SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ……………………………………………………………Umur : ……………………………………………………………Pekerjaan : ……………………………………………………………Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………

adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap : ……………………………………………………………NIM : ……………………………………………………………Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………

menyatakan MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak saya tersebut di atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan mata kuliah Pemetaan Geologi 2015 (Bayat dan Mandiri) yang diselenggarakan Teknik Geologi Fakultas Teknik Universitas Diponegoro.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………, …………………………. 2015

Orang tua/Wali

…………………………………..…

Materai

Rp. 6.000