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Revue du rhumatisme 80 (2013) 405–408

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ait clinique

uccès d’une thérapie ciblée par agents anti-TNF� dans l’arthrite associée auirus de l’immunodéficience humaine. Étude de trois cas en Arabie Saoudite�

ani Almoallima,b,c,∗, Ibtisam Jali b, Ghassan Walia,b

Service de médecine, faculté de médecine, université Umm Alqura, La Mecque, Arabie saouditeService de médecine, hôpital spécialisé King Faisal, Jeddah, Arabie saouditeUnité de recherche Alzaidi en rhumatologie, université Umm Alqura, La Mecque, Arabie saoudite

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 7 janvier 2013isponible sur Internet le 12 avril 2013

ots clés :rthrite associée au VIH

nfection à VIHraitement cibléolyarthriteéthotrexate

r é s u m é

Les arthralgies avec atteintes rhumatologiques sont souvent observées chez les patients infectés par leVIH. Les traitements disponibles pour les rhumatismes associés au VIH sont des anti-inflammatoires nonstéroïdiens pour la douleur, des traitements de fonds (le méthotrexate par exemple), et des agents anti-TNF�. Le traitement de l’arthrite associée au VIH peut cependant être complexe, en particulier chez lespatients présentant une co-infection, notamment avec les virus des hépatites. De ce fait, les stratégiesthérapeutiques ne sont pas bien définies. Nous présentons ici trois cas de patients traités par agent anti-TNF alpha pour une arthrite associée à une infection par le VIH. Tous les patients étaient sous traitementantirétroviral intense, présentaient des charges virales du VIH et des taux de CD4+ stables. Le traitementde l’arthrite inflammatoire correspondait à de l’etanercept puis de l’adalimumab pendant cinq mois pour

nti-TNF-alpha le cas 1, et 12 mois d’etanercept pour le cas 2. Dans le cas 3, l’arthrite réactive était traitée par etanerceptpendant cinq mois, puis adalimumab. Une amélioration significative ou une résolution de l’arthrite étaientobservées dans les trois cas après traitement par des agents anti-TNF. Cette étude démontre l’innocuité etl’efficacité des agents anti-TNF chez les patients infectés par le VIH et co-infectés par le virus de l’hépatiteB et/ou C. Nos résultats indiquent que les anticorps anti-TNF peuvent être utilisés avec succès chez lespatients présentant des charges de VIH et taux de lymphocytes CD4+ stables.

013 P

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. Introduction

Les patients atteints du VIH peuvent être affectés par divers rhu-atismes, y compris des arthralgies [1]. La physiopathologie de

’arthrite associée au VIH est mal connue, mais ses mécanismesous-jacents semblent être complexes et multifactoriels [2]. Lesymptômes rhumatismaux associés au VIH peuvent être induitsirectement par l’infection elle-même, ou par des mécanismes indi-ects impliquant d’autres infections ou des réponses impliquant’immunité adaptative. La classification des arthrites associées auIH est difficile, en partie parce que les marqueurs immunolo-iques spécifiques des arthrites sont généralement négatifs chez

es patients VIH.

Nous présentons ici trois cas de patients atteints d’arthrite asso-iée au VIH, avec deux cas de co-infection par le VHB et/ou le VHC, et

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.01.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant. Department of Medicine, Medical College, Umm Alquraniversity, PO Box 1821, Jeddah 21441, Saudi Arabia.

Adresse e-mail : hanialmoallim@hotmail.com (H. Almoallim).

169-8330/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Frttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.02.011

ublié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

tous traités par des agents anti-TNF. Nos résultats suggèrent que lesthérapies ciblées telles que l’etanercept et l’adalimumab peuventêtre utilisées en toute sécurité et avec efficacité chez des patientsprésentant des charges de VIH et taux de lymphocytes CD4+ stables.

2. Résultats

2.1. Cas 1

Une femme de 33 ans avec une infection à VIH détec-tée en février 2009 était suivie par la clinique du VIH dansle service des maladies infectieuses et bénéficiait d’un traite-ment antirétroviral hautement actif (HAART) : Atripla® (éfavi-renz/emtricitabine/ténofovir). Elle avait été adressée au service derhumatologie en novembre 2011 pour des douleurs articulaires. Laconsultation révélait des douleurs et un gonflement des deux poi-gnets, ainsi que des petites articulations des mains, avec une raideurmatinale de 15 minutes et de faibles répercussions sur ses activi-tés quotidiennes. Les symptômes avaient persisté pendant deux

mois et les symptômes n’avaient pas été améliorés par un trai-tement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ellen’avait pas signalé d’épisodes antérieurs de douleurs articulaires.Elle n’avait pas d’antécédent d’infection virale et pas de signe de

ançaise de Rhumatologie.

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aladie du tissu conjonctif ou de psoriasis, malgré un cas familiale psoriasis (le père).

Un gonflement du poignet et une sensibilité des deux mains, enmpliquant les troisième et quatrième articulations metacarpopha-angiennes (MCP) et les deuxième et troisième interphalangiennesroximales (IPP). Elle ne présentait pas de petites tâches sur lesngles ni d’onycholyse. Un épanchement dans les articulations dou-oureuses était mis en évidence par échographie, mais sans érosioni hyperhémie. L’examen des deux mains par radiographie étaitormal. La numération formule sanguine (NFS), les fonctions rénalet hépatique, la vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C-éactive (CRP) étaient normales aussi. Les tests biologiques pour lesnticorps antinucléaires (ANA), le facteur rhumatoïde, les anticorpsntiprotéine citrullinée (ACPA), HLA-B27, les IgM antiparvovirus eta sérologie hépatite B/C (VHB et VHC) étaient négatifs.

La charge du VIH était indétectable, et le taux de CD4+ lym-hocytes était de 672. Le traitement de l’arthrite inflammatoireéronégative chronique et symétrique était initié par du métho-rexate (10 mg par voie orale, une fois par semaine) et de l’acideolique (5 mg par voie orale, une fois par semaine). Le taux de CRPtait de 30 mg/L en décembre 2011, puis la patiente a ensuite étéerdue de vue et n’a pas poursuivi le traitement par méthotrexate.lle est revenue en mars 2012 avec des signes pathologiques simi-aires. L’échographie révélait un épanchement dans les mêmesrticulations que précédemment observé, mais sans érosion niyperhémie. La charge du VIH était indétectable et le taux de CD4+tait de 710. Le méthotrexate était alors administré à une dose pluslevée (12,5 mg par voie orale, une fois par semaine).

En mai 2012, ni la sensibilité ni le nombre d’articulations gon-ées n’avaient favorablement évolué, et l’épanchement détecté parchographie était toujours présent, sans érosion ni hyperhémie. Laharge du VIH était indétectable et le taux de CD4+ était de 871. Unraitement de l’arthrite inflammatoire par agent anti-TNF (50 mg’etanercept par voie sous-cutanée, une fois par semaine) était alors

nitié chez la patiente qui était négative pour les PPD et avait uneadiographie thoracique normale.

En septembre 2012, il n’y avait pas d’amélioration. La patienteprouvait des douleurs, une raideur matinale et des gênes dans sesctivités quotidiennes de ce fait limitées. L’examen échographiqueévélait un épanchement dans les mêmes articulations, sans éro-ion ni hyperhémie. Les taux de CD4+ étaient stables, et la chargeirale indétectable. De l’adalimumab (40 mg par voie sous-cutanée,eux fois par mois) lui a alors été administré.

Deux mois plus tard, la patiente estimait à environ 70 %’amélioration de ses symptômes, aucune raideur matinale, et pase limitations dans les activités quotidiennes. L’épanchement arti-ulaire, révélé par échographie, était modéré dans les articulationses poignets et sans hyperhémie. La CRP était normale, les taux deD4+ stables, et la charge virale toujours indétectable. Le traitementar adalimumab était poursuivi.

.2. Cas 2

Un homme de 60 ans présentant un diabète de type II et uneo-infection par VIH/VHB était suivi à la clinique du VIH dans leervice des maladies infectieuses. En mars 2010, une multithéra-ie par de l’atazanavir (300 mg par voie orale une fois par jour), durudava® (emtricitabine/fumarate de ténofovir ; 200–300 mg paroie orale une fois par jour) et du ritonavir (100 mg par voie oralene fois par jour) avait été initiée chez ce patient. En décembre010, il avait été adressé au service de rhumatologie pour des dou-

eurs bilatérales des coudes, des poignets et des petites articulations

es mains depuis un mois, accompagnées d’une raideur matinalee dix minutes et d’une limitation des activités quotidiennes.

Ce patient n’avait jamais eu d’épisodes antérieurs de douleursrticulaires. Il n’avait pas, en plus de sa séropositivité pour VIH et

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VHB, d’infection virale antérieure ni d’antécédents personnels oufamiliaux de psoriasis ou de maladie du tissu conjonctif. L’examenrévélait une sensibilité et un gonflement bilatéraux des poignets,ainsi que des troisième et quatrième IPP, mais aucune anomalie ducoude. Il n’y avait pas d’atteintes des ongles ni d’éruptions cutanées.Enfin, ce patient avait rec u des AINS, mais avait ensuite été perdude vue.

En juin 2011, il s’était présenté avec une gêne articulaire sem-blable, qui n’avait pas répondu aux AINS. Les examens physiqueet échographique ressemblaient aux précédents. Les analyses desang révélaient une NFS, une VS et des taux de CRP, de créati-nine et de transaminases normaux. Les tests de dépistage des ANA,d’ACPA, et HLA-B27 était négatifs. Le facteur rhumatoïde était de 16(supérieur à la normale). La charge de VIH était de 451 copies/mLet le taux de CD4+ de 256. La charge du VHB était inférieure à12 UI/mL. Un traitement de l’arthrite inflammatoire avait alors étéinitié (hydroxychloroquine, 200 mg par voie orale, deux fois parjour ; prednisolone, 10 mg par voie orale une fois par jour pendantdeux semaines).

Après trois mois, il n’avait aucune amélioration des symptômesqui restaient comparables après examen clinique et échographique.Après examen négatif pour les PPD et une radiographie tho-racique normale, un traitement par etanercept (50 mg par voiesous-cutanée, une fois par semaine) était initié.

En mai 2012, les examens clinique et échographique montraientune nette amélioration. Seuls subsistaient une douleur et un gon-flement du poignet gauche, traités avec succès par Depo-Medrol®

(méthylprednisolone, 20 mg injection intra-articulaire). La VS, laCRP, et les transaminases étaient normales. La charge du VHB étaitnégative, et les taux de CD4+ ainsi que la charge du VIH étaientrestés stables. Le patient était pour finir rec u en septembre 2012 etune amélioration significative sans aucun signe de synovite étaientconstatée. Le patient a demandé à interrompre son traitement paretanercept, mais il lui a été recommandé de maintenir le traitementjusqu’à un suivi ultérieur.

2.3. Cas 3

Un homme de 55 ans était adressé au service de rhumatologie enmars 2011. Il était infecté par le VIH, avec une cirrhose compenséesecondaire à des infections par le VHB et le VHC, et en phase termi-nale de maladie rénale sous hémodialyse régulière. Il recevait unemultithérapie composée de Truvada® (emtricitabine/fumarate deténofovir ; 200–300 mg par voie orale, une fois par semaine aprèsl’hémodialyse), d’etavirine (200 mg par voie orale, deux fois parjour), et de raltegavir (400 mg par voie orale, deux fois par jour),ainsi que du carbonate de calcium (600 mg par voie orale, deuxfois par jour) et du calcitriol (0,5 mg par voie orale une fois parjour). Il s’était présenté avec une douleur et un gonflement dugenou depuis un mois, sans antécédent de traumatisme, de fièvre,d’éruptions cutanées, de maux de dos, d’autres douleurs articu-laires, d’infection, de maladie du tissu conjonctif, ou d’épisodessimilaires. Le genou gauche était chaud, avec épanchement, et unemobilité réduite. Des crépitations dans les deux genoux étaientnotées, mais les autres articulations étaient normales.

Les analyses de sang ont révélé une lymphopénie, une ané-mie et une thrombopénie modérée. Les valeurs de la VS, de laCRP, des AST et ALT, de l’albumine étaient normaux. La chargedu VIH était de 358 copies/mL et le nombre de CD4+ de 130. Lacharge du VHB était inférieure à 15 UI/mL et la charge du VHC étaitde 7 566 496 copies/mL. Les taux de bêta-2-microglobuline étaientélevés. Les recherches d’ANA, de facteur rhumatoïde, d’ACPA,

d’anticorps anticytoplasme des neutrophiles, et de cryoglobu-line étaient négatives. Les taux sériques d’acide urique étaientnormaux. La cytologie et la culture du liquide synovial étaientnégatives, et sans cristaux. Une radiographie bilatérale du genou

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ndiquait une chondrolyse marquée, une sclérose sous-chondralet des érosions, principalement dans les compartiments médiaux,ans chondrocalcinose. L’IRM du genou gauche suggérait un épan-hement important avec une lésion méniscale et une déchirureartielle du ligament croisé antérieur.

Il n’y avait pas d’atteinte dégénérative ou d’autres anomalies.’IRM suggérait une arthrite traumatique, mais ni arthroscopie niiopsie synoviale n’étaient effectuées en raison de la comorbiditéssociée à ces gestes. Le traitement de l’arthrite réactive était initiésulfasalazine, 500 mg par voie orale, deux fois par jour). Aucungent immunosuppresseur plus puissant n’était utilisé en raisone l’hépatite et de la maladie rénale en phase terminale. Du Depo-edrol® (40 mg) était aussi injecté par voie intra-articulaire.Il n’y avait pas d’amélioration après deux mois et de

’hydroxychloroquine (200 mg par voie orale, deux fois par jour)tait ajouté au traitement. Une nouvelle ponction ayant conduit àes résultats similaires, du Depo-Medrol® avait ensuite été admi-istré (40 mg). Comme aucune amélioration n’était constatée enctobre 2011, ni à l’examen ni à la ponction, un traitement par eta-ercept (50 mg par voie sous-cutanée, une fois par semaine) était

nitié. Une amélioration minime était constatée au cours du suivieux mois plus tard. La charge de VIH, le nombre de CD4+ et lesiveaux de transaminases étaient stables. Un traitement par ada-

imumab (40 mg par voie sous-cutanée, deux fois par mois) avaitlors été initié, et une amélioration de 25 % avait eu lieu après unois. Trois mois supplémentaires de traitement par adalimumab

vaient permis des améliorations significatives des symptômes etes signes physiques.

Après cinq mois de traitement par adalimumab, la douleurévère et le gonflement du genou avaient disparu. La charge du VIH,e nombre de CD4+ et les taux de transaminases étaient stables,

ais l’échographie des reins révélait une masse rénale. En mars012, le traitement par adalimumab était interrompu.

Après une évaluation urologique, aucune analyse histopatholo-ique n’a été réalisée pour des raisons logistiques. La masse rénaletait présente sur une échographie rénale effectuée précédemmentavant l’apparition de l’arthrite). Un suivi échographique ne révélaitas de modification de la taille de masse. L’arrêt de l’adalimumab

été maintenu. Lors des visites ultérieures en avril et septembre012, le patient se plaignait d’une douleur au genou au cours de

’activité, mais il n’y avait plus d’épisodes de gonflement du genou.

. Discussion

Avec l’introduction des multithérapies, l’infection par le VIH estevenue une maladie chronique, et l’amélioration de la survie aodifié le type et la fréquence des troubles rhumatismaux associés

u VIH [1]. L’identification de traitements efficaces contre le VIHiés à l’arthrite, est ainsi devenu un enjeu fondamental de prise enharge des patients infectés par le VIH.

Du méthotrexate avait initialement été administré à notre pre-ier patient. Ce traitement est utilisé dans l’arthrite psoriasique

t le psoriasis chez les patients VIH recevant un traitement pro-hylactique pour les infections virales et opportunistes [3,4]. Leéthotrexate est cependant immunosuppressif, et un suivi de la

harge virale du VIH et du nombre de CD4+ est nécessaire [4]. Leéthotrexate ne peut pas être prescrit dans tous les cas, car il est

ontre-indiqué en cas d’infection par le VHB, et peut déclenchera réplication du VHB/ou sa réactivation, ou encore accélérer une

aladie du foie [5,6].Nos résultats sont en accord avec des études de cas suggérant

’innocuité des thérapies anti-TNF pour la spondyloarthrite, la poly-rthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique chez les patients atteints’infection chronique par le VHB et/ou le VHC [7–9]. En outre, alorsue nous avons démontré que la thérapie anti-TNF est sans danger

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pour les patients séropositifs atteints de maladies rhumatismales,on ne peut ignorer le rôle du TNF dans la défense immunitairecontre les agents pathogènes [10]. Les thérapies ciblées devraientainsi être réservées aux patients présentant des charges de VIHstables et des taux de CD4+ supérieurs à 200/ml. Dans deux des troiscas de notre étude, le taux de CD4+ était supérieur à 200, et égal à130 pour le troisième cas. Une thérapie anti-TNF a néanmoins étéinitiée pour ce dernier cas en raison de la persistance de l’arthrite etde la non-réponse aux thérapies conventionnelles. La thérapie paragent anti-TNF, infliximab ou etanercept, a été utilisée avec suc-cès pour traiter quelques cas de rhumatisme psoriasique, d’arthriteréactionnelle ou de polyarthrite rhumatoïde chez les patients infec-tés par le VIH [11–14]. Des infections polymicrobiennes fréquentesont cependant conduit à l’arrêt de l’etanercept chez un hommeséropositif atteint d’arthrite psoriasique, malgré une améliorationde la maladie [15], validant ainsi les répercussions potentielles decette thérapie sur les défenses immunitaires. Nous n’avons pasobservé de complications similaires dans notre étude, mais unevigilance reste évidemment nécessaire lors de l’utilisation de trai-tements immunosuppresseurs chez les sujets séropositifs.

Ici, nous avons également démontré l’efficacité de thérapiesanti-TNF chez des patients co-infectés par le VIH et le VHB/VHC.Tous les patients avaient des charges du VIH et un taux de CD4+stables, ces paramètres ayant été évalués régulièrement au coursdu traitement. Lors du dernier suivi, le premier patient avait béné-ficié d’une thérapie anti-TNF (etanercept et adalimumab) pendantcinq mois avec une amélioration significative. Dans le second cas,l’arthrite avait presque complètement disparu après 12 mois detraitement par etanercept. Pour le troisième patient (co-infecté parle VHB/VHC), la charge du VIH et les taux de CD4+ étaient stables,tout comme les charges des VHB/VHC et les taux de transaminases.Une résolution de l’arthrite a pu être constatée après cinq mois detraitement par l’adalimumab.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Ce travail a été financé et soutenu par Alzaidi Chair of Researchin Rheumatic Diseases, Université Umm Alqura, La Mecque, ArabieSaoudite.

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