1

Ñ. Â. Æàáîêðèöüêèé, À. Ï. ×óïðèêîâ

ÑÓÄÎÂÀ ÏÑÈÕ²ÀÒвßÍàâ÷àëüíèé ïîñ³áíèê

МІЖРЕГІОНАЛЬНА

АКАДЕМІЯ УПРАВЛІННЯ ПЕРСОНАЛОМ

Київ 2004

2

ББК 56.14я73Ж12

© С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков, 2004© Міжрегіональна Академія

управління персоналом (МАУП), 2004ISBN 966-608-438-4 966-608-391-4 966-608-248-9

Рецензенти: О. А. Ревенок, д-р мед. наукТ. М. Арсенюк, канд. мед. наук, доц.

Схвалено Вченою радою Міжрегіональної Академіїуправління персоналом (протокол № 1 від 27.01.04)

Жабокрицький С. В.Судова психіатрія: Навч. посіб. / С. В. Жабокрицький,

А. П. Чуприков. — К.: МАУП, 2004. — 176 с. — Бібліогр.:С. 169–170.

ISBN 966-608-438-4 966-608-248-9У навчальному посібнику детально висвітлено організаційно-правові та

науково-практичні основи судової психіатрії: предмет, завдання, підстави при-значення судово-психіатричної експертизи, права й обов’язки судово-психіат-ричного експерта, організаційні питання судово-психіатричної експертизи, межікомпетенції експерта, експертний висновок і його юридичну оцінку. Діагнос-тику психічних розладів подано згідно з міжнародною класифікацією психічнихзахворювань МКХ-10. Висвітлено питання експертної оцінки різних психіч-них станів, що виникають у підозрюваних, обвинувачених, свідків і потер-пілих, а також питання осудності й неосудності, обмеженої осудності, діє- і не-дієздатності. Розглянуто приклади симуляції та дисимуляції психічних розладів,проблеми експертизи неповнолітніх і питання пенітенціарної психіатрії.

Для студентів вищих немедичних навчальних закладів, а також для праців-ників судово-слідчих органів.

ББК 56.14я73

Д21Ж12

3

ÂÑÒÓÏ

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічнірозлади відповідно до завдань, що розв’язуються у кримінальному тацивільному процесах. Саме це й зумовлює її назву.

Загальна психіатрія та судова психіатрія як медичні дисциплінимають як спільні, так і відмінні риси. Спільні риси полягають у тому,що обидві дисципліни вивчають психічні розлади за допомогою од-накових методів дослідження, діагностики, мають єдину класифі-кацію психічних захворювань, єдині терміни та поняття, однаковусистему наукових поглядів на етіологію та патогенез психічних роз-ладів і систему практичних дій з їх виявлення, профілактики та лі-кування.

Відмінність цих дисциплін полягає в тому, що судова психіатріякрім наведеного здійснює судово-психіатричну оцінку психічної па-тології на основі додаткових специфічних критеріїв, що дає змогу ви-різнити психічну патологію, яка має певне юридичне значення і зу-мовлює правові наслідки.

Відповідно до навчальних програм курсу “Судова психіатрія” ви-щих юридичних закладів освіти у пропонованому посібнику висвіт-лено практично всі розділи та напрями експертного наукового до-слідження з урахуванням сучасних змін класифікації психічних хворобзгідно з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду(МКХ-10). Усі психічні захворювання об’єднано в чотири групи відпо-відно до вимог ст. 19 Кримінального кодексу України: хронічне пси-хічне захворювання; тимчасовий розлад психічного здоров’я; недо-умство; інші хворобливі стани психіки. На підставі висновків судовихпсихіатрів, що оцінюються разом з іншими доказами, суд у межах кримі-нального чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення.

4

Ðîçä³ë 1. ÏÐÀÂβ ÒÀ ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ÉͲÏÈÒÀÍÍß ÑÓÄÎÂί ÏÑÈÕ²ÀÒв¯

1.1. Ïðåäìåò ³ çàâäàííÿ ñóäîâî¿ ïñèõ³àòð³¿Загальна психіатрія досліджує закономірності виникнення, роз-

витку та можливі наслідки захворювань, що супроводжуються по-рушеннями психіки, і вивчає психічні розлади з метою надання пси-хічно хворим психіатричної допомоги, яка полягає в обстеженні,діагностиці, лікуванні, догляді та медико-соціальній реабілітаціїцих осіб.

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічнірозлади відповідно до завдань, які вирішуються в кримінальному тацивільному процесі. На основі висновків судових психіатрів, що під-лягають оцінці разом з іншими доказами, суд в межах кримінально-го чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення (ухва-лу, постанову, вирок).

Як зазначалося, загальна психіатрія та її галузь судова психіатріямають схожі та відмінні риси. Так, зокрема, обидві ці медичні дис-ципліни вивчають психічні розлади одними методами дослідження,діагностики, мають єдину класифікацію психічних захворювань, єди-ні терміни та поняття, одну систему наукових поглядів на етіологіюта патогенез психічних розладів і систему практичних дій, що поля-гають у їх виявленні, профілактиці та лікуванні.

Проте на відміну від загальної психіатрії судова, крім зазначено-го, виконує судово-психіатричну оцінку психічної патології за допо-могою специфічних критеріїв, що зумовлює виокремлення психічноїпатології, яка має певне юридичне значення і спричинює відповідні

5

правові наслідки. Отже, предмет судової психіатрії становлять психічнірозлади, які мають правове значення у кримінальному та цивільномупроцесах.

У вужчому розумінні предметом судової психіатрії є визначенняпсихічного стану підекспертних у певні відрізки часу і стосовно пев-них обставин, що становлять інтерес для слідства і суду.

До об’єктів судово-психіатричної експертизи належать: підексперт-ний, медична документація, матеріали кримінальної та цивільноїсправи.

Основними завданнями судово-психіатричної експертизи є такі:• визначення психічного стану обвинуваченого, підозрюваногочи підсудного в разі виникнення сумнівів щодо їх осудності абоможливості на момент провадження у справі усвідомлювати своїдії (бездіяльність) або керувати ними;

• надання висновку про необхідність застосування примусових за-ходів медичного характеру до осіб, які скоїли суспільно небез-печні дії у стані неосудності чи осудності, але до винесеннявироку захворіли на психічну хворобу, яка позбавляє їх можли-вості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними,за умови, що такі особи за характером скоєного ними суспіль-но небезпечного діяння та хворобливого стану становлять сус-пільну небезпеку;

• визначення психічного стану свідків чи потерпілих у разі виник-нення сумнівів у їх здатності правильно оцінювати обставини,що мають значення у справі, і давати правдиві свідчення;

• визначення психічного стану позивачів і відповідачів, питанняпро дієздатність яких вирішується судом, а також громадян зметою встановлення їх можливості розуміти значення своїх дійта керувати ними при укладенні цивільно-правових угод.

1.2. ϳäñòàâè ïðèçíà÷åííÿ ³ ïîðÿäîê ïðîâåäåííÿñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íî¿ åêñïåðòèçè

Судово-психіатричні експертизи проводять державні та недержав-ні судово-психіатричні експертні комісії (СПЕК), що підпорядкують-ся Міністерству охорони здоров’я (МОЗ) України чи отримали на цевідповідний дозвіл (ліцензію). Порядок організації СПЕК визнача-ється відомчими нормативними актами МОЗ України, узгодженимиз Верховним Судом, Генеральною прокуратурою, Міністерством

6

внутрішніх справ, Міністерством юстиції України. Згідно з цими нор-мативними документами СПЕК поділяються на стаціонарні, амбула-торні та стаціонарно-амбулаторні.

Персональний склад СПЕК щорічно затверджується місцевими ор-ганами охорони здоров’я, при яких створені ці комісії.

Для проведення стаціонарних експертиз при психіатричних уста-новах створюються спеціалізовані судово-психіатричні стаціонарнівідділення для осіб, які утримуються під вартою. В цих відділенняхпередбачена зовнішня охорона, яку здійснюють співробітники внут-рішніх справ.

Потерпілі й свідки у кримінальних справах, а також підекспертніу цивільних справах, яким призначена стаціонарна судово-психіа-трична експертиза, можуть перебувати в загальнопсихіатричнихвідділеннях та палатах психіатричної установи, де діє стаціонарнаСПЕК.

Робота СПЕК організується за зонально-територіальним принци-пом, і ці комісії обслуговують судово-слідчі органи відповідних об-ластей. Якщо експертна комісія обслуговує дві області, вона нази-вається міжобласною. Перелік територій, які обслуговує міжобласнаекспертна комісія, затверджується МОЗ України.

Амбулаторні СПЕК організовуються при одній із психіатричнихчи психоневрологічних установ міста, області, Автономної РеспублікиКрим головними управліннями охорони здоров’я цих регіонів. Пси-хіатричні та психоневрологічні установи, при яких створено амбула-торні СПЕК, надають останнім приміщення для проведення експер-тизи та утримання осіб, які очікують на експертизу, і забезпечуютьнеобхідним обладнанням. Витрати на утримання амбулаторних СПЕКвключаються в загальний кошторис установ, при яких вони організо-вані. Якщо амбулаторні СПЕК створюються безпосередньо у слідчихізоляторах, необхідні приміщення та обладнання надаються адмініст-рацією цих ізоляторів.

Якщо в результаті амбулаторної експертизи неможливо відповіс-ти на питання судово-слідчих органів, експерти повинні скласти мо-тивований висновок про необхідність проведення стаціонарної судо-во-психіатричної експертизи.

Результати експертних досліджень оформлюються у вигляді актаСПЕК, який підписують усі члени комісії. У разі виникнення розбіж-ностей у поглядах кожний з них дає окремий висновок і несе особистувідповідальність за проведену ним експертизу і даний висновок.

7

Судово-психіатрична експертна діяльність здійснюється на принци-пах законності, незалежності, об’єктивності та повноти дослідження.

Незалежність судового експерта забезпечується процесуальним по-рядком його призначення, забороною будь-якого втручання у процесекспертизи, кримінальною відповідальністю за те, що він може датисвідомо неправдивий висновок, можливістю призначення повторноїекспертизи, присутністю учасників процесу при проведенні експертизиу випадках, передбачених законом.

Судово-психіатрична експертиза — це дослідження експерта наоснові спеціальних знань матеріальних об’єктів, явищ і процесів, деміститься інформація про обставини справи, якою займаються орга-ни дізнання, попереднього слідства або суду, а також це форма засто-сування спеціальних знань для вирішення питань, що стоять передслідством або судом.

Персональний склад експертів для судово-психіатричної експерти-зи визначає судово-слідчий орган, що призначив експертизу, або ке-рівник медичного закладу, спеціалістам якого доручено проводитиекспертизу. При цьому кількісний склад експертів не обмежується.

Судово-психіатричний експерт при проведенні експертизи і фор-мулюванні відповідей на запитання судово-слідчих органів керуєтьсязаконодавством України, даними, які містять об’єкти дослідження,і власними спеціальними знаннями.

Підставою для призначення обвинувачуваному судово-психіат-ричної експертизи можуть бути окремі матеріали справи, що викли-кають сумнів в осудності та психічній повноцінності обвинувачува-ного, і відповідні статті Кримінально-процесуального кодексуУкраїни, що передбачають призначення цього виду експертизи. Прицьому орган, який призначив експертизу, обов’язково надає експер-ту матеріали, що спонукають до сумнівів щодо осудності обвинува-чуваного.

Початок виконання експертизи відлічується з моменту, коли екс-перт отримав усі необхідні об’єкти експертизи для того, щоб дативідповіді на поставлені запитання. Завершенням судово-психіатрич-ного дослідження вважається день огляду підекспертного експертноюкомісією і прийняття нею остаточного рішення.

Експерт не має права розголошувати дані попереднього слідствачи дізнання, які стали відомі йому у зв’язку з проведенням експертизи.За розголошення цих даних, ухиляння чи відмову надати висновки,

8

а також за надання неправдивого висновку експерт несе відповідаль-ність згідно з чинним законодавством.

Розрізняють такі види судово-психіатричної експертизи: первинна,повторна, додаткова, одноосібна, комісійна, комплексна.

За формою проведення судово-психіатричні експертизи поділяють-ся на такі: амбулаторна, стаціонарна, заочна (посмертна), у кабінетіслідчого, під час судового засідання.

Відповідно до процесуального законодавства експертиза призна-чається тоді, коли у процесі досудового чи судового слідства постаєпотреба у спеціальних знаннях. Потреба у психіатричних знаннях,що з’являється у процесі судочинства, є фактичною підставою дляпризначення судово-психіатричної експертизи. Необхідність викори-стання поряд із психіатричними знаннями суміжних з ними науковихзнань є підставою для призначення комплексної експертизи (психо-лого-психіатричної, нарколого-психіатричної, сексолого-психіатрич-ної та ін.).

Найчастіше судово-психіатрична експертиза призначається у зв’яз-ку із сумнівами щодо психічної повноцінності обвинувачуваного, підоз-рюваного, потерпілого, свідка, цивільного позивача і відповідача,а також особи, щодо якої вирішується питання про цивільну недіє-здатність. Сумнів у психічній повноцінності означає обґрунтованеприпущення про наявність у особи психічного розладу, що може впли-нути на юридично значущу поведінку.

Судово-психіатрична експертиза обов’язково проводиться в усіхсправах про визнання особи недієздатною внаслідок психічного роз-ладу.

У розглянутих випадках судово-психіатрична експертиза призна-чається обов’язково згідно з прямою вказівкою закону. Водночас такаекспертиза може стати потрібною для встановлення безпорадногостану потерпілої особи (наприклад, у справах про зґвалтування),у справах про визнання недійсною угоди, укладеної особою в тоймомент, коли вона не могла усвідомлювати свої дії та (або) керу-вати ними, а також в інших випадках, коли виникає обґрунтованеприпущення про наявність у суб’єкта юридично значущого психіч-ного розладу.

Умовно підстави для призначення судово-психіатричної експерти-зи поділяються на три групи. До першої групи належать дані, згідноз якими учасник процесу в минулому вже обстежувався психіатром,який діагностував у цієї особи психічний розлад. Це можуть бути

9

також відомості про те, що особа раніше відмовлялася від спостере-ження у лікаря-психіатра, була госпіталізована і лікувалась у пси-хіатричній лікарні, була визнана у зв’язку з психічним захворюван-ням непридатною до військової служби, визнана в іншій справінеосудною або перебувала на примусовому психіатричному ліку-ванні та ін.

До другої групи обставин, які є підставою для сумніву у психічнійповноцінності учасника процесу, належать дані про його неадекват-ну поведінку (безглузді висловлювання і вчинки, невмотивовані на-пади агресії тощо) або про прояви психічного розладу, для усвідом-лення хворобливого характеру якого навіть не потрібні відповіднімедичні знання (наприклад, судомний напад), що є вірогідним свід-ченням наявності в особи психічного захворювання. Такі відомостіможна отримати від осіб, які добре знали підекспертного чи були оче-видцями окремих епізодів його неадекватної поведінки.

Відомості про дивну поведінку особи можуть міститись у свідчен-нях осіб, які беруть участь у справі чи у клопотаннях про призначеннясудово-психіатричної експертизи. Клопотання може заявити особа,яка має самостійний процесуальний статус (обвинувачуваний, потер-пілий, позивач, відповідач та їхні представники). Не має такого пра-ва свідок, оскільки його діяльність у процесі обмежується тількидаванням показань. Кожне заявлене клопотання підлягає розглядусуб’єктом, який здійснює провадження у справі. Відмовлення в задо-воленні клопотання повинно бути мотивованим. Крім того, згаданунеадекватну поведінку суб’єкта може безпосередньо спостерігати слід-чий або суддя у процесі слідчих (судових) дій.

Третю групу розглядуваних обставин становлять заяви і повідомлен-ня власне громадянина про свої хворобливі переживання й суб’єктивнівідчуття зорових, слухових галюцинацій чи інші скарги на наявністьу нього розладів психічної діяльності.

Водночас правило про обов’язкове призначення судово-психіат-ричної експертизи з мотиву тяжкості інкримінованого діяння поши-рюється тільки на справи про вбивство.

Отже, такими є фактичні підстави для призначення судово-психі-атричної експертизи. За результатами зібраних доказів слідчий (суд)повинен самостійно переконатися в необхідності проведення судово-психіатричної експертизи. Юридичною підставою для проведенняцієї експертизи є постанова (ухвала) про її призначення, винесенаособою, яка здійснює дізнання, слідчим, прокурором або суддею.

10

1.3. Ï³äãîòîâêà ìàòåð³àë³â äëÿ ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íî¿åêñïåðòèçè

Кожна призначувана судово-психіатрична експертиза має бути ре-тельно підготовлена слідчим (судом). Від якості підготовчої роботибагато в чому залежать повнота і всебічність експертного дослідження,а також надійність експертних висновків. Більшість необхідних дійдля успішного проведення експертизи має право виконувати тількиорган, що призначає експертизу. Насамперед це стосується мате-ріалів, які підлягають експертному дослідженню, оскільки експертинеправомочні збирати їх самостійно.

Підготовча діяльність судово-слідчих органів багато в чому виз-начається характером підстав для призначення експертизи. Якщо се-ред них фігурують відомості про перебування особи щодо якої вирі-шується питання про проведення судово-психіатричної експертизипід спостереженням психіатра, експерту необхідно витребувати ме-дичну документацію з відповідних психіатричних установ, а такождокументацію із судово-психіатричних експертних відділень і комісій(копію акта судово-психіатричної експертизи), якщо така особа під-давалась судово-психіатричній експертизі.

Основною такою установою є психоневрологічний диспансер (чикабінет) за місцем проживання особи. Цей диспансер обслуговує на-селення закріпленої за ним території — району, області, міста. Самедо нього найчастіше звертаються по психіатричну допомогу. У дис-пансері зберігаються дані про подання особі, яка обслуговується в ньо-му, психіатричної допомоги іншими психіатричними установами, вклю-чаючи стаціонарні. Це є важливим джерелом для подальших пошуківнеобхідної медичної документації.

Крім цього судово-слідчі органи повинні надати експертам медич-ну документацію з наркологічних установ, якщо відомо, що особалікувалася в них від алкоголізму чи наркоманії. До наркологічнихустанов належать наркологічні диспансери (кабінети), наркологічнілікарні та відділення.

В окремих випадках експерту-психіатру потрібна медична доку-ментація зі звичайних, неспеціалізованих поліклінік, лікарень, медич-них пунктів, куди особа могла звертатись у зв’язку із захворюваннямиголовного мозку — енцефалітом, інсультом, травмою черепа та ін.

Крім збирання медичних документів необхідний допит осіб, якимвідомі особливості поведінки суб’єкта дослідження. Це важливо на-

11

самперед тоді, коли цей суб’єкт раніше не спостерігався у психіатра,а підставою для призначення судово-психіатричної експертизи буланеадекватність його поведінки.

Будь-які свідчення про неадекватну поведінку обвинувачуваногомають бути уточненими й деталізованими, у чому конкретно виявля-лась неадекватність поведінки.

Відомості про поведінку особи не повинні бути уривчастими іхаотичними. Їх необхідно збирати систематизовано і послідовно.Підвищену увагу слід приділяти таким обставинам, як перенесенізахворювання, характер відносин з оточенням, успішність навчання ідисципліна в навчальному закладі, виконання відповідних службо-вих обов’язків, проходження військової служби, родинний стан, вжи-вання спиртних напоїв, наркотичних та інших одурманюючих речо-вин, здійснення в минулому правопорушень і злочинів, звертання попсихіатричну допомогу, перебування на примусовому лікуванні та ін.Особливий інтерес мають становити періоди істотних змін у пове-дінці суб’єкта, несподівані, різкі зміни в його житті: раптове і різкепогіршення успішності; зниження показників праці (наростаючапрофесійна декваліфікація, неможливість упоратися з покладенимислужбовими обов’язками, часті звільнення та ін.); поява у суб’єкта не-властивих йому раніше брутальності, озлобленості, конфліктності;емоційна холодність, черствість до рідних і близьких, відносини з яки-ми були колись дружніми і теплими; втрата колишніх інтересів і за-хоплень; постійне зниження соціальної адаптації; наростаюча соці-альна дезорганізація і деградація особистості.

Особливу увагу доцільно звернути на період до вчинення злочину,здійснення угоди чи іншої юридичної дії, що є підставою провадженнякримінальної чи цивільної справи. Показань щодо вчинків, висловлю-вань, зовнішнього вигляду суб’єкта (обвинуваченого, потерпілого, по-зивача та ін.) у зазначений період має бути зібрано якомога більше.

Лише після завершення такої роботи судово-слідчими органамиматеріали для експертизи можна вважати підготовленими.

Як свідчить експертна практика, основний недолік підготовки ма-теріалів для судово-психіатричної експертизи полягає в їх неповноті:відсутня медична документація; не допитуються особи, які добре зналисуб’єкта дослідження, про особливості його поведінки; не встановлю-ються інші обставини, що стосуються предмета експертизи. Це зму-шує експертів заявляти численні клопотання про надання відсутніхматеріалів, що призводить до затягування термінів експертизи, а отже,

12

і термінів судочинства, до порушення прав громадян, необґрунтова-них втрат часу експертів.

Прийнявши рішення про необхідність призначення судово-психіа-тричної експертизи, слідчий (суд) повинні визначитись, яким психіа-трам чи співробітникам якої судово-психіатричної експертної установислід доручити її проведення.

Найчастіше експертиза доручається членам СПЕК, що обслуговуєвідповідний регіон. Будь-яке відхилення від цього загального прави-ла має бути продиктовано поважними причинами. Наприклад, количерез особливості конкретної справи всі члени обласної СПЕК підля-гають відводу. У цьому разі проведення експертизи доручається ін-шим експертам (наприклад, членам СПЕК сусідньої області).

Найпершою у справі доцільно призначати амбулаторну судово-психіатричну експертизу. Стаціонарні експертні дослідження призна-чаються лише тоді, коли експерти впевнені, що амбулаторних дослі-джень для відповіді на поставлені запитання недостатньо. Первиннастаціонарна експертиза загалом можлива, але необхідність її прове-дення має зумовлюватись справді вагомими причинами і бути ґрун-товно мотивована в постанові (ухвалі) про її призначення. Якщо слід-чий (суд) призначив стаціонарну судово-психіатричну експертизу,експерти не мають права обмежитися амбулаторною експертизою.

Термін амбулаторної експертизи не повинен перевищувати 20 днівз дня надходження в експертну комісію постанови (ухвали) про її при-значення з усіма необхідними матеріалами до дня направлення пись-мового експертного висновку (акта експертизи) і матеріалів справислідчому чи суду. У термін виконання амбулаторної експертизи невходить час, пов’язаний з наданням експертам додаткових матері-алів, несвоєчасним прибуттям підекспертного, а також втрати часу,які було допущено не з вини експертів або експертної установи.

Стаціонарна судово-психіатрична експертиза починається з днянадходження в експертну установу постанови (ухвали) про її призначен-ня, матеріалів кримінальної чи цивільної справи або особистої справизаарештованого, а також прибуття до стаціонару підекспертного.

Згідно з діючою Інструкцією про проведення судово-психіатрич-ної експертизи термін перебування підекспертного у стаціонарі не по-винен перевищувати 30 днів. У разі потреби цей термін може бутипродовжений.

Якщо необхідно продовжити тридцятиденний термін перебуванняпідекспертного у стаціонарі експертної установи, експерти складають

13

проміжний акт судово-психіатричної експертизи, який направляєть-ся органу, що призначив експертизу. Стаціонарна експертиза вважа-ється завершеною після того, як складено і підписано експертний вис-новок. Термін оформлення висновку чинними нормативними актамине передбачений. Це питання вирішується індивідуально.

Нормативними актами не визначено також терміни заочних і по-смертних експертиз. З огляду на особливості цих експертиз їх термі-ни не повинні перевищувати граничного терміну амбулаторної екс-пертизи, тобто 20 днів, крім затримок, що виникли не з вини експертів.Експертиза в кабінеті слідчого має бути розрахована на разову при-сутність там експерта.

У суді термін судово-психіатричної експертизи залежить від часу,який потрібен експерту для вивчення матеріалів, вислухування свід-чень учасників процесу, що стосуються предмета експертизи, спосте-реження за підекспертним у залі суду і його експертного огляду в пе-рерві судового засідання (у наданому для цього приміщенні суду).

Суд виносить відповідне рішення лише після того, як заслухає дум-ки всіх учасників судового розгляду.

1.4. Ïðàâà ³ îáîâ’ÿçêè ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íîãî åêñïåðòàТермін “судово-психіатричний експерт” вживається у двох основ-

них значеннях. Згідно з першим, судово-психіатричний експерт — цеспівробітник судово-психіатричної експертної установи, у поса-дові обов’язки якого входить проведення судово-психіатричних екс-пертиз. Друге значення має процесуальний характер. У процесуаль-ному значенні судово-психіатричний експерт — це особа, яка не єспівробітником експертної установи, але якій у передбаченому зако-ном порядку доручено проведення судово-психіатричної експертизи.

Судово-психіатричний експерт як співробітник експертної устано-ви є службовцем, на якого поширюються норми законодавства пропрацю (робочий час, відпочинок, трудова дисципліна, посадовий ок-лад тощо), а також правила внутрішнього трудового розпорядку ус-танови, де він працює.

Судово-психіатричний експерт у другому значенні — це самостійнапроцесуальна фігура, діяльність якої регламентується відповіднимиположеннями Кримінально-процесуального і Цивільного процесуаль-ного кодексів України. Ці положення можуть не збігатися з нормамитрудового права.

14

Так, співробітник експертної установи зобов’язаний виконати вка-зівки вищої посадової особи, що перебувають у межах його компе-тенції. За порушення службових обов’язків судово-психіатричний ек-сперт як службовець несе дисциплінарну відповідальність.

Експерту, який проводить конкретну експертизу, ніхто не має пра-ва давати жодних вказівок щодо її проведення. При проведенні кон-кретної експертизи у складі комісії всі експерти процесуально рівно-правні незалежно від того, яку посаду вони обіймають. За порушенняпроцесуальних вимог експерти можуть нести не тільки дисциплінар-ну, а й юридичну відповідальність (наприклад, за те, що дали свідо-мо неправдивий висновок).

Згідно з Кримінально-процесуальним і Цивільним процесуальнимкодексами всі судово-психіатричні експерти мають певні процесуальніправа і процесуальні обов’язки, що має сприяти успішному проведен-ню експертизи.

Основним обов’язком експерта-психіатра є дослідження наданихйому об’єктів і матеріалів, включаючи психіатричний огляд підекс-пертного і складання об’єктивного висновку з питань, поставленихсудово-слідчим органом, що здійснює розслідування у справі.

Крім того, експерт-психіатр зобов’язаний:• з’явитися за викликом в орган, що призначив експертизу. Вик-лик може зумовлюватись необхідністю здійснення експертнихдосліджень у кабінеті слідчого чи в залі суду або потребою до-питати експерта з приводу проведеної ним експертизи;

• заявити самовідвід за наявності підстав, передбачених законом;• повідомити в письмовій формі про неможливість дати експерт-ний висновок, якщо поставлені питання виходять за межі йогоспеціальних знань або коли наданих йому матеріалів недостат-ньо для того, щоб дати висновок;

• не розголошувати дані попереднього розслідування без дозволуоргану дізнання, слідчого, прокурора;

• проводити експертизу у присутності слідчого в його кабінеті.Якщо, на думку експерта, присутність слідчого може негативно

позначитись на експертному дослідженні (значно ускладнити необхід-ний психологічний контакт із підекспертним), він має право проситислідчого про проведення експертного дослідження наодинці з підекс-пертним. Однак остаточне рішення залишається за слідчим.

За невиконання або неналежне виконання перелічених обов’язківексперт-психіатр несе юридичну відповідальність — дисциплінарну і

15

кримінальну. Кримінальна відповідальність настає за розголошенняданих попереднього розслідування, а також за свідомо неправильнийекспертний висновок. Експерт, що дав неправильний висновок черезнедбалість або неправильно вибрану методику дослідження та з ін-ших подібних причин, кримінальної відповідальності не несе, але можебути притягнутий до дисциплінарної відповідальності.

Водночас експерт-психіатр має такі процесуальні права:• ознайомлюватися з матеріалами справи, що стосуються предметаекспертизи; за загальним правилом одержувати матеріали кри-мінальної чи цивільної справи в повному обсязі (медична доку-ментація досліджуваного є складовою цих матеріалів); у разінаправлення на експертизу особи, яка перебуває під вартою,одержувати особисту справу заарештованого;

• клопотатися про надання додаткових матеріалів, необхідних длятого, щоб дати висновок;

• бути присутнім з дозволу слідчого чи суду при виконанні слідчих(судових) дій, ставити допитуваним запитання, що стосуютьсяпредмета експертизи, і просити занести у протокол вагомі об-ставини для того, щоб дати в подальшому об’єктивний вис-новок;

• радитися у процесі проведення експертизи з іншими експертамикомісії;

• вказувати у своєму висновку обставини, через які не були по-ставлені необхідні запитання органом, який призначив експертизу,за умови, що ці обставини мають значення для справи і не вихо-дять за межі компетенції експерта; зазначена правомочність ек-сперта називається правом експертної ініціативи;

• викладати на допиті свої показання особисто;• одержувати відшкодування витрат, пов’язаних із з’явленням завикликом слідчого, судді, відрядженням (проїзд, наймання житла,добові), а також винагороду за проведення експертизи; якщо про-ведення експертизи входить у службові обов’язки лікаря-психі-атра, він не має права на додаткову винагороду за проведенуекспертизу.

Експерт-психіатр має право відмовитися від проведення експерти-зи і надання висновку не тільки через те, що поставлені питання ви-ходять за межі його психіатричних знань або недостатньо матеріалівпро об’єкт дослідження, а й з інших причин. До підстав для відмовиексперта-психіатра від проведення експертизи належать такі:

16

• відсутність у місці проведення експертизи умов для нормальноїекспертної роботи (характерно для експертиз, які проводятьсяпоза експертною установою: у кабінеті слідчого, у приміщенніСІЗО, у залі суду);

• неможливість вирішення експертного питання за сучасним рів-нем розвитку наукових знань;

• відмовлення особи від проходження експертизи, проведення якоїбез її згоди неможливе (не потрібна згода підозрюваного, обви-нувачуваного, підсудного). Потерпілі й свідки, позивачі й від-повідачі піддаються експертизі тільки з їхньої добровільної згодичи зі згоди їх законних представників (це стосується неповно-літніх і осіб, які визнані судом недієздатними).

Експерт-психіатр не має права повідомляти будь-кому результатипроведеної експертизи без дозволу установи, яка її призначила.

При проведенні судово-психіатричної експертизи експерт зобов’я-заний зберігати таємниці, які охороняються законом (дані поперед-нього слідства, лікарську таємницю). Повідомлення експертом-психіат-ром у своєму висновку чи у процесі свого дослідження відомостей, щостановлять лікарську таємницю, зрозуміло, не можна вважати її роз-голошенням. Тому експерту-психіатру варто повідомляти тільки тівідомості, що становлять лікарську таємницю: стосуються предметаконкретної експертизи; безумовно необхідні для відповіді на постав-лені питання.

Згідно з чинним законодавством на експерта-психіатра заборо-няється покладати обов’язки, не передбачені процесуальним закономі не сумісні зі статусом судового експерта. Тому експерта можна до-питувати, але тільки з обставин, що стосуються предмета проведеноїним експертизи, і саме як експерта, а не як свідка. Як свідок експерт-психіатр може допитуватися в судовому засіданні, якщо він дав про-фесійний висновок на адвокатський запит.

При проведенні судово-психіатричної експертизи кількома експер-тами діє принцип їхньої процесуальної рівноправності. На кожногоз них незалежно від місця роботи і обійманої посади в повному обсязіпоширюються права і обов’язки, надані судовому експерту процесу-альним законом.

З принципом процесуальної рівноправності експертів тісно пов’я-зано положення про те, що експерт завжди дає висновок від власногоімені й несе за нього особисту відповідальність. Експерти, які дійшлиодностайної думки, мають право підписати спільний висновок. Екс-

17

перт чи експерти, не згодні з думкою інших членів експертної комісії,дають власний висновок, а установі, яка призначила експертизу, на-правляють всі експертні висновки.

Принципу процесуальної рівноправності експертів і положенняпро особисту відповідальність кожного з них за даний висновок по-винні неухильно дотримуватися всі без винятку експертні установи.Між членами СПЕК експертна робота поділяється так: голова комісіїздійснює загальну організацію її діяльності та координує дії всіх їїчленів, лікар-доповідач здійснює первинний огляд підекспертного,заповнює медичну документацію, доповідає на засіданні експертноїкомісії про зібрані матеріали кримінальної чи цивільної справи, а та-кож про результати обстеження підекспертного. Зміни щодо функціо-нальних обов’язків голови, членів комісії і лікаря-доповідача припу-стимі лише за умови, що вони не порушують процесуально-правовихположень — рівноправності експертів, особистої відповідальності кож-ного з них за проведене дослідження і даний висновок.

Особи, які беруть участь у судово-психіатричній експертизі, по-винні бути компетентними (мати знання, необхідні для надання вис-новку) і об’єктивними (не мати особистого інтересу до результатусправи). Якщо особа не відповідає зазначеним вимогам, вона не маєправа проводити експертизу і підлягає відводу. Крім того, експерт-психіатр підлягає відводу у справі, якщо він є безпосереднім учасни-ком процесу або родичем будь-кого з учасників процесу, або перебу-ває у службовій чи іншій залежності від слідчого, прокурора, судді,обвинувачуваного, потерпілого, позивача чи відповідача. Експертпідлягає відводу й у разі виявлення його некомпетентності.

1.5. Ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íèé âèñíîâîê³ éîãî îö³íêà ñë³ä÷èì ³ ñóäîì

Висновок експертів-психіатрів є одним з доказів як у кримінальній,так і в цивільній справі. У судовій психіатрії документ, який складаєексперт-психіатр, називається актом судово-психіатричної експертизи.Експертний акт складається зі вступу, дослідницької та мотиваційноїчастини висновків. У вступі зазначаються назва документа, його но-мер і дата складання; форма (спосіб проведення) експертизи — амбу-латорна, стаціонарна, заочна тощо; прізвище, ім’я, по батькові підекс-пертного і рік його народження; статті Кримінального кодексу, за якимиобвинувачується підекспертний, з короткою характеристикою

18

інкримінованого йому діяння чи діянь (для підозрюваного, обвину-вачуваного, підсудного) або з короткою характеристикою справи,у межах якої призначено експертизу (для підекспертних, що займаютьінше процесуальне положення); назва медичної установи, де проводи-лась експертиза; відомості про експерта (експертів) — посада,лікарська категорія, вчений ступінь чи вчене звання (за їх наявності);установа чи особа, яка призначила експертизу, дату і причину при-значення експертизи; відомості про осіб, які були присутніми під часїї проведення; питання, що були поставлені перед експертами.

Якщо поставлені питання експертам незрозумілі, вони повинні за-явити клопотання перед органом, що призначив експертизу, про не-обхідність дати роз’яснення. При незадоволенні клопотання експертимають право не відповідати на незрозумілі їм питання. Якщо ж ре-дакція питання не відповідає положенням сучасної психіатричної на-уки, але в його змісті експерти не мають сумніву, то відповідь форму-люється відповідно до положень сучасної психіатрії.

В анамнезі відбиваються істотні, з погляду експерта-психіатра,дані про минуле життя підекспертного, його патологічну спадко-вість (психічні захворювання батьків та інших близьких родичів), особ-ливості формування його особистості, перенесені захворювання, най-важливіші в судово-психіатричному аспекті біографічні відомості,а також особливості поведінки підекспертного, його стосунки з ото-ченням, колишні правопорушення.

Якщо підекспертний спостерігався чи лікувався у психіатра з при-воду психічного розладу, то необхідно докладно викласти відомостіпро цей розлад, про його соціальні та юридичні наслідки, види психі-атричної допомоги, встановлення групи інвалідності, попередні судово-психіатричні експертизи, застосування до підекспертного примусо-вих заходів медичного характеру. Експерти повинні вказати джереловсіх наведених ними в акті анамнестичних даних (зі слів підексперт-ного, відомості з протоколів допитів, медичних чи інших докумен-тів). Так, при посиланні на показання свідка вказуються його прізви-ще і номер аркуша кримінальної справи.

У дослідницькій частині висновку (опис фізичного, неврологічногоі психічного станів), який часто називають ще статусом, описуютьсядані зовнішнього огляду підекспертного, стан його внутрішніх ор-ганів, ознаки ураження центральної нервової системи, наводяться ре-зультати лабораторних досліджень та інші дані, що характеризуютьсоматичний і неврологічний стан обстежуваної особи і свідчать пронаявність чи відсутність патологічних змін.

19

Опис психічного стану підекспертного при проведенні експертизи(психічний статус) зазвичай вважається центральною частиною актаі містить дані про орієнтування підекспертного в місці, часі, власнійособистості, мовний контакт з експертами, дії, висловлювання, мі-мічні реакції, усвідомлення ним мети направлення на експертизу.За цими даними можна дійти висновку про стан психіки досліджува-ного — сприйняття, мислення, пам’ять, емоційно-вольову сферу.У цій частині висновку зазначається також ставлення підекспертногодо інкримінованого йому діянню (для обвинувачених) або до іншихюридичних дій, що є предметом розгляду в справі.

Особливу увагу приділяють виявленим ознакам психічного розла-ду. Вони повинні бути зафіксовані докладно і чітко й водночас матиописовий характер. Медичні кваліфікації й оцінки даються в наступ-них частинах акта. Докладного опису потребують прояви симуляції,якщо вони виявлені у процесі експертного дослідження.

Мотиваційна частина акта містить обґрунтування висновків, а влас-не висновки експерти формулюють в порядку реалізації ними праваекспертної ініціативи. У разі виявлення у підекспертного психічногорозладу, спочатку наводиться розгорнутий медичний діагноз і лишепотім його судово-психіатрична оцінка.

Повідомлення членів амбулаторної експертної комісії про немож-ливість відповісти на поставлені запитання в амбулаторних умовах інеобхідність проведення стаціонарної експертизи також оформлю-ються актом судово-психіатричної експертизи. Він складається з та-ких самих частин, що й звичайний акт. Лише в останній його частинізамість відповідей на запитання обґрунтовується рішення, прийнятеекспертами.

Експертний висновок має бути написаний мовою, зрозумілою дляосіб, які не мають знань з психіатрії, а спеціальні терміни за змогоюповинні бути роз’яснені.

Акт судово-психіатричної експертизи підписується всіма експертами,які здійснювали експертизу, і засвідчується печаткою медичної устано-ви, де її проводили. Висновок, що складається в кабінеті слідчого,підписується експертом (експертами) і долучається до справи слід-чим. Якщо експертизу було проведено в судовому засіданні, експертоголошує підписаний ним письмовий висновок, який суд долучає досправи.

Висновок експертів-психіатрів, як і будь-який доказ, підлягає оці-нюванню слідчим, прокурором і судом. При цьому аналізується внут-

20

рішня структура висновку і його відповідність іншим доказам, зібра-ним у справі. Оцінюючи експертний висновок, слідчий (суд) зобов’яза-ний: перевірити дотримання процесуально-правового порядку під-готовки, призначення і проведення експертизи; перевірити, чи достатнянаукова кваліфікація експертів для відповіді на поставлені запитанняі чи не вийшли експерти за межі своєї компетенції; переконатися в по-вноті експертних досліджень перед тим, як надавати експертний вис-новок; оцінити наукову обґрунтованість методів експертного дослід-ження і експертних висновків; оцінити висновки щодо їх відносності,допустимості й місця в системі інших доказів.

Оцінивши поданий експертний висновок, слідчий (суд) або визнаєйого повним і достовірним, або призначає повторну експертизу.

Якщо у справі є кілька експертних висновків, що містять різні оцін-ки з одних питань, слідчому, прокурору і судді доцільно оцінити кож-ного з них у сукупності з іншими доказами. Суд у вироку чи іншомурішенні (наприклад, при визнанні громадянина неосудним і звільненнійого від кримінальної відповідальності) повинен навести мотиви, щозумовили його погодження з одним із висновків і відкидання інших.

В окремих випадках оцінити експертний висновок, а також усуну-ти сумніви, що виникають при його оцінюванні, допомагає допит ек-сперта. За допомогою допиту можна доповнити експертний висновокза умови, що це не потребуватиме від експерта додаткових дослід-жень (у противному разі необхідна додаткова експертиза). Як зазна-чалося, допит експерта повинен обмежуватися предметом експертногодослідження. Призначувана за результатами оцінки нова експертизаможе бути як додатковою, так і повторною. Деякі слідчі й судді приповторній експертизі практикують постановку перед експертами пи-тання про обґрунтованість чи правильність висновків попередньоїекспертизи. Однак ці питання не входять до компетенції експертів,але відповісти на них експерт може лише тоді, коли оцінить усю су-купність наявних доказів, обґрунтованість, правильність, вірогідністьрізних експертних висновків. Нагадаємо, що це називається винятко-вим правом експертів.

21

Ðîçä³ë 2. ÑÓÄÎÂÎ-ÏÑÈÕ²ÀÒÐÈ×ÍÀÅÊÑÏÅÐÒÈÇÀ Ó ÊÐÈ̲ÍÀËÜÍÎÌÓÒÀ ÖȲËÜÍÎÌÓ ÏÐÎÖÅѲ

2.1. Ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íà åêñïåðòèçà ï³äîçðþâàíèõ³ îáâèíóâà÷åíèõ

Суб’єктом злочину є фізична осудна особа, яка вчинила злочину віці, з якого відповідно до Кримінального кодексу (КК) України на-стає кримінальна відповідальність. Згідно зі ст. 22 КК України кримі-нальній відповідальності підлягають особи, яким до вчинення злочинувиповнилося 16 років.

Особа, яка вчинила злочин у віці 14–16 років, підлягає криміналь-ній відповідальності за умисне вбивство (ст. 115–117 КК України),посягання на життя державного чи громадського діяча, працівникаправоохоронного органу, члена громадського формування з охоронигромадського порядку і державного кордону або військовослужбовця,судді, народного засідателя чи присяжного у зв’язку з їх діяльністю,пов’язаною зі здійсненням правосуддя, захисника чи представникаособи у зв’язку з діяльністю, пов’язаною з поданням правової допо-моги, представника іншої держави (ст. 112, 348, 379, 443), умисне се-редньої тяжкості й тяжке тілесне ушкодження (ст. 112, ч. 2 і 3 ст. 345,346, 350, 377, 398), диверсію (ст. 113), бандитизм (ст. 257), терористич-ний акт (ст. 258), захоплення заручників (ст. 147 і 349), зґвалтування(ст. 152), насильницьке задоволення статевої пристрасті неприроднимспособом (ст. 153), крадіжку (ст. 185, ч. 1 ст. 262, 308), грабіж (ст. 186,262, 308), розбій (ст. 187, ч. 3 ст. 262, 308), вимагання (ст. 189, 262, 308),

22

умисне знищення або пошкодження майна (ч. 2 ст. 194, 347, 352, 378,ч. 2 і 3 ст. 399), пошкодження шляхів сполучення і транспортних за-собів (ст. 277), крадіжка або захоплення залізничного рухомогоскладу, повітряного, морського чи річкового судна (ст. 278), неза-конне заволодіння транспортним засобом (ч. 2 і 3 ст. 289), хуліган-ство (ст. 296 КК України).

Вік, з якого настає кримінальна відповідальність, у різних краї-нах різний: в Єгипті, Лівані, Іраку — 7 років, Англії — 8 років,Ізраїлі — 9 років, Греції і Франції — 13 років, ФРН — 14 років,Швеції — 15 років.

Для того щоб нести відповідальність за заподіяну шкоду, суб’єктзлочину повинен володіти свідомістю і волею. Тому суб’єктом злочи-ну може бути лише людина — особа фізична, оскільки тільки людинамає свідомість і волю й тому може відповідати за свої дії (бути осудною).

Згідно зі ст. 19 КК України осудною визнається особа, яка під часвчинення злочину могла усвідомлювати свої дії (бездіяльність) і керу-вати ними.

Не підлягає кримінальній відповідальності особа, яка під час вчи-нення суспільно небезпечного діяння, передбаченого кримінальнимзаконодавством, перебувала у стані неосудності, тобто не могла ус-відомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними через хро-нічне психічне захворювання, тимчасовий розлад психічної діяльнос-ті, недоумство чи інший хворобливий стан психіки. До такої особи зарішенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичногохарактеру.

Не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані осуд-ності, але до винесення вироку захворіла на психічну хворобу, що по-збавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або)керувати ними. До такої особи за рішенням суду можуть бути засто-совані примусові заходи медичного характеру, а після одужання такаособа може підлягати покаранню.

Злочин — діяння провинне. Винність особи припускає її здат-ність відповідати за свої дії і керувати ними. Лише за таких умовможе йтися про відповідальність. Отже, осудність є передумовоювини та ознакою суб’єкта злочину і характеризується таким пси-хічним станом, при якому особа в момент вчинення суспільнонебезпечного діяння здатна усвідомлювати свої дії, їх суспільнезначення і керувати ними, а також здатна відповідати за вчиненийзлочин.

23

В окремих умовах і за деяких обставин особа втрачає можливістьправильно усвідомлювати свої дії і керувати ними, і це називаєтьсястаном неосудності.

Неосудність — це зумовлена розладом психічної діяльності особинездатність розуміти суспільне значення своїх дій, усвідомлювати своїдії та (або) керувати ними в момент вчинення суспільно небезпечногодіяння. Особи, які перебувають у такому стані визнаються криміналь-ним законодавством неосудними, вони не можуть бути суб’єктамизлочину і підлягати кримінальній відповідальності.

При визначенні неосудності враховують два взаємопов’язанихкритерії — медичний та юридичний.

Медичний критерій неосудності характеризується широким ко-лом психічних захворювань та психічних аномалій і становить собоючотири узагальнені групи психічних розладів: хронічне психічне зах-ворювання, тимчасовий розлад психічної діяльності, недоумство,інший хворобливий стан психіки, встановлений законодавством.

Хронічне психічне захворювання (шизофренія, епілепсія, прогре-суючий параліч та ін.) — це постійний розлад психіки, що характери-зується тривалим перебігом, поступовим ускладненням хворобливогопроцесу, тенденцією до прогресування, що призводить до глибокихстійких змін особистості хворої особи.

Тимчасовий розлад психічної діяльності — це різні за тривалістюхворобливі процеси, що характеризуються раптовістю, швидким роз-витком і завжди завершуються одужанням. Вони можуть тривати відкількох хвилин, годин (це гострі, раптові та короткочасні розладипсихіки, так звані виключні стани) до кількох тижнів, місяців, інодіроків. Тому для цієї групи психічних розладів тривалість перебігу за-хворювання не основна особливість. Основна особливість полягає упринциповій можливості повного одужання, що при хронічних пси-хічних захворюваннях практично неможливо. У цю групу входятьтакі розлади психічної діяльності: патологічний афект, патологічнесп’яніння, алкогольний делірій та дисоціативні (конверсійні) розлади(конверсійна істерія, істеричний психоз, дисоціативний ступор, транс,психогенна афонія, сплутаність, сутінкові стани та ін.).

Недоумство — незворотне, стійке, глибоке зниження пізнавальноїта розумової діяльності в поєднанні з порушеннями пам’яті, змінамиособистості та відсутністю здатності критично мислити через хворо-бу мозку (травми, інфекції, інтоксикації, неповний розвиток психікивнаслідок порушення генетичних, ендокринних, обмінних процесів таін.). Розрізняють недоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

24

Інший хворобливий стан психіки — це різні істотні зміни психікилюдини (психопатії, інфантилізм, неврози та ін.), що не належать доперших трьох груп.

Медичний критерій неосудності вважається додатковим, оскількиє лише основою юридичного критерію. За наявності медичного кри-терію тільки постає питання про неосудність, а остаточно встанов-люється за наявності юридичного критерію.

Юридичний критерій неосудності має дві ознаки, що випливаютьз поняття неосудності: інтелектуальну, тобто нездатність особи усві-домлювати значення своїх дій, і вольову, тобто нездатність особи ке-рувати своїми діями. Вольова ознака характерна для такого психіч-ного стану особи, коли вона розуміє суспільне значення вчинку, аленездатна через хворобу керувати собою, бо її воля пошкоджена. Особав такому стані не може втриматися від вчинку, не може зупинити себе,або не може рухатися, діяти, коли це необхідно. Для наявності юри-дичного критерію неосудності досить однієї з двох ознак — інтелек-туальної або вольової.

Юридичний критерій визначає основний зміст неосудності, засві-дчуючи, що особа не може усвідомлювати свої дії (бездіяльність) абокерувати ними. Для того щоб визнати особу неосудною, треба вста-новити наявність у неї хоча б однієї з ознак юридичного критерію(інтелектуальної чи вольової) та однієї ознаки медичного критерію(хронічне психічне захворювання, тимчасовий розлад психічної діяль-ності, недоумство або інший хворобливий стан психіки). Тільки су-купність цих ознак — однієї медичної та однієї юридичної — стано-вить поняття і підстави неосудності.

Осудність і неосудність — поняття суто кримінально-правові, щоможуть застосовуватись лише до злочину і тільки в момент його вчи-нення. Особи, які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд-ності, не є суб’єктами злочину, не підлягають кримінальній відпові-дальності та покаранню. До цих осіб можуть застосовуватись лишепримусові заходи медичного характеру.

Не належать до неосудності алкогольне та наркотичне сп’яніння.Так, згідно зі ст. 21 КК України особа, яка вчинила злочин у станісп’яніння внаслідок вживання алкоголю, наркотичних засобів або іншиходурманюючих речовин, підлягає кримінальній відповідальності. За-кон однаково оцінює всі види фізіологічного сп’яніння — алкоголь-не, наркотичне, токсичне. Незалежно від виду і стану сп’яніння осо-ба не звільняється від кримінальної відповідальності, оскільки до

25

такого стану вона призводить себе свідомо. Від фізіологічного сп’янін-ня відрізняється патологічне, яке є тимчасовим розладом психічноїдіяльності, тобто створює медичний критерій неосудності.

Водночас особу, засуджену за злочин, вчинений на ґрунті алкого-лізму чи наркоманії, суд може направити на примусове лікування домісць позбавлення волі.

До Кримінального кодексу України з 2001 р. введено поняття “об-межена осудність”. Згідно з цим кримінальній відповідальності підля-гає особа, визнана судом обмежено осудною, тобто така, яка під часвчинення злочину, через наявний у неї психічний розлад, не булаздатна повною мірою усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або)керувати ними.

Визнання особи обмежено осудною враховується судом при при-значенні покарання і може бути підставою для застосування приму-сових заходів медичного характеру.

У кримінальному законодавстві деяких країн, зокрема Польщі,Чехії, Угорщини, Югославії, існує поняття зменшеної осудності якдодаткової третьої категорії, що перебуває між категоріями осудностіта неосудності, і це відрізняє її від обмеженої осудності кримінально-го законодавства України. Тому що обмежена осудність належить докатегорії осудність.

2.2. Ïðèìóñîâ³ çàõîäè ìåäè÷íîãî õàðàêòåðóДо примусових заходів медичного характеру належить подання

амбулаторної психіатричної допомоги, а також поміщення особи, якавчинила суспільно небезпечне діяння, у спеціальний лікувальний зак-лад з метою обов’язкового її лікування та запобігання вчиненню неюінших суспільно небезпечних діянь.

Примусові заходи медичного характеру можуть бути застосованісудом до осіб: які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд-ності чи обмеженої осудності, або вчинили злочин у стані осудності,але захворіли на психічну хворобу до винесення вироку або під часвідбування покарання.

Залежно від характеру і тяжкості захворювання, тяжкості вчине-ного діяння з урахуванням ступеня небезпечності психічно хворогодля самого себе або для інших осіб суд може застосовувати такі при-мусові заходи медичного характеру:

• амбулаторну психіатричну допомогу в примусовому порядку;

26

• госпіталізацію до психіатричного закладу зі звичайним нагля-дом;

• госпіталізацію до психіатричного закладу з посиленим нагля-дом;

• госпіталізацію до психіатричного закладу із суворим наглядом.Визначаючи вид примусового заходу медичного характеру, який

необхідно застосувати до хворого, суд повинен враховувати висновоксудово-психіатричної експертизи про характер психічного захворю-вання і заходи, що слід застосувати до хворої особи. Однак реко-мендації експертів для суду не є обов’язковими, оскільки вони вста-новлюють тип психіатричної лікарні з огляду лише на психічний станхворого без урахування характеру вчиненого ним діяння, що не нале-жить до компетенції експертів-психіатрів.

Відмінність лікувальних установ, де застосовуються різні види на-гляду, полягає в умовах утримання хворих осіб. У психіатричних лі-карнях, де встановлено посилений і суворий нагляд, виключаєтьсяможливість вчинення психічно хворою особою нових суспільно не-безпечних дій.

Амбулаторна психіатрична допомога у примусовому порядку можебути застосована судом до особи, яка страждає на психічні розлади івчинила незначне суспільно небезпечне діяння, якщо за станом пси-хічного здоров’я ця особа не потребує госпіталізації до психіатричногозакладу.

Госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядомможе бути застосована судом до психічно хворої особи, яка за пси-хічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діянняпотребує утримання у психіатричному закладі й лікування у приму-совому порядку.

Госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядомможе бути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчиниласуспільно небезпечне діяння, не пов’язане з посяганням на життя іншихосіб, і своїм психічним станом не становить загрози для суспільства,але потребує утримання у психіатричному закладі та лікування в умо-вах посиленого нагляду.

Госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом можебути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчинила сус-пільно небезпечне діяння, пов’язане з посяганням на життя інших осіб,а також до психічно хворої особи, яка за психічним станом і характе-ром вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу

27

небезпеку для суспільства і потребує утримання у психіатричномузакладі та лікування в умовах суворого нагляду.

Якщо не буде визнано за необхідне застосування до психічно хво-рої особи примусових заходів медичного характеру, а також у разіприпинення застосування таких заходів, суд може передати хвору осо-бу на піклування родичам або опікунам з обов’язковим лікарськимнаглядом.

Застосування примусових заходів медичного характеру до осіб,які вчинили суспільно небезпечні діяння, допускається тільки на під-ставі та в порядку, передбачених кримінальним законодавством Укра-їни, і можливо лише в разі доведення вчинення психічно хворою осо-бою суспільно небезпечного діяння, що містить ознаки конкретногозлочину.

Згідно зі ст. 92–94 КК України примусовими заходами медичногохарактеру вважаються заходи державного примусу, застосованісудом до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд-ності або осудності, але захворіли до винесення вироку чи під часвідбування покарання на душевну хворобу, що позбавляє їх можли-вості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. Ці за-ходи не є покаранням, не передбачають судимості й не мають на метівиправлення. Вони застосовуються для лікування і соціальної реабі-літації психічно хворих, запобігання вчиненню ними нових суспільнонебезпечних діянь, а також для їх власної охорони у передбачених за-коном випадках незалежно від бажання хворої особи, її законних пред-ставників, і змінюються та припиняються лише судом.

Застосування примусових заходів медичного характеру є правом,а не обов’язком суду. Ці заходи можуть застосовуватись лише доосіб, які вчинили передбачені кримінальним законодавством діяння,що становлять значну суспільну небезпеку. Самі ж психічно хворі зурахуванням вчинених ними діянь та їх хворобливого стану є суспіль-но небезпечними.

Застосовуючи до неосудного примусові заходи медичного харак-теру, суд не має права зазначати в ухвалі назву конкретної психіат-ричної лікарні, де здійснюватиметься лікування, а також його строк.

Згідно із Законом України “Про психіатричну допомогу” продов-ження, зміна або припинення застосування примусових заходів ме-дичного характеру здійснюються судом за заявою представника пси-хіатричного закладу (лікаря-психіатра), який надає особі відповіднупсихіатричну допомогу, на підставі висновку комісії лікарів-психіат-

28

рів. Особи, до яких застосовані судом примусові заходи медичногохарактеру, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідшеодного разу на шість місяців для вирішення питання про наявністьпідстав для звернення до суду із заявою про припинення або зміну за-стосування такого заходу. Якщо немає підстав для припинення абозміни застосування примусового заходу медичного характеру пред-ставник психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає особівідповідну психіатричну допомогу, направляє до суду заяву, до якоїдодається висновок комісії лікарів-психіатрів, який містить обґрунту-вання про необхідність продовження застосування примусового захо-ду медичного характеру. У подальшому продовження застосуванняпримусового заходу медичного характеру здійснюється кожного разуна строк щонайдовше шість місяців.

Примусові заходи медичного характеру підлягають припиненню узв’язку з видужанням особи чи такою зміною її психічного стану, щовиключається можливість її суспільної небезпечності. Питання проприпинення примусових заходів медичного характеру суд розглядаєза поданням представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра),де утримується особа. До подання додається висновок комісії лікарів-психіатрів, яка кожні шість місяців оглядала хвору особу.

У разі припинення застосування примусових заходів медичногохарактеру через зміну психічного стану особи на краще, коли трима-ти цю особу в психіатричному закладі не є необхідним, суд можепередати її на піклування родичам або опікунам з обов’язковим лі-карським наглядом.

У разі припинення застосування примусових заходів медичногохарактеру через видужання особи, яка вчинила злочин у стані осуд-ності, але захворіла на психічну хворобу до винесення вироку, вонапідлягає покаранню на загальних засадах, а особа, яка захворіла напсихічну хворобу під час відбування покарання, може підлягати по-дальшому відбуванню покарання.

Примусові заходи медичного характеру не можуть застосовувати-ся, якщо особа, яка вчинила суспільно небезпечне діяння у стані нео-судності або захворіла на душевну хворобу після вчинення злочину,до винесення ухвали видужала чи її стан змінився так істотно, що вонаперестала бути суспільно небезпечною.

У разі звільнення від подальшого відбування покарання засудже-ного, який захворів на хронічне психічне захворювання, суддя маєправо застосувати до нього примусові заходи медичного характеру

29

або передати його на піклування органів охорони здоров’я. Якщо за-суджений потребує застосування до нього примусових заходів медич-ного характеру, у постанові (ухвалі) суду має бути вказано, до якоготипу лікувальної установи його слід направити.

Примусовий захід медичного характеру слід відрізняти від приму-сового лікування. Різниця полягає в тому, що примусовий захід ме-дичного характеру застосовується до психічно хворих, які вчинилисуспільно небезпечне діяння, а примусове лікування застосовуєтьсядо психічно хворих, які виявляють імовірність вчинення цих діянь.

Під суспільно небезпечним діянням слід розуміти дії або бездіяль-ність, передбачені однією зі статей Кримінального кодексу України.Якщо вчинене особою суспільно небезпечне діяння не буде доведено,у цьому разі примусові заходи медичного характеру до неї не можутьбути застосовані. Питання про лікування та госпіталізацію такої пси-хічно хворої особи вирішується згідно із Законом України “Про пси-хіатричну допомогу”.

Суспільна небезпека психічно хворої особи визначається як ризиквчинення нею повторного суспільно небезпечного діяння. Небезпеч-ність психічно хворої особи може зумовлюватись наявністю у неї ма-ячних ідей, галюцинаторних розладів сприймання, тяжких афектив-них станів та інших хворобливих розладів психіки.

Попередження повторних суспільно небезпечних дій психічно хво-рих є одним з основних завдань примусового лікування.

Особа щодо якої вирішується питання про застосування примусо-вих заходів медичного характеру може бути викликана до суду, якщоцьому не заважає характер її психічного захворювання.

Усі психіатричні лікарні, де здійснюються примусові заходи ме-дичного характеру, підпорядковуються місцевим органам охорониздоров’я, а останні, у свою чергу, МОЗ України. Умови утримання,лікування і соціальна реабілітація психічно хворих визначаються тіль-ки їх психічним станом і не залежать від типу психіатричної лікарні.Різняться ці лікарні (відділення) тільки режимом утримання.

Особи, до яких за рішенням суду застосовуються примусові захо-ди медичного характеру, мають усі права пацієнтів психіатричнихстаціонарів, передбачені Законом України “Про психіатричну допо-могу”. Вони також визнаються непрацездатними на весь час пере-бування у психіатричному стаціонарі й мають право на соціальнестрахування, отримання лікарняного листка та пенсію на загальнихпідставах.

30

Непримусові заходи медичного характеру передбачають лікуванняпсихічно хворих у психіатричних стаціонарах на загальних підста-вах, передання їх на піклування родичам або опікунам з обов’язко-вим лікарським наглядом за місцем проживання. На відміну від при-мусових заходів медичного характеру непримусові здійснюються таконтролюються місцевими органами охорони здоров’я.

2.3. Ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íà åêñïåðòèçàñâ³äê³â ³ ïîòåðï³ëèõ

Показання свідків і потерпілих на досудовому та судовому слід-стві є одним з важливих доказів у кримінальному процесі. Згідно зчинним кримінальним законодавством — свідок зобов’язаний з’яви-тися за викликом особи, яка здійснювала дізнання, слідчого, проку-рора, судді й дати правдиві показання; повідомити все, що йому відомоу справі, і відповісти на поставлені запитання.

Для того щоб бути повноцінним свідком, особа не повинна матипсихічної патології, вона має розуміти юридичне значення вчинюва-них нею дій і наслідки для обвинуваченого даних нею показань.

Потерпілі за законом мають право відстоювати свої інтереси,заявляти відводи і клопотання, брати участь у дослідженні доказів,ставити запитання, виявляти своє ставлення до слідства, що прово-диться, ознайомлюватися з його результатами. Разом з правами по-терпілий має й обов’язки: він повинен давати правдиві показання,брати участь в очних ставках, у впізнанні, слідчому експериментітощо.

Надаючи потерпілому процесуальні права й обов’язки, законода-вець виходить із презумпції здатності потерпілого реалізовувати своїправа в судово-слідчому процесі. Однак з різних причин ця здатністьможе бути порушеною.

У процесі судово-психіатричної експертизи свідків і потерпілих неоцінюється вірогідність і зміст показань, бо це належить до компе-тенції суду, а тільки констатується психічний стан свідка чи потерпі-лого щодо його здатності правильно сприймати обставини, що маютьзначення для справи, і давати щодо них правдиві показання. Власнекажучи, йдеться про процесуальну дієздатність цих учасників кримі-нального процесу.

До умов процесуальної дієздатності належать вік потерпілого, йогопсихічне здоров’я, фізичний стан. Залежно від наявності цих умов по-терпілий може бути визнаний процесуально дієздатним, обмежено

31

дієздатним або цілком недієздатним. Цілком недієздатними є мало-літні (віком до 14 років), обмежено дієздатними — неповнолітні (віком14–18 років), цілком дієздатними особи стають з 18 років.

Найчастіше судово-психіатрична експертиза призначається щодоосіб, які страждають на розумову відсталість (олігофренію), органіч-не ураження головного мозку або перенесли черепно-мозкову травмута психічну травму у кримінальній ситуації і значно рідше щодо хво-рих на шизофренію. Експертний висновок набирає особливої акту-альності, коли йдеться про потерпілих із психічною патологією, якііноді бувають єдиними свідками вчиненої кримінальної дії. Експертнийвисновок щодо осіб із психічною патологією повинен відбивати їхнюздатність здійснювати процесуальні функції на різних етапах юридичноїситуації з урахуванням характеру та динаміки психічних розладів. Ви-значення кримінально-процесуальної дієздатності будується за анало-гією з формулою осудність-неосудність і дієздатність-недієздатність,що складається з медичного та юридичного критеріїв. Медичний кри-терій визначається поняттям “психічний розлад”, що охоплює всі фор-ми психічної патології, які входять у класифікацію МКХ-10. Юридич-ний критерій визначає можливість чи неможливість потерпілої особиправильно сприймати обставини справи і давати про них правдиві по-казання, розуміти характер і значення вчинених діянь, чинити опір (без-порадний стан). Висновок про безпорадний стан виноситься виходячи зособливостей психічних порушень, властивих потерпілій особі, її здат-ності прогнозувати й оцінювати небезпечну ситуацію, схильності до ре-акцій розгубленості та гальмування в екстремальних умовах, швидкостіприйняття рішень, поінформованості у статевих взаєминах (при стате-вих деліктах), а також виходячи з оцінки особливостей емоційно-вольо-вих та інтелектуальних розладів.

Стосовно свідків вирішується лише одне питання: чи можуть вониправильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і да-вати стосовно них правдиві показання.

Якщо всі розглянуті питання вирішуються при експертизі психіч-но здорових потерпілих, то при огляді осіб з ознаками психічної па-тології вони набирають специфічних особливостей. Свідком і потер-пілим може виявитись особа з будь-якою психічною патологією.

Отже, з огляду на викладене випливає, що потрібно проводитикомплексні судові психолого-психіатричні експертизи, при яких кон-статується не тільки психічне здоров’я потерпілої особи, а й вплив нехворобливих рис характеру на її поведінку у кримінальній і судово-слідчій ситуації.

32

У кримінальному процесі предметом комплексної психолого-психі-атричної експертизи можуть бути свідки і потерпілі. Цей вид експер-тизи може призначатися на підставі даних про перенесені потерпілимі свідком травми головного мозку, відставання у психічному розвит-ку, низький інтелектуальний розвиток, недостатність мовних функцій,розлади особистості зі схильністю до фантазування і навіювання, щовикликає у слідства і суду сумніви щодо їх можливості правильносприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодоцих обставин правильні показання. Під час проведення комплексноїекспертизи експерт-психіатр встановлює наявність чи відсутність у об-стежуваної особи нервово-психічних розладів, а експерт-психолог —здатність особи із зазначеними видами патології правильно сприйма-ти обставини, що мають значення для справи, і давати щодо них пра-вильні показання, а також правильно розуміти характер і значенняздійснених відносно неї кримінальних дій. У межах комплексної екс-пертизи можуть бути вирішені питання про здатність потерпілої осо-би (особливо щодо статевих злочинів) чинити опір. Такі особистісніособливості, як млявість, знижена активність, сором’язливість, замк-нутість, схильність до реакцій гальмування і розгубленості у нових,складних і екстремальних ситуаціям, можуть виявлятись у поведінці по-терпілої особи під час вчинення щодо неї кримінальних дій. Обмеженаздатність потерпілої особи чинити опір може залежати і від її вікових оз-нак, поінформованості щодо статевих взаємин, повноти і глибини розу-міння ситуації, емоційного стану (страх, розгубленість, пригніченість).Констатація зазначених особливостей психічної діяльності може бутирозцінена слідством і судом як безпорадний стан потерпілої особи. Прицьому слід зазначити, що констатація безпорадного стану і вірогідністьпоказань свідків належать до компетенції суду.

Отже, при направленні свідків і потерпілих на комплексну психо-лого-психіатричну експертизу судово-слідчі органи можуть сформу-лювати такі запитання.

• Чи страждає підекспертний (свідок чи потерпілий) на психічнезахворювання?

• Чи може підекспертний відповідно до свого психічного станусприймати обставини і давати про них правдиві показання?

• Чи не виявляє підекспертний патологічної схильності до фанта-зування та псевдології?

• Чи могла потерпіла особа розуміти характер і значення вчине-них щодо неї протиправних дій?

33

• Чи має потерпіла особа будь-які особистісні особливості, які мог-ли вплинути на її поведінку у кримінальній ситуації?

• Чи могла потерпіла особа з огляду на її психічний стан чинитиопір у кримінальній ситуації?

• З огляду на теперішній психічний стан підекспертного чи можевін брати участь у судово-слідчих діях?

2.4. Êîìïëåêñí³ ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷í³ åêñïåðòèçèІнструкцією про проведення судово-психіатричної експертизи пе-

редбачається можливість комплексних експертних висновків, колидля вирішення питання про психічний стан підекспертного і визна-чення ступеня тяжкості психічних розладів потрібний компетентнийвисновок фахівців суміжних галузей знань.

Об’єднання в комплексній експертизі зусиль фахівців, які обізнаніз різних галузей знань, потребує суворого дотримання правових га-рантій під час її проведення. Тому в поняття комплексної експертизиобов’язково включаються такі ознаки, як розбіжності в компетенціїекспертів, чіткий розподіл їхніх функцій і складання висновку на ос-нові не тільки особистих досліджень, а й за результатами дослідженьінших експертів. Дотримання зазначених умов припускає участь екс-пертів у спільному формуванні та складанні загального висновку. Отже,комплексна експертиза, призначена судово-слідчими органами, право-мочна тоді, коли на розгляд експертів пропонується вирішення пи-тань суміжних галузей знань із застосуванням спеціальних методівдослідження для визначення різних психопатологічних і психологіч-них особливостей підекспертного.

Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза в криміналь-ному процесі. Об’єктом цього виду експертизи в кримінальному про-цесі можуть бути обвинувачені, свідки і потерпілі.

Специфіка методології комплексної експертизи полягає в одно-часному дослідженні взаємопов’язаних властивостей і рис об’єкта іззастосуванням різноманітних методів різних наук, порівняння та уза-гальнення отриманих результатів з метою отримання якнайповнішоїй достовірної інформації для формування висновків з питань, що ста-новлять інтерес для судово-слідчих органів, коли без кооперації ме-тодів і знань з різних галузей науки неможливо вирішити поставленіпитання.

Предметом комплексної судової психолого-психіатричної екс-пертизи є фактичні дані й обставини, які мають значення для справи

34

і встановлюються на основі застосування спеціальних знань експер-тів. Предмет експертизи може визначатися також предметом відпо-відної науки, яка використовується як базова в експертному дослід-женні.

Найчастіше необхідність проведення такого виду експертизи ви-никає при експертизі осіб з пограничною психічною патологією, щоне виключає осудності. У цьому разі взаємодія психопатологічних,ситуаційних і психологічних чинників найістотніше впливає на ха-рактер психічного відтворення довкілля, на особливості рефлексії тавольову регуляцію поведінки особи в юридично значущих ситуаціях.До таких ситуацій належать передкримінальна, кримінальна, після-кримінальна, слідча, судова і післясудова.

З огляду на зазначене у завдання комплексної судової психолого-психіатричної експертизи входить встановлення двох основних групобставин, які становлять інтерес для судово-слідчих органів: характерпсихічного стану й оцінка його впливу на поведінку обвинувачених,потерпілих і свідків.

Джерелом інформації для такої експертизи можуть бути як власнесуб’єкти (обвинувачений, потерпілий, свідок), так і дані про стан їх-ньої психічної сфери, поведінки, які отримують зі свідчень іншихсвідків, потерпілих чи співучасників обвинувачуваного, відповіднихдовідок, історій хвороби та інших видів медичної документації, служ-бових характеристик, актів попередніх експертиз, протоколів слідчихекспериментів, долучених до справи листів, щоденників, малюнківтощо.

У сучасних умовах комплексна судова психолого-психіатричнаекспертиза може вирішувати такі питання:

• визначення можливості обвинувачених із психічними розлада-ми, які не виключають осудності, повною чи неповною міроюусвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними(обмежена осудність);

• оцінка емоційних станів і визначення сильного душевного хви-лювання (фізіологічний афект);

• визначення можливості неповнолітніх обвинувачених з відста-ванням у психічному розвитку повною мірою усвідомлюватисвої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними;

• визначення безпорадного стану повнолітніх і неповнолітніх по-терпілих у справах про статеві злочини;

• оцінка здатності давати свідчення;

35

• посмертна експертиза психічного стану осіб, які вчинили само-губство;

• експертиза обвинувачених із психопатичними аномаліями осо-бистості та з психічним інфантилізмом;

• визначення рівня моральної шкоди, завданої особі.Найчастіше комплексна судова психолого-психіатрична експертиза

призначається обвинуваченим, які вчинили правопорушення у станіафекту. Приводом для призначення експертизи, як правило, є особли-вості поведінки обвинуваченого при здійсненні правопорушення: не-сподівані вчинки, поява невластивих раніше форм поведінки, жор-стокість, агресивність, що не відповідають конфліктній ситуації передвчиненням правопорушення. Мета такої експертизи — встановити уобвинувачуваної особи наявність чи відсутність тимчасового розла-ду психічної діяльності (компетенція експерта-психіатра), фізіологіч-ного афекту (нормальної, але надзвичайно сильної емоційної реакції)чи інших емоційних станів (компетенція експерта-психолога) у мо-мент вчинення правопорушення.

Комплексна експертиза такого роду дає змогу розмежувати хво-робливі та нехворобливі форми афективних реакцій і зробити висно-вок про осудність або неосудність підекспертного. Проте, дійшовшивисновку про нехворобливу природу афективної реакції підексперт-ного експерт-психіатр з огляду на межі своєї компетенції не може оці-нити її глибину і вплив на поведінку обвинуваченого при вчиненніправопорушення. Таку оцінку здійснює експерт-психолог.

Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза істотнорозширює можливості оцінки афективних станів, оскільки при її про-веденні не тільки діагностуються хворобливі розлади психічної діяль-ності (патологічний афект) особи, а й визначається глибина нормальнихпсихологічних реакцій, зокрема виразності емоційного напруження,що виникло в момент вчинення правопорушення.

Перед комплексною судовою психолого-психіатричною експерти-зою у справах про фізіологічний афект правомочна постановка такихзапитань:

• чи страждає особа на розлад психічної діяльності;• в якому стані перебувала особа в момент вчинення правопору-шення: тимчасового розладу психічної діяльності чи фізіологіч-ного афекту;

• чи могла особа в момент здійснення протиправних дій усвідом-лювати значення своїх дій та керувати ними.

36

До компетенції експерта-психіатра під час проведення комплекс-ної експертизи неповнолітніх входить встановлення ознак психічногорозладу, ступеня цих порушень і вирішення питання осудності–не-осудності. У разі визнання підлітка осудним психолог і психіатр уточ-нюють його здатність повною мірою усвідомлювати свої дії (безді-яльність) та (або) керувати ними.

Комплексна судово-психіатрична і судово-медична експертиза при-значається тоді, коли йдеться про визначення тяжкості тілесних уш-коджень і психічних порушень, що виникли у потерпілого.

Діагностика психічних розладів і встановлення причинного зв’язкуцих розладів з отриманою травмою входить до компетенції судово-психіатричної експертизи, а оцінка тяжкості тілесних ушкоджень —до компетенції судово-медичного експерта.

Однією з форм порушення психіки, що можуть виникнути в резуль-таті насильницьких дій і є предметом комплексної судово-психіатрич-ної та судово-медичної експертизи, є інтоксикаційні психози. Вони ви-никають внаслідок введення потерпілій особі як отруйних речовин,так і лікарських препаратів у токсичних дозах. Тяжкість тілеснихушкоджень потерпілих під час діагностики інтоксикаційних розладівпсихіки оцінюється з урахуванням тривалості, глибини, ступеня їх ви-разності, а також можливого негативного впливу на подальшу пра-цездатність потерпілих.

2.5. Ñóäîâî-ïñèõ³àòðè÷íà åêñïåðòèçà â öèâ³ëüíîìóïðîöåñ³

Судово-психіатрична експертиза в цивільному процесі набуваєостанніми роками дедалі більшого значення у зв’язку з постійнимзбільшенням кількості справ у цивільному судочинстві. Основна метасудово-психіатричної експертизи — захищати цивільні права та інте-реси психічно хворих осіб, які є учасниками цивільного процесу.

Правовий стан громадянина — учасника цивільних відносин виз-начається такими його ознаками, як правоздатність та дієздатність.Згідно зі ст. 9 Цивільного кодексу (ЦК) України цивільна право-здатність — це “здатність мати цивільні права і обов’язки. Право-здатність громадянина виникає з моменту його народження і припи-няється смертю”. Володіти правоздатністю означає, що громадянинможе мати в особистій власності майно, користуватися житлом таіншим майном, успадковувати і заповідати майно, вибирати профе-

37

сію і місце проживання, мати права автора витворів науки, літературита мистецтва, відкриття, винаходу, раціоналізаторської пропозиції,а також інші майнові та особистісні немайнові права (ст. 10 ЦК Ук-раїни).

Поняття правоздатності нерозривно пов’язано з поняттям дієздат-ності. У ст. 30 ЦК України наводиться визначення поняття цивільноїдієздатності як здатності громадянина набувати своїми діями цивіль-них прав і створювати для себе цивільні обов’язки. Згідно із законо-давством України дієздатність людини в повному обсязі настає з по-вноліттям (18 років), коли вона досягає психічної зрілості й набуваєдостатнього життєвого досвіду, що й визначає її здатність правильноусвідомлювати та регулювати свої вчинки. Таким чином, дієздатністьпорівняно з правоздатністю обмежена фактором віку.

На відміну від правоздатності дієздатність пов’язана з окремимиякостями громадянина, у тому числі усвідомлювати значення своїхдій, керувати ними та передбачати їх наслідки. Ці якості залежать нетільки від віку, а й від стану психіки особи. Так, при різних психічнихзахворюваннях у людини, яка досягла повноліття, може зникнути здат-ність усвідомлювати значення своїх дій або керувати ними. У цьомуразі постає питання про можливість цієї людини здійснювати свої ци-вільні права і виконувати цивільні обов’язки, тобто про її дієздатність чинедієздатність.

Згідно зі ст. 39 ЦК України “фізична особа може бути визнанасудом недієздатною, якщо вона внаслідок хронічного, стійкого пси-хічного розладу не здатна усвідомлювати значення своїх дій та (або)керувати ними, може бути визнана судом недієздатною у порядку,встановленому ЦПК України. Над нею встановлюється опіка”. Та-ким чином, у цій статті визначено два критерії недієздатності люди-ни: медичний (психічне захворювання) та юридичний (не може усві-домлювати свої дії та (або) керувати ними).

Психічні захворювання істотно різняться за клінічною картиною,виразністю, глибиною, тяжкістю та формами перебігу. Серед них єтакі, що можуть не впливати на можливість людини самостійноздійснювати свої цивільні права. З огляду на це встановлення психі-атричного діагнозу ще не означає, що людина недієздатна, вирішаль-ним же є встановлення стійкості, виразності, глибини психічних роз-ладів, що й створюють медичний критерій.

Юридичний критерій особи (не може усвідомлювати свої дії та(або) керувати ними) складається з двох частин: інтелектуальної (неможе усвідомлювати значення своїх дій) та вольової (не може керувати

38

своїми діями). Таким чином, для визнання особи недієздатною необ-хідно, щоб медичний та юридичний критерії збігалися.

У цьому разі виникає аналогія з неосудністю, але треба пам’ятати,що неосудність завжди належить до конкретної дії в минулому, а не-дієздатність охоплює всі права людини як у минулому, якщо йдетьсяпро укладення угоди, складання заповіту чи трудові суперечки, так ів майбутньому, якщо вирішується питання про можливість підтриму-вати шлюбні відносини чи брати участь у вихованні дітей. Тому по-няття недієздатності за значенням ширше від неосудності. Різнятьсявони й тим, що до осіб, визнаних неосудними судом, застосовуютьсяпримусові заходи медичного характеру, а над недієздатними особамивстановлюється опіка.

Згідно з чинним законодавством України, органами опіки та пік-лування є виконавчі комітети районних і міських рад народнихдепутатів, які й призначають опікунів. Особи, які судом визнані недіє-здатними, не втрачають своїх прав на володіння майном, на його одер-жання у спадщину за заповітом, але одержати майно у спадщину чипродати його вони можуть лише через свого опікуна. Будь-яка угода,що укладається недієздатною особою без опікуна, є недійсною.

Заяву про визнання хворої особи недієздатною можуть направитидо суду державні чи громадські організації, родичі, органи опіки тапіклування, психіатричні заклади, прокурор (ст. 256 ЦПК України).

У справах про визнання осіб недієздатними обов’язково призна-чається судово-психіатрична експертиза, яка за видом може бутистаціонарною, амбулаторною, заочною чи посмертною. Під часпроведення такого експертного дослідження експерти-психіатри ви-рішують питання про характер психічного захворювання особи таїї можливість чи неможливість усвідомлювати свої дії та (або) керу-вати ними.

У разі одужання чи значного поліпшення психічного стану хвороїособи, яку визнано недієздатною, суд на підставі відповідних виснов-ків судово-психіатричної експертизи може визнати її дієздатною(ст. 260 ЦПК України). Після такого рішення суд анулює також вста-новлену над нею опіку.

Комплексні експертизи в цивільному процесі. Предметом такоїкомплексної експертизи можуть бути позивачі й відповідачі при оч-ному огляді. Експертиза в таких випадках проводиться за загальнимиправилами з участю, в основному, експертів-психіатрів і експертів-психологів.

39

Зважаючи на складність діагностики при посмертних судово-пси-хіатричних експертизах, останніми роками до участі в них залучають-ся фахівці різних суміжних галузей знань. Найчастіше в судово-пси-хіатричній практиці постає потреба комплексного аналізу матеріалівцивільної справи та медичної документації за участю психологів і нев-ропатологів.

Мозкова органічна патологія, що з’являється при багатьох за-хворюваннях головного мозку й інфекціях, її виразність і динамікабагато в чому визначаються локалізацією органічного процесу в го-ловному мозку і його поширеністю. Крім того, внаслідок мозковоїорганічної патології можуть виникати різні хворобливі стани і спос-терігатись атипові перебіги соматичних захворювань. При посмерт-них експертизах часто необхідно також оцінити психічний стан особи,яка при житті мала пухлину мозку як первинну, так і з метастазами вмозок при інших локалізаціях пухлин. Участь невропатолога, до ком-петенції якого входить діагностика таких порушень, іноді необхіднадля того, щоб якнайточніше діагностувати локалізацію процесу і, отже,характер психічних розладів. Невропатологи залучаються до такихекспертиз і тоді, коли оцінюються гострий післяінсультний стан,гострий період після черепно-мозкової травми та в деяких інших ви-падках.

Невіддільною складовою злоякісних пухлинних захворювань якголовного мозку, так і інших органів є інтоксикація, пов’язана із впли-вом продуктів розпаду пухлини на організм. Інтоксикація впливає назагальний стан і психічні функції хворих (усвідомлення ситуації, оцінкапрогнозу свого стану, інтелектуальні та мнестичні функції). На ха-рактер психічних порушень впливає також вид проведеного лікування,зокрема й застосування наркотичних препаратів. Тому у проведенніпосмертних експертиз особам, які при житті були онкологічно хвори-ми, можуть брати участь онколог і нарколог.

Останніми роками у проведенні посмертних експертиз особам, якіхворіли за життя на цукровий діабет та інші ендокринні захворю-вання часто бере участь ендокринолог. Діапазон психічних розладівпри таких захворюваннях доволі широкий — від незначних неврозо-подібних порушень до потьмарення свідомості (коматозні стани, по-в’язані з підвищеним чи зниженим вмістом цукру в крові, та ін.).

Комплексні судово-психіатричні експертизи за участю терапевтаможуть проводитися тоді, коли в особи, яка страждає на різні со-матичні захворювання, з’являються психічні порушення у формі або

40

симптоматичних психозів, або депресивних реакцій. Діагностика пси-хозів при соматичних захворюваннях є компетенцією експертів-пси-хіатрів. Оцінка глибини і виразності депресивних проявів потребує їхспіввіднесення з тяжкістю і типом перебігу соматичного захворювання(туберкульоз, захворювання нирок, оперативні втручання тощо), щовходить до компетенції терапевта.

2.6. Ñóäîâî-ïñèõîëîã³÷íà åêñïåðòèçàОб’єктом дослідження судово-психологічних експертів є психоло-

гічні прояви людини, що не виходять за межі норми, тобто такі, які невикликають сумніву в її психічній повноцінності. Судово-психологіч-на експертиза встановлює такі особливості психічної діяльності та їхпрояви у поведінці особи, які мають юридичне значення і зумовлю-ють певні правові наслідки.

Судово-психологічна експертиза призначається на стадії попе-реднього і судового слідства у кримінальних та цивільних справахпідозрюваним, обвинуваченим, свідкам, потерпілим, позивачам івідповідачам різного віку. Об’єктом експертизи є особи, визнані су-дово-психіатричною експертизою осудними.

Судово-психологічна експертиза може бути складовою комплекс-ного експертного дослідження, якщо перед слідством чи судом поста-ють питання, вирішення яких потребує синтезування спеціальних знаньз різних галузей науки (психолого-психіатрична, психолого-медико-психіатрична, медико-психологічна, психолого-автотехнічна, психо-лого-почеркознавча та психолого-лінгвістична експертизи).

Історичний шлях становлення судово-психологічної експертизив Україні розпочинався з 1902 р. — з першої праці В. Бехтєрєва, впер-ше присвяченої судово-психологічному експериментальному дослід-женню. Згодом 1907 р. з ініціативи В. Бехтєрєва і Д. Дриля в Росіїбуло створено Психоневрологічний інститут, де вперше викладаєтьсякурс судово-психологічної експертизи.

У 1925 р. було створено Державний інститут з вивчення злочин-ності та злочинців, де розроблялися наукові засади юридичної психо-логії та психологічної експертизи. Крім того, у Москві, Ленінграді,Києві, Харкові, Мінську, Баку та в інших містах працювали спеці-альні кабінети з вивчення особистості злочинця.

У 1929 р. А. Брусиловський у праці “Судово-психологічна експер-тиза. Її предмет, методика та межі”, яка вийшла друком у Харкові,

41

здійснив повний аналіз досвіду судово-психологічної експертноїдіяльності.

Упродовж 1928–1929 рр. точилися обговорення методологічнихпомилок при дослідженні особистості злочинця і причин злочинності.Різка критика цих помилок призвела до припинення досліджень з ба-гатьох напрямів юридичної психології, у тому числі й судово-психо-логічної експертизи. З цього часу припинили існувати численні лабо-раторії і бюро судово-психологічних експертиз, а провідні на той часюристи вважали за неможливе використовувати в судовій практиціпсихологію як ненауковий і суб’єктивний метод. У цьому зв’язку по-дальший розвиток судово-психологічної експертизи унеможливився.

Всередині 60-х років XX ст. розпочався наступний етап розвиткусудово-психологічної експертизи, яка в цей період переживала своєдруге народження. Так, у 1965–1966 рр. розпочато викладання спеці-альних курсів юридичної та судової психології в юридичних вищихзакладах освіти країни, але офіційне визнання судово-психологічнаекспертиза отримала тільки в 1968 р. Тоді Верховний Суд СРСР своєюпостановою підтвердив доцільність залучення до участі в судовому про-цесі спеціалістів у галузі психології як експертів у справах про злочи-ни неповнолітніх для визначення можливості неповнолітніх, які ма-ють ознаки розумової відсталості, усвідомлювати свої дії та керуватиними.

У 1980 р. Прокуратурою СРСР було розроблено і прийнято мето-дичний лист “Призначення та проведення судово-психологічної екс-пертизи”, який став нормативною базою для активного впровадженняцього виду експертного дослідження у кримінальний процес.

Основне завдання судово-психологічної експертизи полягає у виз-наченні у підекспертного індивідуально-психологічних особливостей,рис характеру; основних властивостей особистості; мотивотвірнихчинників психічного життя і поведінки; емоційних реакцій і станів;закономірностей перебігу психічних процесів, рівня їх розвитку таспецифічних ознак.

До підстав призначення судово-психологічної експертизи нале-жать такі:

• наявність особливостей, що свідчать про надмірну неврівнова-женість, емоційність, жорстокість, агресивність, покірність, на-віюваність, нерішучість тощо;

• тривале перебування у стані тривоги, емоційного напруження,фрустрації;

42

• відставання рівня психічного розвитку від вікової норми;• наявність хронічних або невиліковних соматичних захворювань;• наявність конфліктних відносин з рідними і оточенням перед вчи-ненням самогубства;

• наявність ситуації або окремих ознак поведінки, що може свід-чити про можливість вчинення злочину у стані фізіологічногоафекту;

• невідповідність встановлених мотивів злочину характеру вчине-ного;

• невідповідність поведінки меті й мотивам вчиненого діяння;• відмінність поведінки обвинуваченого, свідка, потерпілого відтрадиційної, властивої для відповідної вікової або статевої гру-пи людей;

• суперечності у свідченнях потерпілого, свідка, що не збігаютьсяз характером ситуації та іншими даними.

Важливим моментом при призначенні судово-психологічної екс-пертизи є чітке визначення її компетенції, можливостей і меж. До пи-тань, які не можуть бути вирішені психологічною експертизою, ос-кільки не входять до її компетенції, належать:

• питання права (винність або невинність обвинуваченого, визна-чення форми провини, мотиву, мети і наміру злочину);

• загальна моральна оцінка особистості та діянь обвинувачених,підозрюваних, потерпілих;

• висновок щодо достовірності чи недостовірності показань об-винувачених, підозрюваних, свідків, потерпілих;

• питання, які неможливо вирішити на сучасному рівні розвиткупсихологічної науки (телепатія, ясновидіння, психокінез, пара-діагностика тощо).

Рівень сучасних психологічних наукових знань дає можливість ви-рішувати такі питання, що постають на стадії попереднього та судо-вого слідства у кримінальних і цивільних справах.

• Які індивідуально-психологічні особливості підекспертного зу-мовили характер його протиправних дій?

• Чи могли індивідуально-психологічні особливості підексперт-ного істотно вплинути на його поведінку під час вчиненням нимпротиправних дій?

• Чи має підекспертний індивідуально-психологічні особливості,що істотно могли вплинути на характер показань у справі?

43

• Які психологічні особисті якості та основні мотиваційні чинни-ки поведінки має підекспертна особа? Як вони пов’язані з обста-винами, що досліджуються у справі?

• Які особливості мають психологічні чинники сексуально-насиль-ницької поведінки підекспертного у справах про статеві злочини?

• Як сімейна ситуація, виховна поведінка здійснюваного батькамивиховного процесу, мотиваційні чинники, індивідуально-пси-хологічні особливості батьків вплинули на емоційний стан, пси-хічний розвиток та відчуття безпечності дитини?

• Чи залежить оцінка дитиною сімейної ситуації від впливу з бокубатьків та інших дорослих?

• Чи наявні у підекспертного зміни емоційного стану, індивідуаль-но-психологічні прояви, що перешкоджають активному соціаль-ному функціонуванню його як особистості й виникли через певніобставини?

• Чи здатний підекспертний, з огляду на його вікові особливості,емоційний стан, індивідуально-психологічні особливості, рівеньрозумового розвитку та умови мікросоціального середовища(залежність, погроза, омана тощо) усвідомлювати реальнийсенс власних дій і повною мірою свідомо керувати і передбача-ти їх наслідки?

• Чи здатний підекспертний, з огляду на його емоційний стан,індивідуально-психологічні особливості, рівень розумовогорозвитку правильно сприймати обставини, що мають значеннядля справи, і давати про них відповідні свідчення?

• Чи істотно вплинули індивідуально-психологічні особливості таемоційний стан підекспертного на його поведінку в аварійнійситуації?

• Чи перебував підекспертний у момент скоєння протиправних дійв емоційному стані і в якому саме (сильний страх, пригніченість,розгубленість, відчай, емоційний стрес, фрустрація тощо), щозначно вплинуло на його свідомість і поведінку під час виконан-ня ним своїх службових обов’язків?

• Чи перебував підекспертний на момент вчиненням протиправ-них дій у стані фізіологічного афекту (сильного душевного хви-лювання)?

• В якому емоційному стані перебувала особа в період, який пере-дував її самогубству?

44

• Чи виник емоційний стан підекспертного в період самогубствавнаслідок дій обвинуваченого?

• Чи здатний підекспертний з огляду на рівень його розумовогорозвитку, індивідуально-психологічні особливості та емоційнийстан, правильно розуміти характер і значення вчинених щодонього дій і чинити опір (у справах про статеві злочини)?

• Чи здатний підекспертний з огляду на рівень його розумовогорозвитку, індивідуально-психологічні особливості розуміти ха-рактер і фактичний зміст власних дій, керувати ними і передба-чати їх наслідки?

• Чи має підекспертний відхилення у психічному розвитку, які не єпроявами психічного захворювання? Якщо має, то які їх ознаки?

• Чи вплинули та як індивідуальні властивості психічних процесівпідекспертного (сприймання, пам’ять, мислення, увага, емоції,воля, інтелект) на адекватність сприйняття особливостей і змістуситуації, на її відтворення у свідченнях?

Нині залишається багато невирішених проблем судово-психоло-гічної експертизи, серед яких основними є неможливість визначенняконкретного психологічного мотиву особистісній діяльності; складністьвиявлення змісту та ієрархії мотивації особистості; визначення впливусильних потрясінь на можливість повною мірою усвідомлювати зна-чення своїх дій або керувати ними; психологічні проблеми конфліктів,віктимних типів особистості та суїцидології; удосконалення психолого-автотехнічної, психолого-почеркознавчої та психолого-лінгвістичноїекспертиз.

45

Ðîçä³ë 3. Ê˲Ͳ×ÍÀ ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎòß

Клінічна психопатологія, як і медична наука загалом, складаєтьсяіз симптомів, синдромів і нозологічних одиниць, що наведені у між-народній класифікації хвороб МКХ-10.

Симптом — це ознака захворювання, якісно новий, невластивийздоровому організму феномен, який можна виявити за допомогоюклінічних методів дослідження. Симптом передбачає не тільки появубудь-якого нового, незвичного явища, а й відсутність нормального.При дослідженні клінічної картини захворювання розрізняють функ-ціональні та органічні, сприятливі та несприятливі симптоми.

Синдром — це стійка сукупність симптомів з єдиним патогенезом.Синдром може відбивати клінічну картину захворювання взагалі абойого частини. Синдром не рівнозначний захворюванню як нозоло-гічній одиниці, тому що може бути пов’язаний з різними захворюван-нями.

Психічні хвороби виявляються у вигляді порушення процесів від-чуття, сприймання, пам’яті, мислення, уяви, інтелекту, свідомості, емо-цій та волі.

Розлади відчуття. Відчуття — це відображення окремих властивос-тей предметів і явищ при безпосередній дії подразників на органи чут-тя. У відчуттях людині відкриваються кольори, звуки, пахощі, смак,вага, тепло чи холод речей, що її оточують. Крім того, відчуття даютьлюдині інформацію про зміни в її власному тілі: вона відчуває пору-шення у функціонуванні внутрішніх органів, положення і рух як усьоготіла, так і окремих його частин.

Гіперестезія — підвищене сприймання людиною звичайних зов-нішніх подразників, які є нейтральними для неї в нормальному стані.Наприклад, коли звичайне денне світло осліплює людину, колір нав-

46

колишніх предметів сприймається незвичайно яскравим, а їх контур —надто чітко і контрастно, звуки оглушують, дотик одягу до тіла сприй-мається болісно, неприємно.

Гіпестезія — знижене сприймання людиною звичайних зовнішніхподразників. Наприклад, коли навколишні предмети сприймаютьсянечітко, неяскраво, такими, що втратили форму, чуттєву конкретність,немов застигли і не рухаються.

Сенестопатії — різноманітні неприємні, обтяжливі відчуття, яківиникають у різних частинах тіла, втрачаючи предметність.

Розлади сприймання. Сприймання — це відображення цілісних пред-метів і явищ при безпосередній дії подразників на органи чуття. Так,коли людина перебуває в оточенні звичайних речей, у неї формуютьсяцілісні образи навколишніх предметів. Вона бачить ці предмети, чуєїх звучання, торкається їх.

Ілюзії — помилкові сприймання людиною реальних предметів ізовнішніх подразників.

Галюцинації — сприймання, що виникають без реальних об’єктіву різних рецепторних полях (зір, слух, смак, нюх, дотик, загальне чут-тя). У цьому зв’язку розрізняють галюцинації зорові, слухові, сма-кові, нюхові, тактильні (дотикові) та вісцеральні (загального чуття).Крім того, галюцинації поділяються на прості та складні, рухомі танерухомі, істинні та псевдогалюцинації.

Розлади пам’яті. Пам’ять — це відображення предметів і явищдійсності у психіці людини в той час, коли вони вже безпосередньо недіють на її органи чуття. Пам’ять включає такі процеси: запам’ятову-вання, зберігання, забування та відтворення.

Дисмнезії — різні види послаблення пам’яті у вигляді зниженнязапам’ятовування, зберігання та відтворення інформації.

Амнезія — відсутність пам’яті щодо певного проміжку часу.Ретроградна амнезія — випадіння з пам’яті подій, які безпосеред-

ньо передували безтямному стану чи іншому порушенню психічноїдіяльності.

Антероградна амнезія — втрата спогадів про події, що відбували-ся після безтямного стану чи іншого розладу психіки.

Фіксаційна амнезія — втрата можливості запам’ятовування, від-сутність пам’яті щодо поточних подій.

Кофабуляції — неправдиві, помилкові, хибні спогади про події,які ніколи не відбувалися.

Розлади мислення. Мислення — це процес опосередкованого йузагальненого відображення людиною предметів і явищ об’єктивної

47

дійсності в їхніх істотних властивостях, зв’язках і відносинах. Відоб-раження на стадії мислення відрізняється від чуттєвого пізнання настадії сприймання тим, що мислення відбиває дійсність опосередко-вано, за допомогою мисленнєвих операцій, мови й мовлення, письма,знань тощо.

Розлади мислення поділяються на три групи: специфічні види па-тологічного мислення — маячення та обсесії; розлади перебігу думок —прискорення, загальмованість, ґрунтовність; порушення відчуття во-лодіння своїми думками — розірваність, паралогічність.

Прискорення мислення — це збільшення кількості асоціацій і лег-кість їх виникнення, думки виникають безперервно, висновки поверх-неві. Постійно прискорюючись, мислення може відбуватись у виглядістрибків ідей, калейдоскопічної зміни думок, образів, уявлень. Змістмислення в таких випадках постійно змінюється залежно від вимов-леного слова, речей, які потрапили в поле зору.

Розірваність, безладність мислення — втрата здатності до ство-рення асоціативних зв’язків, аналізу, синтезу, узагальнення. Наприк-лад, коли мова складається з набору окремих слів, які вимовляютьсяхаотично і граматично не взаємопов’язані.

Загальмованість процесу мислення — уповільнення виникненняасоціацій і зменшення їх кількості. Наприклад, коли думки і уяв-лення створюються важко, їх мало, зміст одноманітний. Хворі назагальмованість процесу мислення скаржаться на втрату здатностімислити, послаблення розумових здібностей, інтелектуальну не-спроможність.

Докладність, ґрунтовність мислення — загальмованість створеннянових асоціацій через існування попередніх. При цьому людина втра-чає здатність розрізняти основну і другорядну, суттєву і несуттєву,що призводить до зниження продуктивності мислення. Наприклад, привикладенні будь-яких думок залучає непотрібні деталі, старанно опи-сує дрібниці, що не мають жодного значення.

Паралогічне мислення — поєднання непорівнянних обставин, явищ,положень; протилежних ідей, образів з довільною заміною одних по-нять іншими, втратою логічних зв’язків.

Нав’язливі явища (обсесії) полягають у тому, що у хворих приму-сово, нездоланно виникають думки, уявлення, спогади, сумніви, страхи,бажання, дії, рухи при усвідомленні їх хворобливості та критичномудо них ставленні.

Маячення — некориговане встановлення зв’язків і відношень міжявищами, подіями, людьми без реального підґрунтя. Ідея вважається

48

маячною, коли вона не відповідає дійсності, викривлено відбиваєреальність, повністю охоплює свідомість, попри наявні суперечностістає недоступною для виправлення. Найчастіше виникають маячніідеї переслідування, отруєння, відношення, іпохондричні та сутяжно-кверулянтські.

Розлади емоцій. Емоції — це суб’єктивний стан людини, який ви-никає у відповідь на вплив зовнішніх чи внутрішніх подразників і ви-являється у вигляді переживань.

Для депресивного (меланхолічного) синдрому характерні зниже-ний настрій, загальмованість мислення та рухів. При цьому оточен-ня сприймається людиною в темному світлі; речі, що приносили за-доволення в минулому, втрачають зміст і значення, перестають бутиактуальними; у пам’яті спливають тільки переоцінені колишні образи,нещастя та неправильні вчинки, минуле сприймається як ланцюгпомилок, а майбутнє — похмурим і безрадісним. Хворі цілимиднями сидять в одній позі з низько опущеною головою, рухи вкрайзагальмовані, вираз обличчя скорботний, прагнення до діяльностівідсутнє.

Депресивна симптоматика може поєднуватися з астенічною, три-вожною, дисфорічною, вегетативною, соматичною, сенестопатич-ною, іпохондричною, ажитованою симптоматикою, а також з маяч-ними ідеями переслідування, відношення, отруєння, завданої шкодитощо.

Для маніакального синдрому характерні підвищений настрій, при-скорене мислення, балакучість, потяг до діяльності. Хворі виглядаютьжвавими, веселими, підвищено відвертими, оптимістично налаштова-ними, відчувають підвищену бадьорість, прилив сил та енергії. Поприприскорене мислення і бажання діяти, хворі залишаються неспромож-ними завершити розпочату справу, часто потрапляють у безглузді си-туації, не здатні критично оцінити власну діяльність і хворобливийстан.

Розлади волі. Воля — це особлива форма активності людини, щополягає у здійсненні дій, скерованих на усвідомлену мету, і потребуєзусиль для подолання зовнішніх і внутрішніх перешкод на шляху доцієї мети.

Гіпобулія — зниження вольової активності, обмеженість спону-кань до діяльності.

Абулія — відсутність спонукань, втрата бажань, цілковита без-діяльність.

49

До розладів волі належать також такі патологічні стани інстинктів:• поліфагія — надмірне вживання їжі;• анорексія — відмовляння від їжі;• гіперсексуальність — посилення статевого потягу;• гіпосексуальність — послаблення статевого потягу (імпотенціяу чоловіків, фригідність у жінок);

• садизм — статеве збудження під час нанесення партнеру фізич-ної болі;

• мазохізм — статеве збудження при фізичному та моральномуприниженні;

• фетишизм — статеве збудження та задоволення при розгляданні,обмацуванні одягу особи протилежної статі;

• ексгібіціонізм —статеве збудження при демонстрації своїх ста-тевих органів особі протилежної статі;

• гомосексуалізм і лесбіянство — статеві зв’язки з особами своєїстаті;

• зоофілія — статевий потяг до тварин;• педофілія — статевий потяг до дітей;• геронтофілія — статевий потяг до осіб похилого віку;• нарцисизм — самозакоханість, статевий потяг до власного тіла;• вуайєризм — статеве збудження та задоволення при підгляданніза статевим актом інших осіб.

Розлади свідомості. Деперсоналізація — розлад самосвідомості,відчуття втрати, зміни, роздвоєння чи відчуження власного Я.

Дереалізація — стан, коли довкілля сприймається нечітко, неясно,нереально, розмито, прозоро, безбарвно.

Порушення орієнтирів у місці, часі та власній особистості виявля-ються при деліріозних, аментивних та онейроїдних станах.

50

Ðîçä³ë 4. ÕÐÎͲ×Ͳ ÏÑÈÕ²×ͲÇÀÕÂÎÐÞÂÀÍÍß

Хронічне психічне захворювання — це розлад психічної діяльності,що характеризується тривалим перебігом і тенденцією до наростанняхворобливих явищ. В окремих випадках у хворих спостерігаютьсяперіоди тимчасового покращання стану, так звані ремісії, але це неозначає видужання. До хронічних психічних захворювань належатьшизофренія, хронічні маячні розлади, епілепсія, маніакально-депре-сивний психоз, органічне ураження головного мозку та ін.

4.1. Øèçîôðåí³ÿШизофренічні розлади загалом характеризуються розладами мис-

лення і сприйняття, неадекватним чи зниженим афектом. Порушеннямислення виникають тоді, коли незначні ознаки предметів чи явищ,які зазвичай приглушені у людини при нормальній цілеспрямованійпсихічній діяльності, у хворих починають переважати і замінюютьадекватніші у конкретній ситуації. При цьому мислення хворого стаєнечітким, переривчастим і невиразним, з відчуттям переривання ду-мок чи їх відібранням. Початок захворювання може бути гострим звираженими порушеннями поведінки або поступовим з наростаючимрозвитком хворобливих явищ. Перебіг захворювання (безперервний,приступоподібний, періодичний) супроводжується змінами особис-тості, наростанням специфічного шизофренічного дефекту, різнома-ніттям симптомів і синдромів.

Хоча чітких симптомів при шизофренії не існує, для практичнихцілей доцільно поділити їх на групи, які часто поєднуються і стаютьважливими для діагностики цього захворювання:

51

1) відлуння думок, вкладання чи відбирання, відкритість думок;2) маячення впливу з пасивністю рухів тіла, кінцівок, думок і від-

чуттів; маячне сприйняття довкілля;3) слухові галюцинації, які коментують поведінку хворого, обго-

ворюють його і можуть виходити з будь-якої частини його тіла;4) стійкі маячні ідеї, такі як ідентифікація себе з релігійними чи

політичними постатями, заяви про надлюдські здібності (наприклад,про можливість керувати погодою чи про спілкування з інопланетя-нами);

5) постійні галюцинації будь-якого сенсорного поля (смакового,нюхового, зорового, тактильного, вісцерального), які супроводжу-ються нестійкими, несформованими маячними чи надцінними ідеямибез чіткого емоційного змісту, що можуть з’являтися щодня протягомтижнів чи навіть місяців;

6) переривання розумових процесів чи поява думок, які втруча-ються у роздуми хворих і можуть призвести до розірваності та непо-слідовності вимови чи появи неологізмів;

7) кататонічні розлади (збудження, застигання, закляклість, вос-кова гнучкість, негативізм, мутизм, ступор);

8) “негативні” симптоми (виражена апатія, бідність мови, зглад-женість чи неадекватність емоційних реакцій, соціальна відгородже-ність, зниження соціальної продуктивності);

9) значна зміна поведінки, що виявляється як втрата інтересів, не-цілеспрямованість, бездіяльність, самозаглибленість, соціальна аути-зація.

Типовою вимогою для діагностики шизофренії є наявність у осо-би як мінімум одного чіткого симптому чи двох менш виразних симп-томів, що належать до груп 1–4, або двох симптомів, що належать догруп 5–9, які повинні тривати щонайменше місяць.

Провісники захворювання можуть передувати гострому психотич-ному епізоду протягом тижнів чи навіть місяців. До таких симптомів(провісників) належать втрата інтересу до роботи, соціальної діяль-ності, власної зовнішності, гігієнічних звичок. Ці симптоми можутьпоєднуватися з тривогою, страхом, легким ступенем депресії. На по-чатку захворювання часто спостерігаються неврозоподібні розлади,невиразні скарги соматичного характеру, почуття втоми, немотиво-вані зміни настрою, що виникають без об’єктивних причин. Повільнийрозвиток хвороби дає змогу хворим тривалий час зберігати соціальнуадаптацію. Наявність таких симптомів, як збудливість, дратівливість,

52

злостивість, брутальність, нестійкість настрою, схильність до дисфо-рій, навіюваність, які поєднуються з емоційним і вольовим знижен-ням, створюють сприятливе підґрунтя для здійснення різних антисо-ціальних дій. Криміногенність таких хворих посилюється вживаннямалкогольних напоїв і наркотичних засобів.

Попри різноманіття симптомів і синдромів шизофренії, це захво-рювання можна поділити на такі форми: параноїдну, гебефренічну,кататонічну.

Клінічна картина параноїдної шизофренії характеризується порів-няно стабільним параноїдним маяченням, що найчастіше супровод-жується розладами сприйняття (слуховими галюцинаціями).

Структура параноїдних синдромів може складатися з таких симп-томів:

• маячні ідеї переслідування, відносин і значення; маячні ідеї висо-кого походження, особливого призначення, тілесних змін чи рев-нощів;

• слухові галюцинації загрозливого чи імперативного характеру(можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко є основ-ним симптомом);

• нюхові чи смакові галюцинації, сексуальні чи інші тілесні від-чуття.

Крім того, на гострих стадіях захворювання можуть виявлятисьрозлади мислення, певна емоційна неадекватність і розлади настрою,зокрема дратівливість, раптовий гнів, страхи, підозрілість.

Гебефренічна шизофренія — це форма захворювання, коли явно ви-ражені емоційні зміни: неглибокий і неадекватний афект, що супровод-жується хихиканням, самовдоволенням, самопоглиненою посмішкою,величними манерами, кривлянням, витівками, іпохондричними скар-гами і постійним повторюванням висловлювань. Крім вираженихемоційних змін при цій формі шизофренії спостерігаються фраг-ментарні й нестійкі маячні ідеї та галюцинації, безвідповідальнаі непередбачувана поведінка, дезорганізовані, переривчасті мис-лення і вимова, тенденція до ізоляції і безцільної поведінки, поз-бавленої емоційного забарвлення. Ця форма шизофренії починаєвиразно виявлятись у віці 15–25 років і має негативний прогноз че-рез швидке розвинення “негативних” симптомів, спрощений афекті втрату спонукань.

Потяг і рішучість у таких хворих втрачаються, цілі втрачені, пове-дінка стає безцільною і безглуздою. Поверхневе і манірне захоплення

53

релігією, філософією та іншими різноманітними теоріями створюютьтруднощі для стеження за думкою хворого.

Кататонічна шизофренія характеризується такими розладами:• ступором (зниження реакцій на довкілля, зниження спонтаннихрухів і активності) або мутизмом;

• збудженням (безцільна моторна активність, не підвладна зов-нішнім стимулам);

• застигання, закляклість (добровільне прийняття і утримання не-адекватної чи вигадливої пози);

• негативізмом (безглуздий опір чи рух у протилежному напрям-ку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу чи зру-шити хворого з місця);

• ригідністю (утримання пози у відповідь на спробу змінити її);• восковою гнучкістю (утримання частин тіла у штучно створенійпозі);

• автоматичною підкореністю і персеверацією.З невідомих причин нині кататонічна шизофренія рідко спостері-

гається в індустріально розвинених країнах.Постшизофренічна депресія виникає як наслідок перенесеної ши-

зофренії, коли окремі шизофренічні симптоми ще зберігаються, але недомінують у клінічній картині захворювання; при цьому на першемісце висуваються різні за вираженістю депресивні стани з підвище-ним суїцидальним ризиком.

Резидуальна шизофренія характеризується виразними негативни-ми шизофренічними симптомами (психомоторне уповільнення, зни-жена активність, емоційна згладжуваність, пасивність, відсутність іні-ціативи; бідність мови як за змістом, так і за кількістю слів; бідністьміміки; слабка модуляції голосу, невиразність пози); недостатністьнавичок самообслуговування і соціальної продуктивності; наявністьу минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, який від-повідав критеріям шизофренії; наявність періоду (хоча б в один рік),коли інтенсивність і частота виразних симптомів (маячення, галюци-нації) були або мінімальними, або значно скороченими за наявностінегативних шизофренічних симптомів; відсутність деменції чи іншоїмозкової патології; відсутність хронічної депресії чи явищ госпіталіз-му, що пояснювало б наявність негативних порушень.

Проста шизофренія виявляється поступовим прогресуючим роз-витком чудернацької поведінки, нездатністю відповідати вимогам сус-пільства, зниженням загальної продуктивності. Маячні розлади і

54

галюцинації можуть не спостерігатися. Для цієї форми шизофренії ха-рактерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (спрощення афекту,втрата спонукань тощо), що розвиваються без попередніх виразнихпсихотичних симптомів. Такі хворі стають самопоглиненими, леда-чими, втрачають будь-яку мету, а при зростаючій соціальній бідностіможе виявитися бродяжництво. У цю групу входить також сенестопа-тична шизофренія.

Шизотиповий розлад характеризується неадекватним чи стрима-ним афектом, хворі виглядають емоційно холодними і відчуженими;їх поведінка, зовнішній вигляд чудакуваті, ексцентричні чи дивні; хворіпогано контактують з оточенням, виявляється тенденція до соціаль-ної відгороженості; мають дивні переконання чи магічне мислення,що впливають на поведінку і стають несумісними із субкультураль-ними нормами; виникають підозрілість, чи параноїдні ідеї; нав’язливіміркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сек-суальним чи агресивним змістом; незвичайні феномени сприйняття,у тому числі соматосенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізаціячи дереалізація; мислення аморфне, докладне, метафоричне, гіперде-талізоване чи стереотипне, що виявляється дивною, вигадливою мо-вою без вираженої переривчастості; транзиторні психотичні епізодиз ілюзіями, слуховими чи іншими галюцинаціями, маячноподібнимиідеями, які виникають, як правило, без зовнішньої провокації.

Розлад має хронічний характер з коливаннями інтенсивності. Точ-ний початок захворювання важко визначити, а перебіг має характерособистісних розладів. Найчастіше розлади зустрічаються в осіб, якігенетично пов’язані із хворими на шизофренією. До цієї групи вхо-дять погранична, латентна та псевдоневротична шизофренія, а такожшизотиповий особистісний розлад.

Судово-психіатрична оцінка. Майже половина підекспертних, якіпіддавалися судово-психіатричній експертизі у кримінальних спра-вах і були визнані неосудними, страждали на шизофренію. Визнанняособи, яка страждає на шизофренію з різним типом перебігу, нео-судною чи осудною залежить від багатьох чинників (клінічна карти-на психозу; виразні зміни особистості, що виникли внаслідок за-хворювання; симптоми дефекту в емоційній, вольовій і когнітивнійсферах).

Особи, які страждають на шизофренію, визнаються неосуднимитоді, коли захворювання має хронічний перебіг і навіть ремісія (по-ліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

55

Якщо правопорушення вчинене хворим на шизофренію в періодстійкої ремісії без виразних змін особистості, зазвичай він визнаєтьсяосудним. Це рішення приймається тоді, коли ремісія без помітних осо-бистісних змін тривала довго, а хворий був добре соціально адапто-ваний, і його психічний стан у психотравмуючій ситуації, яка пов’я-зана із судово-слідчим розслідуванням, не погіршувався.

При виникненні шизофренії після вчинення правопорушення чи уперіод перед винесенням вироку, чи під час перебування в місцях поз-бавлення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча сто-совно інкримінованих їм дій вони були визнані осудними. Таких хво-рих за рішенням суду направляють до психіатричних лікарень дляздійснення примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію інодівдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Це най-частіше спостерігається у хворих з депресивними і маячними розладами.Такі особи всіляко намагаються довести, що вони психічно здорові,вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене правопорушення,ніж бути визнаними психічно хворими.

Великі утруднення виникають при розпізнаванні клінічної картинишизофренії на початкових її етапах, а також при млявому її перебігу,коли переважають психопато- та неврозоподібні розлади. У цьому разічасто недооцінюється ступінь змін особистості і переоцінюється зна-чення психотравмуючих факторів. Визнані осудними такі особи мо-жуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбуватипокарання, а потім у результаті загострення хвороби чи наявних у нихзмін особистості вчинити повторні суспільно небезпечні дії.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра-ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обставиниу справі й давати про них правильні показання обов’язково повиннаоцінюватися з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль-ності, а також залежно від характеру аналізованої кримінальної ситу-ації, учасниками якої вони виявилися. Якщо зазначені принципи будевзято за основу, цивільні права психічно хворих — потерпілих і свід-ків — завжди дотримуватимуться.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричномуогляду в цивільному процесі під час вирішення питань їхньої дієздат-ності і встановлення над ними опіки. Необхідність охорони прав пси-хічно хворих під час вирішення питань профілактики суспільно не-безпечних дій і становлять основну мету і значення цих експертиз.

56

Експертні оцінки осудності й дієздатності в окремих випадках мо-жуть відрізнитися. Питання про дієздатність розглядається як здатністьособи розуміти значення своїх дій і керувати ними і найчастіше скеро-вується в майбутнє (майнові угоди, шлюбні відносини, виховання дітей),а осудність завжди пов’язана з конкретним періодом у минулому.

4.2. Õðîí³÷í³ ìàÿ÷í³ ðîçëàäèГрупа хронічних маячних розладів включає різні їх види, коли хро-

нічне маячення є єдиної чи найпомітнішою клінічною характеристи-кою. Хронічний маячний розлад характеризується розвитком моно-тематичного чи систематизованого політематичного маячення, щомає хронічний перебіг і зберігається протягом усього життя. Найчас-тіше це маячні ідеї переслідування, величі, ревнощів, різні іпохонд-ричні ідеї, висловлювання і переконання, що у хворого химерне тілоабо що оточуючим здається, що від нього йде поганий запах чи вінгомосексуаліст. Іншої симптоматики може й не виявлятися, але пері-одично можуть виникати депресивні симптоми, а в деяких випад-ках — нюхові чи тактильні галюцинації.

Як правило, захворювання починається в середньому віці, а різнімаячні ідеї можуть бути пов’язані з життєвими обставинами.

До цієї групи входять параноя, пізня парафренія, параноїдні ста-ни, параноїдний психоз, сензитивне маячення відносин, інволюцій-ний параноїд, кверулянтна форма параної, маячна форма дисмор-фофобії.

Типовим представником цієї групи є інволюційний параноїд, якийуперше розвивається в передпохилому віці, найчастіше у жінок на тліклімаксу. На початку захворювання у хворих з’являються підозрілість,сторожкість у ставленні до оточуючих, у тому числі до рідних і близь-ких. У подальшому поступово формуються маячні ідеї переслідування,відносин, ревнощів, збитку. Маячні ідеї об’єднані загальним змістом,переживаннями матеріально-морального збитку, будуються виключ-но на основі інтерпретації реальних фактів і вирізняються удаваноюправдоподібністю. Вичерпуються маячні ідеї повсякденним змістом,становлять немов перебільшену і спотворену дійсність, особливо в си-туаційно побутових відносинах. Хворі переконані, що їх обкрадають,псують речі, витягують нитки з одягу, сусіди й родичі чинять їм ка-верзи, хочуть вижити, відібрати належну їм житлову площу, спів-робітники прагнуть скомпрометувати, зайняти їхнє місце, щоб одер-

57

жувати подвійну зарплатню, їм зраджують, планують заволодітимайном, суперниці чи суперники вдаються до різних хитрощів. Ма-ячні ідеї у таких хворих вирізняються одноманітністю, малим розма-хом, бідністю аргументації та спрямованістю проти вузького колаосіб з найближчого оточення. Хворі різними способами намагаютьсявстановити, які продукти й у якій кількості в них викрадають, робля-чи для цього спеціальні позначки на посуді й у місцях зберігання їжі.У власній квартирі чи кімнаті вони у спеціальний спосіб розташову-ють різні предмети, прикріплюють до замка нитки з метою встанови-ти, що за їхньої відсутності хтось проникає до помешкання. Перегля-дають свої речі, виявляючи їх дрібне псування.

Захворювання на хронічні маячні розлади характеризуютьсябагаторічним одноманітним перебігом при незмінній клінічній кар-тині. Попри наявність маячних ідей поведінка хворих залишаєтьсязовні впорядкованою, зберігаються рівний настрій і активність. Частофіксується схильність до дисимуляції маячних переживань, колитривалий період їхнє маячне тлумачення реальних подій залиша-ється невідомим тим, хто постійно спілкується з ними — родичам,дружинам, сусідам. При цьому у таких хворих зберігаються адап-таційні можливості, завдяки яким вони добре пристосовуються дожиття.

Судово-психіатрична оцінка хронічних маячних розладів. Маячніідеї переслідування, отруєння, викрадення і ревнощів найчастіше ви-являються в агресивній поведінці хворих, що спрямована на удаванихпереслідувачів, грабіжників, суперників.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих моти-вів, не можуть усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними.Згідно зі ст. 19 КК України вони не підлягають кримінальній відпові-дальності й до них слід застосувати примусові заходи медичного ха-рактеру. Суспільна небезпека хворих на хронічні маячні розлади зу-мовлена особливостями їхніх маячних ідей, спрямованих на реальнихосіб з найближчого оточення. Ці особливості необхідно враховуватипри виборі рекомендованих примусових заходів медичного характе-ру згідно зі ст. 93, 94 КК України.

У судово-психіатричній практиці зафіксовано спостереження, колихронічний маячний розлад виявляється вже після здійснення право-порушення, коли хворий вперше потрапляє до судово-психіатричнихекспертів.

58

Основне завдання експертизи в цих випадках полягає у встанов-ленні часу початку захворювання — до чи після здійснення небезпеч-ного діяння.

З метою вирішення експертних питань потрібний клінічний аналізстану хворого в період його перебування на експертизі порівняно зоб’єктивними даними, що характеризують його поведінку до здій-снення небезпечного діяння. В одних випадках у такий спосіб вста-новлюється початок захворювання до здійснення кримінальних дій,і тоді хворий визнається нездатними усвідомлювати значення своїхдій і керувати ними. В інших спостереженнях хронічний маячний роз-лад розвивається вже після здійснення кримінальних дій в умовах су-дово-слідчої ситуації, після винесення вироку або під час відбуванняпокарання. У цьому разі хворий звільняється від відбування покаран-ня у зв’язку з психічною хворобою і щодо нього можуть бути засто-совані різні види примусових заходів медичного характеру.

4.3. Ìàí³àêàëüíî-äåïðåñèâíèé ïñèõîçМаніакально-депресивний психоз виявляється в типових випад-

ках маніакальних і депресивних фаз (приступів), що виникаютьперіодично. Приступи захворювання зазвичай розділені періодамиповного психічного здоров’я (інтермісії). Зауважимо, що жінки ста-новлять 70 % загальної кількості хворих на маніакально-депресив-ний психоз.

Маніакальна фаза маніакально-депресивного психозу має три ос-новні клінічні ознаки: підвищений, радісний настрій; прискорення ін-телектуальних процесів; мовне і рухливе збудження. Настрій у хворогопідвищений неадекватно обставинам, може варіювати від безтурбот-ної веселості до майже неконтрольованого маніакального збудження.Злети настрою супроводжуються підвищеною енергійністю, що при-зводить до гіперактивності, просторікування, зниження потреби у сні.У таких хворих втрачається нормальне соціальне гальмування по-треб, увага не утримується, виявляється виражене відволікання, під-вищена самооцінка, легко висловлюються надоптимістичні ідеї та ідеївеличності. Ідеї величності зазвичай зводяться до вихваляння своїхталантів, дотепності, зовнішньої привабливості, великої фізичноїсили. У такому стані хворі часто дають необґрунтовані й нездій-сненні обіцянки, здійснюють крадіжки, розтрати для задоволеннявиникаючих численних дрібних бажань. Хворий може робити екст-

59

равагантні й непрактичні кроки, бездумно витрачати гроші чи ста-ти агресивним, схильним закохуватися, грайливим у невідповіднихситуаціях.

Маніакальний стан супроводжується також розгальмовуванням іпосиленням потягів (до їжі, сексуальних). Особливе значення маютьсексуальні порушення, які виявляються у статевій розбещеності. Крімтого, у цих хворих може з’явитися поліпшення пам’яті про минуле,що паралельно може супроводжуватися порушенням процесів запам’я-товування; виникнути порушення сприйняття, такі як переживаннячерез особливо яскравий колір чи дрібні деталі якоїсь поверхні пред-мету.

Підвищена самооцінка та ідеї величності можуть перейти у ма-ячення величності чи знатного походження, а дратівливість і підо-зрілість — у маячення переслідування. У результаті стрибкоподібностідумок і мовного напору мова хворого стає малозрозумілою. Важкі йтривалі фізичні навантаження можуть призвести до агресії чи насиль-ства, зневага до їжі, пиття та особистої гігієни — до небезпечного ста-ну дегідратації і занедбаності.

Депресивна фаза немов протилежна маніакальній фазі за клі-нічними проявами. Вона характеризується зниженим, сумним на-строєм, сповільненістю інтелектуальних процесів і психомоторноюзагальмованістю. Туга може стати безпросвітною, супроводжуватисясуб’єктивними відчуттями байдужності до здоров’я та долі близьких,і це хворі особливо важко переживають, страждаючи від думки провласну черствість, бездушність. Для депресивної фази характерні ма-ячні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності, що можевиявлятись у надмірному ставленні до незначних провин у минулому,спричинити спроби самогубства. Хворі з депресивною симптомати-кою здатні також на розширене самогубство, тобто вбивство членівсвоєї родини, а потім самогубство, вони скоюють такі вчинки з ме-тою позбавити всіх рідних майбутніх страждань чи глуму. Психомо-торна загальмованість може іноді зненацька перериватися меланхо-лійним шаленством, що виявляється в різкому психомоторномузбудженні, коли хворі прагнуть нанести собі різні ушкодження, вики-нутися з вікна, б’ються головою об стіну, дряпають і кусають себе.

Біполярний афективний розлад характеризується повторними ста-нами (манія, гіпоманія чи депресія). Маніакальні епізоди найчастішепочинаються раптово і тривають від двох тижнів до п’яти місяців (се-редня тривалість епізоду — близько чотирьох місяців). Депресії мають

60

тенденцію до щодалі тривалішого плину (середня тривалість — близькошести місяців), рідко — понад рік (окрім хворих літнього віку).

Судово-психіатрична оцінка. Маніакально-депресивний психозважко піддається судово-психіатричному аналізу. Утруднення вини-кають тоді, коли судово-психіатричним експертам потрібно визна-чити ступінь наявних у хворого афективних (емоційних) розладів.У разі наявності у хворого в період, що належить до інкримінованогойому діяння, загострення захворювання з розвитком депресивного чиманіакального нападу хворий втрачає здатність адекватно оцінюва-ти власний психічний стан і кримінальну ситуацію, а також критич-но оцінювати суть і наслідки своїх дій, керувати власною поведінкою.У стані маніакального нападу хворі можуть кривдити оточуючих,вчиняти щодо них агресивні дії, робити безглузді вчинки. Через під-вищене в такому стані сексуальне збудження хворі можуть вдаватисяв розпусту і зґвалтування. Водночас у них можуть виникнути різнірозлади звичок і потягів (патологічна схильність до азартних ігор,піроманія, клептоманія, дромоманія, розлади статевої переваги та іден-тифікації), що не були властиві їм у минулому та які зникають разоміз нападом хвороби. Суспільно небезпечні діяння, які вчиняють хворіпід час психотичного нападу, слід оцінювати як неосудні. При меншвиразному маніакальному стані хворі можуть укладати протизаконніугоди, здійснювати розтрати, порушувати трудову дисципліну, черезщо вони часто піддаються судово-психіатричній експертизі як по-терпілі.

У депресивній фазі маніакально-депресивного психозу хворі під-даються судово-психіатричній експертизі рідше, зокрема коли їх зви-нувачують у злочинній недбалості, іноді в банальних крадіжках. Цимхворим властиві спроби самогубства чи розширеного самогубства.Такі вчинки найчастіше відбуваються у стані психотичної депресії,коли на тлі пригніченого настрою, почуття глибокого смутку, депре-сивних маячних ідей самозвинувачення і самознищення виникаютьсуїцидальні думки, маячні думки депресивного змісту (що життя за-йшло у глухий кут, надії втрачено, а тому близьких, особливо дітей,необхідно вбити, щоб позбавити їх від різних страждань). Хворі, яківчинили суспільно небезпечні діяння в період психотичної депресії,так само визнаються неосудними.

Якщо хворий до моменту прийняття експертного рішення про не-осудність вийшов із психотичного стану, а ознаки психічного захво-рювання перебувають на субклінічному рівні, доцільно рекомендувати

61

такій особі призначення примусових заходів амбулаторного медич-ного характеру. З метою профілактики повторних правопорушеньтаких хворих при загостренні психотичних фаз маніакально-депре-сивного психозу необхідно госпіталізувати до психіатричних ліка-рень з подальшим вирішенням відповідних юридичних питань.

Особи, які вчинили правопорушення у стані інтермісії, визнаютьсяосудними.

У цивільному процесі часто доводиться також вирішувати експертніпитання щодо осіб, які страждають на маніакально-депресивний психоз.Такі особи, перебуваючи в маніакальній чи гіпоманіакальній фазі,можуть укладати майнові угоди, обмінювати житлову площу, укла-дати шлюби. Якщо такі цивільні акти здійснені хворим у психотичнійфазі захворювання, то слід приймати рішення про те, що він черезнаявний у нього психічний розлад не міг усвідомлювати значення своїхдій і керувати ними в цей період, а укладені юридичні акти слід вва-жати недійсними.

4.4. Åï³ëåïñ³ÿЕпілепсія — це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому

і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важ-ких випадках — розвитку специфічного слабоумства.

Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятисяпри органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксика-ційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсіюяк захворювання, а про симптоматичну епілепсію.

Поширеність епілепсії серед населення — 0,3–0,5 %. Епілепсія на-лежить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хочабагато вчених вважають, що в її походженні велике значення маютьспадкові чинники.

Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поді-ляються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (па-раксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості таслабоумство.

Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абор-тивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є ве-ликий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацькадля хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна

62

побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фазанападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається при-близно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вониможуть про нього розповісти.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зо-рові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, по-силення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, ряснийпіт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на од-ному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слуховіуривчасті галюцинації, відчуття інсценізації.

У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігтирозвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна:хворий падає, м’язи тіла різко скорочуються і стають напруженими,голова закинута. Від різкого скорочення м’язів грудної клітки хворийвидає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація.Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують насвітло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клоніч-на, коли безладне скорочення м’язів тіла призводить до того, що хво-рий тіпається в судомах, на губах з’являється піна, іноді пофарбованав червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починаєкривитися внаслідок скорочення м’язів. Через кілька хвилин судом-ний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього віднов-люються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишаєтьсяглибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психо-моторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагнен-ням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включа-ючи ауру, може становити до п’яти хвилин. Після судомного нападупротягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість,розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває.Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абор-тивним.

Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триваєодну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигаєвпасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з’являються су-домні посмикування окремих м’язів, обличчя блідне, погляд заклякає,спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий часхворий повертається до перерваної розмови чи заняття.

Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомістьвідключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про пере-

63

несені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам’ятаютьчерез порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бутирізною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторю-ються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разівна місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомнихнападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад ви-никає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідо-мості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани не-безпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичноїдопомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися якз одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападівіншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятли-ву форму.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що ви-никають замість судомного нападу зненацька, без провісників і таксамо зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типовихепілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афек-тивний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — рап-това поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресієюі люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктніз найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильністьдо завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпа-ють, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться нанездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні від-чуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компо-ненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності,неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищенимнастроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляєтьсягнівливий афект, і вони перебігають за типом “гнівливої манії”.На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разіоглушення.

Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутін-кові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквіва-лентів судомних нападів, що можуть з’являтися замість таких нападів.Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випад-ках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вонивиявляють формально правильне орієнтування в навколишньому се-редовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такийстан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними дія-

64

ми. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективногонапруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі,власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомотор-ного збудження з агресивними та руйнівними діями.

В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомостівиникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими,слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станівполягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатнівиконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом,що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади сві-домості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хво-рий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчуєтьсясном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам’ятіуривчастих психопатологічних переживань.

Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулатор-них автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, пере-їжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці йне пам’ятають шляху свого пересування.

Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний авто-матизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковомурозладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлятьпідвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправнідії, спрямовані проти особистості.

Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди прохо-дить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах за-хворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особис-тісних змін великий і коливається від неявно виражених до глибокихз поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства.При цьому з’являються загальмованість процесів мислення, схиль-ність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при виріз-нюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворийрозповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюєть-ся деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює йогоспілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршуєвідтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місцезаймають афективні розлади, коли хворі стають злопам’ятними, уразли-вими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з’явитисяперебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримува-ти чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливан-

65

ням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваногоулесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупіна мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (ста-білізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хво-рих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентіві будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епі-лептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання ал-коголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксика-ції — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігухвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство.

Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, власти-вих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як пра-вило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання,тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спос-терігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадкахексперти аналізують медичну документацію і дані лабораторних дослід-жень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважнійкількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну ак-тивність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсієюнавіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довес-ти наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станівпорушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення.Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають ве-ликі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станівпорушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами,що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ціправила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують пра-ва на керування транспортним засобом.

Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінковогорозладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих вияв-ляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу,що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичнихознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану,незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків,незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, кри-тичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Поси-лання підекспертних на незапам’ятовування подій є ознакою сутін-

66

кового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками.Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані,підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльностімедичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторю-ваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби дотаких осіб обов’язково необхідно застосувати примусові заходи ме-дичного характеру. Припинення примусових заходів медичного ха-рактеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди по-в’язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі вподальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічнихдиспансерах за місцем проживання.

Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оці-нюються диференційовано залежно від виразності психічних пору-шень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розла-ди в момент вчинення правопорушення перебували на психотичномурівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостеріга-ються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадаютьпід поняття хронічного психічного захворювання медичного крите-рію неосудності.

Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також часто-та судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої час-тоти таких станів (понад п’ять разів на місяць) з урахуванням змінособистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визна-ються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичногослабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їмвідповідно до загальних положень.

Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до поз-бавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичнихустановах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні пси-хічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворіможуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направ-лені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію,у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдетьсяпро загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнанідієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності сла-боумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільніугоди укладати забороняється.

67

Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримі-нальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їхможливості правильно сприймати обставини і давати правильнісвідчення, що мають значення для справи, різниться залежно відстадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.

4.5. Îðãàí³÷í³, ñèìïòîìàòè÷í³, ïñèõ³÷í³ ðîçëàäèДо цієї групи захворювань входять психічні розлади, згруповані на

підставі того, що мають спільну, чітку етіологію. Етіологія цих захво-рювань полягає в мозкових ушкодженнях, що зумовлюють церебра-льну дисфункцію. Ця дисфункція може бути первинною, як при трав-мах та інсультах, що уражають мозок безпосередньо, або вторинною,як при системних захворюваннях і розладах, що уражають мозок тількияк один з багатьох органів чи систем організму.

Попри широту спектра психопатологічних станів, включених доцього підрозділу, основні ознаки цих розладів становлять дві основнігрупи. До першої групи входять синдроми, найхарактернішими з яких є:постійні ураження когнітивних функцій (пам’ять, інтелект і навче-ність) або порушення свідомості й уваги, до другої — синдроми, найяс-кравішим проявом яких є розлади сприйняття (галюцинації), мислення(маячення), емоцій (депресія, манія, тривога) чи розлади особистості йповедінки.

Органічний галюциноз — це розлад з постійними або рецидивую-чими зоровими чи слуховими галюцинаціями, які з’являються при пов-ній свідомості. У разі такої патології у хворих може виникати маяч-не трактування галюцинацій при збереженні здатності до критики,при цьому свідомість не потьмарюється, не спостерігається інтелекту-альне зниження.

Кататонічний розлад органічної природи може виявлятися у виглядізниженої чи підвищеної психомоторної активності, що супроводжу-ється кататонічними симптомами.

При органічному маячному (шизофреноподібному) розладі постійнічи рецидивуючі маячні ідеї домінують у клінічній картині. Маяченняможе супроводжуватися галюцинаціями, не пов’язаними зі змістомосновних маячних ідей. Можуть також виявлятись клінічні симпто-ми, схожі на шизофренічні, такі як вигадливе маячення, галюцинації,ізольовані кататонічні феномени. При цьому свідомість і пам’ять неповинні бути порушеними.

68

Органічні (афективні) розлади настрою характеризуються зміноюнастрою, що супроводжується зміною рівня загальної активності.Афективні розлади зазвичай з’являються внаслідок впливу на мозокнесприятливого органічного фактора.

Інволюційна меланхолія є найпоширенішим клінічним варіантомсеред інволюційних психозів, розвивається переважно у жінок у віці45–60 років на тлі клімаксу.

Розвиткові психозу передує гормональна перебудова періоду клі-максу чи загострення соматичних захворювань, психогенні фактори.Саме в цей період змінюється і ламається звичний життєвий уклад(вихід на пенсію, втрата колишніх позицій, самотність у зв’язку зі смер-тю рідних, необхідність адаптації до нових умов життя).

Розвитку захворювання, як правило, безпосередньо передують маліпсихогенії — сімейні конфлікти, переїзд на іншу квартиру, до родинидітей тощо.

Початковий період захворювання характеризується підвищеноюстомлюваністю, пригніченим настроєм, тривогою з будь-якої незначноїжиттєвої причини, постійним очікуванням неприємностей. У хворихпостійно змінюється настрій з переважанням зниженого, з наростаю-чою тривогою. Занепокоєння, боязке очікування неминучого нещастясупроводжуються скаргами на непевні страхи, хвилювання, побою-вання з приводу свого здоров’я.

На піку психозу тривожно-тужна симптоматика стає надто вели-кою, набираючи характеру меланхолійного буйства із суїцидальнимитенденціями і спробами. На тлі глибокої туги і тривоги розвиваютьсямаячні ідеї винності, самозвинувачення і самознищення, збитку, руй-нування, загибелі. Хворі переконані у своїй глобальній провині передлюдством. Вони постійно звинувачують себе за помилки, нібито зроб-леними ними в минулому, при цьому пригадують різні незначні епі-зоди, за які повинні бути суворо покарані. Дуже часто у хворих спо-стерігаються різноманітні іпохондричні розлади від скарг на своєздоров’я до іпохондричного маячення. Вони переконані, що хворіютьна різні важкі захворювання, вважають себе заразними, небезпечни-ми для оточуючих. В окремих випадках ці скарги набирають харак-теру іпохондричного маячення (немає шлунка, кишечнику, висохнувмозок, не працюють усі внутрішні органи).

Іноді у клінічній картині переважає рухова загальмованість, часті-ше — відзначається рухлива активність у вигляді ажитованої депресії.

Такий гострий період триває від кількох місяців до року і біль-ше. Поступово тривожно-тужливий афект стає менш напруженим.

69

Усі симптоми немов застигають і з кожним роком стають одноманіт-нішими та менш виразними. Незмінним залишається тільки ко-лишній зміст маячних ідей. Рухова активність поступово змінюєтьсяна просте й одноманітне рухове занепокоєння, метушливість.

Перебіг інволюційної меланхолії часто набирає тривалого неспри-ятливого характеру, що затягується на роки.

Після виходу із психозу залишаються своєрідні зміни особистості,які виявляються у вигляді нестійкості настрою, підвищеної стомлюва-ності, тривожності.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на органічні симптоматичніураження головного мозку та інволюційну меланхолію можуть бу-ти небезпечними для себе і оточуючих. При інволюційній мелан-холії хворі на піку депресії стають переконаними, що їх і членівїхньої родини, особливо дітей і онуків, очікують неминуча заги-бель і страждання. Тому хворі перш ніж вчинити самогубство, вби-вають їх з “альтруїстичних” мотивів, щоб урятувати від майбутніхстраждань.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих мотивів,не можуть усвідомлювати свої дії та керувати ними і згідно зі ст. 19 ККУкраїни вони не підлягають кримінальний відповідальності.

В інших спостереженнях органічне ураження головного мозку таінволюційна меланхолія розвиваються вже після здійснення кримі-нальних дій у судово-слідчій ситуації. У такому разі хворі звільня-ються від відбування покарання у зв’язку із хворобою і до них засто-совуються різні види примусових заходів медичного характеру.

4.6. Çàòÿæí³ ðåàêòèâí³ ïñèõîçèПоняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки

тривалістю перебігу (від шести місяців до п’яти років), а й клінічни-ми особливостями окремих форм і характерних закономірностей ди-наміки захворювання.

Варто наголосити, що останніми десятиліттями за спостереження-ми авторів, які вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічнакартина реактивних психозів. Спостерігається загальна тенденція добільш легкого, спрощеного їх перебігу. Така зміна клінічної картиниреактивних психозів зумовлена низкою факторів: масивним адекват-ним лікуванням, послабленням законодавчих норм та іншими чинни-ками.

70

Останнім часом спостерігається несприятливий перебіг затяжнихреактивних психозів з незворотністю особистісних змін та інвалідиза-цією в одиничних випадках і тільки за наявності “патологічногоґрунту” — в осіб з ознаками органічного ураження головного мозку(після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі, артері-альній гіпертонії), а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів переважають “стерті форми”,водночас різко знизилися частота і яскравість істеричних проявів.Майже цілком зникли у клінічній картині реактивного стану такі істе-ричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазії-абазії,істеричної німоти, що в минулому були основними у клінічній кар-тині затяжних реактивних психозів. Значніше місце нині займаютьрізноманітні клінічні форми депресій із ситуаційно зумовленою при-гніченістю та елементами тривоги. Депресія стає дедалі тривалішоюпри коливанні інтенсивності залежно від зовнішніх обставин. Такіхворі не виявляють ініціативи під час розмови, ні на що не скаржаться,багато часу витрачають на перебування у ліжку, залишаючись байду-жими до довкілля. Про глибину тужливої депресії свідчать почуттябезвиході, песимістична оцінка майбутнього, думки про вчинення са-могубства. Сомато-вегетативні розлади — безсоння, зниження апети-ту, запори, фізична астенія, втрата маси тіла — доповнюють клінічнукартину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може триватипонад рік. У клінічній картині депресії часто спостерігаються нестійкіпсевдодементно-пуерильні включення чи маячноподібні фантазії, щовідбивають істеричну тенденцію “втечі у хворобу”, відсторонення відреальної ситуації, її істеричне витискання.

У осіб, які перенесли затяжну істеричну депресію, при поновленнітравмуючої ситуації можливі рецидиви і повторні реактивні психози,клінічна картина яких відтворює симптоматику попереднього реак-тивного психозу.

71

Ðîçä³ë 5. ÑËÀÁÎÓÌÑÒÂΠ(ÍÅÄÎÓÌÑÒÂÎ)

Слабоумство — це хворобливий стан психіки (вроджений, набу-тий у ранньому дитинстві або такий, що розвинувся через психічнезахворювання), який характеризується неповноцінністю розумовоїдіяльності.

Слабоумство (недоумство, деменція) є синдромом захворюваннямозку, як правило, хронічного чи прогресуючого характеру, коли з’яв-ляються порушення вищих коркових функцій (пам’яті, мислення, орі-єнтування, розуміння, здатності до навчання, мови та розсудливості).Порушенню цих когнітивних функцій можуть передувати порушенняемоційного контролю, соціальної поведінки чи мотивації.

Основним у цій патології є органічне ураження головного мозкувнаслідок черепно-мозкової травми, судинного захворювання голов-ного мозку, вірусних і бактеріальних нейроінфекцій, інтоксикації,пухлини мозку, неповного розвитку психіки через порушення гене-тичних, ендокринних, обмінних процесів тощо. За динамікою перебігуслабоумство може бути прогресуючим, статичним або зворотним.

Слабоумство спричинює різке зниження інтелектуального функ-ціонування і часто порушення повсякденної діяльності (умивання,одягання, навичок у їжі, особистої гігієни, самостійного виконанняфізіологічних функцій).

Основою діагностики слабоумства повинні бути дані про зниженняяк пам’яті, так і мислення такою мірою, що призводить до порушен-ня індивідуального повсякденного життя. Порушення пам’яті в типо-вих випадках стосується тільки можливості реєструвати, зберігати івідтворювати нову інформацію. Тому отриманий раніше і знайомийінформаційний матеріал втрачається швидко, а отриманий пізнішезберігається довше, особливо на пізніх етапах захворювання. Пору-

72

шення мислення стосується здатності до міркування і змін у перебігумислення, коли опрацювання інформації, яка надходить, порушуєть-ся, що виявляється в наростаючих утрудненнях реагування на кількастимулюючих чинників одночасно, як, наприклад, участь у розмові зкількома особами, і при переключенні уваги з однієї теми на іншу.

Розрізняють слабоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

5.1. Íàáóòå ñëàáîóìñòâîДо цієї групи входять різні види слабоумства, названі як за іменами

авторів, що їх описали (слабоумство при хворобах Альцгеймера, Піка,Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона, Паркінсона), так і за причина-ми їх виникнення (судинна (атеросклеротична) деменція, слабоумствопри отруєнні окисом вуглецю; церебральному ліпідозі; епілепсії; про-гресивному паралічі у душевнохворих; гепатолентикулярній дегене-рації (хворобі Вільсона); гіперкальціємії; гіпотиреоїдизмі; інтоксикаці-ях; множинному склерозі; нейросифілісі; дефіциті нікотинової кислоти(пелагрі); вузловому поліартриті; системній червоній волчанці; три-паносомозах; дефіциті вітаміну В12; СНІД інфекції). Поєднують цюгрупу загальні клінічні ознаки: поступовий, малопомітний початок,поступове порушення пам’яті, мислення, зростаюча інтелектуальнанеспроможність і незворотність цих розладів.

У типових випадках прогресуюче слабоумство характеризуєтьсятим, що у хворих відповідно до віку рано з’являються порушенняпам’яті та орієнтування у просторі. Крім того, зростають млявість,апатія, байдужість, що виявляються в емоційному притупленні, зни-женні психічної активності, загальному збіднінні практичних нави-чок (афазія, аграфія, алексія, апраксія). Водночас спостерігається ос-лаблення вищих форм інтелектуальної діяльності, знижується рівеньрозсудів, продуктивність мислення, зникає критичне ставлення до сво-го стану. В окремих випадках з’являються: розгальмованість потягів,підвищений настрій, розгорнуті епілептичні напади.

При подальшому розвитку слабоумства виявляються значнеослаблення пам’яті, розлад мови з наступним повним її зникненням.На кінцевій стадії розвитку хвороби спостерігається виражене фізич-не виснаження — кахексія, явища маразму. Смерть настає внаслідокприєднання різних інфекційних захворювань.

Судинна (атеросклеротична) деменція. Судинні захворювання го-ловного мозку є наслідком загального захворювання судинної системиорганізму.

73

На ранній стадії атеросклерозу судин головного мозку з’являєтьсяневрозоподібна симптоматика, коли виявляються знижена працездат-ність, підвищена стомлюваність, запальність, дратівливість, слізли-вість, зниження пам’яті на поточні події, неуважність, легка виснаж-ливість при психічному напруженні, загострення рис характеру, поганийсон чи сонливість, головний біль, запаморочення.

При наростанні атеросклеротичних змін у хворих дедалі чіткішевиявляються зниження пам’яті на поточні події, розлад уваги чи їїнестійкість, згодом з’являються ознаки слабоумства, коли хворі неможуть зрозуміти абстрактний зміст, не відрізняють основної ознакивід другорядної, завдяки чому їхні розповіді переповнені зайвими по-дробицями, а мова стає невиразною, бідною на слова. Крім того, уних змінюється сприйняття, що стає частковим та уповільненим, з’яв-ляються нестримання емоційних реакцій, елементи силуваного плачуі сміху, порушується критичне ставлення до свого стану.

При цьому спостерігається дисоціація між глибоким слабоумст-вом і збереженістю окремих зовнішніх звичних форм поведінки (ма-нера триматися з оточуючими, а також сформовані за життя навички).

Психотичні форми старечого слабоумства зазвичай виникають напочатку захворювання, зокрема найчастіше виявляються маяченнязбитку, зубожіння, отруєння і переслідування. Маячні ідеї завжди по-в’язані з конкретною ситуацією, вибудовуються на хворобливій ін-терпретації реальних обставин і поширюються здебільшого на осіб знайближчого оточення.

Іноді маячні ідеї поєднуються із зоровими та слуховими галюци-націями. Тривалість такого стану коливається від одного до чоти-рьох років, іноді й більше. При наростанні слабоумства маячні ідеїрозпадаються.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на атеросклеротичне слабоум-ство схильні до протиправних вчинків через неповне усвідомленняі нездатність критично оцінювати те, що відбувається, а іноді й підвпливом інших, активніших осіб, виявляючи тим самим підвищенунавіюваність. Тому в протиправних вчинках таких хворих виявля-ються інтелектуальна неспроможність і відсутність можливості про-гнозування наслідків своїх дій.

При вирішенні питання осудності чи неосудності хворих на цереб-ральний атеросклероз експертний висновок ґрунтується на медично-му і юридичному критеріях неосудності, передбачених ст. 19 КК Ук-раїни. Особи, які перебувають на початковій стадії церебрального

74

атеросклерозу з явищами легкої астенії і невротичними проявами, вва-жаються осудними, ступінь змін психіки таких хворих не позбавляє їхможливості усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Вониздатні правильно осмислювати ситуацію і критично оцінювати власнуповедінку.

Особи з виразним атеросклеротичним слабоумством і атероскле-ротичними психозами вважаються неосудними щодо вчинених нимипротиправних діянь. У такому разі, а також якщо динамічні зрушенняу структурі психічних порушень розвинулися вже після здійсненняінкримінованих хворому дій, постає питання про застосування до ньогопримусових заходів медичного характеру.

Останніми роками експертна оцінка судинних захворювань голов-ного мозку набуває в цивільному процесі щодалі більшого значення.Наявність у особи ознак виразного слабоумства, що спостерігалисьпід час здійснення нею цивільного акту, є показанням для визнаннятакої особи не здатною розуміти значення своїх дій і керувати ними,тобто недієздатною.

5.2. Âðîäæåíå ñëàáîóìñòâîОлігофренія (розумова відсталість, дебільність) — це стан затриму-

ваного чи неповного розвитку психіки людини, що характеризуєтьсяпорушенням її когнітивних, мовних, моторних і соціальних здібностей,які повинні забезпечувати загальний рівень інтелектуальності.

Основною ознакою вродженого слабоумства є недорозвиненістьпізнавальних здібностей і особистості загалом. Провідну роль у струк-турі психічних порушень відіграють недостатність абстрактного мислен-ня, підвищена навіюваність, розлади здібностей до критики, утрудненнящодо прийняття самостійного рішення у складних соціально-психоло-гічних ситуаціях і виражена залежність поведінки розумово відсталихосіб від таких ситуацій, імпульсивність. Когнітивна недостатність можевиявлятися в утрудненні сприйняття, порушенні активної уваги, слабко-му запам’ятовуванні, консерватизмі мислення, недоступності форму-вання гіпотез і висновків, егоцентризмі, недостатній ініціативі танизькому рівні спонукань.

До типових особистісних особливостей при розумовій відсталостіналежать низька, негативна оцінка хворим самого себе, пасивність,залежність, агресивність і аутоагресивність, невміння контролюватисебе. При цьому захист від низької самооцінки і почуття неповноцін-

75

ності часто виявляється неадекватно й може призводити до поведін-кових порушень.

В осіб з вродженим слабоумством може спостерігатися широкийдіапазон психічних розладів (розлади сприйняття, пам’яті, мислення,уяви, свідомості, емоцій та волі), з частотою, що в 3–4 рази більша,ніж у загальній популяції. Крім того розумово відсталі особи частостають жертвами несприятливих соціально-психологічних ситуацій,фізичного та сексуального насильства чи самі можуть вчиняти сус-пільно небезпечні дії. Судово-психіатричний досвід свідчить, що се-ред осіб із психічними розладами, які піддавалися судово-психіатричнійекспертизі з метою визначення їх можливості правильно сприйматиобставини, що мають значення для справи, і давати про них пра-вильні свідчення, кожний третій підекспертний мав ознаки розумовоївідсталості.

Згідно з міжнародною класифікацією психічних і поведінковихрозладів 10-го перегляду (МКХ-10) вроджене слабоумство (олігофре-нія, розумова відсталість, дебільність) поділяється на такі види: легка,помірна, тяжка і глибока розумова відсталість.

Легка розумова відсталість характеризується тим, що хворі, попризатримку психічного розвитку набувають навичок експресивноїмови і можуть використовувати мову в різних цілях. Основні утруд-нення у них виникають при підвищенні вимог соціального середови-ща, а також при орієнтації в середовищі зі складними контекстами,значеннями, символами і цінностями, що мало зрозумілі розумововідсталій особі. Однак особи з легкою розумової відсталістю мо-жуть працювати там, де потрібні здібності до малокваліфікованоїпрактичної діяльності, а також дотримуватись вимог щодо сімейно-го життя, виховання дітей, адаптуватися до культурно-побутовихнорм і традицій.

Водночас конфлікт між очікуваною уявою про себе і реальним об-разом може стати джерелом стресу, тривоги і тривати все життя. Спіл-кування у таких хворих пов’язане з великими утрудненнями, які щебільшою мірою посилюють відчуття особистої неповноцінності тафрустрацію. Для них характерна поведінка аутизму (замкненості, від-городженості) і агресії, а внаслідок низької самооцінки створюютьсяумови для розвитку депресивних станів.

Помірна розумова відсталість характеризується повільним розвит-ком розуміння і слабкою можливістю використовувати мову, а томурозвиток особистості значно обмежений. У таких хворих загальмова-

76

ний розвиток навичок самообслуговування і рухів. Часто такі хворіпотребують постійної опіки і допомоги протягом усього їхнього жит-тя. Водночас окремі особи з помірною розумовою відсталістю (імбе-цильністю) здатні засвоїти просте читання, письмо, навчитися лічи-ти. Спеціальні освітні програми допомагають розвинути у такиххворих обмежений потенціал, сформувати окремі базисні навички.Такі програми відповідають повільному характеру навчання з неве-ликим обсягом шкільного матеріалу. У зрілому віці окремі особи зпомірною розумовою відсталістю можуть виконувати просту прак-тичну роботу за умови конкретно сформульованого завдання і забез-печення кваліфікаційного нагляду за їх діяльністю. Таким хворим дужерідко вдається жити самостійно, оскільки недорозвинені інтелект іособистість заважають засвоєнню системи моральних цінностей, ос-новних норм соціальної поведінки, а через це хворі неспроможні досамостійного сімейного, суспільного і трудового життя.

Тяжка і глибока розумова відсталість характеризується вираже-ним ступенем розладів рухів чи інших відповідних дефектів, що свід-чить про аномальний розвиток центральної нервової системи. До цьогочасто додаються тяжкі неврологічні й соматичні порушення, епілеп-сія, аутизм, розлади зору і слуху. Більшість таких хворих нерухомі чизначно обмежені в рухах, не тримають сечі й калу, з ними можливітільки найпростіші форми спілкування. Вони практично не здатнісамостійно піклуватися про свої потреби і тому потребують постійногонагляду і допомоги.

Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості. Для судово-пси-хіатричної оцінки легкої розумової відсталості головним є констата-ція збереженості можливості засвоювати систему моральних забороні основних норм соціальної поведінки. Підекспертні з легкою розумо-вою відсталістю можуть свідомо регулювати власну поведінку в юри-дично значущих ситуаціях, а також передбачати можливі наслідкисвоїх вчинків. Це може означати, що наявність медичного критерію(легка розумова відсталість) не створює умов для виникнення юри-дичного критерію неосудності, тому що такі хворі можуть усвідом-лювати значення своїх дій і керувати ними, а тому їх слід визнаватиосудними.

Аналогічно легка розумова відсталість не заважає суб’єкту своїмидіями набувати для себе громадянських прав і виконувати відповідніобов’язки, а також правильно сприймати обставини, які мають зна-чення для справи, і давати про них правильні свідчення. Вирішаль-

77

ним є встановлення факту здатності чи не здатності хворого з розу-мовою відсталістю за наявності у нього інтелектуального недороз-винення і порушень особистості усвідомлювати реальну соціально-психологічну ситуацію і згідно з цим визначати, організовуватиі усвідомлювати свою поведінку, розуміти її правове значення при ви-рішуванні питань про осудність, дієздатність, можливість правильносприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодоних правильні свідчення.

Особи з помірною розумовою відсталістю дуже рідко піддаютьсясудово-психіатричній експертизі з метою вирішення питання проїх осудність. Це пов’язано з тим, що за психічним станом вони без-ініціативні й нездатні самостійно організовувати власну поведін-ку, перебувають під постійним наглядом і тому не вчиняють суспільнонебезпечних дій. Найчастіше через власну пасивну підпорядкованістьі навіюваність вони стають об’єктами сексуальних домагань і в цьомузв’язку піддаються судово-психіатричній експертизі з метою визна-чення їх здатності правильно сприймати обставини, які мають зна-чення для справи, і давати про них правильні свідчення.

Велика залежність від піклувальників, а також значний когнітив-ний дефіцит не дають можливості особам з помірною розумовою від-сталістю сформувати уявлення про себе як самостійну особистість,і це перешкоджає їм вирізнити уявлення про себе та оточуючих як просамостійні категорії. Усі дії осіб з помірною розумовою відсталістюхарактеризуються імпульсивністю, неусвідомлюваністю й нерозумін-ням їх протиправності. Такі особи не можуть соціально-психологічноорганізовувати власну поведінку, не здатні розуміти протиправністьі караність певних соціальних дій, оцінювати юридично значущі си-туації. Тому вони неосудні, недієздатні й не можуть правильно сприй-мати обставини, які мають значення для справи, і давати про них прав-диві свідчення.

78

Ðîçä³ë 6. ÒÈÌ×ÀÑβ ÐÎÇËÀÄÈÏÑÈÕ²×Íί Ä²ßËÜÍÎÑÒ²

6.1. Âèíÿòêîâ³ ñòàíèВиняткові стани — це група тимчасових, гострих розладів психіч-

ної діяльності, що різняться за етіологією, але багато в чому подібні заклінічними ознаками. Виняткові стани виникають у осіб, які не стражда-ють на психічні захворювання, і, як правило, становлять єдиний епі-зод у їхньому житті. Назва “виняткові” підкреслює, що вони є ви-нятковою подією в житті людини. До виняткових станів належатьпатологічне сп’яніння, патологічний афект, патологічний просоночнийстан, сутінковий розлад свідомості, що не є симптомами психічногозахворювання. Виняткові стани виникають при фізичній і психічнійперевтомі, дефіциті сну, тривалому емоційно-вольовому напруженні.

Патологічне сп’яніння — це гострий короткочасний психотичнийепізод, що виникає на тлі простого алкогольного сп’яніння, тобто спро-вокований алкоголем тяжкий психічний розлад.

Велику роль у виникненні патологічного сп’яніння відіграють пе-ревтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання,страхи, тривога.

Основною ознакою патологічного сп’яніння є змінена свідомість,у результаті чого спотворюються процеси сприйняття, настає відриввід реальної дійсності. З’являються несвідомі страх, тривога, відчут-тя загрози щодо себе і близьких.

При наростанні емоційної напруги порушується орієнтування внавколишньому середовищі, з’являється маячне тлумачення різнихподій. Під час такого стану раптово змінюється зовнішній вигляд

79

людини, обличчя стає блідим, а його вираз відбиває розгубленість,тривогу, страх. Водночас зберігається здатність до доволі складнихцілеспрямованих дій, користуватися різними предметами, зброєю, вчи-няти агресивні дії. Такі особи повністю дезорієнтовані в обстановці, нездатні до адекватного мовного контакту з оточуючими. Мовна про-дукція при патологічному сп’янінні уривчаста і в основному відбиваєхворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки такої особисвідчать про хворобливе сприйняття нею довкілля (людина ховається,когось переслідує, оточує, захищається від уявних ворогів); при цьомудії її мають хаотичний, безладний характер.

Закінчується патологічне сп’яніння так само раптово, як і почи-нається, найчастіше термінальним сном. Для такого стану характернінеприховування слідів злочину, неопирання при затримуванні, пасив-не підпорядкування оточуючим. Вчинене діяння після відновленнясвідомості сприймається особою з подивом, як нереальне і супровод-жується амнезією всіх подій. Іноді в пам’яті особи залишаються фраг-менти галюцинаторних і маячних психопатологічних переживань.Тому особливе діагностичне значення під час проведення судово-психіатричної експертизи мають перші отримані одразу після подіїпоказання, коли спогади можуть бути найвиразнішими.

Судово-психіатрична оцінка патологічного сп’яніння завжди свід-чить про неосудність особи, яка вчинила протиправну дію в такомустані.

Оскільки діагноз патологічного сп’яніння завжди ставиться рет-роспективно, крім психопатологічного аналізу в практиці експертизивелике значення має вивчення матеріалів кримінальної справи. Мате-ріали кримінальної справи повинні відбивати разом з доказами здій-снення особою злочину опис особливостей її поведінки, характерумовної продукції в досліджуваній ситуації. Велике діагностичне зна-чення мають показання свідків про зовнішній вигляд правопорушни-ка, дані про неправильне сприйняття ним довкілля, висловлювання,що свідчить про наявність у особи хворобливих переживань (страх,незрозумілі вигуки та ін.), про особливості її рухів, послідовність дійтощо. Діагноз патологічного сп’яніння ґрунтується на сукупності рет-роспективної оцінки поведінки обстежуваного на основі аналізу ма-теріалів кримінальної справи, які підтверджують або суперечать клі-нічним припущенням про порушену свідомість.

Гостра реакція на стрес розвивається в осіб у відповідь на винят-ковий фізичний і психологічний стрес, що з’являється внаслідок силь-

80

ної психогенної травми. Стресом може бути сильне травматичне пе-реживання, включаючи загрозу безпеці чи фізичній цілісності індиві-дуума, природна катастрофа, нещасний випадок, аварія, злочиннаповедінка інших осіб, зґвалтування, втрата близьких, пожежа, непри-ємна звістка, арешт. Ризик розвитку в особи такого розладу підви-щується в разі фізичного виснаження й наявності органічних факторів(наприклад, у людей похилого віку). Крім того, у виникненні гостроїреакції на стрес значну роль відіграє індивідуальна вразливість і зни-жені адаптивні можливості особистості, оскільки цей розлад розви-вається не в усіх людей, які піддалися сильному стресу. Симптоми ви-являють типову змішану і мінливу картину й включають початковийстан “оглушення” з деяким звуженням свідомості та зниженням уваги,нездатністю адекватно реагувати на зовнішні стимули з дезорієнта-цією в місці, часі та власній особистості.

Такий стан може супроводжуватися психомоторною загальмова-ністю (аж до ступору) чи ажітацією і гіперактивністю (реакція втечі).

Психомоторна загальмованість виявляється раптово станом заці-пеніння, повною нерухомістю, порушенням сприйняття зовнішніх по-дразників і відсутністю мови. До психомоторної загальмованості до-даються вегетативні порушення і глибоке потьмарення свідомості(сноподібне оглушення) з подальшою амнезією.

Гіперактивна форма характеризується хаотичним, безладнимметанням, що настає раптово, безглуздою втечею, часто в напрямкунебезпеки. Хворі намагаються кудись іти чи бігти, їхні рухи стаютьбезцільними й недиференційованими, міміка відбиває жахливі пере-живання, висловлювання нескладні, уривчасті, іноді переважає мов-на сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку. Вегетативніпорушення виявляються у тахікардії, різкому зблідненні чи почер-вонінні шкіри, рясному потовиділенні. До гіперактивної форми шо-кових реакцій належать також гострі психози страху. У такому разіу клінічній картині психомоторного збудження основним симптомомє панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне збудження змі-нюється психомоторною загальмованістю, і тоді хворі застигають упозі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху зникає через кількаднів, але в подальшому будь-яке нагадування про минулі переживан-ня може призвести до загострення нападів страху.

В окремих випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страхув подальшому може розвиватися затяжний невроз страху.

81

Патологічний афект — це хворобливий стан, що виникає у психіч-но здорової людини як гостра реакція на стрес, на піку розвитку якоїспостерігається порушення свідомості за типом афективного сутінко-вого стану. Патологічний афект складається з трьох фаз.

Перша фаза (підготовча) — особистісне переосмислення стресовоїситуації, виникнення і наростання емоційного напруження. При гос-трій психогенії ця фаза може скорочуватися до кількох секунд, щопризводить до різкого прискорення прояву патологічного афекту.Тривала психотравмуюча ситуація поступово нарощує афективне на-пруження, на тлі якого незначна стресова подія за механізмом “ос-танньої краплі” може спричинитись до гострої афективної реакції.

Найважливіша умова виникнення афективної реакції — наявністьконфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди нашляху реалізації своїх планів, намірів.

Гостра психогенія може виявитись несподіваним, сильним, суб’єк-тивно значущим подразником (раптовий напад, грубе приниженнячесті, гідності та ділової репутації). Фактор раптовості, “надзвичай-ність” психогенії для особистості мають вирішальне значення.

При тривалій психотравмуючій ситуації (стійкі неприязні відноси-ни з потерпілим, тривалі систематичні приниження і знущання, бага-торазове повторення ситуацій, що спричинюють емоційне напруження)гостра афективна реакція виникає в результаті поступового нагро-мадження афективних переживань. Психічний стан таких осіб характе-ризується зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появоюдомінуючих ідей, тісно пов’язаних із психотравмуючою ситуацією.До факторів, що спричинюють афективну реакцію належать перевто-ма, тривале безсоння, фізичне та психічне виснаження.

На другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний пси-хотичний стан, коли психотична симптоматика характеризуєтьсянезавершеністю, невиразністю, відсутністю зв’язку між окремимипсихопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило,короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звукивіддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже голосні),ілюзорного сприйняття різних подразників. Окремі розлади сприй-няття можуть бути кваліфіковані як галюцинації. Крім того, з’явля-ються психосенсорні розлади: порушення схеми тіла (голова сталавеликою, руки довгими), стан гострого страху, розгубленості й ма-ячні переживання, зміст яких може відбивати реальну конфліктнуситуацію.

82

Подальше афективне напруження призводить до афективного ви-буху з проявами особливої жорстокості, агресії, що не відповідаютьза змістом і силою приводу, що спричинив їх, а також мотивам і цін-нісним установкам особистості.

Моторні дії при патологічному афекті тривають і після того, якжертва перестає опиратися чи не виявляє ознак життя. Такі дії маютьхарактер немотивованих автоматичних і стереотипних рухів.

Про порушення свідомості й патологічний характер афекту свід-чать також надзвичайно різкий перехід від інтенсивної рухової актив-ності, що властива другій фазі, до психомоторної загальмованості.

Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких ре-акцій на вчинене, відсутністю контакту, термінальним сном чи хво-робливою прострацією, що становить одну з форм оглушення.

При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічногоафектів необхідно враховувати, що вони мають певні спільні ознаки,зокрема короткочасність, гостроту, яскравість виразності, зв’язок іззовнішнім психотравмуючим приводом, три фази розвитку; вибухо-вий характер у другій фазі, виснаження фізичних і психічних сил, а та-кож часткову амнезію — у заключній.

Основним критерієм розмежування патологічного та фізіологіч-ного афектів є виявлення симптомів сутінкового розладу свідомостіпри патологічному афекті. При фізіологічному афекті виявляєтьсятільки афективно звужена, але не порушена свідомість.

Судово-психіатрична оцінка патологічного і фізіологічного афек-тів різна. При здійсненні афективного делікту неосудність визнача-ється тільки наявністю ознак патологічного афекту в момент право-порушення. Такий стан підпадає під поняття тимчасового розладупсихічної діяльності медичного критерію неосудності, тому що ви-ключає можливість такої особи в момент здійснення протиправнихдій усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.

Наявність фізіологічного афекту в момент здійснення злочину невиключає осудності, а є тільки пом’якшуючою обставиною.

Найадекватнішим видом експертизи при оцінюванні афективнихделіктів є комплексна судова психолого-психіатрична експертиза. Спіль-ний розгляд особистості, ситуації, психічного стану в момент делік-ту — один з основних принципів при оцінюванні емоційних станів.

При здійсненні судової комплексної психолого-психіатричної ек-спертизи компетенція психіатра поширюється на розкриття і квалі-фікацію аномальних, патологічних особливостей особистості підекс-

83

пертного, нозологічну діагностику, відокремлення хворобливих і не-хворобливих форм афективної реакції, складання висновку про не-осудність чи обмежену осудність обвинувачуваного. До компетенціїпсихолога належить визначення структури особистісних особливос-тей підекспертного, які не виходять за межі психічної норми, аналізпсихогенної ситуації, мотивів поведінки її учасників, визначення ха-рактеру нехворобливої емоційної реакції, ступеня її інтенсивності тавплив на поведінку підекспертного при скоєнні протиправних дій.

Патологічний просоночний стан належить до розладів пробуджен-ня і, як правило, розвивається в осіб, схильних до розладів сну, особ-ливо до станів пробудження, що супроводжуються повільним віднов-ленням орієнтування в навколишньому середовищі.

Хворобливі просоночні стани перед пробудженням характеризу-ються яскравими сновидіннями зі страхом. Об’єктом агресивної пове-дінки людини в такому стані стають особи з найближчого оточення,перекручене сприйняття яких є продовженням жахливого сновидіння.У просоночному стані свідомість людини порушується, внаслідок чогоповністю зникає контакт з оточенням, послідовність і цілеспрямова-ність дій визначаються змістом сновидінь. Після вчинення особоюправопорушення її сон або триває, або настає пробудження з на-ступною адекватною реакцією розгубленості й подиву з приводу то-го, що сталося. В окремих випадках можливі фрагментарні спогадипро зміст сновидінь. Сновидіння, як правило, мають яскравий, жах-ливий характер, супроводжуються страхом і необхідністю обороня-тися. Зазвичай сновидіння тривають і після того, як рухливі функціїзвільняються від сонного гальмування.

Особи, які вчинили правопорушення у стані патологічного просо-ночного стану, визнаються неосудними.

Вибір примусового заходу медичного характеру щодо неосуднихосіб, які перенесли короткочасні розлади психічної діяльності, пови-нен бути диференційованим.

Якщо виняткові стани виникають у осіб, які не зловживали рані-ше алкоголем, мають позитивний соціальний статус з неістотно вира-женою органічною патологією мозку, можна рекомендувати щодоних спостереження районного психоневрологічного диспансеру чиамбулаторне примусове лікування. Якщо ж особи, які перенесли ко-роткочасні психотичні стани, потребують лікування психогенних роз-ладів, вони можуть бути направлені до психіатричної лікарні без за-стосування примусових заходів медичного характеру.

84

6.2. Òèì÷àñîâ³ õâîðîáëèâ³ ðîçëàäè ïñèõ³÷íî¿ä³ÿëüíîñò³

Це оборотні розлади, що виникають як реакція у відповідь на впливстресової ситуації (психічної травми). Розрізняють дві основні підгрупиоборотних розладів: невротичні, пов’язані зі стресом, і соматоформні(див. розд. 7); реактивні (психогенні) психози. Розглянемо докладні-ше другу підгрупу.

Основною клінічною ознакою реактивних (психогенних) психозівє продуктивна психотична симптоматика (маячення, галюцинації, за-гальмованість психічних процесів, кататонічні прояви), що не спосте-рігається при неврозах. Можливість розвитку реактивного психозупісля стадії неврозу, а також формування невротичного стану післяперенесеного реактивного психозу свідчать про нозологічну єдністьпсихогенних психозів і неврозів.

Реактивна депресія може виявлятись у психічно здорових осіб, якіперебувають у психотравмуючій (судово-слідчій) ситуації і може ко-ливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибо-кої туги, що безпосередньо пов’язана з такою ситуацією. Загальмо-ваність інтелектуальної діяльності не різко виражена, характернішимє своєрідне порушення плину уявлень, що зумовлюється концентра-цією уваги на вузькому колі ідей, безпосередньо пов’язаних з май-бутніми наслідками, судом, можливим покаранням. Хворі не можутьпозбутися важких думок і переживань, оцінюють минуле й нинішнєу похмурих тонах, побоюються за майбутнє. У психотравмуючих си-туаціях (розмови про справу, листи з дому тощо) спостерігається тим-часове погіршення стану з переходом депресивної симптоматики удепресивно-астенічну.

При спонтанному зворотному розвитку, а також у результаті те-рапії чи зміни несприятливої ситуації психічна діяльність поступововідновлюється, однак тривалий час ще спостерігається стан постреак-тивної астенії.

Клінічний варіант депресій з параноїдною симптоматикою харак-теризується тим, що на тлі депресії, яка поглиблюється, виникаютьідеї відносин, переслідування, маячна інтерпретація довкілля. Хворізазначають, що оточуючі якось особливо уважно розглядають їх, вва-жають, що за ними стежать за дорученням слідчих органів, сусіди попалаті рухами і жестами немов “натякають”, що їх очікує важке по-

85

карання, у газетах і по радіо повідомляють про вчинені ними зло-чини.

Перебіг депресивно-параноїдного стану триває два-три місяці.У разі зміни ситуації чи при лікуванні насамперед зникає маячнаінтерпретація довкілля. Депресія стає менш глибокою і адекватні-шою, поступово зникає психомоторна загальмованість, з’являєтьсякритичне ставлення до перенесеного хворобливого стану.

Дисоціативні розлади (істеричний психоз). Загальні ознаки дисоці-ативних розладів, полягають у частковій або повній втраті нормаль-ної інтеграції між пам’яттю про минуле, усвідомленням ідентичностівідчуттів, з одного боку, і контролюванням рухів тіла — з іншого.При дисоціативних розладах свідомий контроль над пам’яттю і від-чуттями, які формують безпосередню увагу, порушується до такої міри,що зникає контроль над рухами, які необхідно виконувати. Дисоціа-тивні розлади — це реакція на значну психотравмуючу ситуацію, стрес,що безпосередньо перебуває у причинно-наслідковому зв’язку з цієюподією, з невирішеними проблемами чи порушеними міжособистіс-ними відносинами.

Дисоціативна амнезія — це втрата пам’яті про нещодавні важливіподії. Вона не зумовлена органічним психічним захворюванням і над-то виражена, щоб пояснюватися звичайною безпам’ятністю чи вто-мою. Амнезія виникає тільки на травматичні події, такі як нещаснівипадки чи несподівана втрата близьких, тому вона буває частковоюі вибірковою. Дисоціативна амнезія переважно ретроградна і найчас-тіше зустрічається у свідків і потерпілих. Найважче відрізнити її відсвідомої симуляції, пов’язаної з можливим тюремним ув’язненням.

Дисоціативний ступор діагностується на підставі різкого зниженнячи відсутності довільних рухів і нормальних реакцій хворого на зов-нішні стимули, такі як світло, шум, дотик. Тривалий час хворий ле-жить чи сидить нерухомо. При цьому у нього цілком чи майже цілкомвідсутня мова, спонтанні й цілеспрямовані рухи, може виявлятися по-рушення свідомості. М’язовий тонус, положення тіла, подих, а інодій розплющення очей та координовані їх рухи такі, що стає зрозумі-лим, що хворий не перебуває ні у стані сну, ні в несвідомому стані.

Психогенна сплутаність (синдром Ганзера) виникає у психотрав-муючій ситуації і виявляється в гострому сутінковому розладі свідо-мості, неправильних відповідях на прості запитання, істеричних роз-ладах чутливості й іноді галюцинаціях. Хворобливий стан з гостримперебігом триває кілька днів. Після видужання людина не пам’ятає

86

цього періоду часу. Нині в судово-психіатричній клініці цей синдромне виявляється.

Найчастіше в судово-психіатричній клініці спостерігається синд-ром псевдодеменції (позірне слабоумство), що виявляється в непра-вильних відповідях на запитання (мимовільна мова) і неправильнихдіях (мимовільні дії), коли у хворих з’являється раптове глибоке сла-боумство, що згодом зникає.

Синдром псевдодеменції формується поступово на тлі депресивно-тривожного настрою. Найчастіше цей синдром виникає в осіб з на-слідками органічного ураження головного мозку травматичного, су-динного чи інфекційного характеру, а також у психопатичнихособистостей збудливого й істеричного типу.

Явища мимовільної мови виявляються в тому, що хворий непра-вильно відповідає на прості запитання, не може назвати поточнийрік, місяць, перелічити пальці на руці. Часто відповіді мають харак-тер заперечення (“не знаю”, “не пам’ятаю”), прямо протилежні пра-вильним чи подібні за змістом, містять відповідь на попереднє запи-тання.

Нині псевдодементний синдром спостерігається як окремі проявиу клінічній картині реактивної депресії чи маячноподібних фантазій.

Синдром пуерилізму (від puer — хлопчик) виявляється в дитячихформах поведінки на тлі істерично звуженої свідомості. Виникаєв осіб з тими самими характерологічними особливостями, що й псев-додеменція.

У судово-психіатричній практиці найчастіше виявляються окреміознаки пуерилізму, ніж цілісний пуерильний синдром. Найчастішимиі найстійкішими симптомами пуерилізму є дитяча мова, дитячі рухи ідитячі емоційні реакції. У поведінці хворих відтворюються особли-вості психіки дитини, вони розмовляють тонким голосом з вередли-вою інтонацією, вибудовують фрази як діти, до всіх звертаються “ти”,називаючи дядьками й тітками. Моторика рухів хворих так самомає дитячий характер, вони бігають маленькими кроками, тягнутьсядо блискучих предметів, вередують, ображаються, плачуть, якщо неотримують те, що просять.

Однак у дитячих формах поведінки пуерильних хворих можна по-мітити прояви життєвого досвіду дорослої людини, що створює вра-ження деякої нерівномірності розпаду функцій (наприклад, дитячашепелява мова й автоматизована моторика під час прийняття їжі; па-ління, що відбиває досвід дорослої людини). Тому поведінка хво-

87

рих з пуерильним синдромом значно відрізняється від дитячої по-ведінки.

Маячноподібні фантазії. У судово-психіатричній практиці цей тер-мін вперше було застосовано для позначення клінічних форм, що зу-стрічаються переважно в умовах тюремного ув’язнення і характери-зуються насамперед наявністю фантастичних ідей. Ці фантастичні ідеїзаймають проміжне становище між маяченням і звичайними фантазі-ями. Наближаючись до маячних ідей за змістом, маячноподібні фан-тазії вирізняються жвавістю, рухливістю, відсутністю стійкої перекона-ності хворого в їхній вірогідності, а також безпосередньою залежністювід зовнішніх обставин. Найчастіше ця форма розвивається в осіб з на-слідками травматичного ураження головного мозку, а також у психо-патичних особистостей.

В одних випадках маячноподібні фантазії розвиваються гостро,на тлі пригніченого настрою, емоційного напруження з елементамитривоги, в інших — поступово.

У клінічній картині цих станів переважають нестійкі ідеї величі,багатства, що у фантастичній і гіперболізованій формах відбиваютьзаміщення важкої, непосильної для особистості ситуації конкретнимиза змістом фантастичними вигадками. Хворі розповідають про своїпольоти в космос, про великі багатства, які вони мають, їхні великівідкриття, що мають державне значення. Окремі фантастичні маяч-ноподібні ідеї не становлять систему, вирізняються строкатістю, час-то суперечливістю. У змісті маячноподібних фантазій відбиваєтьсявплив психотравмуючої ситуації, світогляду хворих, рівня їхнього ін-телектуального розвитку й життєвого досвіду і суперечить основно-му тривожному їх настрою. Фантазії можуть змінюватися під впли-вом зовнішніх чинників і запитань лікаря.

Дисоціативні розлади моторики — це втрата здатності до руху кін-цівок чи їх частин (параліч). Параліч може бути повним або частковим,коли рухи слабкі чи уповільнені. Можуть виявлятися й різні форми таступені порушення координації (атаксія), особливо в ногах, що зу-мовлює вигадливу ходу чи нездатність стояти без сторонньої допомоги(астазія-абазія). Може спостерігатись також перебільшене тремтінняоднієї з кінцівок чи всього тіла.

Втрата почуттєвого сприйняття найчастіше виявляється в ділянцішкірної анестезії і зазвичай її межі свідчать про те, що це скоріше від-биває уявлення хворого про тілесні функції, аніж відповідає медичнимзнанням. Іноді виявляються ізольовані втрати у сферах почуттів, що не

88

можуть зумовлюватися неврологічними ушкодженнями. Втрата почут-тєвого сприйняття може супроводжуватися скаргами на парестезії.

Утрата зору при дисоціативних розладах рідко буває тотальною,і при порушеннях зору найчастіше йдеться про втрату гостроти зору,його загальної неясності чи про звуження поля зорового сприйняття.Всупереч скаргам на втрату зору такі хворі зберігають звичайну за-гальну рухливість і моторну продуктивність.

Набагато рідше, ніж втрата чутливості чи зору, у судово-психіа-тричній практиці виявляються дисоціативна психогенна глухота йаносмія (відсутність нюхової чутливості).

Гострі та транзиторні психотичні розлади характеризуються: гос-трим початком (упродовж двох тижнів), швидкозмінною і різнома-нітною клінічною картиною, що позначається як “поліморфна”, наяв-ністю типових шизофренічних симптомів, виникнення яких пов’язаноз гострим стресом. До цієї групи входять психогенний параноїд і га-люциноз.

Типовою стресовою подією може бути втрата близької людини,роботи, розлучення, тероризм, катування, арешт, осудження.

Повне видужання, як правило, настає через два-три місяці, інодітижнів чи навіть кілька днів. І тільки у невеликої частки хворих такірозлади можуть мати хронічний перебіг.

Гострий і транзиторний психогенний параноїд найчастіше виникаєпісля тривалого нервового напруження, безсоння у психопатичних(особистостей з гальмівними рисами характеру, в осіб у віці зворот-ного розвитку (після 50 років), а також в осіб з наслідками органічно-го ураження головного мозку (травматичної і судинної природи)після арешту чи у в’язниці. На початковій стадії у хворих з’являють-ся незрозуміла болісна тривога, загальне емоційне напруження і зане-покоєння, до яких згодом додаються легка зміна свідомості й недо-статня чіткість сприйняття. Усе навкруги здається хворим дивним,незрозумілим, сприймається ними немов у тумані (явища дереаліза-ції). Маячні ідеї особливого значення, відносин і переслідування маютьінтерпретативний характер. Тематика параноїду відбиває психотрав-муючу ситуацію. Хворі вважають, що в камері, де вони перебувають,їх оточують “підставні особи”, які стежать за ними, “переморгують-ся”, подаючи в такий спосіб “сигнали”, збираються їх “убити”, “от-руїти”. У незнайомих особах вони впізнають слідчого, суддю, колишніхворогів. Хворі захищаються від уявних переслідувачів, побоюючисьбути отруєними, відмовляються їсти, стають неспокійними, іноді агре-

89

сивними. Такий стан може тривати два-три тижні, іноді місяць. По-ступово хворі заспокоюються, стан страху змінюється на тугу і при-гніченість, що відповідає реальній ситуації, а маячна інтерпретаціязникає. Однак, не висловлюючи нових маячних ідей, хворі все однозалишаються впевненими в реальності подій, які вони пережили.Критичне ставлення до перенесених хворобливих переживань від-новлюється поступово, водночас тривалий час спостерігається ас-тенія.

Гострі й транзиторні реактивні галюцинаторно-параноїдні психозивиникають в осіб під час психотравмуючих ситуацій, пов’язаних з ареш-том, слідством і засудженням.

Психогенний галюцинаторно-параноїдний синдром розвиваєтьсяна тлі таких самих особистісних особливостей, що й психогенний па-раноїд, а також у психічно здорових осіб. Цей стан характеризуєтьсягострим розвитком усіх психотичних проявів, коли на тлі тривоги,безсоння, постійного обмірковування і пошуку виходу із ситуації, щосклалася, цілеспрямоване мислення заміщується безупинним потокомуявлень. Окремі слова та незакінчені фрази швидко змінюють одніодних. З’являються спогади давно минулих епізодів. Хворі скаржаться,що мимоволі змушені думати про дрібниці. Поряд з напливом думкиз’являється відчуття “витягування”, “читання” думок, почуття “внут-рішньої відкритості”, слухові псевдогалюцинації. Хворі чують голо-си “всередині голови” загрозливого змісту, які ображають їх і зви-нувачують. Голоси мають множинний характер, належать родичам,судді, слідчому, які часто у вигляді діалогу обговорюють поведінкухворого, загрожують йому, пророкують смерть. Хворі чують плачсвоїх дітей, рідних, які благають про допомогу.

Велике місце у клінічній картині займають маячні ідеї відносин,особливої значущості й переслідування, постійного контролю, впливу,який здійснюється нібито за допомогою гіпнозу чи особливих апа-ратів. Усі маячні ідеї об’єднані загальним змістом і пов’язані із пси-хотравмуючою ситуацією. На піку психотичного стану переважає страх,поведінка хворих цілком визначається галюцинаторно-параноїднимипереживаннями.

Судово-психіатрична оцінка реактивних станів. Кримінальні дії устані реактивного психозу здійснюються рідко; зазвичай реактивністани розвиваються після вчинення правопорушення.

90

Якщо протиправні дії вчинені у стані реактивного психозу, при-родно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідом-лювати значення своїх дій і керувати ними.

Якщо реактивні стани виникають після здійснення правопору-шення під час слідства, а також до чи після винесення вироку й уперіод відбування покарання, експерти повинні вирішити питанняпро осудність особи й оцінити її психічний стан після вчинення пра-вопорушення.

Згідно з ч. 3 ст. 19 КК України “не підлягає покаранню особа, якавчинила злочин у стані осудності, але до постановлення вироку за-хворіла на психічну хворобу, що позбавляє її можливості усвідомлю-вати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. До такої особи за рі-шенням суду можуть застосовуватися примусові заходи медичногохарактеру, а після одужання така особа може підлягати покаранню”.

При реактивних психозах, що мають короткочасний, цілком зво-ротний характер, видужання найчастіше настає в умовах експертногостаціонару. Тому вирішення питання про можливість участі підекс-пертного в досудовому чи судовому слідстві або про перебування йогов місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Утруднення вини-кають при вирішенні таких питань щодо осіб із затяжними реактив-ними психозами. Основне завдання експертизи в таких випадках по-лягає у визначенні глибини й важкості хворобливого стану, а такожможливого його прогнозу.

При вирішенні питань прогнозу і вибору практичних заходівщодо хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії необ-хідно враховувати, що клінічна картина повторних епізодів у цихвипадках вибудовується за типом відпрацьованих кліше і не відби-ває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психі-атричному оцінюванні кожного повторного епізоду, однотипногоза клінічною картиною з первісним, доцільно виходити з таких са-мих положень, що й при експертному оцінюванні первісного за-тяжного реактивного стану.

При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких основ-не місце посідають депресивні та депресивно-параноїдні синдроми, екс-пертні утруднення пов’язані зі складністю відокремлення цих станів відшизофренії, що мала місце до скоєння суспільно небезпечних діянь.Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можутьнабувати затяжного характеру. Тому з огляду на можливість діагнос-тичних утруднень, а також на необхідність застосування у подібних ви-

91

падках тривалої активної терапії найдоцільніше направляти хворих допсихоневрологічних лікарень на примусове лікування до виходу з цьо-го стану без вирішення питання про осудність, а після одужання і по-вернення цих осіб до експертної установи поставлені перед експерти-зою питання можуть бути вирішені.

Якщо у процесі динамічного спостереження й активної терапії вумовах психіатричного стаціонару у хворих підтверджується психо-генна природа захворювання й настає повне видужання, вони можутьбути осудними й нести відповідальність за вчинене чи продовжувативідбувати покарання, якщо це стосується засуджених.

Припинення примусових заходів медичного характеру до хворихіз затяжними тужливими депресивними і депресивно-параноїднимистанами рекомендується тільки після повного їх одужання зі зникнен-ням постреактивної астенії і відновлення критичного ставлення доперенесених хворобливих переживань.

В окремих випадках затяжні реактивні стани характеризуються нелише тривалим, а й прогредієнтним перебігом, коли втрачається безпо-середній зв’язок із психогенною травмою, натомість спостерігаютьсязростаючі глибокі й незворотні зміни психіки. Зазвичай затяжні реак-тивні психози розвиваються на патологічному ґрунті — при органіч-ному захворюванні головного мозку (травматичного, судинногохарактеру), в осіб літнього віку — на тлі загострення хронічних сома-тичних захворювань тощо. Такі стани за сукупністю клінічних ознакнеобхідно кваліфікувати як хронічне психічне захворювання, що роз-винулося після скоєння злочину з усіма юридичними наслідками.

Нові питання постають у процесі експертизи у зв’язку з проявомостанніми роками різноманітних форм психогенних невротичних де-пресій, що мають затяжний перебіг. Ці згладжені депресії, що не дося-гають психотичного рівня, супроводжуються певною дезорганізацієюпсихічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності деп-ресивного стану, що згодом значно поглиблюються. Тому при затяж-ному перебігу згладжених депресій направлення хворого на лікуваннядо одужання, а не в суд є обґрунтованим, оскільки при цьому не обме-жується його здатність у повному обсязі активно здійснювати передба-чене законом право на захист своїх інтересів у суді.

Іноді перед судово-психіатричною експертизою висувається пи-тання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, колиреактивний стан виникає після здійснення юридичного акту (вступу шлюб, обмін житлової площі, складання заповіту, майнова угодатощо) і не позбавляє особу в момент його укладення можливості ро-

92

зуміти значення своїх дій та (або) керувати ними. Якщо хворий, пере-буваючи у стані реактивного психозу, укладає юридичну угоду, тотака можливість виявляється втраченою.

Важче оцінювати психічний стан учасників процесу (позивачів івідповідачів) у період провадження судочинства, їх можливість бра-ти участь у судовому розгляді в ролі однієї зі сторін (цивільна проце-суальна дієздатність). У таких випадках основною є клінічна харак-теристика реактивного стану, оцінка основних психопатологічнихрозладів, їх невротичного чи психотичного рівня, які визначаютьздатність особи розуміти значення своїх дій та (або) керувати нимина етапі цивільного судочинства.

До тимчасових розладів психічної діяльності належать також гос-трий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії ігострий шизофреноподібний психотичний розлад.

Гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофреніїхарактеризується галюцинаторними чи маячними розладами з вираз-ною варіабельністю, що змінюються з кожним днем чи навіть з кожноюгодиною. Спостерігається також емоційна нестабільність з інтенсив-ними транзиторними почуттями щастя й екстазу, тривоги і дратівли-вості. Попри розмаїтість симптомів жодний з них не повинен відпо-відати критеріям шизофренії та маніакально-депресивного психозу.Такі розлади зазвичай починаються раптово (тривають 48 годин)зі швидким зникненням патологічних симптомів. Найчастіше вираз-ний провокуючий стресовий вплив не виявляється.

Якщо симптоми виявляються понад три місяці, діагноз має бутизмінений. Найадекватнішим у таких випадках є хронічний маячнийрозлад чи інші неорганічні психотичні розлади.

При гострому шизофреноподібному психотичному розладі психо-тичні симптоми відносно стабільні й відповідають критеріям шизо-френії, що тривають щонайбільше місяць. Крім того, деякою міроюможуть виявлятись емоційна розмаїтість і нестабільність, як при гос-трому поліморфному психотичному розладі.

До цієї групи входять гостра (недиференційована) шизофренія, оней-рофренія, шизофренічна реакція, короткочасний шизофреноформнийрозлад чи психоз.

Індукований маячний розлад — це рідкісний маячний розлад, якийможе виявлятись у двох чи більшої кількості осіб, які мають тіснийемоційний контакт, але тільки один з них страждає на справжній пси-хотичний розлад. Маячні ідеї цього індуктора передаються іншим

93

особам, що контактують з ним і зникають у них при розлученні зіндуктором. Психічне захворювання у домінантної особи найчастішемає шизофренічну природу. Первісне маячення у домінантної особий індуковане маячення мають хронічний характер і за змістом найчас-тіше є маячними ідеями переслідування, відносин впливу, отруєннячи величі. Маячні переконання передаються лише в особливих обста-винах, коли група має тісні контакти й ізольована від інших мовою,культурою чи географією. Людина, якій індукується маячна ідея, най-частіше залежить чи підкоряється партнеру, хворому на психоз.

Діагноз індукованого маячного розладу може бути поставленийза таких умов: одна або кілька осіб обстоюють одну маячну ідею чисистему і підтримують один одного в цьому переконанні; ці особиперебувають у незвичайно тісних стосунках; якщо відомо, що мая-чення було індуковано пасивним членам групи шляхом контакту зактивним партнером.

Індуковані галюцинації виявляються дуже рідко, але їх наявністьне виключає цього діагнозу. Водночас, якщо двоє осіб, які живуть ра-зом, мають самостійні психотичні розлади, жодну з них не можнакласифікувати в цій рубриці, навіть якщо вони поділяють спільні ок-ремі маячні переконання.

6.3. Øèçîàôåêòèâí³ ðîçëàäèЦе епізодичні (нападоподібні) розлади, при яких одночасно на-

явні як афективні, так і шизофренічні симптоми, а розлад психічноїдіяльності не відповідає критеріям ні шизофренії, ні маніакально-депресивного психозу.

При шизоафективному розладі маніакального типу у хворих спо-стерігаються підвищення настрою, енергійність, гіперактивність, зни-ження концентрації уваги, втрата нормального соціального гальму-вання, значне переоцінювання власної особистості, що поєднуютьсяз маячними ідеями величі. Часто такі порушення супроводжуютьсядратівливістю, конфліктністю, агресивною поведінкою та ідеямивідносин переслідування. Шизоафективні розлади маніакального типухарактеризуються яскравою симптоматикою з гострим початком.

При шизоафективному розладі депресивного типу у хворих спос-терігаються загальмованість, безсоння, втрата енергії, маси, апетиту,зниження звичайних інтересів, порушення концентрації уваги, почут-тя провини, безвиході, суїцидальні думки, висловлювання та вчинки.

94

Крім того, хворі стверджують, що їхні думки всім відомі, а також щодумки переривають сторонні сили, які намагаються контролювати їх,що за ними шпигують, плетуть проти них інтриги. Вони чують голо-си, які засуджують чи обвинувачують їх, кажуть, що хочуть їх убитичи обговорюють між собою їхню поведінку. Шизоафективні розладидепресивного типу зазвичай менш яскраві, ніж маніакальні, але ма-ють тенденцію до тривалішого перебігу і менш сприятливого прогно-зу. Хоча більшість хворих повністю видужує, в окремих випадках мо-же розвинутися шизофренічний дефект.

Судово-психіатрична оцінка. Якщо клінічна картина психозу чивиразні зміни особистості в період ремісії (симптоми дефектів в емо-ційній, вольовій і когнітивній сферах) не викликають сумніву щододіагнозу шизофренії, особи визнаються неосудними. У такому разі за-звичай йдеться про хронічний психічний розлад, коли навіть ремісія(поліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

Якщо правопорушення вчинено хворим на шизофренію в періодстійкої і глибокої ремісії без виразних змін особистості, а психотич-ний приступ він переніс у минулому, у цьому разі хворий визнаєтьсяосудним. Таке рішення приймається тоді, коли в період ремісії не від-бувається помітних особистісних змін і вона довготривала, при цьо-му хворі добре соціально адаптовані.

У разі розвитку шизофренії вже після вчинення правопорушення,у період слідства, після суду чи під час перебування в місцях позбав-лення волі, хворі звільняються від відбування покарання, хоча щодо ін-кримінованих їм діянь визнаються осудними. Таких хворих за рішен-ням суду направляють до психіатричної лікарні для застосування доних примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію інодівдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Таке яви-ще найчастіше спостерігається у хворих з депресивними і маячнимирозладами. Ці особи всіляко намагаються довести, що вони психічноздорові, вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене право-порушення, ніж бути визнаними хворими й лікуватися.

Великі утруднення при розпізнаванні шизофренії виникають напочаткових її етапах, а також при млявому її перебігу, коли у хворихпереважають психопатоподібні й неврозоподібні розлади. У цьомуразі часто недооцінюється ступінь змін особистості й переоцінюєтьсязначення психотравмуючих чинників. Визнані осудними такі особиможуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбува-

95

ючи покарання, а потім у результаті загострення хвороби потрапля-ти до психіатричних лікарень місць позбавлення волі чи звільнятисявід подальшого покарання як психічно хворі.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра-ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обстави-ни у справі й давати про них правильні показання обов’язково слідоцінювати з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль-ності, а також залежно від характеру кримінальної ситуації, учасни-ками якої вони виявилися. При дотримуванні зазначених принципівцивільні права психічно хворих — потерпілих і свідків — завжди бу-дуть дотримані.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричномуогляду в цивільних процесах, коли вирішується питання їхньої діє-здатності й встановлення над ними опіки. Необхідність охорони правпсихічно хворих і питання профілактики суспільно небезпечних дійвизначають значення відповідних експертиз.

6.4. Îðãàí³÷í³ ïñèõ³÷í³ ðîçëàäè, çîêðåìàñèìïòîìàòè÷í³

До органічних входять психічні розлади зі спільною чіткою етіо-логією, що полягає в церебральних захворюваннях, травмах мозку чиінших ушкодженнях, які призводять до періодичної й тимчасової це-ребральної дисфункції і мають тимчасовий характер перебігу. До цієїгрупи розладів належать органічний амнестичний синдром; делірій,що не зумовлюється вживанням психоактивних речовин; афективнірозлади настрою.

Органічний амнестичний синдром виявляється в порушенні пам’ятіна нещодавні й давно минулі події, коли знижується здатність до за-своєння нового матеріалу, у результаті чого з’являються антерограднаамнезія і дезорієнтація в часі. При такій патології виявляється ретро-градна амнезія різної інтенсивності, діапазон якої може згодом ско-ротитися, якщо основне захворювання чи патологічний процес маєтенденцію до зворотного перебігу та одужання. Конфабуляції можутьмати виражений характер, але не бути обов’язковою ознакою. Прицьому сприйняття та інші когнітивні функції, включаючи інтелекту-альні, зберігаються і створюють тло, на якому розлад пам’яті стаєособливо очевидним.

96

Достовірний діагноз можливий тільки в разі виявлення певних симп-томів: порушення пам’яті на нещодавні події (зниження здатності дозасвоєння нового матеріалу); антероградної і ретроградної амнезії,зниження здатності до відтворення подій минулого у зворотному по-рядку їхнього виникнення; об’єктивних даних, що свідчать про на-явність інсульту чи хвороби мозку; відсутності дефекту в безпосеред-ньому відтворенні, відсутності порушення уваги, свідомості йглобального інтелектуального порушення.

Конфабуляції, відсутність критичного ставлення, емоційні зміни(апатія, відсутність ініціативи) є додатковими, але не обов’язковимисимптомами для встановлення цього діагнозу.

Делірій, що не зумовлюється вживанням психоактивних речовин,характеризується розладом свідомості й уваги, сприйняття, мислен-ня, пам’яті, емоцій, а також різними психомоторними порушеннями.Він може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше після 60 років.Деліріозний стан є минущим і хвильоподібним за інтенсивністю. Заз-вичай повне видужання настає щонайбільше через чотири тижні. Од-нак делірій може тривати з коливаннями і протягом шести місяців,особливо якщо він виникає у хворих з хронічним захворюванням пе-чінки, карциномою чи бактеріальним ендокардитом.

Для достовірного діагнозу делірію повинні виявлятись легкі читяжкі симптоми з кожної з таких груп: змінена свідомість і увага (відоглушення до коми; знижена здатність концентрувати, підтримувати іпереключати увагу); глобальний розлад пізнання (порушення сприй-няття, ілюзії і галюцинації, в основному зорові; порушення абстракт-ного мислення і розуміння з маяченням чи без маячення; порушенняпам’яті про нещодавні події з відносною збереженістю пам’яті навіддалені події; дезорієнтація в часі, а у важчих випадках — у місці йвласній особистості; психомоторні розлади (гіпо- чи гіперактивність)і непередбачуваність переходу від одного стану до іншого; підвищенийчи знижений потік мови; розлад ритму сну, сонливість вдень, по-гіршення сну в нічний час, неспокійні сни чи кошмари, які при про-будженні можуть продовжуватись як галюцинації; емоційні розлади,такі як депресія, тривога чи страхи; дратівливість, здивована розгуб-леність, ейфорія чи апатія.

Депресивний епізод характеризується зниженим настроєм, втра-тою інтересів і задоволення, зниженням енергійності, що може призвес-ти до підвищеної стомлюваності та зниженої активності, коли вира-жена втома виникає навіть під час незначного зусилля.

97

До інших симптомів, які характеризують депресивний стан, вхо-дять знижена здатність до зосередження й уваги; зниження самооцін-ки і поява почуття невпевненості в собі; ідеї винності й приниження;похмуре і песимістичне бачення майбутнього; ідеї чи дії із само-ушкодження чи суїциду; порушений сон; знижений апетит. Зниженийнастрій мало коливається протягом дня і часто з відсутністю реакціїна навколишні обставини, але може бути й характерне добове коли-вання. В окремих випадках тривога, розпач і рухова ажитація можутьбути виразнішими, ніж депресія, а зміни настрою замасковані додат-ковими симптомами: дратівливістю, надмірним вживанням алкого-лю, істеричною поведінкою, загостренням попередніх фобічних чинав’язливих симптомів, іпохондричними ідеями. Депресивні стани за-звичай тривають щонайменше два тижні, але діагноз може бути по-ставлений і за коротші періоди, якщо симптоми незвичайно важкі йнастають швидко.

98

Ðîçä³ë 7. ²Íز ÐÎÇËÀÄÈÏÑÈÕ²×Íί Ä²ßËÜÍÎÑÒ²

7.1. Ðîçëàä çð³ëî¿ îñîáèñòîñò³ é ïîâåä³íêè ó äîðîñëèõ(ïñèõîïàò³¿)

Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих включаютьклінічно значущі стани чи поведінкові типи, які мають тенденцію достійкості та є вираженням характеристик властивого індивідууму сти-лю життя і способу ставлення як до себе, так і до інших. Деякі з цихстанів і типів поведінки з’являються рано у процесі індивідуальногорозвитку як результат впливу конституціональних факторів соціаль-ного досвіду, у той час як інші розлади зрілої особистості й поведінкиздобуваються пізніше як наслідок перенесених психічних захворю-вань (шизофренії, епілепсії, органічного ураження головного мозку,хронічного алкоголізму, наркоманії тощо).

Розлади зрілої особистості й поведінки охоплюють глибоко уко-рінені моделі поведінки, що виявляються постійними і стійкими від-повідними реакціями на широкий діапазон міжособистісних і соціаль-них ситуацій. Вони становлять або надмірні, або істотні відхиленнявід звичайного способу життя пересічного індивідуума з властивимийому в цій культурі особливостями сприйняття, мислення, відчуття іособливо формами міжособистісних відносин.

Кожний поведінковий стан у цій групі може бути класифікова-ний відповідно до переважної, головної форми поведінкових про-явів. Тому всі особистісні розлади поділяються на кластери харак-терних рис.

99

Особистісні розлади з’являються в дитинстві чи підлітковому віціі зберігаються в період зрілості. Тому діагноз особистісного розладунавряд чи адекватно ставити до досягнення особою 17 років.

Зміни особистості, на відміну від розладів зрілої особистості й по-ведінки, здобуваються переважно в дорослому житті внаслідок важ-ких або тривалих стресових станів, екстремальних подій, глибокихпсихічних розладів і захворювань або травм головного мозку.

Специфічний розлад особистості — це важке порушення характе-рологічної конституції і поведінкових тенденцій індивідуума, що охоп-люють кілька сфер особистості й майже завжди супроводжуються осо-бистісною та соціальною дезінтеграцією.

До діагностичних критеріїв розладів особистості належать такі:• помітна дисгармонія в особистісних позиціях і поведінці, що охоп-лює кілька сфер функціонування (афективність, збудливість, конт-роль спонукань, процеси сприйняття і мислення), а також стильстосунків з іншими людьми;

• хронічний характер аномального стилю поведінки, який є все-осяжним і чітко порушує адаптацію в широкому діапазоні осо-бистісних і соціальних ситуацій;

• вищезгадані прояви завжди виникають у дитинстві чи підлітко-вому віці й тривають у період зрілості;

• розлад особистості призводить до значного особистісного дис-тресу;

• часто, але не завжди розлад особистості супроводжується істот-ним погіршенням професійної і соціальної продуктивності.

Підставою для діагностики більшості наведених підтипів є наявністьпринаймні трьох з перелічених характерологічних ознак чи особливос-тей поведінки.

До прийняття Міжнародної класифікації хвороб 10-го переглядурозлади особистості й поведінки у вітчизняній психіатрії називалисяпсихопатіями.

У той час одні автори поділяли психопатії на форми за аналогієюз великими психозами й розрізняли епілептоїдну, шизоїдну, циклоїд-ну та параноїдну їх форми; інші проводили паралелі між особистіс-ними порушеннями і загальною конституцією людини — астенічні йпікнічні; треті поділяли психопатії за фізіологічною ознакою на збуд-ливі й гальмівні типи; четверті поряд з конституціональними форма-ми велику роль вбачали у формуванні аномальних типів поведінки —зовнішніх, мікросоціальних негативних впливів (асоціальні форми

100

поведінки батьків, їхня алкоголізація, рання втрата батьків, неповнародина, перебування у виправних колоніях підлітків тощо).

У таких випадках поняття психопатії замінювали терміном “соціо-патія”.

Поширеність серед населення психопатичних особистостей зали-шається нині невідомою. До психіатричної служби найчастіше потра-пляють лише важкі психопати чи психопатичні особистості у станідекомпенсації.

Про частоту аномалій характеру свідчить великий обсяг статистич-них даних. Так, у ФРН вони становлять 0,7:1000 населення, у США —3,1:1000; за іншими даними аномалії виявляються у діапазоні 5–15 %дорослого населення. Серед підекспертних, які піддаються судово-психіатричній експертизі, психопатичні особистості становлять 8–12 %.Значно частіше розлади особистості діагностуються в середовищі ув’яз-нених, і тому існує думка про підвищену криміногенність осіб з ано-маліями особистості. Однак у цьому разі не враховуються особли-вості ситуації, в якій перебувають засуджені. Відомо, що психогенніфактори сприяють виявленню психопатичних ознак і аномалій пове-дінки. Тому ці показники не завжди правильно порівнювати з дани-ми в загальній популяції населення.

Згідно з останніми класифікаціями найбільшою мірою серед насе-лення поширені істеричні й збудливі розлади особистості, наймен-шою — параноїдні; інші форми розладів виявляються приблизно рів-номірно.

Емоційно нестійкий розлад особистості (збудлива психопатія) виріз-няється постійною емоційною напруженістю, дратівливістю аж до на-падів люті.

Як правило, афективне реагування хворих не відповідає приводуй силі подразника. Такі особистості після афективних розрядів шко-дують про те, що трапилося, проте згодом у відповідних обставинахзнову стають збудливими і дратівливими. Їм властиві підвищена ви-могливість до поведінки оточуючих, крайній егоїзм, себелюбність,уразливість і підозрілість. Ці люди схильні до конфліктів, властолюб-ні, уперті, причепливі до дрібниць, вимагають безапеляційного підпо-рядкування своїй думці, покірливості, не терплять заперечень. У нихспостерігаються коливання настрою (дисфорії) полярного типу, щовиникають спонтанно чи з незначного приводу. У такі періоди вониособливо розлючені й дратівливі, причепливі до оточуючих, створюютьконфліктні ситуації, а потім бурхливо реагують на події, що відбува-

101

ються. Мислення збудливих особистостей тісно пов’язане з емоцій-ним станом, коли вони всупереч логіці наполегливо обстоюють своюдумку; у підлітковому віці вони часто тікають з дому, бродяжать.З огляду на особистісні особливості вони люблять грати в азартніігри, зловживати алкогольними напоями і наркотичними засобами.На піку афекту такі особи стають або агресивними, або аутоагресив-ними, коли наносять самі собі ушкодження — найчастіше неглибокіпорізи, переважно на грудях, животі, ліктьових згинах. Свою пове-дінку вони завжди пояснюють побутовими ситуаціями, у життєвихнегараздах звинувачують оточуючих і збіг обставин. Така форма роз-ладів особистості виявляється доволі рано (у пізньому дитячому іпідлітковому віці); у похилому віці такі особистості стають скаредни-ми, схильними до накопичення, у них з’являються риси святенництва,злопам’ятства, жорстокість, схильність до шукання правди.

Істеричний розлад особистості (психопатія істерична) характери-зується егоцентризмом, прагненням здаватись у власних очах і середоточення значною особистістю, що об’єктивно не відповідає реаль-ності. Бажання привернути до себе увагу оточуючих виявляється утаких осіб у самодраматизації, театральності, демонстративності, по-зерстві. Вони постійно прагнуть бути в центрі уваги, емоційно жваві,здатні до наслідування різних форм поведінки, фантазування, псевдо-логії. У відповідь на несприятливі ситуації виявляють бурхливі афек-тивні реакції з риданнями, виразною жестикуляцією, “розігруванням”різних сцен, що часто закінчуються істеричними нападами, биттямпосуду, погрозами самогубства. Однак суїцидальні спроби у них зу-стрічаються рідко і тільки тоді, коли хворі не здатні цілком оцінити ре-альну ситуацію. В окремих випадках прояви істеричних психопатій бу-вають складнішими і виявляються в істеричних паралічах, парезах,почутті ядухи (“грудка в горлі”), сліпоті, глухоті, розладах ходи (астазія-абазія). Усі зазначені порушення минущі, виникають у психотравму-ючих ситуаціях і зникають після їх завершення. Однак істеричні формиреагування на ситуацію згодом закріплюються і надалі виявляютьсяу вигляді кліше, що й визначає особливості поведінки таких осіб. Істе-ричні психопатії виявляються доволі рано (у віці 4–6 років) і на ранніхетапах мають форму аномальної поведінки, що значною мірою виз-начається умовами виховання й оточення. Остаточне формування роз-ладів особистості такого типу настає до 20 років. На цьому етапі від-бувається стабілізація істеричних розладів, які виявляються у незрілостіпсихіки, емоційній лабільності, перебільшеному вираженні своїх емо-

102

цій; підвищеній навіюваності і легкому впливові навколишніх обставинна їхні судження і вчинки; постійному прагненні до стану збуджен-ня, інтриганства; проявах неадекватної звабливості в зовнішньомувигляді й поведінці, надмірній заклопотаності своєю фізичною при-вабливістю; егоцентризмі, тобто у власних життєвих невдачах інеприємностях вони обвинувачують оточення і збіг обставин; легко-му виникненні образи і постійному маніпулюванні поведінкою длязадоволення власних потреб. Найвиразніше істеричні розлади вияв-ляються в період статевого дозрівання й в інволюційному віці (періодклімаксу).

Істеричну психопатію прийнято вважати жіночою патологією осо-бистості. Однак дослідження засвідчують, що у чоловіків такі розладиособистості зустрічаються так само часто.

Шизоїдний розлад особистості (психопатія шизоїдна) характери-зується замкнутістю, схильністю приховувати свої почуття, зовніш-ньою холодністю, відірваністю суджень від реальності. У таких осібвідсутні внутрішня єдність і послідовності психічної діяльності, на-томість наявні примхливість і парадоксальність емоційного життя.Емоційна дисгармонія виявляється у поєднанні підвищеної чутливос-ті до одних аспектів життя й емоційної холодності до інших. Шизоїдпатологічно замкнутий, відчужений від людей, довірливих міжособис-тісних зв’язків, нечутливий до переважаючих соціальних норм і умовповедінки. Він живе у світі власних фантазій і уявлень про реальнежиття, схильний до власних умовиводів і теоретичних суджень, йогомало що може тішити. Зовні такі особи виглядають диваками, екс-центричними, зі слабкою відповідною реакцією як на похвальбу, такі на критику. Їхні емоційні реакції часто несподівані й зовні здаютьсянеадекватними. Вони не здатні співпереживати чужому лиху й непри-ємностям і тому виглядають відчуженими й емоційно холодними, не-здатними виявляти теплі й ніжні почуття до інших людей, так само які гнів. Водночас хворі часто інтелектуально обдаровані, схильні до не-стандартних умовиводів і логічних побудов, абстрактних і несподіва-них висновків. Світ фантазій шизоїдів доволі багатий, відвернений відреального життя і повсякденних подій. Це світ мистецтва, парапсихо-логії, космічних проблем. Про шизоїдні особистості іноді кажуть: “Цебудинок із закритими ставнями і багатими бенкетами всередині”.

Увага і вибіркова емоційна забарвленість шизоїдів спрямовані тількина питання, які їх цікавлять, за межами яких вони розсіяні й не вияв-ляють жодних інтересів. Навіюваність і легковір’я в них поєднують-

103

ся з упертістю й активністю щодо досягнення власної мети. Моторніфункції шизоїдних особистостей бідні. Вони часто позбавлені елемен-тарної побутової пристосованості до реалізації своїх потреб, водно-час, вирізняються підвищеною активністю і цілеспрямованістю щодообстоювання своїх цілей і висновків.

Залежно від емоційних форм реагування розрізняють шизоїдів сен-ситивних і холодних. Сенситивний шизоїд вразливий, недовірливий,чутливий, схильний заносити все, що відбувається в житті інших, навласний рахунок. Холодний шизоїд відлюдкуватий, живе у світі влас-них фантазій, позбавлений співпереживання, боязкий, нетовариський,схильний до формування надцінних ідей.

Ананкастний, обсесивно-компульсивний розлад особистості (асте-нічна і психастенічна психопатія) характеризується її невпевненістю всобі й своїх вчинках, схильністю до постійного самоаналізу і само-контролю, підвищеною вразливістю, боязкістю і надмірною схильністюдо сумнівів і обережності. Їхня невпевненість у собі часом набуває ха-рактеру нав’язливих сумнівів і підозр. Вони постійно перевіряють за-вершеність своїх дій, своєчасність виконаної ними роботи та її якість,чи зачинені двері й шафи, чи погасили вони газ і світло, чи не забулизробити те, що їм було доручено. Вони постійно відчувають тривогуаби не спізнитися на роботу чи на зустріч. Особистості з ананкаст-ним, обсесивно-компульсивним розладом (психастеніки) завжди і вусьому сумніваються, їм важко прийняти будь-яке рішення, але якщовоно прийнято, знову виникають тривожні побоювання в його пра-вильності, а також у своїх можливостях виконати це рішення, томувони постійно розмірковують про різні ситуації і при цьому завждиневдоволені собою. Цим особам притаманне постійне почуття тривогичерез найменше соматичне неблагополуччя, що спричинює іпохонд-ричні переживання з переоцінкою різних ознак розладу здоров’я.Водночас під час виконання будь-якої роботи психастенік надзвичай-но ретельний, скрупульозний, обов’язковий і педантичний, постійнозаклопотаний деталями, правилами, переліками, порядком, організа-цією роботи чи графіками, а постійне прагнення до досконалості частоє перешкодою до своєчасного розв’язання завдання. Такого самоговін вимагає від близьких і співробітників, часто викликаючи їхнє не-гативне ставлення до себе. Підвищена педантичність, схильність досоціальних умовностей, ригідність і упертість, надмірна сумлінність,скрупульозність і неадекватна заклопотаність продуктивністю своєїдіяльності шкодять їх міжособистісним відносинам і одержанню

104

задоволення. Разом з тим психастеніки часто виснажуються, і тому черезпостійні сумніви й нездатність до тривалого напруження, не завждипродуктивною виявляється їхня виробнича діяльність. Психастенікипогано почуваються в нових ситуаціях, коли у них ламаються стереоти-пи поведінки, що підсилює їхні нав’язливі сумніви, вразливість і роз-губленість. У конфліктній ситуації такі особистості боязкі, сором’яз-ливі, нерішучі. Однак за індивідуально психотравмуючих обставин уних можуть виявлятись афективні реакції з розлюченістю та агресив-ністю, що виглядає як дисонанс з основними особистісними формамиповедінки.

Параноїдний розлад особистості (паранояльна психопатія) характе-ризується надмірною чутливістю до невдач і відмовлень; підозрілістюі загальною тенденцією до перекручування фактів шляхом неправиль-ного тлумачення нейтральних чи дружніх дій інших людей як воро-жих чи презирливих; тенденцією постійно бути незадоволеним кимсь,нездатністю вибачати образи, заподіяння шкоди; войовничо-педан-тичне ставлення до питань, пов’язаних з правами їх особистості; не-виправдані підозри, які постійно відновлюються, щодо сексуальноївірності статевого партнера; тенденції до переживання своєї підвищеноїзначущості, що виявляється в постійному занесенні того, що відбу-вається, на власний рахунок. Основною ознакою параноїдних особи-стостей є схильність до створення надцінних ідей, які в подальшомувпливають на їхню поведінку.

Надцінні ідеї на відміну від маячних тісно пов’язані з реальнимиподіями і більш конкретні за змістом.

Дисоціальний розлад особистості виявляється у грубій невідповід-ності між поведінкою і домінуючими соціальними нормами, харак-теризується байдужістю до почуттів інших осіб; грубою і стійкою пози-цією безвідповідальності й зневаги до соціальних правил й обов’язків;нездатністю підтримувати взаємовідносини за відсутності утрудненьу їх становленні; вкрай низькою толерантністю до фрустрацій, а та-кож низьким порогом розряду агресії, включаючи насильство; нездат-ністю відчувати почуття провини і застосовувати свій життєвий досвід,особливо пов’язаний з покаранням; вираженою схильністю до зви-нувачування оточуючих у своїх невдачах чи пристойного поясненнявласної негативної поведінки, що постійно приводить суб’єкта до конф-лікту із суспільством.

Тривожний розлад особистості характеризується постійним за-гальним почуттям напруженості й важких передчуттів; соціальною

105

нездатністю, особистісною непривабливістю і приниженістю стосовноінших; підвищеною заклопотаністю критикою на свою адресу чи не-сприйманням у різних соціальних ситуаціях; небажанням спілкуватисябез гарантій симпатії; обмеженістю життєвого укладу через потребув постійній фізичній безпеці; ухилянням від соціальної чи професійноїдіяльності, що може бути пов’язана зі значущими міжособистіснимиконтактами через страх критицизму, несхвалення чи нехтування.Це створює у хворої особи підвищену тривожність, чутливість і враз-ливість.

Залежний розлад особистості характеризується активним чи па-сивним перекладанням на інших прийняття більшості важливих рі-шень у своєму житті; підпорядкуванням власних потреб потребам іншихосіб, від яких залежить пацієнт, і неадекватною піддатливістю їх ба-жанням; небажанням висувати потрібні вимоги до людей, від якихіндивідуум залежить; почуттям незручності чи безпорадності насамоті через надмірний страх нездатності до самостійного життя;побоювання бути покинутим особою, з якою існує тісний зв’язок, ізалишитися на самоті; обмеженою здатністю приймати повсякденнірішення без посилених порад і підбадьорення з боку інших осіб; сфор-мованою уявою про себе як безпорадну, некомпетентну людину, якане має волі й життєстійкості.

Хронічні зміни особистості внаслідок перенесеної катастрофи. Цягрупа включає розлади зрілої особистості й поведінки, що розвину-лися в індивідуума без попереднього особистісного розладу в резуль-таті катастрофічних чи надміру тривалих стресів. Зміни не повиннібути проявом психічного розладу чи залишковим симптомом попе-реднього психічного розладу. Хронічна зміна особистості може роз-витися після стресу від катастрофи. Стрес може виявитись таким важ-ким, що немає необхідності враховувати індивідуальну вразливістьдля пояснення його глибокого впливу на особистість. Як прикладиможна навести перебування в концентраційних таборах, катування,стихійні лиха, становище заручника, захоплення в полон з постійноютривогою за власне життя.

Хронічні зміни особистості виявляються в порушеннях у міжосо-бистісному, соціальному і професійному функціонуванні у вигляді во-рожого чи недовірливого ставлення до світу; соціальної відгородженості;відчутті спустошеності, безнадії, відчуженості, хронічного почуттяхвилювання та існування на межі. Такі зміни з особистістю повиннітривати щонайменше два роки.

106

Динаміка розладів особистості принципово відрізняється від пере-бігу психічних захворювань, коли зміни клінічної картини визнача-ються стадіями і формами перебігу хвороби. При розладах особистостіосновними є чутливість особистості до зовнішніх стресових факторів,залежність проявів особистісних аномалій від вікових кризів. Томуперіодами підвищеного ризику загострення і виразного прояву пато-логічних характерологічних особливостей є пубертатний і клімакте-ричний вік. У пубертатному віці виявляється і формується більшістьформ аномалій особистості, в інволюційному (клімактеричному) віціспочатку загострюються особистісні риси, а після збільшення атеро-склеротичних змін психіки їх приглушення.

У зрілому віці у деяких осіб завдяки механізмам адаптації вироб-ляються вторинні особистісні риси, які можуть компенсувати пору-шення поведінки, і тоді настає відносна стабілізація розладів особис-тості.

У стресових ситуаціях у осіб з розладами особистості можуть ви-никати особливі форми реагування у вигляді психопатичних реакційі станів декомпенсації рис характеру.

У клінічній картині декомпенсацій часто виявляються також пси-хогенні розлади у вигляді слізливості, порушень сну, зниженого на-строю чи ажитації, метушливості, зниження працездатності. Станидекомпенсації можуть мати різний ступінь виразності. У такі періоди,як правило, найвиразніше виявляються явища соціальної дезадаптації(часта зміна роботи, розпад родини, алкоголізація, серія конфліктів ізз’ясуванням стосунків). Частота і виразність декомпенсацій визнача-ють загальну динаміку й глибину патології, а також мають важливезначення при експертній оцінці стану особи з розладами особистостій поведінки.

Судово-експертна оцінка розладів особистості. Юридична практикаі наукові дослідження останніх років свідчать про те, що більшістьосіб з розладами особистості й поведінки вчиняють протиправні ді-яння, які за частотою і мотивацією збігаються зі злочинами осіб,які не виявляють аномалій особистості. Однак існує група психопа-тій, у яких особливості патологічної особистості виявляються в моти-вації їхніх суспільно небезпечних дій. Такі особливості найчастішевиявляють збудливі психопати, схильні до афективних деліктів; істе-ричні особи чинять протиправні діяння у вигляді шахрайства, краді-жок та інших діянь, пов’язаних з прагненням до “красивого життя”.Підвищену суспільну небезпеку становлять і параноїдні особистості,

107

які для привернення до себе уваги і реалізації власних паранояльнихідей, чинять убивства, замахи на убивства чи публічні акти самоспа-лення.

Судово-психіатрична оцінка психопатій ґрунтується на загальнихпринципах, проте має і певні особливості. Переважна більшість осібз таким діагнозом визнаються осудними (92–93 %), оскільки рівень їхособистісних розладів не виключає можливості усвідомлювати зна-чення своїх дій і керувати ними. Ускладнення виникають при конста-тації глибоких психопатій з несприятливими формами динаміки. У цьо-му разі експертне рішення може бути не однозначним. З урахуваннямпереважного порушення вольових функцій у осіб з розладами особис-тості за наявності частих і тривалих станів декомпенсацій та соціальноїдезадаптації вони можуть бути визнані неосудними чи обмежено осуд-ними як такі, що не можуть керувати своїми діями чи неповною міроюкерувати діями.

Примусові заходи медичного характеру особам з розладами осо-бистості, які визнані неосудними, призначаються на загальних прин-ципах з урахуванням суспільно небезпечного діяння й особливостейїх психічного стану. Особи, які підпадають під дію ст. 20 (обмеженаосудність) КК України, можуть направлятися як на примусове ліку-вання, так і до місць позбавлення волі.

У місцях позбавлення волі у засуджених з розладами особистостічасто виникають стани декомпенсації. У цьому разі вони направля-ються на лікування до психіатричних лікарень у місцях позбавленняволі з подальшим поверненням їх після одужання для відбування по-карання.

У цивільному процесі особи з розладами особистості піддаютьсяекспертизі вкрай рідко. Такі особи, як правило, можуть правильнорозуміти значення своїх дій і керувати ними і тому визнаються діє-здатними.

7.2. Ðîçëàäè çâè÷îê ³ ïîòÿã³âРозлади звичок і потягів характеризуються повторюваними вчинка-

ми без зрозумілої мотивації, що суперечить інтересам як власне особи,так і інших людей. Такі підекспертні розповідають, що їх поведінкавикликана потягами, які вони не можуть контролювати.

Патологічна схильність до азартних ігор. Цей розлад полягає в час-тих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінують у житті

108

суб’єкта і призводять до зниження та знецінення соціальних, профе-сійних, матеріальних і сімейних цінностей, коли не приділяється на-лежної уваги обов’язкам у цих сферах. Пацієнти можуть ризикуватисвоєю роботою, робити великі борги і порушувати закон для того,щоб добути гроші чи ухилитися від виплати боргів. Вони відчуваютьнездоланний потяг до азартних ігор, що піддається контролю з ве-ликими утрудненнями, їх захоплюють думки і яскраві уявлення пропроцес гри і обставини, що супроводжують цей процес. Ці уявлення іпотяг до гри посилюються, якщо в житті людини з’являються чи по-силюються стреси.

Патологічні підпали (піроманія) характеризуються множиннимиактами чи спробами підпалів різних об’єктів без очевидних мотивів,а також нав’язливими міркуваннями про предмети, що стосуютьсявогню і горіння. Може виявлятись анормальний інтерес до проти-пожежних машин і устаткування чи до інших предметів, які безпосе-редньо стосуються вогню і виклику пожежної команди.

До основних ознак піроманії належать повторні підпали без оче-видних мотивів, таких як одержання грошей, помста чи політичний ек-стремізм; підвищений інтерес до вигляду вогню; почуття зростаючогонапруження перед підпалом і сильного збудження одразу після підпалу.

Піроманічні акти виникають періодично на піку стану ажитації,єдиним мотивом яких є зачаровування вогнем чи розряджання внут-рішнього напруженого стану. При цьому особи підпалюють випад-кові об’єкти, а з місця пожежі не тікають. Піромани виявляють нездо-ланний потяг до вогню, відчуваючи від нього приємні відчуття, у нихповністю відсутні почуття провини і правильної оцінки наслідків влас-них дій. Вид вогню і дії людей при гасінні пожежі викликають у нихрозряджання афективної напруги, яка в подальшому знову може з’яви-тися і спричинити прагнення до нових підпалів.

Патологічні крадіжки (клептоманія) виникають тоді, коли у особиз’являється патологічний потяг до крадіжки предметів, що не пов’я-зано з особистісною необхідністю в них чи з матеріальною вигодою.Від викрадених предметів особа може відмовлятися, викинути чи за-пасатися ними.

Дуже часто підекспертний описує почуття напруження, яке поси-люється перед здійсненням крадіжки, почуття задоволення під часкрадіжки чи одразу після неї. Крадіжки вчинюються поодинці, безспівучасників. Між епізодами крадіжок з магазинів чи з інших місцьхворі можуть відчувати тривогу і почуття провини, але це не можепопередити рецидиву.

109

Клептоманію необхідно відрізняти від повторних крадіжок у ма-газинах без явного психічного розладу, коли ці вчинки ретельно спла-новані й наявна корислива мотивація, пов’язана з особистою вигодою;органічного психічного розладу, коли хворі періодично не платять затовари через погану пам’ять й інтелектуальне зниження; депресивногорозладу, коли депресивні хворі чинять крадіжки, часом неодноразо-во, поки зберігається депресивний розлад.

Клептоманія в практиці судово-психіатричної експертизи спосте-рігається вкрай рідко серед осіб, які притягуються до кримінальноївідповідальності за розкрадання і часто піддаються експертизі.

Дромоманія — це патологічна схильність до бродяжництва, колибез видимої причини особи залишають постійне місце проживання ібезцільно переїжджають з одного міста до іншого чи бродять вулиця-ми, жебракують. Такі особи, розповідаючи про свої “подорожі”, на-зивають багато географічних місць, де вони побували, але при цьомуне можуть описати мети мандрівок чи будь-яких визначних пам’ятоквідвідуваних місць. Вони відзначають у себе коливання настрою,коли на піку тривожно ажитованого афекту з’являється нездоланне ба-жання безпричинно йти з родини чи їхати будь-куди. У міру нормалі-зації настрою вони повертаються додому. Дромоманію слід відрізня-ти від зовні схожих станів, які спостерігаються в підлітковому віці йпов’язані зі складними стосунками в родині (пияцтво батьків, жор-стокі методи покарання тощо). Такі підлітки, тікаючи з дому, живутьна горищах, у підвалах, іноді переїжджають з одного місця до іншого,потрапляють до антисоціальних груп підлітків чи дорослих. У подаль-шому вони можуть тікати з дому і за відсутності психотравмуючих си-туацій. Такі форми бродяжництва не розцінюються як дромоманія, то-му що зумовлюються ситуацією і з часом можуть зникнути.

Трихотиломанія — це розлад, що характеризується помітною втра-тою волосся у зв’язку з періодичною нездатністю протистояти потягувисмикувати волосся. Висмикуванню волосся зазвичай передує наро-стаюче напруження, а після висмикування відчувається почуття по-легшення і задоволення.

Розлади статевої ідентифікації (розлади потягів)

Транссексуалізм — це бажання жити і бути прийнятим як особапротилежної статі, що поєднується з почуттям неадекватності чи дис-комфорту від своєї анатомічної статі й бажанням змінити її, тобтоотримати гормональне і хірургічне лікування з метою зробити своєтіло таким, яке відповідатиме параметрам вибраної статі.

110

Для діагностики такого розладу в особи має існувати стійка транс-сексуальна ідентифікація протягом принаймні двох років, що не по-винно бути симптомом іншого психічного захворювання, такого якшизофренія, чи різних генетичних і хромосомних аномалій.

Транссексуали іноді живуть подвійним життям: на роботі й у сус-пільстві є особами однієї статі, а дома чи у вузькому колі знайомихнамагаються продемонструвати себе особою протилежної статі.

При поглибленні розладу статевої ідентифікації окремі пацієнтинаполягають на хірургічній операції зі зміни своєї статі. Такі операціїздійснюються як в Україні, так і в багатьох інших країнах світу. Однакце можливо лише після висновків сексопатолога й ендокринолога, кон-сультації психіатра, який повинен констатувати форму транссексу-алізму і відсутність будь-яких інших психічних розладів. Після хірур-гічного втручання такому пацієнтові можуть бути видані документи,що засвідчують його як особу протилежної статі зі зміною відповід-но й імені.

Особи з такими розладами статевої ідентифікації рідко вчиняютьправопорушення.

Трансвестизм подвійної ролі означає носіння одягу протилежноїстаті, що стає частиною способу життя з метою одержання задово-лення від тимчасового відчуття своєї приналежності до протилежноїстаті, але без бажання змінити стать. Перевдягання не супровод-жується порушенням, що відрізняє цей розлад від фетишистськоготрансвестизму.

Фетишизм — це використання будь-якого предмету як стимулу длясексуального збудження і сексуального задоволення (одяг, взуття тощо),що досягається звичайним шляхом (наприклад, надягаючи на парт-нера особливий одяг). Фетиші можуть варіювати і мати різне значен-ня для індивідуума. Фетишизм може бути встановлений лише тоді,коли фетиш є найзначнішим джерелом сексуальної стимуляції чи не-обхідним для задоволення сексуального потягу.

Фетишистські фантазії спостерігаються часто, але не вважаютьсярозладом доти, поки не призводять до ритуальних дій, що стають не-здоланними і перешкоджають здійсненню статевого акту, викликаю-чи в індивідуума страждання. Фетишизм притаманний здебільшогочоловікам.

Фетишистський трансвестизм — це вдягання одягу протилежноїстаті переважно для досягнення сексуального збудження і задоволен-ня. Цей розлад необхідно диференціювати від простого фетишизму

111

на підставі того, що фетишистські предмети чи одяг не тільки вдяга-ються, а й використовуються так, щоб зробити зовнішність суб’єктасхожою на зовнішність протилежної статі. Найчастіше вдягається кількапредметів або повний комплект одягу, включаючи перуку і космети-ку. Фетишистський трансвестизм відрізняється від транссексуальногочітким зв’язком із сексуальним порушенням і сильним бажанням зня-ти одяг після досягнення оргазму чи при зниженні сексуального збуд-ження. Фетишистський трансвестизм можна вважати ранньою ста-дією формування транссексуалізму.

Вуайєризм — це періодична чи постійна потреба спостерігати заособами, які роздягаються чи займаються сексом. Ці спостереженнявикликають статеве збудження й мастурбацію і здійснюються потайвід особи чи осіб, за якими спостерігають.

Крім названих існує багато інших видів розладів сексуальної пере-ваги зокрема непристойні телефонні дзвінки; дотик до людей і тертяпо них у багатолюдних місцях чи громадському транспорті задля сек-суальної стимуляції (фроттеризм); сексуальні дії з тваринами (зоо-філія); стиснення кровоносних судин чи удушення для посилення ста-тевого збудження; віддавання переваги партнерам з анатомічнимидефектами, наприклад з ампутованою кінцівкою.

Еротична практика так само є різноманітна, і багато її видів зус-трічається дуже рідко, щоб використовувати спеціальний термін длявизначення кожного з них. Такі вади, як ковтання сечі, замащенняфекаліями, уколи шкіри чи сосків, можуть бути частиною поведінко-вого репертуару при садомазохізмі.

Розлади сексуальної переваги (парафілії). У психіатричній класи-фікації існує багато видів парафілії, однак судово-психіатричне значен-ня мають кілька форм: педофілія — потяг до дітей; ексгібіціонізм —оголення власних статевих органів; геронтофілія — потяг до осіб літ-нього віку; некрофілія — полові акти з трупами; садомазохізм — за-подіяння болю при статевому акті чи отримання статевого задово-лення від болю.

Ексгібіціонізм — це періодична чи постійна схильність до демонст-рації власних статевих органів незнайомим людям (особам протилеж-ної статі) у громадських місцях, без пропозиції чи намірів до близько-го статевого контакту. Під час демонстрації спостерігається статевезбудження, яке часто супроводжується мастурбацією. Цей розлад сек-суальної переваги може виявлятися тільки в періоди емоційного стресучи особистісної кризи і тривалі періоди не виявлятися.

112

Педофілія — це статевий потяг до дітей препубертатного чи ран-нього пубертатного віку. Для одних педофілів цікаві тільки дівчатка,для інших — тільки хлопчики, треті цікавляться дітьми різної статі.Такі розбещені дії супроводжуються показом порнографії, роздяганнямдітей, оглядом їхніх статевих органів, мастурбацією, іноді статевимиактами як у звичайній, так і у збоченій формі. Особи, які виявляютьознаки педофілії, відвідують школи, дитячі майданчики, чекають ді-тей біля ліфтів, влаштовуються на роботу в дитячі установи, де легшезнайти об’єкт для збочених потягів. Педофілія може поєднуватись ізсадизмом. У такому разі дітям заподіюють тілесні ушкодження, інодітяжкі й несумісні з життям. Педофілію слід відрізняти від статевихактів з дітьми, які вчиняють особи з ознаками хронічного алкоголізму,що свідчить не так про розлади статевих потягів, як про ступінь ал-когольної деградації особистості обвинувачуваного. Педофілія рідкоспостерігається у жінок.

Садомазохізм — це сексуальна активність із заподіянням болю чиприниженням. Якщо індивідуум бажає сам піддаватись такій стиму-ляції, це називається мазохізмом; а якщо він бажає бути її джерелом —садизмом. Часто індивідуум одержує сексуальне задоволення як відсадистичної, так і від мазохічної активності.

Діапазон садистичних актів доволі широкий — від докорів і образдо жорстокого побиття і нанесення тілесних ушкоджень аж до вбив-ства. Такі особи іноді одержують статеве задоволення, вступаючи устатеві акти з жертвою, яка перебуває у стані передсмертної агонії.Іноді оргазм настає лише від виду страждань партнера. Садистичні про-яви часто виявляються з дитинства, коли діти зазнають насолодженнявід того, що страждають тварини, прагнуть побити їх, підвісити, підпа-лити, убити. Таку саму схильність вони можуть виявляти до друзів і од-нолітків. У подальшому жорстокість стає рисою їхнього характеру івиявляється у статевих стосунках з партнером. У судово-психіатричнійпрактиці ці розлади зустрічаються частіше за інші види патологічнихпотягів. Можливо, це пов’язано з тим, що садомазохісти вчиняють тяжкіправопорушення (катування жертви, убивства, знущання над тілом за-гиблого) і тому стають об’єктом судово-психіатричної експертизи.

Як засвідчує практика, такі особи скоюють серійні вбивства, якііноді обчислюються десятками жертв. У звичайному житті садомазо-хісти не виявляють ознак соціальної дезаптації, не створюють вра-ження осіб з аномаліями психіки, тому такі злочини дуже важко роз-слідувати.

113

Іноді в однієї людини може спостерігатися кілька сексуальних збо-чень, без чіткої переваги будь-якого з них. Найчастіше поєднуютьсяфетишизм, трансвестизм і садомазохізм.

Геронтофілія — це розлад сексуальної переваги, коли статеві активідбуваються з літніми і старими людьми. Геронтофілія є порівнянорідкісним збоченням, що найчастіше супроводжується садистичнимитенденціями чи жорстокими вбивствами.

Некрофілія — це статевий потяг до трупів. Спостерігається пере-важно у чоловіків і формується в осіб з глибокими формами психо-патій чи у психічно хворих. Некрофілами часто є працівники моргів,цвинтарів. В експертній судово-психіатричній практиці некрофіли ви-являються рідко й зазвичай притягаються до кримінальної відпові-дальності за хуліганство і знущання над трупами і могилами.

Психологічні й поведінкові розлади, пов’язані із сексуальним роз-витком і орієнтацією. Сучасна сексопатологія і психіатрія до розладівстатевої орієнтації зараховують чоловічий і жіночий гомосексуалізм(мужолозтво, лесбіянство). Ставлення до цих форм сексуальних пору-шень у сексопатологів, психіатрів і законодавців не однозначне. Жіно-чий гомосексуалізм у світовому законодавстві ніколи не переслідуєтьсязаконом. В окремих країнах світу чоловічий гомосексуалізм вважаєтьсякримінально караним.

Чисті форми гомосексуалізму спостерігаються вкрай рідко. Най-частіше виявляються бісексуальні акти, коли особи в ситуації ізоляціївчиняють гомосексуальні статеві дії (тривалі плавання, виправні ко-лонії, в’язниці тощо), а у звичайному житті мають нормальні статевістосунки.

Судово-психіатрична оцінка розладів потягів. У судово-психіатрич-ній практиці розлади звичок і потягів спостерігаються рідко. Водночасособи, які притягуються до кримінальної відповідальності за різні пра-вопорушення, нерідко скаржаться на потяг до злодійства, підпалів,бродяжництва тощо. У цьому разі слід відокремлювати ці порушен-ня потягів від помилкових. Останні мають характер зафіксованих ан-тисоціальних звичок, способу життя, психологічних установок осо-бистості. Судово-психіатрична оцінка осіб з наявністю таких формповедінки спирається не на аналіз однотипних правопорушень, а навиявлення основної підстави, з якої вони виникають.

Якщо зазначені форми поведінки виникають у хворих на шизо-френію, маніакально-депресивний психоз, органічне ураження го-

114

ловного мозку, то вирішення експертних питань залежить від гли-бини і виразності психічних розладів, властивих основному захво-рюванню.

Розладам потягів властиві такі закономірності: повторюваністьоднотипних діянь без будь-якого матеріального інтересу, неприхову-вання протиправного діяння, його патологічне мотивування, підпо-рядкованість дій характеру потягу.

Розлади потягів зазвичай не виявляються ізольовано, у пацієнтівспостерігається їх раннє формування і трансформація одних потягівв інші, а іноді виявляється кілька форм порушеного потягу. Тому кіль-каразові притягнення до кримінальної відповідальності за такі діяння,як підпали, статеві правопорушення, вбивства, повинні бути підста-вою для призначення судово-слідчими органами судово-психіатрич-ної експертизи.

Особи, в яких у період судово-психіатричної експертизи не вияви-лося розладів потягів, а констатувалися лише ознаки психопатій і за-лишкові явища органічного ураження головного мозку, а отже, вониздатні усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, визнають-ся осудними.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на розладипотягів, незалежно від їх змісту не однозначна. Якщо порушенняпотягів не досягають ступеня нездоланності за наявності частковогокритичного ставлення до своїх діянь, боротьби мотивів перед право-порушенням чи які перебувають на стадії формування, доцільнозастосувати ст. 20 КК України, що передбачає наявність такого пси-хічного розладу, який позбавив особу можливості повною міроюусвідомлювати значення своїх дій або керувати ними. Застосуванняобмеженої осудності до осіб з порушенням потягів передбачає на-явність у діяннях цих осіб мотивації правопорушення, що відповідаєформі порушених потягів.

Якщо ж розлади потягів стають основною ознакою, поєднуютьсяз особистістю, не піддаються корекції, порушена критична оцінка по-ведінки загалом, слід застосовувати статтю про неосудність.

Особам, які визнані обмежено осудними, можуть призначатисьамбулаторні примусові заходи медичного характеру. Особам з роз-ладами потягів, які визнані неосудними, внаслідок їх підвищеноїсоціальної небезпеки обов’язково призначаються примусові захо-ди медичного характеру в психіатричній лікарні із суворим нагля-дом.

115

7.3. Îðãàí³÷í³ çì³íè îñîáèñòîñò³ é íåâðîòè÷í³ ðîçëàäèТакі психічні розлади згруповані разом на підставі того, що ма-

ють спільну чітку етіологію, яка полягає в захворюваннях мозку читравмах та інших ушкодженнях, що спричинюють церебральну дис-функцію. Ця дисфункція може бути первинною як при деяких захво-рюваннях, травмах та інсультах, що уражають безпосередньо мозок,і вторинною як при системних захворюваннях і розладах, які уража-ють мозок тільки як один з багатьох органів чи систем організму. Дорозглядуваної групи входить також органічна патологія, що харак-теризується змінами особистості та психічними розладами, які спостері-гаються на невротичному рівні й не відповідають критеріям хронічно-го психічного захворювання, слабоумства та тимчасового психічногорозладу.

Тривожний розлад органічної природи характеризується основни-ми ознаками генералізованого тривожного розладу, панічного роз-ладу чи їх комбінації, що виникають як наслідок органічного уражен-ня головного мозку.

Органічний емоційно лабільний (астенічний) розлад характеризу-ється вираженою і постійною емоційною нестриманістю чи лабільні-стю, стомлюваністю та різноманітними неприємними фізичними від-чуттями (наприклад, запамороченнями) і болями.

Легкий когнітивний розлад може передувати, супроводжувати чинаставати після інфекційних та органічних розладів як церебральних,так і системних (включаючи СНІД). Основна ознака — зниження ког-нітивної продуктивності (порушення пам’яті, утруднення в навчанніта зосередженні уваги).

Органічний розлад особистості характеризується значними зміна-ми звичного способу поведінки. При цьому розладі особливо страж-дає вираження емоцій, потреб і потягів. Для достовірного діагнозупотрібно щонайменше дві з таких ознак: значно знижена здатність доцілеспрямованої діяльності, що потребує тривалого часу для досяг-нення успіху; змінена емоційна поведінка, що характеризується емо-ційною лабільністю, поверхневими, невиправданими веселощами (ейфо-рія, неадекватна жартівливість), які легко змінюються на дратівливість,короткочасні напади злості, агресії, а в окремих випадках найяскра-вішою рисою може бути апатія; реалізація потреб і потягів може ви-никнути без урахування наслідків чи соціальних умовностей (хворий

116

може чинити антисоціальні акти, наприклад злодійство, виявляти не-адекватні сексуальні домагання, ненажерливість чи не дотримуватисяправил особистої гігієни); когнітивні порушення у формі підозрілості,параноїдних думок чи надмірна заклопотаність однією, абстрактноютемою (наприклад, релігією, “що є правильним, а що неправильним”);виражені зміни в темпі мовної продукції, з ознаками випадкових асо-ціацій або розширене включення в тематику побічних асоціацій,в’язкість, пасивність; змінена сексуальна поведінка (гіпосексуальністьчи зміна сексуальної переваги).

Постенцефалітичний синдром характеризується змінами психіки,що залишилися після видужання від вірусного чи бактеріального ен-цефаліту. До таких розладів належать загальне нездужання, апатія чидратівливість, зниження когнітивного функціонування (утруднення внавчанні), порушення сну й апетиту, зміни в сексуальній сфері та со-ціальних судженнях. Іноді можуть виявлятися різні неврологічні дис-функції, зокрема паралічі, глухота, афазія, конструктивна апраксія,акалькулія.

Посткомоційний (травматичний) синдром виникає внаслідок трав-ми голови (важкої, що спричинює втрату свідомості) і має таки симп-томи, як головний біль, запаморочення, стомлюваність, дратівливість,утруднення в зосередженні й виконанні розумових завдань, порушен-ня пам’яті, безсоння, зниження толерантності до стресу, емоційнихнавантажень чи алкоголю. Ці симптоми можуть супроводжуватисядепресією чи тривогою через втрату почуття власної гідності й пос-тійного страху щодо можливості ушкодження мозку. Такі почуттяпідсилюють основні симптоми, у результаті чого з’являється зачаро-ване коло. Окремі хворі стають іпохондричними, націленими на ви-явлення у них якогось діагнозу і лікування від неіснуючих захворю-вань.

7.4. Àôåêòèâí³ ðîçëàäè íàñòðîþРозлади, що входять до цієї групи, мають хронічний характер, але

психопатологічні епізоди досить не глибокі, щоб можна було визна-чити їх як гіпоманію чи навіть легку депресію. Оскільки такі розладитривають роками, а іноді протягом усього життя хворого, вони запо-діюють занепокоєння і можуть призвести до порушення продуктив-ності діяльності. До цих розладів належать циклотимія, гіпоманія,дистимія та рекурентний депресивний розлад.

117

Циклотимія — це стан хронічної нестабільності настрою з числен-ними епізодами легкої депресії та легкого піднесення настрою. Ця не-стабільність розвивається в молодому віці й набирає хронічного пере-бігу, хоча часом настрій може бути нормальним і стабільним упродовжбагатьох місяців. Зміни настрою сприймаються людиною як такі, щоне пов’язані з життєвими подіями. Поставити діагноз важко, якщопацієнт не спостерігався психіатрами чи немає опису його поведінкив минулому. Оскільки зміни настрою відносно легкі, а періоди підне-сеності не викликають неприємностей, циклотимія рідко виявляєтьсялікарями-психіатрами. Основною ознакою під час встановлення діаг-нозу є постійна, хронічна нестабільність настрою з численними пері-одами легкої депресії та легкої піднесеності. Циклотимія може триватиупродовж усього дорослого життя або розвинутись у важчий розладнастрою, відповідаючи опису біполярного афективного розладу.

Гіпоманія — це легкий ступінь манії, коли зміни настрою і поведін-ки надто тривалі й виражені, щоб можна було включити цей стан уциклотимію, але без маячення чи галюцинацій. Спостерігаються по-стійне легке піднесення настрою, підвищена енергійність і активність,почуття безпечності, фізичної і психічної продуктивності. Часто ви-являються підвищена соціабельність, багатомовність, надмірна фа-мільярність, підвищена сексуальна активність, знижена потреба у сні.Однак це не спричинює глибоких порушень у роботі хворих чи їх со-ціального відторгнення. Зосередженість і увага можуть бути розлад-нані, знижуючи в такий спосіб можливість працювати та відпочивати.

Дистимія — це хронічний депресивний настрій. Баланс між окре-мими епізодами легкої депресії і періодами нормального стану доволіваріабельні. У цих людей спостерігаються періоди (дні чи тижні), яківони самі розцінюють як добрі. Проте тривалі періоди (часто місяці)вони відчувають утому, знижений настрій. Усе стає важким і ніщо несправляє їм приємності. Хворі на дистимію схильні до гнітючих ду-мок, скаржаться на поганий сон, відчуття дискомфорту, проте зага-лом виконують основні вимоги повсякденного життя. До цієї групивходять хронічна тривожна депресія, депресивний невроз, депресив-ний розлад особистості.

Рекурентний депресивний розлад характеризується повторними епі-зодами депресій легкого чи помірного ступеня, що провокуються стре-совою ситуацією. До цієї групи належать депресивні реакції, психо-генна реактивна депресія невротичного рівня, сезонний депресивнийрозлад.

118

Судово-психіатрична оцінка хронічних афективних розладів на-строю часто ускладнюється, оскільки судово-психіатричним експертамдоводиться визначати ступінь наявних у хворого афективних (емо-ційних) розладів, під час яких хворі можуть укладати протизаконніугоди, робити розтрати, порушувати трудову дисципліну. У такихвипадках потрібен ретельний аналіз об’єктивних даних про стан під-експертних при вчиненні правопорушення та про особливості пере-бігу захворювання загалом. Вирішення питання про осудність у цьомуразі залежить від глибини розладів психічного стану, що спостеріга-лись у хворого на різних циклотимічних фазах. Особи, які вчинилипротиправні дії в гіпоманіакальному стані, на різних циклотимічнихфазах і при дистимії часто визнаються осудними.

7.5. Íåâðîòè÷í³ ñîìàòîôîðìí³ ðîçëàäè,ïîâ’ÿçàí³ ç³ ñòðåñîì

До цих розладів належать такі, виникнення яких пов’язане з три-валою психотравмуючою ситуацією, що супроводжується постійнимпсихічним напруженням. У розвитку неврозів велике значення маютьособливості особистості, а також низька межа фізіологічної витрива-лості особи в різних стресових ситуаціях.

Тривожно-фобічні розлади — це група розладів, коли тривога ви-никає в певних ситуаціях або через зовнішні об’єкти, які хворі вважа-ють небезпечними. Такі ситуації хворі в характерний спосіб намага-ються уникнути або переносять їх з почуттям страху. Фобічні тривогирізняться за інтенсивністю — від легкого дискомфорту до жахів. Стур-бованість пацієнта може концентруватися на окремих симптомах, та-ких як серцебиття чи відчуття нудоти, які часто поєднуються зі страхомсмерті, втрати самоконтролю чи можливості збожеволіти. Тривога незменшується від усвідомлення того, що інші люди не вважають певнуситуацію небезпечною чи загрозливою. Лише уявлення про фобічнуситуацію заздалегідь викликає у хворих тривогу передбачення. Фобіч-на тривога часто поєднуються з депресією. Більшість фобічних роз-ладів, крім соціальних фобій, спостерігається у жінок.

Агорафобія — це страх не тільки безмежних територій, а й таких,як наприклад, ситуацій потрапляння в юрбу і неможливість одразуповернутися в безпечне місце (додому). Таким чином, це сукупністьвзаємозалежних фобій, що частково збігаються, таких як страх вихо-дити з дому, входити до магазину, в юрбу чи громадські місця, подо-

119

рожувати одному в потягах, автобусах чи літаках. Багато хворих жа-хаються від думки, що можуть впасти і перебувати в безпорадномустані в людному місці.

Соціальні фобії часто починаються в підлітковому віці й сконцен-тровані у страху потрапити в центр уваги з боку порівняно малих груплюдей, що призводить до уникання хворими різних суспільних ситу-ацій. На відміну від інших, соціальні фобії однаково часто спостеріга-ються і у чоловіків, і у жінок. Вони можуть бути ізольовані (наприклад,обмежуватися тільки страхом їсти в людних місцях, публічних виступівчи зустрічей із протилежною статтю) чи дифузійні, що охоплюютьмайже всі соціальні ситуації поза сімейним колом. Соціальні фобії по-єднуються із заниженою самооцінкою і острахом піддаватися критиці.Симптоми можуть прогресувати аж до панічних атак, що у крайніхпроявах може призвести до майже повної соціальної ізоляції.

Специфічні (ізольовані) фобії обмежені твердо визначеними ситуа-ціями, такими як перебування поруч з певними тваринами, висота,гроза, темрява, іспити, польоти в літаках, замкнені території, сечови-пускання чи дефекація у громадських туалетах, лікування у стомато-лога, бачення крові чи ушкоджень і страх захворіти. Специфічні фобіїз’являються в дитинстві чи молодому віці й можуть тривати десяти-літтями через відсутність лікування. Зазвичай об’єктами фобій захво-рювань є променева хвороба, венеричні інфекції і віднедавна СНІД.

Панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога і генералізо-ваний тривожний розлад). Основною ознакою епізодичної пероксиз-мальної тривоги є повторні напади важкої тривоги (паніки), що необмежується ситуацією чи обставинами, і тому цей розлад завжди ви-никає непередбачено. Як і при інших тривожних розладах у хворихна панічний розлад зненацька виникає серцебиття, болі у грудях, від-чуття ядухи, запаморочення, почуття нереальності (деперсоналізаціячи дереалізація), майже неминуче відчуття страху смерті, втрати са-моконтролю чи божевілля. Зазвичай панічні атаки тривають кількахвилин; їх частота і перебіг доволі різняться. У період панічної атакихворі часто відчувають різко наростаючий страх і вегетативні симп-томи, внаслідок яких вони квапливо залишають місце, де перебува-ють. Якщо таке трапляється у специфічній ситуації, наприклад в ав-тобусі чи в юрбі, хворі можуть згодом уникати таких ситуацій. Панічнаатака часто призводить до постійного страху повторення іншої атаки.

Основною ознакою генералізованого тривожного розладу є три-вога, що має генералізований і стійкий характер. Як і при інших три-

120

вожних розладах хворі часто скаржаться на почуття постійної нер-возності, тремтіння, напруження м’язів, пітливості, серцебиття, за-паморочення, дискомфорту у епігастральній області. Часто виника-ють страхи, ніби хворий чи його родичі незабаром занедужають абоз ними станеться нещасний випадок чи інші різноманітні хвилюван-ня й погані передчуття. Цей розлад характерніший для жінок. Основ-ними ознаками генералізованого тривожного розладу є побоюваннячи занепокоєння про майбутні невдачі, відчуття хвилювання, утруд-нення при зосередженні уваги; рухливе напруження, метушливість,головний біль, тремтіння, неможливість розслабитися; вегетативнагіперактивність (пітливість, тахікардія, епігастральний дискомфорт,запаморочення, сухість у роті тощо). В окремих випадках може вини-кати змішаний тривожно-депресивний розлад.

Обсесивно-компульсивний розлад. Основною ознакою цього видурозладу є повторювані обсесивні (нав’язливі) думки чи компульсивні(імпульсивні) дії. Обсесивні (нав’язливі) думки — це ідеї, образи чипотяги, що у стереотипній формі знову і знову спадають хворому надумку. Майже завжди це тяжкі думки (оскільки зазвичай мають аг-ресивний чи непристойний зміст або сприймаються як безглузді йабсурдні), і хворий постійно намагається безуспішно опиратись їм.Проте вони сприймаються як власні думки, навіть якщо виникаютьмимоволі й мають нестерпний характер. Компульсивні (імпульсивні)дії чи ритуали — це часто повторювані стереотипні вчинки, що несправляють внутрішньої приємності і не сприяють розв’язанню внут-рішньо корисних завдань. Такі дії полягають у запобіганні будь-якихоб’єктивно малоймовірним подіям, що можуть заподіяти шкоду хво-рому. Обсесивні симптоми, особливо обсесивні думки, тісно взаємо-пов’язані з депресією. Обсесивно-компульсивні розлади однаковоюмірою виявляються як у чоловіків, так і у жінок.

Основними ознаками обсесивно-компульсивного розладу є непоз-бутні думки, що розцінюються хворими як власні думки чи імпульси;існування у хворих принаймні однієї думки чи дії, якої вони не мо-жуть позбутися; хворим неприємна навіть думка про виконаннянав’язливої дії; думки, образи чи імпульси безупинно неприємно по-вторюються.

Нав’язливі думки чи міркування (“розумова гумка”) можуть на-бирати форми ідей, психічних образів чи імпульсів до дій. Вони різ-няться за змістом, але майже завжди неприємні для суб’єкта. Наприк-лад, жінка повсякчас боїться, що може випадково не встояти перед

121

імпульсом убити рідну дитину; у матері, яка поховала дитину, раптомз’являється неприємно повторюване чуттєво-образне уявлення, що їїдитину поховано живою. До непозбутніх думок належать також по-стійна уїдлива лічба, повторювання пісень, учепливі спогади забутихімен, формулювань, термінів, невідчепні мудрування, сумніви, пос-тійна невпевненість у правильності й завершеності виконаних дій.

Непозбутні страхи (фобії) особливо різноманітні за змістом, ха-рактеризуються нездоланністю і попри безглуздість неможливістюопиратися їм. Іноді виникає нав’язливий безглуздий страх висоти,безмежних чи замкнених територій. У окремих хворих переважає не-позбутній страх за стан свого серця (кардіофобія) чи страх занедужатина рак (канцерофобія).

Компульсивні дії (обсесивні ритуали) найчастіше виявляються вдотриманні чистоти (митті рук), безупинному контролі за запобіган-ням потенційно небезпечної ситуації чи за порядком і акуратністю.Компульсивні ритуальні дії можуть щодня тривати годинами і частопоєднуються з нерішучістю і повільністю. Невідчепні дії — рухи, вчи-няються попри бажання хворих, незважаючи на всі докладені нимизусилля для їх стримання. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими(наприклад, покахикування як при ларингіті чи характерне витягу-вання шиї, коли заважає надто вузький комір). Інша група невідчеп-них рухів і дій має характер ритуалів. Ці дії у вигляді заклинань, якінібито спрямовані на запобігання уявному нещастю, мають захис-ний, охоронний характер. Попри критичне ставлення до них, вонивчиняються хворими всупереч розуму для подолання непозбутньогостраху. У легких випадках у зв’язку з повною збереженістю критично-го ставлення і усвідомлення хворобливого характеру цих явищ хворіможуть приховувати свої непозбутні думки і дії, не виключаючись ізсуспільного життя.

Реакція на важкий стрес і порушення адаптації відрізняється відінших розладів тим, що охоплює розлади, які виникли після винятковосильної стресової життєвої події чи значної зміни в житті, що спричи-нює тривале запобігання неприємним обставинам, у результаті чогорозвивається розлад адаптації. Стресова подія чи тривалі неприємніобставини є первинними і основними причинними факторами, без впли-ву яких розлад не виник би.

Посттравматичний стресовий розлад виникає як відставлена і за-тяжна реакція на стресову подію чи ситуацію (короткочасну або три-валу) виключно загрозливого чи катастрофічного характеру (наприклад,

122

природні чи штучні катастрофи, війна, глибокі нещасні випадки, спо-стереження за насильницькою смертю інших, роль жертви катувань,тероризму, зґвалтування чи іншого злочину). Типовими ознакамипосттравматичного стресового розладу є епізоди повторного пере-живання травми у вигляді непозбутніх спогадів, снів чи кошмарів, щовиникають на тлі хронічного почуття “заціпенілості” і емоційної при-тупленості, відсторонення від оточення, відсутності реакції на дов-кілля, ангедонії і ухиляння від діяльності й ситуацій, що нагадуютьпро травму. Іноді трапляються драматичні, гострі спалахи страху,паніки чи агресії, які провокуються стимулами, що викликають не-сподіваний спогад про травму чи про реакцію на неї. Наявність травмидоповнюється повторюваними непозбутніми спогадами про подію,фантазіями і уявами.

Такий розлад виникає внаслідок травми після латентного періоду,що може тривати від кількох тижнів до місяців. Перебіг захворюван-ня хвилеподібний, і найчастіше настає одужання. Іноді захворюван-ня може мати хронічний перебіг протягом років, що призводить дозміни особистості.

Розлад адаптації виникає після сильного стресового впливу і ха-рактеризується порушеннями соціального функціонування та продук-тивності адаптації до значних змін у житті. Стресовий фактор (втратаблизьких, переживання розлучення, міграція, стан біженця) уражаєінтегральність соціальної сфери хворого і широку систему соціальноїпідтримки та соціальних цінностей. Важливішу роль у ризику виник-нення і формування проявів адаптаційних розладів відіграє індивіду-альна схильність чи уразливість, але вважається, що стан не міг бивиникнути без стресового фактора. Прояви різні й охоплюють депре-сивний настрій, тривогу, занепокоєння, почуття нездатності дати собіраду, планувати чи продовжувати залишатися в ситуації, а також де-який ступінь зниження продуктивності виконання щоденних справ.Індивідуум може демонструвати схильність до драматичної поведін-ки і спалахів агресивності. Адаптаційні розлади виявляються протя-гом місяця після стресової події чи зміни життя, тривалість симптома-тики зазвичай не перевищує шести місяців.

Соматоформні розлади — це повторюване виникнення фізичнихсимптомів поряд з постійними вимогами хворих проводити щодо нихмедичні обстеження всупереч негативним їх результатам, що підтвер-джують запевнення лікарів про відсутність фізичної підстави длясимптоматики. Якщо фізичні розлади й виявляються, то не пояснюють

123

природи виразності симптоматики і заклопотаності хворого. Навітьколи виникнення і збереження симптоматики тісно пов’язані з непри-ємними життєвими подіями, труднощами чи конфліктами, хворі небажають обговорювати можливості її психологічної зумовленості.При таких розладах часто спостерігається істерична поведінка, спря-мована на привертання уваги лікарів до свого захворювання і необ-хідності продовження подальших оглядів і обстежень.

До соматоформних розладів належать соматизований та іпохонд-ричний розлади, соматоформна вегетативна дисфункція, неврастенія,синдром деперсоналізації-дереалізації, а також хронічний сомато-формний болючий розлад зі скаргами хворих на постійний, важкий іпсихічно гнітючий біль, що з’являється при емоційних конфліктах чисоціальних проблемах; відчуття клубка у горлі, що спричинює дисфа-гію; психогенна кривошия та інші розлади, що супроводжуються спаз-моїдними рухами; психогенна сверблячка, дисменорея і фригідність;скреготіння зубами.

Соматизований розлад характеризується наявністю множинних,і часто видозмінюваних і повторюваних соматичних симптомів, щотривали роками і які передували зверненню пацієнта до психіатра.Більшість з таких пацієнтів спочатку обстежувались спеціальноюмедичною службою, що давало негативні результати обстежень абопацієнти могли бути марно прооперовані. Симптоми соматизовано-го розладу можуть стосуватися будь-якої частини тіла чи системи, аленайчастіше хворі скаржаться на шлунково-кишкові відчуття (біль,відрижка, блювота, нудота тощо) аномальні шкірні відчуття (сверб-лячка, печія, поколювання, оніміння тощо), сексуальні та менстру-альні скарги. Таким чином, соматизовані розлади мають характер“умовної бажаності”, тобто можуть зафіксуватись і повторно від-творюватися в суб’єктивно важких ситуаціях за механізмом “втечі ухворобу”.

Часто у хворих виявляється виразна депресія і тривога. Перебігсоматизованого розладу хронічний і часто поєднується з тривалимпорушенням соціальної, міжособистісної і сімейної поведінки. Цейрозлад найчастіше виявляється у жінок і зазвичай починається в мо-лодому віці. Виявляється також залежність від лікарських препаратів(седативних чи знеболюючих) чи зловживання ними, що може бутинаслідком частих медикаментозних курсів.

Іпохондричний розлад — це постійна заклопотаність можливістюзахворіти важким і прогресуючим соматичним розладом. Хворі пос-

124

тійно виявляють заклопотаність своїм соматичним станом, звичайнівідчуття і явища часто інтерпретують як анормальні, неприємні й не-нормальні, причому увага фіксується на одному або двох органах чисистемах організму. Хворі називають передбачуване соматичне за-хворювання чи дефект тіла, проте ступінь переконаності в наявностізахворювання змінюється від консультації до консультації, причомупацієнт вважає ймовірнішим то одне захворювання, то інше. Частохворі припускають, що крім основного захворювання мають і додат-кове.

Багато хворих, особливо з легкими формами цього розладу, про-довжують спостерігатися в межах первинної медичної допомоги чинепсихіатричних медичних служб. Ступінь порушення продуктивностірізноманітний. Деякі хворі в результаті наявної в них симптоматикидомінують у родині та маніпулюють нею, а також соціальними струк-турами, і лише невелика частка пацієнтів функціонують нормально.

Основними ознаками іпохондричного розладу є наявність постійнихідей про існування щонайменше одного важкого соматичного захво-рювання або фіксація на передбачуваному каліцтві, причому зазначенаідея зберігається, попри те, що не виявлено адекватного соматично-го пояснення відповідним скаргам; постійна недовіра різним лікарям,які намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичного зах-ворювання, що зумовлює їхні симптоми.

Соматоформна вегетативна дисфункція. Найбільш часті та яскравіприклади стосуються серцево-судинної системи (“невроз серця”), ди-хальної (психогенна задишка і гикавка) і шлунково-кишкової (“не-вроз шлунка” і “нервовий пронос”). Симптоми бувають двох типів,жоден з яких не свідчить про фізичний розлад органа чи системи.Перший тип симптомів, на якому багато в чому ґрунтується діагнос-тика, характеризується скаргами, які відбивають об’єктивні ознакивегетативного порушення, зокрема серцебиття, потіння, червоніння ітремор. Другий тип характеризується суб’єктивнішими і неспецифіч-ними симптомами, зокрема відчуттям скороминущих болів, печією,тяжкістю в різних органах, напруженням, відчуттям роздування чирозтягання.

Неврастенія. Розрізняють два основних типи неврастеній, які ма-ють багато спільного. Основним симптомом першого типу є скаргипацієнтів на підвищену стомлюваність після розумової роботи, щочасто виявляється у зниженні професійної продуктивності чи ефек-тивності у повсякденних справах. Розумова стомлюваність описуєтьсяхворими як неприємне втручання відволікаючих асоціацій чи спога-

125

дів, неможливість зосередитись, що призводить до непродуктивностімислення.

При іншому типі основними симптомами є фізична слабість і вис-нажливість після мінімальних зусиль, що супроводжуються почуттямболю у м’язах і неможливістю розслабитися.

Для обох типів неврастенії характерні такі неприємні фізичні від-чуття, як запаморочення, головний біль, почуття нестійкості, закло-потаність з приводу розумової і фізичної непевності, дратівливість,ангедонія (втрата почуття радості, насолоди), пригніченість і тривож-ність. Часто у таких хворих порушені початкові й проміжні фази сну,проте може виявитись і сонливість. До цієї групи входить також син-дром стомлюваності.

Основними діагностичними ознаками неврастенії є постійні скар-ги на підвищену стомлюваність після розумової роботи чи скарги наслабкість у тілі й виснаження після мінімальних зусиль; відчуттяболю у м’язах, запаморочення, головний біль, порушення сну, нездат-ність розслабитися, дратівливість, диспепсія; вегетативні чи депре-сивні симптоми.

Неврастенія найчастіше виникає в осіб з астенічною конституцієюв умовах тривалої конфліктної ситуації, що спричинює постійне пси-хічне напруження. У клінічній картині провідне місце належить ас-тенічному синдрому, для якого характерне поєднання астенії з веге-тативними розладами і порушеннями сну. Астенія характеризуєтьсяявищами психічного і фізичного виснаження. Підвищена стомлю-ваність супроводжується постійним почуттям утоми, до яких при-єднуються підвищена збудливість, нестриманість, виснаженість, дра-тівливість, підвищена чутливість до звичайних подразників — голоснихзвуків, шуму, яскравого світла, постійне почуття втоми, млявість,зниження активної уваги; неуважність погіршує здатність запам’ято-вувати новий матеріал, знижує творчу активність та інтелектуальнупродуктивність. Перебіг неврастенії залежить, з одного боку, від існу-вання чи зникнення психотравмуючої ситуації, з іншого — від особ-ливостей особистості й загального стану організму. За сприятливихумов симптоми неврастенії можуть повністю зникнути.

Синдром деперсоналізації-дереалізації виявляється у скаргах хво-рих на те, що їхня психічна активність, тіло і (чи) оточення якіснозмінилися, здаються нереальними, віддаленими чи автоматичними.Хворий може відчувати, що більше сам не думає, не уявляє, не згадує;його рухи і поведінка немов би і не його; відчуття і дії відірвані віднього, вилучені, не його, чи втрачені; власне тіло здається безжиттє-

126

вим чи аномальним; оточення безбарвне, штучне, схоже на сцену, делюди грають вигадані ролі. В окремих випадках пацієнт може бачи-ти себе начебто з боку чи померлим. Найчастіше при таких синдро-мах хворі скаржаться на втрату емоцій. У цих хворих ясна свідомістьі збережена критика до власного стану, тобто вони розуміють, щоцей розлад є суб’єктивною і спонтанною зміною їхньої психіки, а ненав’язаний зовнішніми силами чи іншими людьми. Такий розлад вчистій чи ізольованій формі майже не виявляється. Найчастіше феномендеперсоналізації супроводжує депресивний, фобічний та обсесивно-компульсивний розлади. Елементи цього синдрому можуть з’являтисяй у психічно здорових осіб при втомі, сенсорній депривації, галюци-ногенній інтоксикації чи як гіпногогічний, гіпнопомпічний феномен.Синдром деперсоналізації-дереалізації феноменологічно близький дотак званого передсмертного стану, що виникає у критичних і небез-печних для життя ситуаціях.

7.6. Ïñèõ³÷í³ òà ïîâåä³íêîâ³ ðîçëàäè âíàñë³äîêâæèâàííÿ ïñèõîàêòèâíèõ ðå÷îâèí

Під психоактивною речовиною розуміється будь-яка хімічна ре-човина, при одноразовому вживанні якої може змінитися настрій,фізичний стан, самовідчуття і сприйняття довкілля, поведінка абоз’явитись інші бажані з погляду споживача, психофізіологічні ефекти,а при систематичному вживанні цієї речовини з’являється психічнаі фізична залежність. Серед психоактивних речовин розрізняють до-пінги, наркотики та токсичні речовини.

Психоактивна речовина вважається наркотичною, якщо відпові-дає трьом критеріям: медичному, соціальному і юридичному. Тількинаявність усіх трьох критеріїв створює передумови у правовому ас-пекті для визнання психоактивної речовини наркотичною.

Медичний критерій передбачає, що речовина, ліки повинні справ-ляти тільки специфічну дію на центральну нервову систему (стимулю-ючу, седативну, галюциногенну тощо), що було б причиною їх неме-дичного застосування.

Соціальний критерій припускає, що немедичне застосування пси-хоактивних речовин набирає таких масштабів, що це стає соціальнозначущою проблемою.

Юридичний критерій потребує визнання відповідною інстанцією (Ка-бінетом Міністрів України за поданням МОЗ України) речовини нар-котичною з подальшим внесенням її до переліку наркотичних засобів.

127

З огляду на викладене термін “наркоманія” потрібно вживати тількипри поєднанні трьох зазначених критеріїв. Зловживання речовинами, невизнаними законом наркотичними, називається токсикоманією. Та-кий розподіл зумовлюється насамперед правовими, а не медичнимизасадами. У процесі оцінювання клінічних проявів наркоманії та ток-сикоманії було доведено, що їх клінічна картина цілком збігається,формування залежності й наслідки вживання токсичних речовин ви-явились тяжчими, ніж від вживання наркотиків.

Таким чином, токсикоманічними речовинами визнаються засоби,які не зараховані до наркотичних чи психотропних, але є предметомзловживання і викликають хворобливі стани, зміни психіки та пове-дінки. Будь-яка токсикоманічна речовина у встановленому закономпорядку може бути визнана наркотичною з подальшими юридични-ми наслідками.

Термін “психотропні речовини” так само вживається як з медич-них, так і з юридичних позицій. Міжнародна конвенція про психо-тропні речовини 1971 р. визначила, що психотропними речовинамиможуть бути тільки такі, що сприяють патологічному звиканню, ви-являючи стимулюючу чи гальмівну дію на центральну нервову систему,викликаючи галюцинації, порушення моторної функції, мислення,поведінки, зміну настрою тощо. З огляду на це в медичній практицідоцільніше використовувати термін “психоактивні речовини”, до якихвходить велика група засобів, що специфічно діють на центральнунервову систему.

До психоактивних речовин належать також стимулятори та до-пінги.

Важлива чітка правова класифікація фармакологічних препара-тів, що вважаються стимуляторами, оскільки одна їх частина увійш-ла в Єдину конвенцію 1961 р., а інша — у Конвенцію 1971 р. Томуколи йдеться про стимулятори, необхідно уточнювати, до якої самегрупи вони належать: до наркотичних засобів чи психотропних речовин,що перебувають під міжнародним контролем, або до перших двохгруп, які відповідно не перебувають під міжнародним контролем. Та-кий поділ принципово важливий, тому що порушення порядку ви-робництва, використання, зберігання стимуляторів тягне за собоювідповідні юридичні наслідки в рамках міжнародного і національногоправа.

Допінги — це стимулятори, які стали предметом зловживанняспортсменами. Ця група постійно розширюється. Нині допінгами на-зиваються стимулятори чи психоактивні препарати, наркотичні, пси-

128

хотропні, ендокринні та інші препарати, які штучно спричинюютьпідвищену працездатність і знімають відчуття втоми, штучно створю-ють сприятливий стан для досягнення спортивних результатів. Такимчином, як і наркотичні та психотропні препарати, поняття “допінг”стає більшою мірою правовим, ніж фармакологічним.

Згідно з Медичним кодексом Міжнародного олімпійського комі-тету допінг — це використання речовин, що належать до забороне-них у спорті класів фармакологічних препаратів або застосування за-боронених методів.

Розглянемо сучасну класифікацію допінгів.1. Заборонені класи фармакологічних препаратів.А. Стимулятори — аміфеназол, амінептін, кокаїн, фенкамфамін,пентілентетразол, сальбутамол, амфетамін, кофеїн, ефедрин,мезокарб, піпрадол, тербуталін і схожі речовини.

Б. Наркотичні препарати — декстраморамід, декстрапропоксі-фен, діаморфін (героїн), метадон, морфін, пентазоцин, петі-дін і схожі речовини.

В. Анаболічні препарати — анаболічні андрогенні стероїди: клос-тебол, метандієнон, нандролон, станозолон, флюоксиместе-рон, метенолон, оксандролон, тестостерон і схожі речовини;антагоністи ß-адренорецепторів: кленбутерол, сальбутамол,тербуталін, сальметерол, фенотерол і схожі речовини.

Г. Діуретики — ацетазоламід, буметанід, хлорталідон, етакри-нова кислота, фуросемід, гідрохлоротіазан, манітол, мерсаліл,спіронолактон, триамтерен і схожі речовини.

Д. Пептидні та глікопротеїнові гормони та їх аналоги — хоріо-нічний гонадотропін; еортикотропін; гормон росту; еритро-поетин.

2. Заборонені методи.А. Кров’яний допінг — введення спортсмену крові, еритроци-тів, плазми перед стартом.

Б. Фармакологічні, хімічні та фізичні маніпуляції — речовиничи методі, які можуть повністю чи частково змінити цілісністьі придатність зразка сечі для аналізу. До фізичних маніпу-ляцій належить застосування катетерів, заміна чи підробкасечі, затримка виділення сечі нирками.

3. Класи речовин, які використовуються з деякими обмеженнями.Алкоголь, маріхуана, місцеві анестезуючі препарати, котикосте-

роїди, ß-адреноблокатори.

129

Ôàðìàêîëîã³ÿ ³ ôàðìàêîê³íåòèêà ïñèõîàêòèâíèõ ðå÷îâèí

Алкоголь

Всмоктування алкоголю відбувається переважно в тонкій та товстійкишках. У тонкій кишці спирт абсорбується цілком незалежно від на-явності їжі. Максимальна концентрація алкоголю у крові спостері-гається через 30–90 хв після приймання. Абсорбований етанол майжерівномірно розподіляється по всіх тканинах і рідинах організму. Такінегативні ефекти, як збільшення часу реакції, знижений моторний кон-троль і порушення критичних здібностей, з’являються тоді, коли кон-центрація алкоголю у крові досягає 2–3 г/л. Вміст спирту у крові мож-на розрахувати за його концентрацією в сечі (близько 130 %концентрації спирту у крові) і у видихуваному повітрі (близько 0,05 %концентрації у крові). Вимірювання концентрації алкоголю у видиху-ваному повітрі покладено в основу відомого тесту на алкоголь принаркологічних експертизах.

Алкоголь, який метаболізується здебільшого в печінці, на 90–98 %перетворюється на діоксид вуглецю і воду. Решта виділяється з по-том, сечею, слиною і сльозами. Спирт метаболізується з відносно по-стійною швидкістю незалежною від його концентрації у крові. Дваосновних ферменти каталізують процес окислення алкоголю: алко-гольдегідрогеназа (АДГ), що міститься переважно в печінці і шлунку,і альдегіддегідрогеназа (АлДГ), відносно рівномірно розподілена ворганізмі.

Стан скасування є одним із проявів синдрому залежності, для якогохарактерні такі ознаки: бажання вжити алкоголь; пітливість; нудотачи блювота; тахікардія чи гіпертензія; психомоторні порушення; го-ловний біль; безсоння; почуття нездужання або слабкості; транзиторнізорові, тактильні, слухові галюцинації чи ілюзії; судомні напади; тре-мор язика, повік, витягнутих рук; депресивні та дисфоричні порушен-ня настрою.

Психосоматичні розлади при зловживанні алкоголем

Хронічний стан тривоги, дисфорія, безсоння, втрата роботи, фі-нансові проблеми, прогули. Подагра, міопатія (особливо плечей), кон-трактура долонного апоневрозу. Гострий некроз кісткових м’язів (раб-доміоліз). Епілептичні напади, втрата свідомості, геморагічний інсульт,особливо у молодих, субдуральна гематома; головний біль: мігреньабо хронічний невизначений головний біль; порушення сну: може спо-

130

стерігатись упродовж двох років після припинення вживання, енце-фалопатія Верніке, синдром Корсакова, нейропатія: спочатку сенсор-на, потім моторна; полінейропатія. Тромбоцитопенія: зниження до30000 (50000) у 1 мкл; відновлюється через тиждень абстиненції.

Анемія: мікроцетарна (після залізодефіцитної анемії внаслідок га-строінтестинальної кровотечі), макроцитарна (після прямого впливуалкоголю і внаслідок дефіциту солей фолієвої кислоти або вітаміну В12)

Активність ферментів: підвищена активність АлАТ (аланінамі-нотрансфераза) і АсАТ (аспартатамінотрансфераза), відношенняАсАТ:АлАТ>1,5–2,0; підвищена активність ГГТП (гама-глута-мат-транспептидаза) при хронічному зловживанні; підвищене відношенняРТ:РТТ і знижена концентрація білка при печінковій недостатності;підвищена активність КФК при гострому некрозі кісткових м’язів;підвищене відношення амілаза: ліпаза при гострому панкреатиті; гі-пер- або гіпоглікемія.

Збільшення маси тіла. Фолікуліт, рожеві вугри, себорейна екзема,псоріаз, порфирія, захворювання печінки, еритема долонь, павуко-подібні гемангіоми.

Лицева еритема, набряк обличчя, привушна пухлина.Гостре респіраторне захворювання, пневмонія (аспіраційна, пост-

грипозна), загострення астми.Гіпертензія, аритмія (миготлива), ішемічна хвороба серця, кардіо-

міопатія.Стравохід: рефлюкс, розрив сфінктера стравоходу.Шлунок: гострий і хронічний гастрит, загострення пептичної ви-

разки.Підшлункова залоза: гострий і хронічний панкреатит.Кишечник: діарея; тріщина прямої кишки; сверблячка.Печінка: гострий гепатит, печінкова недостатність і цироз, асцит,

рак печінки.Спленомегалія, гіперспленізм, асцит.Чоловіки: зниження лібідо, імпотенція, латентна еякуляція, атро-

фія яєчка.Жінки: зниження лібідо, нерегулярні менструації, особливо при

супутньому порушенні харчування.

Опіати

Активні інгредієнти маку одержують при розкриванні насінної ко-робочки після того, як опали пелюстки квітки. Білий латекс повільновипливає, стає коричневим і застигає; 75 % маси смоли біологічно не-

131

активні й містять різні рослинні продукти. Матеріал, що залишився,становить суміш з 25 різних алкалоїдів, з найбільшою концентрацієюморфіну.

Починаючи з 40-х років XX ст. було розроблено кілька синтетич-них агоністів і антагоністів опіоїдів. У 1975 р. виникла нова галузьмолекулярної фармакології — було ідентифіковано перший ендоген-ний опіоїд, який названо енкефаліном. Ці пентапептиди є агоністамиопіатних рецепторів. Нині ідентифіковано 18 ендогенних пептидів зопіатоподібною активністю.

Сильні агоністи: морфін, меперидин, метадон, фентаніл, героїн.Агоністи помірної дії: пропоксіфен, кодеїн.Часткові агоністи: пентазоцін.Антагоністи: налоксон, налтрексон.Опіати вводять підшкірно, внутрішньом’язно і приймають усере-

дину. Однак рівень вмісту опіатів у плазмі крові при прийманні все-редину невисокий через інтенсивний метаболізм у печінці. Хоча опі-оїди зв’язуються з білками плазми, вони швидко залишають кров інакопичуються в легенях, печінці, селезінці й нирках. Завдяки великіймасі кісткові м’язи можуть бути резервуаром для опіоїдів. Гідрофобнівластивості героїну і кодеїну уможливлюють їх проходження черезгематоенцефалічний бар’єр набагато ефективніше, ніж морфін, щовідповідно підсилює їх вплив на центральну нервову систему.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням опіоїдів — апатія,психомоторна загальмованість, порушення уваги, міркувань, соці-ального функціонування, сонливість, невиразна мова, звуження зі-ниць (за винятком станів від важкого передозування, коли зіниці роз-ширюються), пригнічення свідомості (наприклад, сопор, кома).

Ознаки стану скасування опіоїдів: сильне бажання прийняти опіоїди;ринорея чи чхання; сльозотеча; м’язові болі або судоми; абдомінальнісудоми; нудота або блювота; діарея; розширення зіниць; утвореннягусячої шкіри чи періодичний озноб; тахікардія або гіпертензія; по-зіхання; неспокійний сон; дисфорія.

Психосоматичні розлади при зловживанні опіатами

Біль, що не відповідає фізичним показникам, пошук лік, ейфорія,дисфорія, сонливість, ослаблена увага. Гіпертермія. Пітливість. Гіпер-пігментація по венах, абсцеси, фляки шкіри, жовтяниця. Міоз. При-гнічення подиху. Гіпертензія, тахікардія, ендокардит (особливо право-го шлуночка). Нудота, порушення функцій печінки. Зниження лібідо;

132

нерегулярні менструації. Аналгезія, потьмарення свідомості, коматоз-ний стан, периферична нейропатія, дизартрія. Підвищене відношенняАсАТ: АлАТ, знижена концентрація глобуліну.

Канабіноїди

Маріхуана — висушені, подрібнені квіти і листя певних видів ко-ноплі. Її оп’яняючі властивості залежать від окремих природних ком-понентів смоли коноплі. Найпоширенішими компонентами є ізомеритетрагідроканабінолу (ТГК), канабінол і канабідіол. КонцентраціяТГК визначає ступінь наркотичної дії рослини. До основних психо-активних компонентів маріхуани належать ∆-тетрагідроканабінол,ефективність якого знижується за рахунок вмісту непсихоактивнихканабіноїдів. У сигаретах, що містять 300–500 мг маріхуани, часткаТГК становить 0,5–11 %. Маріхуана дає стимулюючий, седативнийі галюциногенний (у високих дозах) ефекти. Найвиразніші реакції ви-являють центральна нервова і серцево-судинна системи.

Гострі ефекти включають дезорганізацію розумової діяльності, змінусприйняття і порушення складних рухових функцій. При палінні ма-ріхуани не виявлено ознак, що характеризують особистісні зміни, зу-мовлені незворотними порушеннями в нервовій системі.

Маріхуана має властивості релаксанту. Її застосування дає почуттябезпечності або ейфорії. Цей ефект дозозалежний. Суб’єктивні ефекти,що настають дуже швидко — відчуття задоволення, вільний безтурбот-ний стан релаксації і зміна чуттєвого сприйняття — можуть чергувати-ся з короткими періодами почуття тривоги з галюцинаціями, що вжебули у наркомана; періодами деперсоналізації, втратою інтуїції, вира-женими пізнавальними і психомоторними порушеннями. Дуже рідкопри високих дозах вживання у наркомана виникає гострий токсичнийпсихоз. Галюцинації і фантазії, пов’язані з високою дозою ТГК, мо-жуть спричинити такі розлади: порушення відчуття пропорцій власно-го тіла, втрата індивідуальності, сенсорні та психічні ілюзії.

Гашиш — смола, яку отримують з тієї самої рослини (коноплі),що й маріхуану. Виготовляється у спресованій порошковій формі тамає такі самі фармакологічні властивості, що й маріхуана. Вдиханнядиму є найпоширенішим способом вживання гашишу. Крім того, ка-набіс (коноплю) можна жувати, заварювати як чай, застосовувати якдобавку до випічки. У людини ступінь усмоктування ТГК не однако-вий і залежить від особливостей організму, шляху надходження таінтенсивності застосування.

133

Паління приводить до надходження приблизно 50 % ТГК у кро-вотік з досягненням піку в плазмі крові через 70 хв. Потім концентраціязнижується протягом години, а суб’єктивні ефекти впливу зникаютьчерез 6 год. Максимальна концентрація ТГК у плазмі при внутріш-ньовенному введенні така сама, як і при інгаляційному надходженні.І навпаки, під час застосування всередину у кров надходить приблиз-но на половину менше ТГК, ніж під час паління, а ефекти з’являють-ся через 30–120 хв після приймання. При цьому ТГК або проникає уклітини, або залишається зв’язаним з білками крові, або депонуєть-ся в жировій клітковині, де він може бути виявлений через два-тритижні.

Поряд зі змінами настрою і здатністю до забування вживаннямаріхуани призводить до порушення координації рухів і когнітивнихздібностей. Компенсація “вищих” порушень здійснюється за допомо-гою посилення психомоторної активності, особливо під час виконанняскладних моторних і пізнавальних функцій, таких як керування авто-мобілем, зосередження уваги, одержання й обробка інформації. Пору-шення цих функцій зберігається протягом 4–8 год, тобто набагато дов-ше, ніж суб’єктивні ефекти препарату. Після інтоксикаційного періодупоновлюються спокій, ясність розуму, апетит і спокійний сон.

Гостра інтоксикація канабіноїдами виявляється у вигляді розладівсприйняття, ейфорії та розгальмування; тривоги або ажитації; підоз-рілості (параноїдне налаштування); почуття уповільнення часу і (або)переживання швидкого плину думок; порушення міркувань; порушен-ня уваги; розладу швидкості реакцій; слухових, зорових чи тактиль-них ілюзій; галюцинацій зі збереженою орієнтацією; деперсоналізації;дереалізації; порушення особистісного функціонування, посиленняапетиту; сухості в роті; ін’єцування склер; тахікардії.

Загальний вплив канабіноїдів на організм: релаксація/ейфорія,розширення зіниць, гіперемія кон’юнктиви, сухість слизуватих обо-лонок, сухість у роті і горлі, підвищений апетит, риніт/фарингіт.

Нервова система: порушення складних рухових функцій, невираз-на мова.

Серцево-судинна система: синусова тахікардія, підвищений систоліч-ний тиск у стані лежання, знижений систолічний тиск у стані стояння.

Психічна сфера: рецидиви галюцинацій, деперсоналізація, почут-тя тривоги, розгубленості, ілюзії, втрата інтуїції, порушення когні-тивних здібностей; змінене сприйняття.

Стан скасування канабіноїдів — це погано описаний клініцистамисиндром, певні діагностичні критерії якого поки що неможливо встано-

134

вити. Він виникає після припинення тривалого вживання канабіса у ви-соких дозах. До симптомів цього стану належать астенія, апатія, гіпобу-лія, зниження настрою, тривога, дратівливість, тремор і болі у м’язах.

Віддалені наслідки застосування канабіноїдів

Загальний вплив на організм: хронічні астенія і сонливість, нудо-та і блювота, головні болі, дратівливість, змінена мова, набряк язич-ка м’якого піднебіння.

Дихальна система: сухий непродуктивний кашель, хронічний фа-рингіт, закладення носа, ускладнення перебігу астми, часті інфекціїверхніх дихальних шляхів, хронічний бронхіт, рак та обструктивнізахворювання легень.

Нервова система: порушення координації м’язів, збільшення часуреакцій та ослаблення реакцій очей, порушення глибини зору і хро-матичного сприйняття.

Репродуктивна система: безплідність, відсутність менструацій, по-рушення розвитку плоду, імпотенція, зниження лібідо.

Психічна сфера: емоційні розлади (депресія, почуття тривоги, афек-тивна лабільність), напади паніки, особистісні зміни, суїцидальні спро-би, погіршення короткочасної пам’яті, порушення абстрактного мис-лення, деменція, маячення.

Соціальні наслідки: соціальна самоізоляція, зміна поглядів на влас-ну роль у суспільстві, звуження кола інтересів, відсутність захоплень,припинення соціально корисної діяльності.

Седативні та снодійні речовини

Седативні та снодійні засоби є депресантами центральної нервовоїсистеми, що мають антифобічні заспокійливі властивості в низькихдозах і седативно-снодійний ефект у вищих дозах. Застосування цихфармакологічних засобів розпочалось у 50-х роках XIX ст. з введен-ня в лікувальну практику броміду. З появою в 1903 р. одного з пер-ших барбітуратів — барбіталу клінічний та комерційний успіх цьогопрепарату стимулював створення понад двох тисяч видів барбіту-ратів. Упровадження хлордіазепоксиду (лібріум) у 1961 р. стало по-чатком широкого використання бензодіазепинів завдяки їх перевагамнад барбітуратами, для яких характерні менша кількість побічнихефектів, пов’язаних із впливом на центральну нервову систему тапригніченням дихання; відмінність у дозах приймання препарату длядосягнення анксіолітичного і заспокійливого ефектів; низький потен-ціал розвитку толерантності та залежності; знижена ймовірність зло-

135

вживання. Усі зазначені переваги врешті-решт сприяли швидкому по-ширенню бензодіазепинів у медичній практиці. Водночас важливопам’ятати, що недолік препаратів цього класу полягає в можливостізвикання до постійного вживання (пристрасті) і формування залеж-ності, що обмежує їх широке використання.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням седативних абоснодійних засобів, виявляється в ейфорії і розгальмуванні; апатії таседації; брутальності або агресивності; лабільності настрою; порушенніуваги; антероградній амнезії; порушенні соціального функціонування;хиткості ходи; порушенні статики і координації рухів; невиразній мові;ністагму; пригніченні свідомості (наприклад, сопор, кома).

Стан відміни седативних чи гіпнотичних засобів характеризуєтьсятакими ознаками: тремором язика, повік, витягнутих рук; нудотою чиблювотою; тахікардією; постуральною гіпотензією; психомоторнимпорушенням; головним болем; безсонням; почуттям нездужання абослабкості; транзиторними зоровими, тактильними, слуховими галю-цинаціями чи ілюзіями; параноїдним настроєм; важкими судомниминападами; дисфорією; бажанням вжити снодійний чи седативний пре-парат.

Психосоматичні розлади при зловживанніседативними/снодійними препаратами

Розгальмування, зміна настрою, погіршення уваги, безсоння, по-чуття тривоги, амнезія. Пітливість. Пригнічення подиху. Гіпотензія,тахікардія. Нудота. Гострий некроз кісткових м’язів (рабдоміоліз).Дизартрія, атаксія, гіперрефлексія, тремор.

Кокаїн

Кокаїн існує у вигляді кокаїну гідрохлориду (кокаїн-HCL) і одержу-ваної з нього методом лужної екстракції кокаїн-основи.

Кокаїн-HCL має злегка гіркий смак і краще, ніж кокаїн-основа роз-чиняється у воді. Різні домішки зазвичай забруднюють порошок кока-їну-HCL. Сахари (манітол, лактоза) підвищують кінцеву масу продук-ту. Дешеві стимулятори (кофеїн, амфетамін) або місцеві анестетики(лідокаїн, прокаїн) додають для одержання ефекту “заморожування”або оніміння, що багато хто з покупців помилково сприймає як дію“чистого” кокаїну. Кокаїн, що купується незаконно, може міститименше 10 % чистого препарату, а інші 90 % становити речовини,здатні збільшувати токсичність субстанції.

136

Кокаїн-основа — це кристали без запаху та кольору або білий, гір-кий на смак кристалічний порошок. Кокаїн стійкий при температурісублімації, що уможливлює його паління. Кокаїн-основа може бутивиготовлена з кокаїну-HCL при змішуванні його з водою і бікарбо-натом натрію (харчова сода) з подальшим нагріванням суміші до ви-парювання води. При цьому утворюються кристали алкалоїду кокаїну.У сучасних умовах удосконалення процедури екстракції, тобто безвикористання летких хімікатів (ефіру), спричинилося до підвищенняпопулярності й досяжності креку.

Крек — це сленгова назва кокаїну-основи, що використовуєтьсядля паління. Слово “крек” за звучанням нагадує клацання, що з’яв-ляється у процесі нагрівання кристалів. Хоча при екстракції кокаїнвтрачає гідрохлорид, більшість природних домішок і супутніх проце-су екстракції речовин залишаються. Іншими словами, крек не є “чис-тим” кокаїном.

Кокаїн гідрохлорид зазвичай вводиться внутрішньовенно або вди-хається носом. При вдиханні наркотику пік його концентрації у плазмікрові досягається через 30 хв. Цей шлях призводить до вазоконст-рикції слизуватої оболонки носа, що знижує ефективність усмокту-вання препарату на 40 %. При внутрішньовенному застосуванні діякокаїну починається швидко, не пізніше ніж через 2 хв після ін’єкції.Період напіввиведення препарату — 40–60 хв.

Кокаїн-основа переважно викурюється в сигаретах з тютюном абоз маріхуаною, у спеціальних скляних трубках — “водяниках” (трубказ водяним затвором). Іноді використовують підручні засоби — куль-кові ручки, вставлені у стінку пластмасової пляшки.

Крек-кокаїн має швидку дію без внутрішньовенного введення пре-парату. При палінні та внутрішньовенному введенні спостерігаютьсяфактично однакові пікові ефекти і розподіл у плазмі крові. Макси-мальна концентрація препарату у крові досягається швидко, але ефектвідносно короткий. Ейфорія при палінні кокаїну розвивається протя-гом 8–10 с, при внутрішньовенному введенні — 30–45 с. Дія кокаїнузвичайно триває щонайбільше 20 хв. Тривалість ефекту при інтрана-зальному введенні препарату — 1–1,5 год внаслідок збільшення періо-ду всмоктування препарату.

Вживання кокаїну всередину — це інший шлях його введення,особливо поширений серед наркоманів. Для перорального вживанняхарактерне тривале всмоктування препарату (30–60 хв) і невисока біо-досяжність (30–40 %). До 60–70 % прийнятого кокаїну виводиться припервинному метаболізмі в печінці.

137

Споживачі кокаїну часто зловживають й іншими наркотичнимиречовинами (алкоголем, бензодіазепінами та опіатами), які викорис-товують переважно для зниження збудження, що може супроводжу-вати стан кокаїнового сп’яніння (“для пом’якшення сп’яніння”), а такождля подолання “кокаїнової депресії”, що виникає після споживаннякокаїну.

“Спідболінг” — одночасне введення двох (рідше кількох) нарко-тиків — прояв поширеної практики ін’єкції кокаїну разом з героїномдля одержання стимулюючих ефектів кокаїну в поєднанні з більш се-дативними, релаксуючими ефектами героїну і для захисту від депресії,що часто розвивається після споживання кокаїну. Одночасне вико-ристання цих двох наркотиків значно небезпечніше, ніж одного кокаїну,тому що кокаїн підсилює пригнічуючу дію опіатів на дихання.

Холінестерази печінки і плазми метаболізують 90–95 % кокаїну уводорозчинні метаболіти, що виділяються із сечею. Метиловий ефірекгонину і бензоілекгонин — основні метаболіти; у невеликій кількостів сечі містяться норкокаїн, екгонин і гідроксилізовані продукти. При-близно 5–10 % речовини виводиться нирками в незміненому вигляді.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням кокаїну, кофеїнута інших стимуляторів, виявляється в ейфорії і відчутті припливуенергії; безсонні; переоцінці власної особистості; брутальності або аг-ресивності; схильності до суперечок; лабільності настрою; стереотип-них діях; слухових, зорових або тактильних ілюзіях; галюцинаціях,зазвичай зі збереженням орієнтації; параноїдному настрої; тахікардії(іноді брадикардії); серцевій аритмії; гіпертензії (іноді гіпотензії);пітливості й ознобі; нудоті чи блювоті; розширенні зіниць; психомо-торному порушенні (іноді загальмованості); м’язовій слабкості; болюу грудях; судомах.

Стан скасування кокаїну та інших стимуляторів, включаючи кофеїн,характеризується порушеним настроєм, сумом, ангедонією, апатією іастенією; психомоторною загальмованістю; нездоланним бажаннямвжити кокаїн; підвищеним апетитом; безсонням чи гіперсомнією; не-звичайними чи неприємними сновидіннями.

Для стану скасування галюциногенів і летких розчинників нині невстановлено певних діагностичні критеріїв.

Психосоматичні розлади при зловживанні кокаїном

Такі самі, як при зловживанні седативними і снодійними речови-нами: розгальмування, нестійкість настрою, погіршення уваги, без-

138

соння, почуття тривоги, амнезія. Пітливість, пригнічення подиху,гіпотензія, тахікардія, нудота, гострий некроз кістякових м’язів (раб-доміоліз). Дизартрія, атаксія, гіперрефлексія, тремор.

Стимулятори

Амфетаміни повністю всмоктуються у шлунково-кишковому трактій розподіляються в усіх середовищах організму. При внутрішньовен-ному введенні амфетаміни досягають головного мозку за секунди; привдихуванні пари речовини спочатку конденсуються в легенях, а потімшвидко всмоктуються у кров.

У печінці амфетаміни метаболізуються до активних похідних ефед-рину та неактивних форм. Періоди напіввиведення амфетаміну і ме-тамфетаміну — відповідно 8 і 12 год. Кількаразове введення амфета-мінів протягом кількох днів називається “швидкісними бігами”; цепідтримує підвищену концентрацію препарату і його активних мета-болітів у сироватці крові й пролонговує ефекти. Врешті-решт метабо-літи виводяться із сечею і можуть бути виявлені за допомогою токси-кологічних досліджень.

Стан хворих після відміни стимуляторів такий самий, як при зло-вживанні кокаїну і кофеїну. Має місце порушений настрій, сум, анге-донія, апатія і астенія; психомоторна загальмованість; сильне бажан-ня прийняти кокаїн; підвищений апетит; безсоння чи гіперсомнія;незвичайні чи неприємні сновидіння.

Психосоматичні розлади при зловживанні стимуляторами

Ейфорія, підвищена зарозумілість, пихатість, підозрілість, сторож-кість, недовірливість, почуття тривоги, параноя, делірій, галюцинації,маячення, гіперактивність, епілептичні напади. Гіпертермія, підвищенапітливість, сльозовиділення, шум у вухах, діплопія, неприємний запахз рота, носові кровотечі. Тахікардія, гіпертензія, аритмія, біль у жи-воті, нудота, блювота, гепатит.

Галюциногени

Цю групу становлять наступні речовини: діетиламід лізергіповоїкислоти (ЛСД); мескалін (нейотль); зерна іпомеї; мускатний горіх; пси-лоцибін; ерготамін та ін.

Препарат ЛСД і споріднені з ним найчастіше приймають реr os, їхрідко курять або вводять ін’єкційно. Звичайну дозу — ЛСД 100–300 мг,як правило, проковтують у вигляді пігулок або всмоктують через сли-

139

зуваті оболонки рота з просякнутого препаратом промокального па-перу. Однак приймання навіть низької дози препарату — 20 мг —може призвести до значних ефектів у сприйнятливих людей. Псило-цибін і мескалін вважаються не такими сильними галюциногенами,як ЛСД, хоча їх клінічні ефекти майже не відрізняються від дії ЛСД.Псилоцибін і споріднені з ним препарати (псилоцин) містяться в різ-них галюциногенних грибах, звичайна їх доза — 250 мг/кг. Мескалін,який одержують з мексиканського кактуса Lophophora, зазвичай зас-тосовується в дозах 5–6 мг/кг і частіше, ніж споріднені сполуки,викликає блювоту. Препарат застосовується у вигляді “мескальнихбутонів” — висушених на сонці шматочків кактусу.

Препарат МДМА “екстазі” розроблений як прототипний препаратдля зниження апетиту і спричинює як галюциногенні, так і амфетамін-подібні ефекти. Токсичні ефекти, зокрема спотворення сприйняття,погіршення уваги, порушення акомодації, поліопія (сприйняття кіль-кох образів одого предмета), дисмегалопсія і важка гіпертензія, вияв-ляються при прийманні дози понад 100 мг. Молоді люди вживаютьМДМА на танцювальних вечірках, що тривають до ранку. Гостраінтоксикація, що зумовлюється вживанням галюциногенів, виявляєть-ся у тривозі й боязкості; слухових, зорових або тактильних ілюзіяхі (або) галюцинаціях, що виникають у стані сп’яніння; деперсоналі-зації; дереалізації; параноїдному настрої; ідеях відношення; лабіль-ності настрою; імпульсивних вчинках; гіперактивності; порушенніуваги; тахікардії; серцебитті; пітливості й ознобі; треморі; нечіткостізору; розширенні зіниць; порушенні координації. Для стану скасуван-ня галюциногенів нині не встановлено певних діагностичних кри-теріїв.

Психосоматичні розлади при зловживанні галюциногенами

Кардіогенний шок; пригнічення подиху. Гостра інтоксикація, щозумовлюється вживанням летких розчинників, характеризується апа-тією і летаргією; підвищеною схильністю до суперечок; брутальністюабо агресивністю; лабільністю настрою; порушенням міркувань, ува-ги і пам’яті; психомоторною загальмованістю; хиткістю ходи; пору-шенням статики і координації рухів; невиразною мовою; ністагмом;пригніченням свідомості (наприклад, сопор, кома), м’язовою слабкі-стю; нечіткістю зору або диплопією (зородвоїнням). Для стану скасу-вання летких розчинників нині не встановлено певних діагностичнихкритеріїв.

140

Психосоматичні розлади при зловживанні леткими розчинникамиОрганічне ураження головного мозку, гостра психопатична реак-

ція, ейфорія, розгальмування; дерматит, хімічні та термічні опіки, на-бряк обличчя (“місяцеподібне” обличчя), облисіння, низький голос;аритмія, порушення функцій печінки, жовтяниця, гіпертрофія кліто-ра, аменорея, дисменорея, атрофія яєчників, гострий некроз кістковихм’язів.

Для початкової стадії залежності від психоактивних речовин (ПАР)характерні такі діагностичні критерії:

• тривале вживання речовини всупереч виразним ознакам шкід-ливих наслідків, про що свідчить хронічне вживання речовинипри фактичному або передбачуваному розумінні природи і сту-пеня шкоди;

• підвищення толерантності до ефектів психоактивної речовини,що полягає в необхідності значного підвищення дози для досяг-нення інтоксикації або бажаних ефектів або в тому, що хроніч-не приймання однакової дози речовини спричинює очевидне ос-лаблення ефекту;

• знижена здатність контролювати приймання речовини (його по-чаток, закінчення чи дозу), про що свідчить її вживання у вели-ких кількостях і довше, ніж прогнозувалося; безуспішні спробиабо постійне бажання скоротити чи контролювати вживанняречовини.

Середня стадія залежності від ПАР характеризується поєднаннямфізіологічних, поведінкових і когнітивних явищ, коли вживання ре-човини або класу речовин починає переважати в системі цінностейіндивідуума. Основною характеристикою синдрому залежності є по-треба (часто нездоланна) вжити ПАР. Повернення до вживання ПАРпісля періоду утримання призводить до швидшої появи ознак цьогосиндрому, ніж у осіб, які раніше не мали синдрому залежності.

Звуження репертуару вживання речовини також вважається ха-рактерною ознакою синдрому залежності (наприклад, тенденціявживати алкоголь і в робочі, і у вихідні дні попри соціальні стри-муючі фактори). Істотна характеристика синдрому залежності поля-гає й у вживанні певного виду речовини або нездоланне бажаннявживати її. Суб’єктивне усвідомлення потягу до ПАР найчастіше ви-являється при спробах припинити або обмежити їх вживання. Такадіагностична вимога виключає, наприклад, хірургічних пацієнтів, якимпризначаються препарати опію з метою знеболювання і які можутьвиявляти ознаки синдрому скасування в разі припинення приймання

141

опіатів, однак бажання продовжити приймання наркотику не мають.Синдром залежності може виявлятися стосовно певної речовини (на-приклад, тютюну чи діазепаму), класу речовин (наприклад, опіоїднихнаркотиків) чи до більш широкого спектру різноманітних речовин(наявність у окремих осіб потреби регулярно вживати будь-які до-сяжні наркотики з появою занепокоєння і (або) фізичних ознак син-дрому скасування при утримуванні від вживання).

Зауважимо, що залежність внаслідок зловживання ПАР, які офі-ційно вважаються наркотичними засобами, оцінюється як наркома-нія. В інших випадках (крім залежності від алкоголю) залежність оці-нюється як токсикоманія.

Діагностичні критерії стану залежності полягають у тому, що ухворого впродовж року періодично повторюються певні симптоми:

• нездоланне бажання вжити речовину;• з’являється стан скасування, або абстинентний синдром (у разізменшення дози приймання речовини, припинення вживання абовживання тієї самої чи подібної речовини з метою полегшенняабо попередження симптомів скасування);

• зосередження на вживанні речовини, тобто коли задля прий-мання речовини людина цілком або частково відмовляється відінших важливих альтернативних форм насолоди й інтересів, абоякщо багато часу витрачає на дії, пов’язані з одержанням і вжи-ванням речовини та відновленням її ефектів.

Стан скасування поєднання ПАР може виникнути під час чи одра-зу після вживання речовини, що характеризується яскравими галю-цинаціями (звичайно слуховими), які часто охоплюють кілька сферпочуттів, помилковими дізнаваннями, маячними ідеями відносини,психомоторними розладами (збудження або ступор), анормальнимафектом, що варіює від сильного страху до екстазу. Свідомість зазви-чай не порушується, хоча можливий певний ступінь її потьмарення,що не призводить до важкої сплутаності. Розлад зазвичай минає при-наймні частково через місяць і цілком — через 6 місяців.

“Флешбек” — спонтанні короткочасні рецидиви симптоматикигострої інтоксикації за відсутності реального вживання ПАР; можевиявитись на будь-якій стадії залежності від ПАР.

Кінцева стадія залежності від ПАР — це розлади, що спричиню-ються вживанням алкоголю або наркотиків, які тривають після пе-ріоду безпосередньої дії цих речовин і характеризуються значнимизмінами пізнавальних функцій, особистості, поведінки чи слабоумст-вом. Рівень слабоумства, що спричинюється вживанням ПАР, змінний,

142

і після тривалого періоду повного розладу інтелектуальних функцій іпам’яті втрачені функції можуть частково відновитися.

Амнестичний синдром виявляється у вираженому порушенні пам’ятіна нещодавні події, порушенні почуття часу і порядку подій, а такожздатності до засвоєння нового матеріалу. Інші пізнавальні функціїпевною мірою зберігаються, а дефекти пам’яті непропорційно збіль-шуються порівняно з іншими порушеннями.

Амнестичний синдром, що спричинюється вживанням алкоголюабо інших ПАР, має відповідати загальним критеріям органічногоамнестичного синдрому. При цьому можуть виявлятись також осо-бистісні зміни, часто з появою апатії і втрати ініціативи (тенденція непіклуватися про себе). Амнестичний синдром переважно спостеріга-ється в кінцевій стадії залежності від ПАР і характеризується такимиознаками: порушенням запам’ятовування і дефектом пам’яті на нещо-давні події (порушенням засвоєння нового матеріалу) достатньою мі-рою, для того, щоб спричинити ускладнення в повсякденному життіаж до амнестичної дезорієнтації; зниженою здатністю до відтворенняминулого досвіду.

До основних наслідків зловживання психоактивними речовинаминалежать розлади особистості, афективної сфери та поведінки (при-туплення вищих почуттів, огрубіння, дратівливість, рентні тенден-ції, емоційні та вольові порушення, стійке інтелектуально-мнестичнезниження і деменція (слабоумство).

Зауважимо, що на кінцевій стадії залежності, як правило, виявля-ються стійкі соматоневрологічні порушення (зокрема, поліневропа-тія, мозочкові розлади, характерні ураження серця, печінки та іншихорганів і систем).

Спеціальні лабораторні дослідження для визначенняпсихоактивних речовин в організмі

Стандартна процедура виконання звичайного аналізу для підтверд-ження факту зловживання ПАР передбачає проведення попередньогоскрінінгового тесту з використанням автоматизованого серійного на-бору для виконання імуноферментного аналізу, після якого здійсню-ється тонкошарова, газова чи рідинна хроматографія для визначенняконкретної ПАР, що міститься у пробі. Останній, підтверджувальнийтест, який повинен якісно відрізнятися від першого, зазвичай реко-мендується для точного визначення конкретної ПАР у разі одержанняпозитивної відповіді на перший (попередній) тест. Попередні скрі-нінгові тести призначені тільки для визначення класу речовини (на-

143

приклад, опіат, похідна бензодіазепину тощо). Найчуттєвішим методомдослідження ПАР є газова хроматографія у поєднанні з мас-спектро-метрією, що вважаються “золотим стандартом” точного визначеннянаявності ПАР. Інтерпретація результатів може ускладнюватись існу-ючими взаємозв’язками між сполуками одного хімічного класу, з од-наковими кінцевими продуктами метаболізму. Наприклад, оксазепам,похідна бензодіазепину, є також проміжним метаболітом хлоріазе-поксиду, діазепаму, клоразепаму і темазепаму. Аналогічні утрудненнявиникають і при інтерпретації результатів аналізу на зміст опіатнихречовин. Основний метаболіт героїну становить морфін, що є вод-ночас продуктом обміну кодеїну. Тому вважається, що тільки визна-чення МАМ може бути специфічним показником вживання героїну.Навпаки, дигідрокодеїн (який часто помилково сприймається як ко-деїн) має особливий шлях метаболізму. Клінічне пояснення резуль-татів тестування на вміст ПАР становить непросту, але важливупроблему, зокрема, при визначенні дозволеної чи забороненої для вжи-вання ПАР і юридичних наслідків, що випливають з цього. Для того,щоб приховати факт вживання ПАР під час аналізу сечі, вдаються дотаких хитрощів: п’ють багато води для розведення сечі, замінюютьпробу сечі слабо завареним чаєм, або іншою, зібраною в період аб-стиненції або в іншої особи, яка не вживає ПАР, розводять пробу сечіводопровідною водою або водою з унітаза. Періоди виявлення ПАРу сечі і їх виведення із сироватки крові наведені в табл. 1 і 2.

Волосся. Один з нових біологічних методів виявлення вживанняПАР — оцінка волосяного шару голови. Очевидна перевага цієї ме-тодики полягає в тому, щоб за її допомогою одержувати інформаціюза триваліший період порівняно з аналізами сечі, крові й слини. Вод-ночас можливості аналізу волосся на вміст ПАР, якими зловживають,проблематичні, оскільки ці сполуки містяться в дуже низьких концен-траціях.

Слина. Визначення концентрації ПАР у слині є новою методикою,що становить певний інтерес, особливо тому, що взяття проби — ценеінвазивний процес, а власно біологічний субстрат дає змогу одер-жати як кількісну, так і якісну інформацію про вміст ПАР у підекс-пертного. Кількісні дослідження вмісту заборонених ПАР у слинітривають останні 10 років, однак на ранній стадії вони істотно галь-мувалися через відсутність стандартної схеми забору проби слини, тай нині значення цієї біологічної рідини як засобу для визначення і мо-ніторингу ПАР залишається не визначеним.

144

РечовинаПеріод

виявлення

Психостимулятори

Амфетамін 2–3 доби

МДМА (екстазі) 30–48 год

Метамфетамін 48 год

Кокаїн 6–8 год

Метаболіт кокаїну/бензойлекгонін 2 доби

Барбітурати

Короткочасної дії (циклобарбітон) 24 год

Середнього часу дії (пентобарбітон) 48–72 год

Тривалої дії (фенобарбітал) >7 діб

Похідні бензодіазепіну

Короткочасної дії (тріазолам) 24 годСередній час дії (темазепам, хлордіазепоксид) 40–80 год

Тривалої дії (діазепам, нітразепам) >7 діб

Опіати

Метадон (дози для підтримуючого лікування) 7–9 діб

Кодеїн/морфін 24 год

Морфіну глюкуроніди 48 год

Кодеїну глюкуроніди 3 доби

Пропоксифен/норпропоксифен 6–48 годДигідрокодеїн 24 год

Бупренорфін 48–56 год

Сполуки бупренорфіну 7 діб

Канабіноїди (маріхуана)

Одноразове вживання 3 добиСередня частота вживання 4 добиЧасте вживання (щоденне) 10 дібТривале часте вживання < 36 діб

Інші

Метаквалон >7 діб

Фенциклідин 8 діб

Діетиламід лізергінової кислоти (LSD) 24 год

Таблиця 1

Періоди виявлення ПАР у сечі

145

Повітря, що видихається, піт. Значне підвищення чутливості ме-тодів дослідження останніми роками уможливило аналіз нетрадицій-них біологічних субстратів, наприклад поту, проби якого беруть задопомогою “потової серветки”, що прикладається до шкіри в різнихділянках тіла (біцепси, торс, поперек). За допомогою точних хрома-тографічних методик було доведено, що поширені заборонені ПАР,включаючи бупренорфін і екстазі, виявляються в поту. Крім того, ПАРможна виявити у грудному молоці й меконії.

ПАРПеріод Період

напіввиведення повноговиведення

Героїн 2 хв 10–14 хв

Морфін 3 год 15–21 год

Глюкуроніди морфіну 7,5 год 37–49 год

Дигідрокодеїн 4 год 20–28 год

Кодеїн 3 год 15–21 год

Глюкуроніди кодеїну 12 год 60–80 год

Бупренорфін 8 год 40–56 год

Глюкуроніди бупренорфіну 24 год 120–160 год

Метадон 36 год 200–250 год

Амфетамін 12 год 60–80 год

Кокаїн 1 год 5–7 год

Бензойлекгонін (метаболіт кокаїну) 7,5 год 37–49 год

Екстазі 6 год 30–40 год

Нітразепам 28 год 140–200 год

Флунітразепам 25 год 125–175 год

Темазепам 10 год 50–70 год

Діазепам 48 год 240–320 год

Нордіазепам — метаболіт діазепаму 40–100 год 200–600 год

Канабіс 20 год 100–140 год

Канабіноїдні метаболіти 25–28 год 125–160 год

Таблиця 2

Періоди напіввиведення і повного виведення ПАР із сироватки крові

146

Ðîçä³ë 8. ÑÈÌÓËßֲߠ² ÄÈÑÈÌÓËßÖ²ßÏÑÈÕ²×ÍÈÕ ÐÎÇËÀIJÂ

Симуляцією психічного захворювання є свідома удавана поведінка,що полягає в демонструванні неіснуючих ознак психічного розладучи у штучному викликанні їх у себе за допомогою медикаментознихзасобів.

Серед симулянтів переважають особи з повторними правопору-шеннями, соціально і педагогічно занедбані, а також характерологіч-но деформовані умовами тривалої ізоляції у специфічному мікросе-редовищі. Це пояснюється великою поінформованістю таких осіб упрактиці призначення і здійснення судово-психіатричної експертизи.Симулятивна поведінка найчастіше спостерігається у підслідних, ніжу засуджених. Це пояснюється напруженістю і невизначеністю слідчоїситуації, що активізує захисні тенденції особистості. Симуляція у осіб,що перебувають під слідством, може виникати на будь-якому етапі,але найчастіше з’являється під час взяття під варту, пред’явленні об-винувачення, при ознайомленні з матеріалами справи чи під час судо-вого розгляду.

У засуджених симулятивна поведінка найчастіше з’являється призміні режиму утримання, відмовленні в достроковому звільненні тощо.Велике значення мають характерологічні особливості особистості —здатність до наслідування, перевтілення, багата уява, навіюваністьі водночас витримка, цілеспрямованість.

Розрізняють три варіанти симуляції:• попередня, тобто в період, що передує злочину, з метою створи-ти думку про протиправну дію як акт, вчинений у стані психіч-ного захворювання;

147

• навмисно здійснювана в період правопорушення з метою при-ховування мотивації;

• після здійснення правопорушення, як свідома, цілеспрямованаповедінка з метою уникнути відповідальності.

У судово-психіатричній практиці найчастіше спостерігається ос-танній варіант.

Існує два способи симуляції:• власне психічного захворювання, коли поведінкою і висловлю-ваннями підекспертний намагається відтворити патологічнийстан психіки (якого немає й не було). Іноді для цього приймаютьспеціальні лікарські засоби, які тимчасово викликають стан, щоможе створити враження психічного захворювання;

• анамнезу, коли симулянти подають помилкові відомості про па-тологічний стан, який нібито виявлявся в минулому. У такийспосіб створюється враження про перенесене в минулому психічнезахворювання, якого насправді не було. При симуляції анамне-зу в окремих випадках попередньо інструктуються родичі, яків разі потреби сповістять вигадані відомості про неправильнуповедінку підекспертного в минулому. Іноді такі особи попередньогоспіталізуються до психіатричного стаціонару чи звертаютьсядо психоневрологічного диспансеру з певним комплексом напе-ред продуманих скарг для створення ілюзії перенесеного психіч-ного розладу.

Останнім часом, як засвідчує судово-психіатрична практика, од-наковою мірою виявляються обидва способи симуляції.

Симуляція психотичного стану найчастіше виявляється у виглядівідтворення окремих його симптомів чи синдромів психічного захво-рювання (ступор, психомоторне збудження, слабоумство, галюцина-ції) і рідко однієї його клінічної форми. При цьому відтворюютьсянесумісні симптоми різних психічних хвороб. Окремі психотичні симп-томи дуже важко піддаються наслідуванню, а тому потребують відособи величезного напруження емоцій і сил. До таких симптомів на-лежать, наприклад, мовне і рухове збудження при маніакальному стані,мовна сплутаність тощо. На відміну від психічно хворих здорові осо-би в таких випадках швидко втомлюються.

Демонстрування зміненого мислення і окремих видів слабоумстватак само становить для симулянта великі утруднення, оскільки потре-бує тривалої напруженої уваги під час розмови. Тому до таких формсимуляції психічно здорові особистості вдаються рідко. Досвідченішіпідекспертні імітують симптоми, які не потребують пізнань у психі-

148

атрії, а також великих витрат фізичних і психічних зусиль і легко ав-томатизуються.

Як свідчить судово-психіатрична практика, найчастіше симулю-ється депресія з монотонною поведінкою, невиразною мімікою, уста-новкою на неприступність, що виявляється в ухильних короткихвідповідях. Водночас спостерігаються рухова загальмованість, відмов-ляння від їжі з посиланнями на можливість отруєння, а також демон-стративні суїцидальні прояви (висловлювання, готування, спроби,незначні самоушкодження). Часто на цьому тлі симулюються елемен-тарні галюцинаторні розлади, переважно зорового характеру (вбранів чорне загрозливі постаті, страшні обличчя тощо), а іноді слуховіобмани сприймання (голоси), маячні ідеї переслідування (стежать,дивляться).

Іноді стан загальмованості чи гіпоманії виявляється не весь пері-од симулятивної поведінки, а епізодично.

Оскільки симуляція є індивідуальною творчістю, вона відбиваєособливості особистості. Тому вибір симптомів, які симулюють, за-лежить в основному від поінформованості в галузі психіатрії, знань,отриманих зі спеціальної літератури, особистих переживань у минуломуі спостережень за поведінкою душевнохворих, а також від існуючих урізні часи в суспільстві уявлень про причини і симптоми психічнихзахворювань. Усе це зумовлює значну різноманітність проявів симу-ляції, відсутність будь-яких закономірностей у прояві удаваних симп-томів.

Зауважимо також, що у зв’язку з виявлюваним патоморфозом пси-хічних захворювань змінюються і прояви симуляції.

Якщо в минулому найчастіше симулювалися судомні напади, у 30-тіроки XX ст. — маячні синдроми, афективні розлади і слабоумство, тов 60-ті роки найчастіше ізольовані симптоми — мутизм, елементи псев-додеменції. Останнім часом знову збільшується кількість випадків си-муляції з проявом маячних ідей, різних за структурою і змістом. Най-частіше висловлюються ідеї переслідування, впливу (апаратами,променями, гіпнозом), іпохондричного характеру (твердження проневиліковне захворювання, найчастіше про рак). Часто демонстру-ються і продуманіші, ретельно підготовлені й подані ідеї винахідництва.Так, підекспертні заявляють, що тривалий час займаються розроб-кою “наукових проблем”, винаходять нові двигуни, способи лікуван-ня невиліковних захворювань тощо. Усі ці висловлювання звичайнопідкріплюються відповідними малюнками, схемами, кресленнями і

149

записами, де помічається характерний зв’язок цієї продукції з мину-лим досвідом особистості, її інтересами, захопленнями і схильностями.

Виявляються й нові форми симулятивної поведінки, зокрема твер-дження про спілкування з космосом, інопланетянами, скарження навнутрішні голоси, розлади мислення (“порожнеча в голові”, “відсут-ність” і “обривання думок”), переживання, що виявляються при син-дромі психічного автоматизму (“уроювання чужих думок”, “ніби щосьштовхає, змушує робити неприємне”). Ці висловлювання зазвичайповторюються більшістю підекспертних у заштампованій та одно-манітній формі.

На початку симуляції поведінка таких підекспертних має мінли-вий, немов би пошуковий характер. Вони з обережністю спілкуютьсяз лікарем, уважно стежать за справленим на нього враженням. Уло-вивши сумнів у тоні співрозмовника щодо своїх висловлень, відмов-ляються від них, демонструють інші, змінюють манеру поведінки злікарем і оточуючими, а також вибирають інші симптоми для симу-ляції.

З огляду на утруднення розпізнавання симуляції експертизу осіб,які підозрюються у симулятивній поведінці, необхідно здійснювати устаціонарних умовах. Тільки при тривалому динамічному спостере-женні в різних ситуаціях — під час розмов з лікарями, комісіями, а та-кож у відділенні стаціонару — можливий поглиблений аналіз сукуп-ності всіх отриманих даних з метою обґрунтування висновку пронаявність симуляції.

В усіх подібних випадках необхідно порівнювати відомості, якінадаються підекспертними та їх рідними, з об’єктивними даними, щопідтверджують чи спростовують їх.

Крім того, у випадках симуляції може виявитися невідповідністьзмісту хворобливої симптоматики манері її демонстрування. Так, під-експертні активно й настирливо скаржаться на постійні головні болі,загальну млявість, слабкість, тугу, але висловлюються з відтінкомзлостивості, роздратування, у стані емоційного напруження, що невідповідає демонстрованій тузі та іншим скаргам астенічного кола.

В інших випадках попри складність пропонованих скарг, щоімітують галюцинаторно-параноїдний синдром, який, як правило,різноманітний за проявами, хворі описують свій стан одноманіт-но, а якщо їх перебивають, починають повторювати все спочатку,щоб нічого не пропустити, ретельно обмірковують кожне слово.

150

Осіб, які демонструють маячні ідеї різного змісту краще не переби-вати, оскільки вони дуже швидко виснажуються. На відміну від бага-тослівних хворих на шизофренію з порушеннями мислення ці підекс-пертні одразу зупиняються, очікуючи додаткових запитань.

Часто підекспертний, що імітує шизофренію, скаржиться на са-мотність, емоційний холод, не хоче ні з ким спілкуватися, однак дляхворого на шизофренію самотність — це потреба і тому не може бутискаргою. Таке порушення цілісної клінічної картини створює “зайві”симптоми (наприклад, образні яскраві зорові галюцинації в поєднанніз резонерськими міркуваннями і “голосами” чи поєднання складнихмаячних ідей з елементами псевдодеменції).

При відтворенні маячних переживань виявляється невідповідністьмаячної ідеї емоційному фону, відсутність охоплення особи маячнимипереживаннями, як це властиво для психічно хворих. Зміст маячнихідей викладається ухильно, непевно, часом схематично з відтінкомроздратування і злостивості. Маячні ідеї величі, переоцінки власноїособистості викладаються на тлі пригніченості, що відповідає психо-травмуючі ситуації і не супроводжуються піднесеним настроєм, як усправді маячних хворих.

При розпізнаванні симуляції важливою ознакою є особливості по-ведінки підекспертних, яка так само відбиває невідповідність поєд-нання окремих проявів у структурі синдрому. У більшості випадківпропоновані маячні ідеї, образні й яскраві зорові галюцинації не по-значаються на їх поведінці у відділенні, яка залишається правильною,відповідною до конкретних обставин.

Якщо підозрювані в симуляції висловлюють маячні ідеї отруєння,вони демонстративно відмовляються їсти, відштовхують тарілки, іводночас охоче харчуються, коли їх ніхто не бачить, віддаючи пере-вагу продуктам з передач.

Особи, які демонструють слабоумство, порушену орієнтацію в на-вколишньому середовищі, нерозуміння причин направлення на екс-пертизу, водночас читають і пишуть листи, уважно перечитують спи-сок продуктів з передачі, вміло обстоюють власні інтереси. Поведінкапри симуляції незважаючи на різні її форми завжди має диференційо-ваний характер, а властива цим особам форма поведінки з демонст-ративним перебільшенням симптоматики спостерігається лише прирозмовах з лікарями чи медперсоналом. У відділенні, коли підексперт-ний вважає, що за ним ніхто не спостерігає, поводиться правильно,його міміка і рухи відповідають обставинам, він правильно орієн-

151

тується у справах відділення, знає до кого з яким проханням зверну-тися. Підозрювані в симуляції попри демонстровану симптоматикуохоче спілкуються з оточуючими, переважно з психічно здоровимипідекспертними, слухають радіо, виявляють інтерес до телепередач.Однак побачивши лікаря, одразу змінюють форму поведінки на “хво-робливу”. При цьому в них відновлюється демонстративна міміка,яка відбиває переляк чи повне нерозуміння навколишнього.

При пред’явленні скарг на епілептичні напади у осіб, що підозрю-ються в симуляції, дослідження біоелектричної активності головногомозку (електроенцефалографія) не виявляє судомної готовності, якаіснує у хворих на епілепсію.

Особливо велике значення для діагностики мають результати екс-периментально-психологічного обстеження. Ці дані становлять важ-ливу додаткову інформацію про наявність чи відсутність у осіб пору-шень мислення, емоційно-вольової сфери, інтелектуально-мнестичнихфункцій.

Насамперед зауважимо, що в таких випадках не виявляється ці-лісна клінічна картина будь-якої з відомих форм психічного захво-рювання, а симулянти демонструють окремі ізольовані симптоми пси-хічного захворювання, а не хворобу загалом. Поряд з ізольованістюпропонованої симптоматики слід зазначити її несумісність, співісну-вання симптомів, характерних для різних форм психічних захворю-вань чи для різних етапів їх перебігу (початкового і віддаленого).У результаті такої ізольованості та несумісності симптомів порушу-ються закономірності розвитку і перебігу психічного захворювання.

Агравація — навмисне перебільшення симптомів наявного захво-рювання. У судово-психіатричній клініці агравація виявляється до-волі часто, і основною її метою є домагання бажаного вирішення екс-пертних питань.

Найчастіше агравація спостерігається у осіб з органічним уражен-ням головного мозку травматичного чи судинного характеру, а та-кож при олігофренії і відповідно виявляється в перебільшенні інтелек-туальної недостатності, що природно при такій патології.

Так, при олігофренії “хворі” прагнуть показати великий ступіньрозумового недорозвинення, ніж він є насправді, що значно утрудняєоцінку ступеня наявних особливостей розумової недостатності.

У “хворих” на церебральний атеросклероз особливо часто пере-більшуються розлади пам’яті, здатність запам’ятовувати і утримуватив пам’яті поточні події, а також демонструються прояви перенесеного

152

інсульту чи динамічного порушення мозкового кровообігу, якщо вонобуло в минулому.

Особи з наслідками травми голови часто підсилюють чи віднов-люють тики, заїкуватість, тремтіння окремих частин тіла — кінцівок,голови. Вибір симптомів і форма їх демонстрування відбивають ха-рактер і глибину справді наявних змін психіки: що глибший ступіньінтелектуальних розладів, то збільшуються безглузді та гротескніпрояви агравації.

Метасимуляція — свідоме штучне продовження перенесеного пси-хотичного стану. Таке цільове демонстрування вже відсутніх симп-томів щойно перенесеного захворювання в судово-психіатричнійпрактиці нині зустрічається частіше, ніж у минулі роки. Найчастішеспостерігається навмисне відтворення симптомів перенесеного реак-тивного психозу.

Здебільшого відтворюються депресивні стани з перебільшенимипроявами пригніченості, штучним відтворенням приступів ядухи,спазмів у горлі, порушень рухів за типом паралічів, парезів нижніхкінцівок. Іноді до цього додаються скарги на страшні зорові та слуховігалюцинації, які нібито з’являються вночі. В окремих спостереженняхпоряд із симптомами депресії свідомо відтворюються окремі проявипсевдодеменції. Під час розмови у підекспертних з’являється підкресле-но дурнуватий вираз обличчя, розгубленість, витріщання очей, вонибагаторазово перепитують запитання, нібито не розуміючи їх змісту.У присутності лікарів і персоналу у підекспертних з’являється непри-родна хода, вони валандаються, йдуть, як сліпі, тримаючись за стіни.

Якщо при реактивному психозі спостерігався синдром маячнопо-дібних фантазій, відтворюється саме ця симптоматика. При цьомувисловлювання підекспертних мають одноманітний, заштампованийі водночас гротесковий характер, не супроводжуються колишнімафективним охопленням і патологічною активністю — здатністю го-динами просиджувати за побудовою креслень і проектів.

Зауважимо, що при всіх навмисно відтворюваних симптомах пе-ренесеного в минулому реактивного стану всі вони мають ізольова-ний характер, демонструються тільки у присутності лікарів чи персо-налу і не впливають на поведінку цих осіб. Перебуваючи в палаті,підекспертні правильно поводяться, нормально розмовляють з ото-чуючими, їхня міміка втрачає гротескні прояви розгубленості й неро-зуміння, моторика стає звичайною без елементів незграбності, утруд-нень у пересуванні.

153

Сюрсимуляція — демонстрування хворобливих симптомів, що невідповідають наявному в особи психічному захворюванню.

Така форма поведінки найчастіше виявляється у хворих на ши-зофренію з проявом властивих шизофренічному процесу порушеньмотиваційної сфери мислення. Тому її порівняно легко розпізнати.Хворі не виявляють критичного ставлення до справді наявних у ниххворобливих проявів. Тому з метою уникнути покарання вони демон-струють симптоматику, яка, на їхню думку, є справді хворобливою.

Іноді хворі прагнуть приховати своє захворювання (шизофренію)і демонструють симптоми, не властиві йому, наприклад епілептичніпорушення чи порушення пам’яті, які не спостерігаються при шизоф-ренії, або грубе слабоумство, не властиве цьому захворюванню. Од-нак справді наявні психічні порушення таких хворих завжди відбива-ються в особливостях їхньої удаваної поведінки. Так, на відміну відсимуляції удавання при шизофренії має характер, позбавлений логіки.

Дисимуляція психічних розладів — навмисне приховування наяв-ного психічного захворювання або окремих його симптомів.

При повній дисимуляції хворі заперечують наявність у них психіч-них розладів як на момент обстеження, так і в минулому.

При частковій дисимуляції хворі приховають тільки окремі клі-нічні прояви, а про інші розповідають доволі докладно. До частковоїдисимуляції належать випадки, коли всі наявні психічні розлади хворізараховують до минулого, цілком заперечуючи їх на момент обсте-ження. До дисимуляції вдаються хворі, які побоюються госпіталізаціїдо психіатричного стаціонару, позбавлення цивільних прав чи праг-нуть виписатися з психіатричної лікарні, особливо в разі перебуван-ня на примусовому лікуванні.

У судово-психіатричній практиці зустрічаються випадки, коли диси-мулюють маячні хворі з метою виписування зі стаціонару для одержан-ня можливості реалізації своїх соціально небезпечних маячних ідей.

Хворі у стані депресії також можуть дисимулювати, прагнучи вчи-нити самогубство.

Зауважимо, що навмисне приховування хворими хворобливої симп-томатики є однією з основних причин помилкових діагностичних іекспертних висновків. Несвоєчасна діагностика, у свою чергу, при-зводить до спізнілого застосування активного лікування і зниженняйого ефективності. При цьому можливе передчасне виписування ізпсихіатричного стаціонару таких хворих, що є однією з причинздійснення психічно хворими повторних суспільно небезпечних дій.

154

Ðîçä³ë 9. ÅÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÍÅÏÎÂÍÎ˲ÒͲÕ

Судово-психіатрична експертиза неповнолітніх (СПЕН) здійсню-ється за загальними нормами судово-психіатричної експертизи (СПЕ),установленими процесуальним законом і відповідними підзаконнимиактами (інструкціями, положеннями). Водночас експертиза неповно-літніх має специфічні для підліткового віку правила, які пов’язаніз деякими особливостями законодавства, методологією обстеження,клінікою психічних розладів, діагностикою та експертною кваліфіка-цією окремих станів.

Організація СПЕН — це широке коло заходів, спрямованих на за-безпечення адекватного соціально-правового і медичного захиступідлітка-правопорушника. Такі заходи мають відповідати таким ви-могам: дотримання законності, чинних законодавчих і нормативнихдокументів (актів); обґрунтованість направлення неповнолітнього наогляд; адекватність вибору виду експертизи; кваліфікованість фахів-ців, які беруть участь у СПЕН; використання надійних критеріїв ді-агностики і психіатричної оцінки; адекватність рекомендованих ме-дичних заходів.

Правильна організація СПЕН як обов’язкову умову передбачаєстворення в Україні підліткової судово-психіатричної служби. Без ви-рішення організаційних питань не може вважатися завершеним ста-новлення підліткової судової психіатрії як дисципліни. Відсутністьорганізаційних рішень позбавляє СПЕН єдиних принципів, устано-вок, системності, можливості обліку, контролю і розвитку.

Нині СПЕ неповнолітнім призначається і здійснюється без фахів-ців (з підліткової психіатрії і психології); судово-психіатричні експер-ти часто не мають спеціалізації не тільки з підліткової психіатрії, а й згалузі ювенільної юриспруденції.

155

Як відомо, підставою для направлення неповнолітнього, якого бу-ло притягнуто до кримінальної відповідальності, на СПЕ є сумніви вйого психічній повноцінності. Тому варто звертати увагу на зовніш-ній вигляд підлітка (невідповідні віку зріст, пропорції тулуба і кін-цівок, розмір і форма голови, виразність вторинних статевих ознак(оволосіння, зміна голосу, вікова мастопатія), невиразність і неадек-ватність міміки, жестикуляції, застигання в одноманітних позах,скорботний погляд та ін.). Необхідно з’ясувати наявність психічнихзахворювань у близьких родичів підлітка, одержати відомості проперебування його на обліку у психоневролога, лікування у психіат-ричних лікарнях, наявність інвалідності з психічного захворювання,висновок СПЕН з минулою чи цієї кримінальної справи, дані про ви-ховання в дитячих будинках інвалідів, навчання в допоміжній школічи інтернаті, відомості про перенесені травми голови, що супровод-жувалися нудотою, блювотою, тривалим головним болем, про моз-кові дитячі інфекційні захворювання. Усі ці факти необхідно отриматище до направлення підлітка на СПЕ, запросивши відповідну ме-дичну документацію. Важливими є також відомості про затримку чипатологічний перебіг психічного розвитку, розвитку мови в дитин-стві, замкнутість чи розважливість у поведінці, метушливість, при-ставучість, багатослівність, порушення вимови, надмірна боязкість,страхи (денні чи нічні), порушення сну, неохайність (нічне і денне не-тримання сечі), судомні напади, запаморочення, непритомність,нестерпність спеки, духоти, поїздок у транспорті. Важливо звернутиувагу на наявність безпричинних розладів настрою (пригніченість,байдужість, тужлива злостивість, неадекватна веселість з переоцін-кою своїх можливостей), їх тривалість і частоту. Велике значення ма-ють відомості про раптову зміну взаємовідносин підлітка з батькамичи оточуючими — ворожість, відчуження, висловлювання про те, щобатьки не рідні; зникнення інтересу до навчання, відмовлення від на-вчання у школі, обмежене спілкування з однолітками; поява схиль-ності до невтримного фантазування і неправди, жорстокості, садиз-му, безглуздих вчинків, спроби самогубства.

Під час цілеспрямованих розмов неважко встановити, якою міроюпідліток контактний чи загальмований, пригнічений, байдужий чизбуджений, кмітливий чи тупий, нездатний зосередитися на темі роз-мови, погано запам’ятовує, не розуміє абстрактні чи навіть простіузагальнюючі поняття, погано читає, буквально розуміє прислів’я,має малий запас слів, обсяг знань. Варто звернути також увагу на

156

дитячість поведінки й інтересів, підвищену навіюваність, нездатністьприймати самостійні рішення чи їх необдуманість, конформність, лег-ку підлеглість у групах однолітків, імпульсивність, неорганізованість,нецілеспрямованість вчинків, прагнення до спілкування з молодшимиза віком.

Основне завдання судово-психіатричної експертизи неповноліт-ніх, як і СПЕ загалом, полягає в правильній кваліфікації психічногостану, що охоплює констатацію (чи виключення) психічних розладів,визначення їх нозологічної чи синдромологічної належності та ступенявиразності. Вирішення кожного з цих питань неможливе або вкрайутруднене без належного знання вікової специфіки підліткової психіа-тричної клініки.

Девіантний перебіг пубертатної кризи може виявлятись як психіч-на патологія, що найчастіше зустрічається у трьох варіантах:

• психологічна криза дозрівання, що вичерпується тільки кількіс-ним посиленням властивому цьому віку психологічних особли-востей і суперечностей, вирізняється парціальністю відхилень,диспропорціями психічного дозрівання;

• дисгармонійна пубертатна криза, що вичерпується особистіснимипорушеннями за психопатичним і психопатоподібним типами.У цьому разі психологічна криза дозрівання виражена великоюмірою, як і порушення поведінки (аж до делінквентних форм),і особистісні (патохарактерологічні, психопатичні) реакції, і со-ціальна дезадаптація;

• патологічна пубертатна криза, що включає психічні розлади осо-бистісного реєстра у вигляді пубертатної психопатології (пато-логічні фантазії, пубертатна астенія, надцінні ідеї, невротичні таневрозоподібні синдроми, афективні порушення, розлади потя-гів, гебоїдні стани).

Підлітки частіше, ніж дорослі, визнаються неосудними, що пов’я-зано з частотою патологічного перебігу пубертатної кризи, затри-манням розвитку, дисоційованим дозріванням, масивністю психопа-топодібних порушень, тобто всіх розладів, що становлять віковуспецифіку. При огляді підлітків необхідно пам’ятати про вплив вікуна клінічну картину психічних захворювань.

Однією з найхарактерніших ознак психічних порушень у підлітко-вому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрі-лості (інфантилізму).

Синдром психічного інфантилізму значною мірою визначає особ-ливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпеч-

157

них дій, адаптаційні та критичні можливості й тому має важливе зна-чення для експертної оцінки, коли психічна незрілість може досягатипатологічного рівня. Залежно від характеру причинних факторів ін-фантилізм виявляється в різні вікові періоди, що позначається на йогоклінічній характеристиці.

При цьому виникають такі прояви незрілості, як несамостійність,неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи,мала витривалість при психічних навантаженнях, збереження дитячо-го характеру прихильностей та інтересів, егоцентризм, недостатністьсоціальної зрілості й адаптації. Окремі прояви психічної незрілостіможуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак при цьомувона не становить цілісного синдрому.

Клінічні форми інфантилізму необхідно знати для вирішення пи-тання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку,питання, що нерідко ставиться перед судовими психіатрами в разі ви-явлення наявності у підлітка ознак затримання розвитку. У таких ви-падках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза.

Синдром фантазування тісно пов’язаний із психічною незрілістю;нозологічно він неспецифічний, неоднорідний за структурою, меха-нізмами виникнення, клінічною і віковою динамікою, але може по-сідати центральне місце у клінічній картині чи бути лише її окремимкомпонентом. Виникаючи зазвичай за механізмами інфантильногопсихологічного захисту, фантазування часто мають псевдокомпен-саторний характер, відбиваючи прагнення підлітка до самоствердження;може також виникати психогенно за механізмом “витіснення” тяжкоїситуації або без явних причин, за механізмом “заміщення” реальноїдійсності, до якої зник інтерес.

Необхідність вивчення фантазування пов’язана з існуванням йогопатологічних форм і можливістю здійснення кримінальних дій під впли-вом вигадок. Патологічне фантазування при його несприятливій ди-наміці характеризується поступовим звуженням діапазону фантазій іпереходом їх від істеричних форм до шизоїдних, коли з’являється тен-денція до поступового ускладнення фабули з дедалі збільшуванимвідривом від реальності, появою аутистичного фантазування з мо-нотематичним чи стереотипним змістом, зменшенням довільностівиникнення фантазій, приєднанням візуалізації зорових уявлень, га-люцинацій, можливістю трансформації в маячення, безупинним харак-тером фантазування, появою стійких агресивних і садистських фан-тазій з надцінними ідеями вбивства, реалізацією вигадок і повторних

158

кримінальних дій, збільшенням змін особистості за шизофренічнимчи органічним типами. Найважчі форми з трансформацією у синдромКандинського спостерігаються при шизофренії. На відміну від іншихзахворювань, фантазування у хворих на шизофренією дуже швидкостає патологічним.

Надцінні ідеї — це суб’єктивно значущі і надзвичайно афективнозаряджені міркування чи переживання, які займають надвелике місцеу психіці індивіда і часто визначають його вчинки. На відміну відструктури надцінних ідей у дорослих, у підлітковому віці відсутні ар-гументована ідея й детальна розробка фабули. У судово-психіатрич-ній клініці найчастіше спостерігаються: надцінне фантазування, праг-нення до самовдосконалення, ворожість і прихильність, ідеї помсти,ідеї інших батьків і сирітства, надцінні захоплення, ідеї вбивства, не-повноцінності й переоцінки власних можливостей тощо. Важливі осо-бливості надцінних ідей у підлітковому віці полягають у частоті по-єднань різних варіантів і виразній тенденції до їх реалізації (убивства,повторні підпали, розкрадання транспортних засобів та ін.).

Гебоїдний синдром характеризується карикатурним загостреннямі патологічним перекручуванням психологічних особливостей, влас-тивих підлітковому віку. Клінічно це виявляється в розгальмуваннічи перекрученості потягів, ослабленні моральних установок, своєрід-ному емоційному притупленні зі зниженням вищих емоцій (співчуття),холодності, жорстокості, садистських проявах, опозиційності, егоцен-тризмі, прагненні до лідерства при втраті інтересу до продуктивноїчи суспільно корисної діяльності. Наслідком цього стають асоціаль-на спрямованість інтересів, підвищена криміногенність, жорстокістьправопорушень. До структури гебоїдного синдрому часто включа-ються надцінні ідеї й аутистичне фантазування агресивного змісту,спонтанні розлади настрою, схильність до брутальних афективнихреакцій.

Характеризуючи особливості клініки окремих нозологічних форм,зазначимо, що найчастіше у практиці психіатрів-експертів спостері-гаються наслідки органічного ураження центральної нервової системи,психопатія, шизофренія, олігофренія, реактивні стани, інфантилізм ірідше епілепсія.

Органічне ураження центральної нервової системи у дітей і підліт-ків може бути наслідком перенесених внутрішньоутробно чи в дитин-стві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, ускладнених ди-тячих інфекцій), черепно-мозкових травм. Ушкодження мозку часто

159

супроводжується загальним або частковим затриманням розвиткурізного ступеня виразності. У практиці експертизи неповнолітніх най-частіше спостерігаються психопатоподібні стани органічної природи,хоча наслідком органічного ураження можуть бути також церебрас-тенічні, неврозоподібні, епілептиформні розлади і явища слабоумства.

При психопатоподібних станах органічний дефект виявляється внезначному затриманні психофізичного розвитку з деяким знижен-ням пам’яті, уваги, у моторному занепокоєнні, емоційному збіднінні,схильності до афективних чи імпульсивних реакцій, розладах потягів(дромоманія, піроманія, сексуальні збочення). Частими симптомами єстійкий енурез, головні болі, запаморочення, непритомності, схильністьдо судомних нападів, нестерпність духоти, поїздок у транспорті, не-врологічна симптоматика. Усі ці явища зазвичай мають тенденцію звіком згладжуватися і до пубертатного періоду на перший план вихо-дять характерологічні, психопатоподібні порушення, що, як і психо-патії, можуть виявлятись у вигляді різних клінічних варіантів. Однакнайчастіше йдеться про підлітків з підвищеною збудливістю чи не-стійкими істеричними особливостями. Наявність органічної симпто-матики, розладів потягів, грубих змін в афективній сфері, великої мо-заїчності у клінічній картині відрізняють ці стани від психопатій.Експертна оцінка психопатоподібних станів аналогічна такій оди-ниці при психопатіях, однак при цьому доводиться враховувати нетільки глибину особистісних характерологічних порушень, а й симп-томи органічного дефекту.

Основою психопатій є стійкі особистісні, характерологічні пору-шення, що формуються з дитинства і до завершення пубертатного пе-ріоду. У пубертатному періоді ці відхилення часто ще нестійкі, парці-альні й такі, що не склались у визначений клінічний тип психопатії.

З поведінкових реакцій найхарактернішi реакції протесту чиопозиції, відмови, імітації. Реакції протесту можуть виявлятися у праг-ненні вчиняти погане чи наперекір, а також у формі агресії, суїци-дальних спроб. Реакції відмови так само різноманітні (заглиблюванняв собі, відмова підпорядковуватись, спілкуватись й інші патологіч-ніші форми цих реакцій — тривалі відмови від їжі, мутизм, запори,блювоти та ін.). Глибина цих реакцій може бути різною. Реакції про-тесту найчастіше спостерігаються у збудливих особистостей, іміта-ції — у хитливих, відмови — у астеніків і психастеніків.

Розпізнати шизофренію в підлітковому віці дуже важливо, оскіль-ки констатація цього хронічного психічного захворювання супровод-

160

жується екскульпацією особи. Утруднення діагностики шизофренії упідлітків пов’язано з тим, що в судово-психіатричній клініці в основ-ному доводиться мати справу з психопатоподібними формами, якічасто подібні до психопатій, що формуються в цьому віці.

Іноді при першому знайомстві з такими хворими безмотивний, ім-пульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакціїна вчинене чи безглузда мотивація змушують запідозрити шизо-френію.

У пубертатному періоді при шизофренії посилюється патологічназамкненість, емоційні реакції стають одноманітними і не відповіда-ють їх причинам. У цей час часто виникають ідеї інших батьків, якілегко трансформуються в маячні симптоми. Схильність до безглуздихабстрактних побудов, беззмістовне мудрування, завзятий інтерес допитань світобудови, відірваність від реальності, схильність до абсо-лютної і тривалої бездіяльності, напади млявості й байдужності, хо-лодність і ворожість до батьків відрізняють психопатоподібну ши-зофренію у підлітків від психопатій.

Великі утруднення виникають при експертизі олігофренії. З трьохступенів цього уродженого чи рано набутого недоумства (ідіотія, ім-бецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, спос-терігається дебільність різного ступеня виразності. Утруднення, щовиникають при експертизі дебільних підлітків, зумовлюються насам-перед схильністю таких осіб до обтяження станів у важких для нихситуаціях (агравації), до реакцій розгубленості. При судово-психіат-ричній кваліфікації цих станів необхідно зважати не тільки на глиби-ну інтелектуального дефекту, а й на стан емоційно-вольової сфери,порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатністьпорівнювати і коригувати власні афективні спонукання і поведінку,невміння орієнтуватися в конкретній ситуації й адаптуватися в ній,нецілеспрямованість у вчинках. Підвищену навіюваність дебільнихпідлітків необхідно враховувати при оцінюванні їхніх показань, особ-ливо коли вони є важливими свідками у справі чи потерпілими.

Вибір заходів медичного характеру. Примусові заходи медичногохарактеру призначаються, змінюються і скасовуються рішенням судуз урахуванням рекомендацій судово-психіатричних експертних ко-місій, лікарських комісій психіатричних лікарень, що здійснюють при-мусове лікування, психіатричних комісій з огляду засуджених. Ці ре-комендації ґрунтуються на функціональному діагнозі, що відбиваєвсі рівні психічних розладів.

161

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі загальноготипу рекомендується неповнолітнім із психічною патологією за від-сутності у них ознак стійкої соціальний дезадаптації і постійнихантисоціальних тенденцій, що виявляються у схильності до дій агре-сивного характеру, а також у грубих повторних порушеннях лі-карняного режиму. Такий вид лікування можна рекомендувати хво-рим підліткам, якщо вони вчинили суспільно небезпечне діяння упсихотичному стані; у разі виявлення в період експертизи ознак за-гострення хронічного психічного захворювання чи декомпенсаціїпатологічного стану різного походження; якщо тимчасовий хво-робливий розлад психічної діяльності виник після здійснення сус-пільно небезпечного діяння, і хворий має потребу в лікуванні довиходу із зазначеного хворобливого стану; при психічному захво-рюванні на стадії ремісії, у стані психічного дефекту різного по-ходження, слабоумстві в разі повторних суспільно небезпечних дій;при зміні заходу медичного характеру після примусового лікуван-ня у психіатричному стаціонарі посиленого типу у зв’язку з поліп-шенням стану, зниженням суспільної небезпеки й упорядкованістюповедінки.

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі посиленого типурекомендується хворим за наявності у них клініко-психопатологічнихі соціально-психологічних факторів ризику підвищеної суспільної не-безпеки. У неповнолітніх із психічною патологією до факторів ризи-ку належать такі:

• психопатоподібний синдром зі стійкими афективними порушен-нями у виді дисфорій і патологією потягів агресивно-садистич-ного характеру;

• гебоїдний синдром і негативно-дефіцитарні особистісні зміни земоційним дефектом і виразною поведінковою активністю, щосупроводжується афективною напруженістю, постійними пору-шеннями лікарняного режиму;

• гіпоманіакальні й маніакальні стани з розгальмуванням потягіві поведінки;

• поєднання перелічених симптомокомплексів зі схильністю довживання алкоголю, наркотичних і токсичних засобів і ток-сикоманічною поведінкою, зі стійкими асоціальними особистіс-ними установками, що зумовлювали кримінальну поведінку дозахворювання, рецидивність суспільно небезпечних дій, а такожзі схильністю до порушень лікарняного режиму.

162

Примусові заходи медичного характеру у психіатричному стаціо-нарі з інтенсивним спостереженням за неповнолітніми із психічноюпатологією рекомендується застосовувати обмежено. Неповнолітні,що не досягли віку 16 років, на таке примусове лікування можуть на-правлятися у виняткових випадках.

Такий захід медичного характеру рекомендується для неповноліт-ніх хворих, які вчинили тяжке суспільно небезпечне діяння і є значнийризик його повторення з огляду на клінічні прояви захворювання чинаявність патологічно зумовлених особистісних особливостей, що ви-являються у стійких антисоціальних тенденціях, грубих порушенняхрежиму з повторними втечами, нападами на персонал.

9.1. Êîìïëåêñí³ åêñïåðòèçè íåïîâíîë³òí³õМіждисциплінарний характер цих експертиз визначає велику до-

казовість експертних висновків, можливість вирішення широкого ко-ла питань та їх узгодження (психіатри, психологи, сексопатологи, су-дові медики та ін.), використання великого обсягу знань суміжнихдисциплін. Комплексна судова психолого-психіатрична експертизанеповнолітніх обвинувачуваних призначається тоді, коли потрібноз’ясувати ступінь їх розумової відсталості, тобто чи мав змогу під-експертний усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг керу-вати ними.

З огляду на викладене питання суду і слідства до експертів можутьбути коректно сформульовані в такий спосіб:

• чи наявні у неповнолітнього відхилення у психічному розвитку,і якщо наявні, то в чому вони виявляються;

• чи міг неповнолітній з урахуванням рівня його психічного роз-витку цілком усвідомлювати значення своїх дій і якою міроюміг керувати ними.

На практиці основним завданням експертів часто виявляється вста-новлення відповідності психічного розвитку неповнолітнього кален-дарному віку 14 чи 16 років для відповіді на запитання, чи може вінбути притягнутий до кримінальної відповідальності. Так само важли-вим є завдання, що полягає в необхідності визначення, чи мав змогунеповнолітній усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг ке-рувати ними. Мета встановлення цих обставин полягає в індивідуалі-зації відповідальності неповнолітнього і застосуванні до нього відпо-відних корекційних заходів.

163

Експертне рішення про те, повною чи обмеженою мірою неповно-літній міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, повинноспиратися на комплексні психолого-психіатричні критерії. Одна з ос-новних передумов для такого висновку — виокремлення клінічних ха-рактеристик порушень розвитку, що не виключають осудності, але мо-жуть обмежувати здатність неповнолітнього усвідомлювати значеннясвоїх дій і керувати ними. Для точної правової оцінки судом дій обви-нувачуваних і встановлення ступеня їхньої винності важливе значеннямає аналіз поведінки і психічного стану потерпілих у кримінальній си-туації, урахування наслідків злочину для психічного здоров’я жертви.

Вікові особливості психіки неповнолітніх (незрілість, сугестивність(навіюваність), підпорядкованість, недостатність життєвого досвіду,невміння повною мірою та критично оцінити ситуацію і прогнозува-ти її розвиток, результати та можливі наслідки, непоінформованістьу питаннях статевих стосунків тощо) часто визначають їх віктимнуповедінку. Підлітки найчастіше стають об’єктами кримінальних дійоднолітків у ситуаціях необґрунтованої довіри чи швидкоплиннихзнайомств. Ризик здійснення протиправних дій ще більшою міроюпідвищується стосовно неповнолітніх з психічними розладами, щосупроводжуються неправильною поведінкою.

Розрізняють провокуючу, пасивно-байдужу і нейтральну поведінкужертви, що може зумовлюватись як медичними причинами (психічнірозлади), так і психологічними (особистісні, вікові особливості, пси-хогенна дезорганізація), а також соціальними факторами (несформо-ваність морально-етичних принципів).

Психогенні стани, що розвиваються у жертв сексуальної агресії,у підлітковому віці характеризуються перевагою невротичних депре-сивних порушень, фобічними проявами, комплексом надцінних пере-живань, що відбивають особливості психогенії, яка частково відпо-відає критеріям посттравматичного стресового розладу.

До неповнолітніх свідків і потерпілих найдоцільніше застосовуватиамбулаторний огляд.

Крім діагностичних до основних питань, які необхідно вирішити,належать такі:

• встановлення здатності потерпілих розуміти характер і значеннядій злочинця і чинити йому опір;

• визначення можливості потерпілих і свідків правильно сприй-мати обставини, що мають значення для справи, і давати проних правильні свідчення;

164

• констатація можливості свідків і потерпілих брати участь у до-судовому та судовому слідстві;

• виявлення психічних розладів, встановлення зв’язку із заподія-ними в результаті злочину ушкодженнями, а також визначенняступеня тілесних ушкоджень (останнє встановлюють судові ме-дики).

Важливо також визначити можливості неповнолітніх свідків і по-терпілих брати участь у судово-слідчому процесі, тому що під впливомнесприятливих стресових факторів у них можуть розвиватися різно-манітні за глибиною і тривалістю психогенні стани.

165

Ðîçä³ë 10. ÏÅͲÒÅÍÖ²ÀÐÍÀ ÏÑÈÕ²ÀÒвß

Пенітенціарна психіатрія покликана надавати психіатричну допо-могу затриманим особам, які перебувають в ізоляторах тимчасовогоутримання (ІТУ), особам, узятим під варту в порядку запобіжногозаходу, тим, хто перебуває у слідчих ізоляторах (СІЗО), а також за-судженим до позбавлення волі.

Розглянемо один з напрямів пенітенціарної психіатрії, тісно пов’я-заний із судово-психіатричною експертною діяльністю — примусовелікування осудних, які до винесення вироку судом або під час від-бування покарання захворіли на психічну хворобу. Результати тако-го огляду суд ураховує при розгляданні питання про можливістьзвільнення психічно хворого від покарання і застосування до ньогопримусових заходів медичного характеру.

Медична допомога засудженим може бути як амбулаторною, такі стаціонарною. Для амбулаторного обслуговування засуджених уструктурі кожної виправної установи призначена медична частина,у штаті якої передбачена посада лікаря-психіатра.

Для забезпечення засуджених стаціонарною допомогою в пенітен-ціарній системі створено лікувальні установи, до того ж у великихбагатопрофільних лікарнях є психіатричні відділення, палати. Крім тогофункціонує спеціалізована психіатрична лікарня у м. Вольнянську.

Психіатричні відділення, лікарні в місцях позбавлення волі не слідплутати із психіатричними лікарнями (стаціонарами) органів охорониздоров’я, де застосовуються примусові заходи медичного характеру.

Як і будь-яка лікувально-психіатрична діяльність, робота психіат-ра пенітенціарної системи ґрунтується на засадах взаємної довіри па-цієнта і лікаря, поваги, незалежності й волі особистості пацієнта, збе-реження лікарської таємниці (конфіденційності), а також на інших

166

медичних принципах, що закріплені в законодавстві та професійно-етичних правилах.

Як вже зазначалося, засуджені до позбавлення волі забезпечують-ся психіатричною допомогою на підставах і в порядку, передбаченихзаконодавством про охорону здоров’я. Термінова психіатрична до-помога подається під час і за місцем відбування покарання. Але колиу засудженого з’являється тяжкий психічний розлад, це робить процесвиконання покарання неможливим і тоді постає потреба звільненняйого як хворого з хронічним психічним захворюванням від подаль-шого відбування покарання.

При захворюванні засудженого на тяжкий, але тимчасовий (зворот-ний) психічний розлад психіатрична допомога подається без звільненняйого від покарання. Як правило, така особа направляється до психі-атричного стаціонару (лікарні, психіатричного відділення) пенітенці-арної системи. Після виходу з хворобливого стану засуджений зновунаправляється до виправної установи, при цьому час, який він пере-бував у стаціонарі, входить у термін відбування покарання.

Такий підхід до психічних розладів, що не вважаються хронічни-ми, базується не тільки на сформованій багаторічній традиції вітчиз-няної пенітенціарної психіатрії. Звільнити від покарання і направитина примусове лікування засудженого з тимчасовим психічним розла-дом найчастіше об’єктивно неможливо. Процес звільнення і можли-вого застосування примусових заходів медичного характеру (а це йкомісійний психіатричний огляд особи в умовах стаціонару, і судовапроцедура розгляду справи, і направлення особи до психіатричноїустанови на примусове лікування, і безпосередньо лікування та йогоскасування в судовому порядку) найчастіше триває довше, ніж влас-не захворювання.

Таким чином, тільки хронічний психічний розлад перешкоджаєвідбуванню покарання, і характеризується він такими ознаками: роз-лад виникає під час відбування покарання; розлад хронічний (а нетимчасовий); розлад досягає такої глибини, коли хворий не усвідом-лює своїх дій (бездіяльність) і (або) не може керувати ними.

Для звільнення від відбування покарання внаслідок психічногорозладу досить встановити власне факт захворювання, що має три заз-начені ознаки. Не повинні враховуватись тяжкість вчиненого злочи-ну, особистість засудженого, його поведінка під час відбування пока-рання та інші обставини, що можуть враховуватися під час вирішенняпитання про звільнення від покарання через “іншу важку хворобу”.

167

Звільнення від відбування покарання через хворобу складається здвох етапів — досудового і судового.

На досудовому етапі психічний розлад встановлюється за допомо-гою психіатричного огляду засудженого.

Розглянута формула юридичного критерію цілком повторює юри-дичний критерій неосудності, що не можна визнати вдалим рішен-ням. Набагато більшою мірою цій ситуації відповідала б вказівка напозбавлення засудженого здатності розуміти мету покарання і вимогрежиму його відбування. Разом з тим, як і в разі неосудності, формулаюридичного критерію великою мірою умовна. Основне її призначен-ня — виявити наявність у особи тяжкого психічного розладу, якомуклінічно відповідають психоз і глибоке слабоумство.

Спочатку здійснюється комісійний психіатричний огляд засудже-ного у стаціонарних умовах психіатричної лікарні (відділення) місцяпозбавлення волі й складається відповідний акт. Потім матеріали пропсихічно хворого розглядаються спеціальною медичною комісієюорганів внутрішніх справ. У її складі не всі лікарі психіатри. Про-те саме спеціальна медична комісія приймає остаточне лікарськерішення.

Психіатричний огляд засуджених не є судово-психіатричною екс-пертизою (експертизою у процесуальному розумінні). Він здійснюєть-ся на етапі, коли порядок відбування покарання регулюється Кримі-нально-виконавчим, а не Кримінально-процесуальним кодексом. Томунорми останнього, що регламентують проведення експертиз, на пси-хіатричні огляди засуджених не поширюються.

У разі виявлення у засудженого захворювання першої категоріїначальник виправної установи направляє до суду акт психіатрично-го огляду засудженого, висновок спеціальної медичної комісії та іншінеобхідні матеріали. Якщо ж спеціальна медична комісія не виявляєтакого захворювання, то її голова повідомляє про це засудженому підрозписку.

Питання про звільнення від покарання через хворобу ухвалюєтьсяпостановою судді районного (міського) суду за місцем відбування по-карання засудженого незалежно від того, який суд виніс вирок.

Підставою для розгляду справи суддею є подання, яке вноситьсядо суду начальником установи чи органом, який виконує покарання.Водночас до суду направляються висновок медичної комісії і особис-та справа засудженого.

168

Розгляд справи починається доповіддю судді, після чого він заслу-ховує осіб, які з’явилися на засідання. Потім суддя виносить ухвалу.При цьому суддя має право прийняти одне з таких рішень: звільнитизасудженого від покарання із застосуванням до нього примусовихзаходів медичного характеру; звільнити засудженого від покараннябез застосування до нього примусових заходів медичного характеру;відхилити подання начальника установи, де засуджений відбуває по-карання.

Підстави для застосування примусових заходів медичного харак-теру та їх видів цілком ідентичні тим, що застосовуються до неосуд-них і осіб, які захворіли на тяжкий психічний розлад після вчиненнязлочину, але до винесення вироку. У разі незастосування зазначенихзаходів суддя передає хворого “на піклування родичам або опікунамз обов’язковим лікарським наглядом” (ст. 94 КК України). Процеду-ру такого передання законом не визначено.

169

ÑÏÈÑÎÊ ÂÈÊÎÐÈÑÒÀÍίÒÀ ÐÅÊÎÌÅÍÄÎÂÀÍί Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ

1. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступность и психические анома-лии. — М.: Наука, 1987. — 208 с.

2. Боброва И. Н., Метелица Ю. Л., Шишков С. Н. Порядок заполнениямедицинской документации по судебной психиатрии: Метод. указа-ния. — М., 1981. — 18 с.

3. Дидковская С. П. и др. Наркомания: уголовно-правовые и медицин-ские проблемы. — К.: Выща шк., 1989.

4. Дмитриев А. С., Клименко Т. В. Судебная психиатрия: Учеб. пособие. —М.: Профиздат, 1996.

5. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф. Судебная психиатрия:Учебник / Под ред. акад. Г. В. Морозова. — М.: ИНФРА-НОРМА,1997. — 432 с.

6. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и студентов / Подред. Т. Б. Дмитриева. — М., 1998.

7. Костицкий М. В. Судебно-психологическая экспертиза. — Львов: Вы-ща шк., 1987.

8. Котов В. П. и др. Принудительное лечение психически больных / Подред. В. П. Котова. — М., 1996.

9. Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическаяэкспертиза (научно-практическое руководство). — М.: Изд-во Моск.ун-та, 1999. — 497 с.

10. Метелица Ю. Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. —М.: Юрид. лит., 1990. — 208 с.

11. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр):Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиничес-кие описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера,С. Ю. Цыркина. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

12. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию(пропедевтика в психиатрии). — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

13. Первомайский В. Б. Невменяемость. — К., 2000. — 320 с.14. Русско-украинский-латинский словарь медицинских терминов (психи-

атрия, судебная психиатрия) / Т. М. Арсенюк, Г. Л. Воронков и др. —К., 1993.

15. Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. проф. А. С. Дмитриева, проф.Т. В. Клименко. — М.: Юристъ, 1998. — 408 с.

16. Судебная психиатрия: Руководство для врачей / Г. В. Морозов, В. П. Бе-лов, И. Н. Боброва и др.; Под ред. Г. В. Морозова. — 2-е изд., пере-раб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.

170

17. Судебная психиатрия: Учебник / Под. ред. Г. В. Морозова. — М.:Юрид. лит., 1990.

18. Судебная психиатрия: Учебник / Под. ред. Б. В. Шостаковича. — М.:Зерцало, 1997. — 394 с.

19. Шостакович Б. В., Ревенок А. Д. Психиатрическая экспертиза в граж-данском процессе. — К.: Здоровья, 1992.

20. Экспертизы в судебной практике: Учеб. пособие / В. И. Гончаренко,В. Е. Бергер, Т. В. Варфоломеева и др. — К.: Выща шк.; Изд-во Ки-евск. ун-та, 1988. — 200 с.

171

Ç̲ÑÒ

Вступ ................................................................................................... 3

Розділ 1. Правові та організаційні питання судової психіатрії ......... 41.1. Предмет і завдання судової психіатрії ............................... 41.2. Підстави призначення і порядок проведення

судово-психіатричної експертизи ...................................... 51.3. Підготовка матеріалів для судово-психіатричної

експертизи ........................................................................... 101.4. Права і обов’язки судово-психіатричного експерта ....... 131.5. Судово-психіатричний висновок і його оцінка слідчим

і судом ................................................................................. 17

Розділ 2. Судово-психіатрична експертиза у кримінальномута цивільному процесі ......................................................... 21

2.1. Судово-психіатрична експертиза підозрюванихі обвинувачених .................................................................. 21

2.2. Примусові заходи медичного характеру .......................... 252.3. Судово-психіатрична експертиза свідків і потерпілих .... 302.4. Комплексні судово-психіатричні експертизи ................... 332.5. Судово-психіатрична експертиза в цивільному процесі ... 362.6. Судово-психологічна експертиза ...................................... 40

Розділ 3. Клінічна психопатологія ..................................................... 45

Розділ 4. Хронічні психічні захворювання ........................................ 504.1. Шизофренія ......................................................................... 504.2. Хронічні маячні розлади .................................................... 564.3. Маніакально-депресивний психоз ..................................... 584.4. Епілепсія .............................................................................. 614.5. Органічні, симптоматичні, психічні розлади ................... 674.6. Затяжні реактивні психози ................................................. 69

Розділ 5. Слабоумство (недоумство) ................................................. 715.1. Набуте слабоумство ........................................................... 725.2. Вроджене слабоумство ....................................................... 74

172

Розділ 6. Тимчасові розлади психічної діяльності .......................... 786.1. Виняткові стани ................................................................. 786.2. Тимчасові хворобливі розлади психічної діяльності ..... 846.3. Шизоафективні розлади ................................................... 936.4. Органічні психічні розлади,

зокрема симптоматичні .................................................... 95

Розділ 7. Інші розлади психічної діяльності .................................... 987.1. Розлад зрілої особистості й поведінки у дорослих

(психопатії) ........................................................................ 987.2. Розлади звичок і потягів .................................................. 1077.3. Органічні зміни особистості й невротичні розлади ...... 1157.4. Афективні розлади настрою ............................................ 1167.5. Невротичні соматоформні розлади,

пов’язані зі стресом .......................................................... 1187.6. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання

психоактивних речовин ................................................... 126

Розділ 8. Симуляція і дисимуляція психічних розладів ................. 146

Розділ 9. Експертиза неповнолітніх ................................................ 1549.1. Комплексні експертизи неповнолітніх ........................... 162

Розділ 10.Пенітенціарна психіатрія .................................................. 165

Список використаної та рекомендованої літератури ................... 169

173

Підп. до друку 28.10.04. Формат 60×84/16. Папір офсетний. Друк офсетний.Ум. друк. арк. 9,3. Обл.-вид. арк. 10,44. Тираж 6000 пр. Зам. №

Міжрегіональна Академія управління персоналом (МАУП)03039 Київ-39, вул. Фрометівська, 2, МАУП

Свідоцтво про внесення до Державного реєструсуб’єктів видавничої справи ДК № 8 від 23.02.2000

Видавець і виготовлювач тиражу Міжрегіональна Академія управлінняперсоналом (МАУП)

Акціонерне товариство закритого типу “Книга”04655 МСП Київ-53, вул. Артема, 25

Навчальне видання

Жабокрицький Сергій ВікторовичЧуприков Анатолій ПавловичСУДОВА ПСИХІАТРІЯНавчальний посібник

Educational Publication

Zhabokrytskyj, Serhiy V.Chuprykov, Anatoliy P.

FORENSIC PSYCHIATRYEducational Manual

Відповідальний редактор С. Г. РогузькоРедактор І. В. Хронюк

Коректори: Л. О. Аврамчук, Т. К. ВалицькаКомп’ютерне верстання М. І. Фадєєва

Оформлення обкладинки О. О. Стеценко

The Manual highlights in detail organizational and legal, as well as scientific and practicalfoundations of forensic psychiatry; the subject matter, tasks of, and reasons for scheduling alegal and psychiatric examination, rights and duties of a forensic and psychiatric examiner,organizational issues of forensic and psychiatric examination, the ambit of an examiner,legal opinion and its legal evaluation. The diagnostics of mental disorders is representedaccording to the international classification of mental states MKX-10. It also covers thematter of expert judgment of various mental states occurring with suspects, defendants,witnesses and victims, as well as the issue of cognizance and immunity, limited cognizance,capacity and incapacity. It considers some examples of simulation and dissimulation of mentaldisorders, problems of examination of minors and the issue of penitentiary psychiatry.

The Manual is intended for students of higher education non-medical institutions, as wellfor officers and officials of judicial and investigative bodies.