STUDI KASUS PASIEN

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS PADA PASIEN ANAK DENGAN

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS

KECAMATAN SENEN

PERIODE 8 OKTOBER – 20 OKTOBER 2012

OLEH :

KELOMPOK 2

BENNA ARDIANI RENWARIN

110.2007.060

Pembimbing:

DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

1

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Sinusitis Maksilaris Kronis Pada

Pasien Anak Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga Di Puseksmas

Kecamatan Senen Periode 8 Oktober 2012 - 20 Oktober 2012 telah disetujui oleh

pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas

Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas

Kedokteran Universitas Yarsi.

2

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. R

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 10 tahun

Status : Belum Menikah

Alamat : Jl. Kramat 7 RT 02 RW 05 Kelurahan Senen, Kecamatan

Senen, Jakarta Pusat

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : Sekolah Dasar

Agama : Islam

No.Rekam medis : 09678

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Senen

Tanggal berobat : 11 Oktober 2012

B. Anamnesa

Autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2012:

1. Keluhan Utama

Kedua hidung tersumbat hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.

2. Keluhan Tambahan

Hidung berair hilang timbul sejak 4 bulan SMRS.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibunya untuk berobat ke Puskesmas

Kecamatan Senen dengan keluhan kedua hidung tersumbat yang hilang timbul

sejak 4 bulan SMRS. Hidung kiri dirasakan sering tersumbat sejak 1 tahun

yang lalu, hilang timbul selanjutnya membaik. Hidung kanan dirasakan pula

tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan hidung tersumbat dirasakan hilang

3

timbul, semakin memberat sejak 4 bulan terakhir dan lebih enakan di pagi hari

berbanding sore.

OS juga mengeluh sejak 1 bulan yang lalu, keluar cairan pada hidung

sebelah kiri berwarna bening, jumlah sedikit, tidak berbau dan tidak ada

darah. OS menyangkal adanya riwayat sering bersin pada pagi hari. Riwayat

pernah mimisan disangkal. OS juga mengalami gangguan dalam penghidu.

Sakit kepala, kepala terasa berat waktu sujud dan terasa seperti tertelan

cairan di tenggorokan juga dialami oleh OS. OS tidak mengeluh terdapat

gangguan pendengaran di kedua telinga.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat sering

batuk, pilek, dan nyeri tenggorok disangkal. Riwayat penyakit amandel

disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat maag disangkal. Riwayat asma

disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang

dialami oleh pasien. Riwayat hipertensi, penyakit kencing manis, dan

penggunaan obat dalam jangka panjang.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan ayah

pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta, dengan penghasilan sebanyak

Rp. 1.500.000 per bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan

makan sehari-hari dengan lauk seadanya. Sedangkan sebagian sisanya

disisihkan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya seperti, biaya sekolah anak,

biaya berobat ke dokter, dan lain-lain.

4

7. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan, seperti es dan chiki yang biasa

dibeli di warung atau pinggir jalan. Pasien juga mengaku bahwa ia tidak suka

mengkonsumsi sayur-sayuran, ia lebih suka memilih makanan mie instant.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 11 Oktober 2012:

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Vital Sign

- Nadi : 80 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,60C

3. Status Gizi

- Berat badan : 28 kg

- Tinggi badan : 130 cm

4. Status Generalis

- Kepala : bentuk oval, simetris

- Rambut : hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

pupil bulat, isokor

- Hidung : Bentuk hidung normal, deviasi septum -/-,

deformitas -/-, sekret +/+, nyeri tekan pipi kiri +/-

- Telinga : terdapat sedikit serumen

- Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1

- Leher :terdapat pembesaran KGB multipel di regio colli

sinistra, pembesaran kelenjar tiroid (-), trakea di tengah

5

- Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Perkusi

Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur maupun

gallop

- Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-)

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

- Genitalia : tidak diperiksa

- Ekstrimitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi (posisi water), dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2012

Kesan : dari hasil foto rontgen posisi water terdapat perselubungan pada maksilaris

sebelah kiri

6

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Iwan

b. Identitas Pasangan : Ny. Yanti

c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

No. NamaStatus

keluargaGender Usia Pendidikan Pekerjaan

Keterangan

1. Tn. IwanKepala

keluargaL 42 th SMA Karyawan

-

2. Ny. Yanti Istri P 38 th SMP IRT -

3. An. Rizky Anak ke-1 L 10 th SD Pelajar Sinusitis

maksilaris

sinistra

Kronik

eksaserbasi

akut (pasien)

4. An. Yanti Anak ke-2 L 4 th Belum

Sekolah

- -

Tn. Iwan dan Ny.Yanti mempunyai dua orang anak. Semua anaknya

tinggal satu rumah dengan mereka. Anak pertama Tn. Iwan dan Ny. Yanti

bernama An. Rizky, saat ini berusia 10 tahun dan bersekolah di SD . Anak

kedua Tn. Iwan dan Ny. Yanti bernama An. Bagas berusia 4 tahun dan

belum bersekolah.

7

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri

Daerah perumahan: padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 7 x 6 m2

Keluarga tinggal di rumah

dengan status kepemilikan

milik sendiri yang terletak di

lingkungan padat penduduk.

Rumah tersebut kurang cukup

nyaman untuk ditempati oleh

seluruh anggota keluarga

serta tidak memenuhi syarat-

syarat rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang

Luas halaman rumah: tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat

Lantai rumah terbuat dari: keramik & semen

Dinding rumah terbuat dari: tembok

Jamban keluarga: ada

Tempat bermain: tidak ada

Penerangan listrik: 900 watt

Air bersih: ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah: ada

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga

Keluarga Tn. Iwan memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya

antara lain yaitu, satu buah televisi berwarna yang terletak di ruang

keluarga, satu buah radio, dua buah kipas angin yang terletak di ruang

keluarga; 1 buah di ruang keluarga dan 1 buah lagi di kamar tidur, 1 buah

lemari ES ukuran sedang serta satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga

Tn. Iwan juga memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh

Tn. Iwan untuk bekerja.

8

c. Denah Rumah

Gambar 1. Denah rumah Tn. Iwan

U

2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga Ny. Yanti selalu

membawanya berobat ke Puskesmas kecamatan Senen. Selain karena

harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh dari

rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan naik angkutan umum.

9

7 m

Ruang Tamu

Kamar tidur 2

Kamar tidur 1

Kamar

mandi

Dapur

Ruang Keluarga

8 m

b. Balita: KMS

Keluarga Tn. Iwan memiliki 1 orang balita, yaitu An. Bagas yang berusia 4

tahun, dan sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap hingga campak,

berat badan saat ini 16 kg.

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan

Keluarga Tn. Iwan tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah,

namun keluarga ini tidak memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.

Oleh karena itu seluruh biaya pengobatan harus ditanggung dengan biaya

sendiri.

3. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatanAngkutan Umum

An. Rizky berobat ke

puskesmas diantar oleh orang

tuanya dengan menggunakan

angkutan umum . Menurut

keluarganya tarif berobat di

puskesmas cukup terjangkau,

yaitu hanya Rp. 2000 dan

kualitas pelayanannya pun

dinilai memuaskan.

Tarif pelayanan

kesehatanTerjangkau

Kualitas pelayanan

kesehatanMemuaskan

4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan

Keluarga Tn. Iwan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya

mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. An. Rizky tidak pernah

10

membawa bekal ke sekolahnya, hanya diberikan uang saku oleh ibu nya.

Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Iwan dimasak sendiri oleh Ny.

Yanti. Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada di sekitar

rumahnya. Seperti pagi hari, keluarga beliau hampir tiap hari makan pagi

dengan membeli nasi uduk yang ada di dekat rumah mereka. Namun tidak

semua anggota keluarga dapat ikut makan bersama, terutama makan siang,

karena sebagian dari mereka masih beraktivitas di luar rumah. An. Rizky

sudah bersekolah, memiliki kebiasaan jajan sembarangan, seperti membeli

es dan chiki di pinggir jalan atau warung di dekat rumahnya.

Keluarga Tn. Iwan biasa makan di sembarang ruangan karena mereka tidak

memiliki ruang makan khusus. Mereka juga kurang membiasakan diri

untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan

membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang

Adapun menu makanan sehari-hari keluarga Tn. Iwan yang sering dimasak

oleh Ny. Yanti antara lain nasi, sayur-sayuran, tahu, tempe, telur, dan ikan.

Sedangkan menu lainnya seperti daging, susu serta buah-buahan jarang

sekali dikonsumsi. Hal ini menunjukkan masih tidak terpenuhinya syarat

makanan 4 sehat 5 sempurna.

c. Food Recall

An. Rizky datang ke puskesmas selasa 11 Oktober 2012. Di lakukan food

recall selama tiga hari sebelum datang ke puskemas

a. Sabtu, 8 Oktober 2012

Pagi : mie instan

Siang : nasi, tempe orek dan sayur bayam

Malam : nasi, tempe orek dan sayur bayam

11

b. Minggu, 9 Oktober 2012

Pagi : nasi uduk

Siang : nasi, ikan goreng, sayur sawi

Malam : nasi, ikan goreng

c. Senin, 10 Oktober 2012

Pagi : roti coklat

Siang : nasi dan telur balado

Malam : mie instan

5. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Ibu pasien senantiasa memberikan dukungan kepada An. Rizky agar dapat

sembuh dari penyakitnya dengan cara:

- Mengantar An. Rizky berobat ke dokter untuk kontrol penyakit serta

jika terdapat keluhan.

- Mengingatkan An. Rizky untuk minum obat dari dokter secara rutin.

- Menasehati An. Rizky agar lebih banyak mengkonsumsi sayur-sayuran

- Memberikan pengertian kepada An. Rizky bahwa untuk sembuh dari

penyakit ini harus sabar, tidak putus asa dan harus selalu teratur minum

obat agar dapat sembuh.

- Mengingatkan An. Rizky untuk selalu berdoa agar diberi kesembuhan

oleh Allah.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan An. Rizky

antara lain:

12

- Keluarga dari An. Rizky tidak memiliki biaya untuk berobat ke dokter

yang lebih ahli dan melakukan pemeriksaan yang lebih akurat.

- Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh

An. Rizky, sehingga mereka tidak dapat mencegah faktor-faktor yang

dapat memperburuk atau faktor-faktor yang dapat menyebabkan

berulangnya penyakit.

- Kurangnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup sehat, seperti tidak

membiasakan diri untuk berolah raga, sarapan pagi, dan makan dengan

makanan yang bergizi seimbang ataupun yang memenuhi syarat 4 sehat

5 sempurna.

- Keadaan rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan. Ventilasi udara

yang sangat kurang, sehingga membuat sirkulasi udara di dalam rumah

tidak baik.

- Keadaan rumah yang kotor, seperti kipas angin dan barang perabotan

yang jarang dibersihkan, sehingga debu-debu menumpuk.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga: Keluarga Inti

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Tn. Iwan

berada pada tahapan siklus keluarga yang keempat, yaitu keluarga dengan anak

usia sekolah. Dimulai ketika anak pertama telah berusia enam tahun dan mulai

masuk sekolah dasar dan berakhir pada usia 13 tahun, awal dari masa remaja.

Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:

- Mensosialisasikan anak-anak, termasuk meningkatkan prestasi sekolah

dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.

- Mendidik anak, mengajari anak untuk mempersiapkan masa depannya,

membiasakan anak belajar secara teratur, mengontrol tugas-tugas sekolah

anak, dan meningkatkan pengetahuan umum anak.

- Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan

13

- Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.

- Menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan

3. Family map

Keterangan :

: Pasien Laki-laki sakit

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Tinggal serumah14

Tn. Rusli(40 th)

Tn. Mahmud( 26 th)

Tn. Hasan(72 th)

Ny. Rodiyah(68 th)

Tn. Masnan(70 th)

Ny. Maryati(69 th)

Ny. Iwan(38 th)

Ny. Wati( 28 th)

Ny. Yanti( 35 th)

An. Rizky( 10 th)

An. Bagus( 5 th)

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga

Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu:

1. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.

Keadaan sosial ekonomi yang rendah menyebabkan keluarga ini belum dapat

membiayai An. Rizky untuk berobat kepada dokter yang lebih ahli dengan

pengobatan dan pemeriksaan yang lebih baik. Selain itu, keluarga dari An.

Rizky juga tidak memiliki asuransi ataupun jaminan kesehatan.

2. Keadaan rumah pasien yang tidak layak dimana tidak memenuhi syarat rumah

sehat, seperti kurangnya ketersediaan ventilasi udara.

3. Keadaan rumah yang kotor, seperti kipas angin dan barang perabotan yang

jarang dibersihkan, sehingga debu-debu menumpuk

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

Pasien datang berobat ke puskesmas karena dorongan dari orang tua yang

menginginkan anaknya untuk sembuh dari penyakitnya. Orang tua pasien

mengkhawatirkan penyakit yang diderita pasien akan dapat mengganggu

tumbuh kembang dari anaknya. Dengan datangnya pasien ke puskesmas, orang

tua pasien berharap pasien dapat sembuh sempurna dari penyakit yang

dideritanya.

2. Aspek Klinik

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

dapat disimpulkan sebagai berikut:

- Diagnosis Kerja : Sinusitis maksilaris kronis sinistra eksaserbasi akut

15

- Diagnosis Banding : -

3. Aspek Resiko Internal

Penyakit sinusitis maksilaris kronis dapat dipengaruhi oleh faktor internal

antara lain adalah kebersihan rumah dan lingkungan sekitar dan prilaku pasien

itu sendiri. Pada pasien ini faktor yang berpengaruh adalah kebiasaan anak

yang kurang sehat, seperti kebiasaan jajan sembarangan. Kurangnya

pengetahuan faktor pencetus, sehingga anak kurang memperhatikan kebersihan

kamar dan lingkungan sekitar.

Namun karena pasien ini masih anak-anak, maka orang dewasa lah yang

sangat berpengaruh terhadap penyakit yang diderita pasien. Dan kemungkinan,

karena pengetahuan orang tua pasien, keadaan rumah dan lingkungan yang

tidak sehat yang akhirnya mengakibatkan An. Rizky menderita penyakit

Sinusitis Maksilaris kronik.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Selain dari sisi An. Rizky, di keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat

menghambat dan mendukung kesembuhannya. Di antara faktor-faktor yang

dapat menghambat kesembuhan pasien yaitu, keterbatasan ekonomi keluarga

dan kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit Sinusitis Kronik.

Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya

dukungan dan motivasi dari semua anggota keluarga baik secara moral dan

materi untuk kesembuhan An. Rizky. Dalam kehidupan sehari-hari, An. Rizky

merupakan anak yang baik, penurut serta penyayang. An. Rizky juga jarang

bertengkar dengan adiknya di rumah.

5. Aspek Fungsional

Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini, pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah.

16

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil

diharapkan

Biaya

Aspek

personal

Menjelaskan bahwa

Sinusitis maksilaris kronik

adalah penyakit kronik yang

membutuhkan pengobatan serta

menghindari segala faktor

pencetus

Sinusitis Kronik merupakan

penyakit yang dapat …..

Pasien dan

orang tua

Pada saat di

puskesmas

Pemahaman

pasien dan

orang tua pasien

tentang penyakit

yang dideritanya

dan pasien mau

terus berobat

Tiap kali

kunjungan

membayar

sebesar

Rp.2000 ,-

Transportasi

Rp. 7.000,-

Aspek

Klinik

Memberikan obat sesuai gejala

yang dirasa.

Obat Sinusitis :

- Asam

Mefenamat

500 mg

3x1 /hari

- Cefadroxil

cap 500 mg

3x1/hari

Pasien Pada saat di

puskesmas

dan

kunjungan ke

rumah

Tiap kali

kunjungan

membayar

sebesar

Rp.2000,-

Transportasi

Rp. 7.000,-

17

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Biaya

Aspek risiko

internal

Menganjurkan untuk

menerapkan pola hidup sehat

dengan selalu berolahraga dan

memakan makanan bergizi

seimbang.

Pasien dan

keluarga

Pada saat di

puskesmas

Pasien

melakukan

aktivitas fisik

secara rutin dan

memakan

makanan bergizi

seimbang

Tiap kali

kunjungan

membayar

sebesar

Rp.2000,-

Aspek psiko

sosial

keluarga

Menganjurkan keluarga

memberi dukungan kepada

pasien agar selalu menjaga

kesehatannya dan rajin untuk

membersihkan kamarnya

sendiri.

Pasien dan

keluarga

Pada saat

kunjungan ke

rumah

Keluarga

memberi

perhatian dan

dukungan lebih

kepada pasien

Aspek

fungsional

Menyarankan pasien untuk

tidak melakukan hal-hal yang

dapat membuat pasien kambuh

terhadap penyakitnya.

Pasien Pada saat

kunjungan ke

rumah

Kualitas hidup

pasien

meningkat

Total Rp. 20.000,-

F. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam2. Ad sanationam : dubia ad bonam3. Ad fungsionam : ad bonam

18