approved ABCDE scheme (primary survey) which stands for A airway, B breathing, C circulation, D disability and E environment. Not only therapy is car-ried out in a priority oriented procedure (treat first what kills first) but also the team lead-er supervises treatment, organizes further lo-gistics and performs trauma room team time out (TRTO®) at certain times. Depending on

the patient’s situation a multi-slice comput-ed tomography (MSCT), operative treatment according to the damage control principle or, in cases of a stable patient, an exact examina-tion from head to foot (secondary survey) are performed. Objectives. This article demonstrates the structured, interdisciplinary and interprofes-sional treatment of severely injured patients exemplified by the procedure at the BG Trau-ma Clinic Ludwigshafen.

KeywordsMultiple trauma · Treatment · Advanced trauma life support · Structured trauma treatment · Team time out

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fallchirurg die Angaben zur Bestätigung. Dies gibt dem Rettungsdienstpersonal die Möglichkeit zu Korrekturen und er-laubt Nachfragen. Es schließt sich die in-terdisziplinäre Durchführung des „prima-ry survey“ an. Dieser wird bei lebensbe-drohlichen Verletzungen, die eine soforti-ge Intervention im OP (Operationsaal) er-fordern, abgebrochen. Bei stabilen Patien-ten sollte eine Polytrauma-Spiral-CT (CT: Computertomografie) durchgeführt wer-den. Bei stabilen Patienten ist anschlie-ßend dringend ein gründlicher „second-ary survey“ vorzunehmen (.Abb. 2, [1]).

Mit dem Verbringen des Patien-ten in den Schockraum wird eine Uhr (.Abb. 3) gestartet, die nach 12 min einen Alarmton abgibt, woraufhin der „trauma room time out“ (TRTO®, Co-pyright BG-Unfallklinik Ludwigsha-fen) durch den Trauma-Leader eingelei-tet wird.

„Primary survey“ (erste Schockraumphase, maximal 10 min Dauer)

Der Patient wird stabilisiert. Akut lebens-bedrohliche Verletzungen werden iden-tifiziert und sofort therapiert. Dies kann in einem großen interdisziplinären, inter-professionellen Team teilweise parallel er-folgen. Der Trauma-Leader supervidiert die Behandlung, fragt ggf. aktiv Werte und

Behandlungen ab und organisiert die wei-tere Versorgung.

Die wichtigsten Punkte bei der Be-handlung sind [1]:1. „Treat first what kills first“ – immer

erst die akut lebensbedrohliche Situa-tion beheben,

2. „Do no further harm“ – keinen weite-ren Schaden zufügen,

3. „Time is of the essence“ – Zeitma-nagement ist maßgeblich.

Bereits durch eine direkte Ansprache des Patienten kann geklärt werden, ob sein Zustand akut kritisch ist. So sagt eine ge-richtete Kommunikation mit dem Patien-ten aus, dass 1. kein Atemwegsproblem (freie Atem-

wege – er spricht normal),2. kein Ventilationsproblem (Sauerstoff

wird eingeatmet und ventiliert), 3. kein Kreislaufproblem (Kreislauf

sorgt für die Verteilung des Sauer-stoffs) und

4. kein zentral neurologisches Problem (klares Sensorium bei ausreichender zerebraler Perfusion) vorliegen.

In einem interdisziplinären Schockraum-team erfolgt eine zugeordnete Aufteilung des „primary survey“. Der Trauma-Lea-der fordert die Ergebnisse entsprechend der Prioritäten aktiv ein und kommuni-ziert dies mit dem kompletten Team.

FAnästhesie: Atemwegssicherung und HWS-Immboilisation (A; HWS: Halswirbelsäule)

FAnästhesie und Unfallchirurgie: Ven-tilation und Oxygenierung (B)

FAnästhesie und Unfallchirurgie: Zir-kulation und Stoppen offensichtlicher Blutungen (C)

FUnfallchirurgie und Neurochirurgie: Neurologie (D)

FUnfallchirurgie/Pflege: Entkleiden des Patienten, Frakturschienung, „log role“ (D)

A: „airway and C-spine protection“Der Patient benötigt zu einer suffizienten Sauerstoffaufnahme einen freien Atem-weg und eine intakte Atmung. Dies hat die oberste Priorität, da ein Patient zuerst an seinem nicht vorhandenen Atemweg ver-sterben würde:

„Treat first what kills first“! [1].

Der Patient erhält Sauerstoff per Maske. Sollte der Atemweg nicht frei sein, kann mit Basismanövern (Kinn anheben, Es-march-Handgriff) nach Ausräumen der Mundhöhle versucht werden, die Ver-sorgung zu optimieren. Die Maßnahmen müssen unter ständiger Inline-Immobili-sation der Halswirbelsäule durchgeführt werden. Droht der Verlust des Atemwegs, ist eine Intubation im Sinne einer RSI („rapid sequence induction“) nötig. Miss-lingt die konventionelle Intubation, muss ein alternatives Management (supraglot-tische Atemwegssicherung oder chirurgi-scher Atemweg) vorgehalten und durch-geführt werden.

B: „breathing and ventilation“Im Anschluss an obige Maßnahmen wird die Atmung klinisch mittels Auskultation, Perkussion und Inspektion überprüft. Die Atemfrequenz wird gemessen, und klini-sche Hypoxiezeichen werden beurteilt.

Akut lebensbedrohliche Verletzungen im Rahmen dieses Abschnitts sind der Spannungspneumothorax, der schwere Hämatothorax, der offene Pneumotho-rax und eine Herzbeuteltamponade. Die-se müssen unmittelbar erkannt und ent-sprechend behandelt werden. Nach je-der durchgeführten Maßnahme ist zwin-

Tab. 1 Mitarbeiter des Schockraumteams in der BG-Unfallklinik Ludwigshafen

Trauma-Leader Oberarzt mit der Zusatzbezeichnung spezielle Unfallchirurgie

Traumateam Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Assistenzarzt Orthopädie und Unfallchirurgie

Oberarzt Anästhesie

Facharzt Anästhesie

Facharzt Radiologie

2-mal Fachpflege Anästhesie

2-mal Fachpflege Chirurgie

MTRA

Hol- und BringdienstMTRA medizinisch-technischer Radiologieassistent

Tab. 2 Initiale Beurteilung und Versorgung nach dem ABCDE-Schema

A „Airway and C-spine protection“ Atemwege und HWS

B „Breathing and ventilation“ Ventilation, Atemtätigkeit, Oxygenierung

C „Circulation and stop the bleeding“ Zirkulation, Blutungskontrolle, Perfusion

D „Disability“ Zentrale und periphere Neurologie

E „Environment“ WärmeerhaltHWS Halswirbelsäule

125Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014  | 

gend eine Reevaulation erforderlich, um zu überprüfen, ob sie erfolgreich war.

C: „circulation“Relevante Blutungen müssen umgehend gestoppt und der Kreislauf entsprechend mittels Volumentherapie gestützt werden. Ein ausreichender Kreislauf (permissive Hypotension, „balanced resuscitation“) ist die Voraussetzung, dass das in den Lun-gen oxygenierte Blut zu den Zellen trans-portiert werden kann [1].

Wichtigster Indikator sind neben einer offensichtlichen äußeren Blutung die Hypotonie und die Tachykardie. Ein guter laborchemischer Indikator wäre der

BA („base access“; [6, 7, 8]). Die lebensbe-drohliche Blutungsgefahr besteht in den nicht offensichtlichen großen Körperhöh-len – dem Thorax, dem Abdomen, dem Becken und den Oberschenkeln. Ein gu-ter Merkspruch hierfür ist:

„Blood at the floor and four more“ [1].

Die FAST („focused assessment with so-nography for trauma“) ist die wichtigs-te apparative Stütze der Blutungsdetek-tion im Bauch. Mittels Auskultation und Röntgenuntersuchung des Thorax kann ein Hämatothorax diagnostiziert werden. Beim Verdacht auf eine Verletzung im Be-ckenbereich – Kinematik, Schmerzen, kli-nische Untersuchung – sollte eine umge-hende mechanische Stabilisierung erfol-gen (z. B. Beckenschlinge). Eine arteriel-le Blutung kann durch das Anlegen eines Tourniquets gestoppt werden [1].

Bei instabilen Patienten und detektier-ten massiven intraabdominellen Blutun-gen sollte der „primary survey“ abgebro-chen und sofort operativ interveniert wer-den.

Jeder Schwerverletzte mit einem Schockzustand erhält 2 große peripher-venöse Zugänge und initial 1–2 l gewärm-ter kristalloider Infusionen, womit eine permissive Hypotension angestrebt wird. Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren sollten frühzeitig nach dem hausinternen Protokoll verabreicht werden [1].

Vorrang zur Schockbekämpfung hat jedoch in jedem Fall:

„Stop the bleeding“ – die Blutung muss ge-stoppt werden [1]!

D: „disability“Es schließt sich die grobe Untersuchung des zentralen und peripher neurologi-schen Status an. Das zentrale Nervensys-tem (Bewusstsein) wird anhand der GCS („Glasgow coma scale“) überprüft. Zur Beurteilung des peripheren Nervensys-tems dient eine grob orientierende Unter-suchung der Kraftentwicklung und Sensi-bilität. Eine eingeschränkte Bewusstseins-lage ist oft Zeichen einer zerebralen Hyp-oxie, kann aber auch auf eine Hypoto-nie hinweisen. Weitere Ursachen sind ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT), eine Unter-kühlung, eine Intoxikation oder Medika-mentenwirkung oder Stoffwechselstörun-gen. Auch bei den neurologischen Patho-logien handelt es sich um dynamische Prozesse, die sich jederzeit verschlim-mern können.

E: „exposure and environment“Im Rahmen der ersten Schockraumphase („primary survey“) muss der Patient kom-plett entkleidet und auf die Seite gedreht werden, um seinen Rücken und das Peri-neum zu inspizieren („log role“). Nur so ist gewährleistet, dass keine Verletzungen übersehen werden. Hierbei ist es wich-tig, den Patienten vor einer weiteren Aus-kühlung zu bewahren, daher sollten akti-ve Maßnahmen zum Wärmeerhalt zum Einsatz kommen – nach dem Prinzip

„Do no further harm“.

Das Auskühlen des Patienten geht mit einer deutlichen Verschlechterung der Gerinnung einher [1].

ResümeeIst bei einem der beschrieben Abschnit-te (ABCDE) eine invasive Maßnahme er-forderlich, ist im Anschluss zwingend und umgehend die klinische Reevaluierung auf ihren Erfolg hin erforderlich. Eine solche erfolgt auch am Ende des „prima-ry survey“. Ist der Patient dann stabil, wird zur zweiten Schockraumphase („second-ary survey“) übergegangen [1].

Für die erste Schockraumphase stehen folgende apparative Hilfsmittel, sog. Ad-

Abb. 2 8 Ablaufschema BG-Unfallklinik Ludwigshafen, ATLS („advanced trauma life support“) und MSCT („multi sclice computed tomography“), CT Computertomografie, FAST „focused assessment with sonography for trauma“, ITS Intensivstation, NA Notarzt, OP Operation

Abb. 3 8 Schockraumuhr mit Warnton nach 12 min

126 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014

Standards in der Unfallchirurgie

juncts zur Diagnosefindung, zur Verfü-gung [1]:FRöntgenuntersuchung des Thorax

und des Beckens,FFAST (Sonografie),FMonitor-EKG (EKG: Elektrokardio-

gramm, .Abb. 4)FPulsoxymetrie/pCO2-Messung

(pCO2: Kohlensäurepartialdruck)FUrinkatheter, FMagensonde,FMSCT.

Da jedoch die erste Schockraumphase vorwiegend der Stabilisierung und Wie-

derbelebung des Patienten dient, sind die-se Diagnostika wörtlich als Adjuncts an-zusehen.

Zweite Schockraumphase – „secondary survey“

Ist der Patient vorübergehend stabilisiert, kann der „secondary survey“ durchge-führt werden. Hier werden nach dem SAMPLE-Schema (SAMPLE: Symptoma-tik/Allergien/Medikamente und Drogen/Patientengeschichte/letzte Nahrungsauf-nahme/Ereignisse in Bezug auf den Not-fall) eine ausführliche Anamnese und der

Unfallmechanismus erhoben und in Hin-blick auf den Zustand des Patienten be-wertet. Maßgeblicher Inhalt des „second-ary survey“ ist eine Untersuchung von Kopf bis Fuß mit dem Ziel, alle anatomi-schen Verletzungen zu detektieren. Ziel ist es, die Rate der „missed injuries“ so gering wie möglich zu halten.

Weiterhin erfolgt eine regelmäßige Re-evaluierung, um schnell eine sich mögli-cherweise einstellende Verschlechterung zu erkennen. Zudem kommen jetzt zu-sätzliche Laboruntersuchungen, weiter-führende Röntgendiagnostik oder gar in-terventionelle radiologische Maßnahmen zum Einsatz.

Wichtig ist auch – wenn nicht noch nicht im „primary survey“ geschehen – die Überprüfung des Tetanusschutzes [1].

Letztendlich muss spätesten nach dem Abschluss des „secondary survey“ festge-legt werden, welcher Therapie der Patient zugeführt wird oder ob er gar einer Verle-gung bedarf [1].

„Trauma room time out“ – (TRTO®, Copyright BG-Unfallklinik Ludwigshafen)

Nach 12 min wird durch die Schock-raumuhr (.Abb. 3) ein Alarmton aus-gelöst, und es erfolgt ein erster TRTO® (.Abb. 5).

Der Trauma-Leader kontrolliert den aktuellen Stand nach dem ABCDE-Sche-ma und entscheidet mit dem Team ob:1. Der Patient weiterer akuter Maßnah-

men bedarf, ggf. einer sofortige Not-operation,

2. stabil genug ist, um ein MSCT zu er-halten,

3. in den Operationssaal oder auf die In-tensivstation gebracht werden kann.

Der zweite TRTO® erfolgt nach dem MSCT oder bei der Übergabe im Opera-tionsaal bzw. auf der Intensivstation.

Durch den TRTO® wird gewährleis-tet, dass alle an der Versorgung beteilig-ten Mitarbeiter immer auf dem gleichen Wissenstand sind. Zusätzliche Fakultäten werden nach Bedarf durch den Trauma-Leader verständigt, er kommuniziert mit dem Operationsmanager das weitere Vor-gehen und den Bedarf im Operationssaal

Abb. 4 9 Zentraler Schockraumbildschirm mit den Vitalparame-tern

Abb. 5 8 TRTO® („trauma room time out“) Ludwigshafen, OA Oberarzt, OP Operationssaal, UCHI Un-fallchirurgie

127Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014  | 

und übergibt den Patienten mit seinem Schockraumteam an das Operationsteam.

Erste operative Phase – „damage control“

Der Begriff „damage control“ kommt aus der Seefahrt und wurde durch die US-amerikanische Marine beschrieben. Er beinhaltet Maßnahmen, die ein leckge-schlagenes Schiff am Sinken hindern und es kampffähig halten. Dabei handelt es sich um Notverfahren und keine defini-tive Reparatur der Schäden. Ebenso soll-te der instabile Schockraumpatient opera-tiv behandelt werden. Die Vorgaben sind:1. Blutungskontrolle2. Dekontamination3. Externe Frakturstabilisierung4. Schneller Beginn einer differenzierten

Intensivtherapie

Bestenfalls sollten diese Maßnahmen 60–90 min Operationszeit nicht überschrei-ten. Sie können z. B. im Rahmen eines DSTC®-Kurses („definitive surgical trau-ma care“) trainiert werden. Dieses Prin-zip wird auch durch die S3-Leitlinie unter-stützt [3].

Fazit für die Praxis

FAlle Beteiligte müssen die gleiche Sprache sprechen (ABCDE).

FDie Definition Polytrauma basiert auf dem ABCDE-Schema (PHTLS®, ATLS®): Bei einer lebensbedrohlichen, al-so akut interventionsbedürftigen Si-tuation bei einem der Teilabschnitte ABCDE wird der Patient nach einem Trauma als kritisch eingestuft.

FDie Behandlung fängt mit der Vorbe-reitung an („be prepared“).

FDas Schockraumteam sollte interdis-ziplinär und interprofessionell zusam-mengesetzt sein.

FPHTLS®, ATLS®, ATCN® und DSTC® sind anerkannte und weit verbreitete Aus-bildungskonzepte.

FDie Behandlung von Schwerverletzen erfolgt strukturiert und prioritäten-orientiert.

FLebensbedrohliche Verletzungen müssen im „primary survey“ sofort er-kannt und behandelt werden.

FWesentlich ist die Durchführung eines „trauma room time out“ – (TRTO®, Co-pyright BG-Unfallklinik Ludwigsha-fen).

FIn der ersten operativen Phase sollten nur Notverfahren zur Stabilisierung durchgeführt werden („damage con-trol“).

Korrespondenzadresse

Dr. C.G. WölflKlinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, BG-Unfallklinik Ludwigshafen,Ludwig-Guttmann-Straße 13, 67071 Ludwigshafenchristoph.woelfl@bgu-ludwigshafen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Münzberg, J.A. Thiele, B. Swartman, W. Armbruster, P.A. Grützner und Ch. G. Wölfl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

1. American College of Surgeons (2012) ATLS Manu-al, 9. Aufl. American College of Surgeons, Chicago

2. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (2012) Weißbuch Schwerverletztenversorgung, 2. erw. Aufl. Thieme, Stuttgart New York. http://www.dgu-online.de/qualitaet-sicherheit/schwerverletzte/weissbuch-schwerverletztenversorgung.html. Zu-gegriffen: 26.10.2013

3. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Deut-sche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchi-rurgie, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiolo-gie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, Deutsche Ge-sellschaft für Handchirurgie, Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Ge-sichtschirurgie, Deutsche Gesellschaft für Neuro-chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirur-gie, Deutsche Gesellschaft für Urologie, Deutsche Röntgengesellschaft (2011) S3 – Leitlinie Polytrau-ma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitli-nienregisternummer 012/019. AWMF, Düsseldorf. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Be-handlung_2011-07.pdf. Zugegriffen: 24.04.2014

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128 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2014

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