HealthcareAssociatedInfections

MASALAH KESEHATAN DI SELURUH DUNIA

Menghambat proses penyembuhan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)

Komite PPITim PPI ( ICP/IPCN)Struktur Organisasi SURVEILANS

Data di Indonesia bagaikan fenomena gunung es

Kegiatan surveilans pasif

Kegiatan surveilans dilakukan oleh orang yang belum kompeten

Healthcare Associated Infections (HAIs)Healthcare Associated Infections (HAIs)

Data infeksi rumah sakit periode 2001-2010 di RSJPDHK

0

10

20

30

40

50

60

70

`10

`01 `02 `03 `04 `05 `06 `07 `08 `09

Tahun

per 1

000

hari

raw

at/p

emak

aian

ala

t

IADPISKHAPVAPPlebitisDekubitus

Sumber: Laporan data HAIs RSJPDHK Lomba Bicomensial

SURVEILANS

Salah satu program dari PPI Aktifitas yang sangat penting dan luas

Dilakukan oleh IPCN yang berkomptetenSecara aktif dan terus menerus

Indikator keberhasilan program PPINNIS oleh CDC,

NNIS (National Nosocomial Infection Surveillans) pertamakali

th 1970 Menurun 32 %, tanpa Surveilans

Meningkat 18 %RSJPDHK menurun 40 %

PENGERTIAN SURVEILANS

Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus

sistematis, analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang berkepentingan secara berkala

untuk digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan

TUJUANSURVEILANS

Memperoleh data dasar Kewaspadaan dini KLB Menilai standard mutu pelayanan Sebagai sarana mengidentifikasi

malpraktek Menilai keberhasilan suatu program PPI Meyakinkan para klinisi Sebagai suatu tolok ukur akreditasi

SURVEILENS(Masalah yang ada)

Infeksi Luka Operasi

Pola mikroorganisme

Pneumonia/VAPPola Antimikroba

dan lain-lainmasalah yang ada

Infeksi Aliran Darah Primer

Infeksi SaluranKemih

Hospital wide, traditionalHospital wide, traditionalSurveillanceSurveillance

Periodic SurveillancePeriodic Surveillance Prevalence SurveillancePrevalence Surveillance Target SurveillanceTarget Surveillance Outbreak thresholdOutbreak threshold

Hospital wide traditional surveillance

Surveilens yang prospektif dan terus menerus mensurvei semua area perawatan, untuk mengidentifikasi pasien yang terjadi infeksi selama di rumah sakit.

Data dikumpulkan dari catatan medis, catatan keperawatan, laboratorium, perawat ruangan.

Metode surveilens ini cukup mahal dan memerlukan banyak waktu.

Rate infeksi , pola mikroorganisme dihitung setiap bulan.

Metode surveilens ini adalah metode pertama yang dilakukan oleh CDC pada tahun 1972

Periodic SurveillancePeriodic Surveillance

Ada beberapa cara dalam periodic Surveilens. Salah satunya mengikuti cara metode Hospital Wide Traditional Surveillance, tetapi pada periodic surveilens hanya dilakukan secara interval seperti satu bulan dalam satu semester.

Namun yang paling sering dipakai pada periodik surveilens adalah mengikuti metode Target Surveillance.

Metode lain melakukan survei pada satu atau beberapa unit pada masa periode tertentu kemudian pindah lagi ke unit lain

Prevalence SurveillancePrevalence Surveillance

Prevalence Surveillance adalah menghitung jumlah aktif infeksi selama periode tertentu.

Aktif infeksi dihitung semua jumlah infeksi baik yang lama maupun yang baru ketika dilakukan survei.

Jumlah aktif infeksi dibagi jumlah pasien yang ada pada waktu dilakukan survei. Oleh karena semua aktif infeksi dihitung yang lama dan baru maka rate infeksi biasanya lebih tinggi dari rate insiden.

Prevalence Surveillance dapat digunakan pada populasi khusus seperti infeksi mikroorganisme khusus : Methicillin- Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomycin Resistant Enterococci (VRE)

Target SurveillanceTarget Surveillance

Banyak pendekatan kepada Target surveilens

Fokus kepada critical care unit, operasi kardiotorasik, transplantasi, hemodialisis,bakteremia,infeksi luka operasi, Ventilator Associated Pneumonia

Outbreak thresholdOutbreak threshold

Survei dilakukan ketika terjadi Out break Peningkatan hasil kultur

positif Isolasi meningkat

1.Kaji Populasi1.Kaji Populasi Setiap rumah sakit memiliki karakteristik pasien yang

berbeda-beda, serta resiko yang bervariasi. Pertama harus diidentifikasi kejadian dan populasi yang

akan disurvei. Sistem surveilens sebaiknya didasarkan pada evaluasi

dari populasi yang spesifik. Pasien – pasien yang berada di ruang intensif,

neonatus, pediatrik adalah sumber yang dapat di targetkan pada populasi yang beresiko tinggi HAIs

1.Kaji Populasi1.Kaji Populasi Untuk mencapai informasi dan mengerti karakterisrtik

populasi dapat dikaji beberapa hal seperti : tipe pasien yang dilayani, diagnosa yang paling sering, tindakan yang sering dilakukan, operasi atau tindakan invasive.

Sumber informasi ini dapat di ambil dari catatan medik, catatan keperawatan, data operasi, hasil laboratorium

2.Seleksi hasil atau process2.Seleksi hasil atau process• Suatu rumah sakit jarang melakukan surveilens untuk seluruh area perawatan.• Metode surveilens adalah suatu hal yang prioritas.• Hasil atau proses menjadi ukuran untuk melakukan surveilens. • Hasil dari pelayanan, bisa negatif seperti infeksi, injuri, lama hari rawat meningkat atau positif seperti sembuh /pasien puas

2.Seleksi outcome atau process2.Seleksi outcome atau process• Process adalah merupakan tahapan/ langkah-langkah yang diambil untuk mencapai hasil seperti kepatuhan terhadap policy/prosedur.• Hasil dan Proses termasuk didalam perencanaan surveilens, hal ini penting untuk menentukan populasi yang akan diambil. • Pemilihan populasi boleh juga berdasarkan morbiditas, mortalitas atau parameter yang lain.

3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO)3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO) Pada surveilens semua unsur-unsur data harus di

definisikan dengan jelas, termasuk hasil/infeksi, process, populasi, faktor resiko.

Definisi valid, konsisten, akurat. Pada umumnya definisi infeksi nosokomial/HAIs merujuk

kepada definisi yang dikembangkan oleh CDC (Centers for Disease Control ), namun ada beberapa rumah sakit yang memodifikasinya.

3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO)3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO) Suatu infeksi diklasifikasikan sebagai infeksi nosokomial/HAIs

jika tidak ada infeksi atau tidak dalam masa inkubasi ketika pasien baru masuk rumah sakit

Umumnya infeksi nosokomial/HAIs terjadi setelah 48 jam pasien masuk rawat rumah sakit dan 10 hari setelah pasien pulang rawat. Tetapi dapat berbeda sesuai dengan masa inkubasi dari penyakit tersebut. Bisa lebih pendek dari 48 jam seperti gastro enteritis yang disebabkan Norwalk Virus, atau lebih dari 10 hari seperti Hepatitis A , B.

3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO)3.Buat definisi surveilens (CDC,WHO)

Infeksi Luka Operasi dapat terjadi dalam 30 hari paska operasi tanpa implant, jika ada implant sampai satu tahun paska operasi.

Infeksi harus dipertimbangkan sebagai HAIs jika ada hubungan dengan prosedur tindakan dan pemakaian alat- alat medis.

Proses pengumpulan data sebaiknya dilakukan oleh orang-orang yang sudah mempunyai pengetahuan , pengalaman dan berkualitas.

Personil surveilens mencari informasi dari sumber-sumber yang tepat, mengaplikasikan dan mencatat data dengan metode yang tepat

Format pengumpulan data dapat dientry dikomputer dan atau formulir kertas. Pengumpulan data dapat dilakukan seara concurrently (Prospective dan atau retrospective tergantung pada sumber –sumber yang ada.

Concurrent surveillance pengumpulan data diawali ketika pasien masih dirawat.

Keuntungannya informasi data dapat diambil pada saat kejadian, interview kepada petugas kesehatan, interaktif dapat dicapai , informasi dapat di ketahui bila tidak dicatat di catatan medical.

Surveilens setelah pasien pulang dilakukan pada pasien paska operasi. Pasien operasi didata sampai 30 hari setelah operasi, jika ada implant sampai satu tahun setelah operasi.

Sumber data diperoleh dari data dasar administratif, catatan medical, komunikasi dengan petugas/perawat,dokter, mengkaji pasien, laboratory, pharmasi, radiology,.

Surveilens pasif bisa bias, karena data tidak di reporting. Harus hati- hati menganalisa dan menginterpretasikan data surveilens pasif.

Data-data yang harus dikumpulkan yaitu data demografi, infeksi, laboratorium, faktor resiko spesifik seperti pemasangan kateter urine untuk infeksi saluran kemih/Urinary Tractus Infection (UTI) pemasangan central vena line untuk infeksi aliran darah/ Bloodstream Infection(BSI), pemasangan ventilator mekanik untuk pneumonia sehubungan dengan pemakaian ventilator/Ventilator-Associated Pneumonia (VAP).

Untuk faktor resiko infeksi luka operasi/Surgical Side Infection (SSI) di data tanggal operasi, lama operasi, kelas luka, ASA Score, emergensi atau elektif.

Data dikumpulkan setiap hari pada waktu yang sama dicatat pada formulir yang sudah disediakan.

Di kumpulkan data Nominator dan Denominador. Data nominator yaitu jumlah yang terinfeksi pada

pasien yang beresiko, sedangkan data Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang beresiko infeksi nosokomial.

Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System) denominator adalah jumlah pasien, dan jumlah hari rawat pasien, total jumlah hari pemakaian ventilator, central line, kateter urine.

29

- Observasi/Pengamatan - Interview/Wawancara - Kuesioner: Fixed or Closed, Open–end,

Kombinasi - Sumber Sekunder

Data PrimerData yang dikumpulkan oleh penelitinya

sendiri Data Sekunder

Data yang diambil dari suatu sumber

6.Menghitung dan menganalisa data infeksi Data dicatat pada formulir yang sudah dibuat, kemudian

diorganisasikan sesuai pola yang mengandung arti. Data surveilens dicatat secara sistematis di formulir.

Sebaiknya di entry di data base computer. Jika data dimasukkan dalam data base computer maka

dengan mudah dapat dilakukan plot jumlah atau rate infeksi setiap saat untuk mengidentifikasi trend yang ada.

Numerator dihitung angka kejadian infeksi, sedangkan denominator dihitung populasi yang beresiko. Menghitung dan menganalisa data pakai metode statistical.

Populasi yang beresiko Surgical Site Infection (SSI) atau Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah semua pasien yang dilakukan operasi.

Populasi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah semua pasien yang memakai ventilator.

Populasi Urinary Tractus Infection (UTI) atau Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah semua pasien yang memakai kateter urine

Untuk menghitung surveilens yang dipakai adalah insiden rate.

Insiden Rate infeksi luka operasi adalah jumlah pasien infeksi luka operasi ( Numerator) dibagi jumlah total kasus operasi ( Denominator) dikali 100 % .

Sedangkan Rate VAP/ISK/IADP adalah jumlah VAP/ISK/IADP ( Numerator) dibagi total jumlah hari pemakaian alat ( Denominator) dikali 1000

6.Menghitung dan menganalisa data infeksi6.Menghitung dan menganalisa data infeksi

Insiden Rate ISKJumlah ISK

----------------------------------------------------------X 1000Jumlah hari pemakaian kateter urine menetap dalam kurun waktu tertentu

Contoh:Pada bulan Juli 2009 jumlah pasien terpasang kateter urine menetap 20 orang, total hari pemakaian kateter urine 80 hari.Jumlah pasien ISK dua orang, maka rate ISK adalah 2/80 X 1000 = 25 ‰

Insiden Rate VAPJumlah VAP

-------------------------------------------------- X 1000 Jumlah hari pemakaian Ventilasi Mekanik dalam kurun waktu tertentu

Contoh:Pada bulan Juli 2009 jumlah pasien terpasang ventilasi mekanik lima orang, total hari pemakaian ventilasi mekanik 20 hari.Jumlah pasien VAP dua orang, maka insiden rate VAP adalah 2/20 X 1000 = 100 ‰

Insiden Rate IADPJumlah IADP

------------------------------------ X 1000 Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral dalam kurun waktu tertentu

Contoh:Pada bulan Juli 2009 jumlah pasien terpasang kateter vena central 10 orang, total hari pemakaian kateter vena sentral 40 hari.Jumlah pasien IADP dua orang, maka insiden rate IADP adalah 2/40 X 1000 = 50 ‰

Insiden Rate PlebitisJumlah Plebitis

------------------------------------ X 1000 Jumlah hari pemakaian intra vena perifer dalam kurun waktu tertentu

Contoh:Pada bulan Juli 2009 jumlah pasien terpasang intra vena perifer 50 orang, total hari pemakaian kateter vena perifer 200 hari.Jumlah pasien Plebitis 10 orang, maka insiden rate Plebitis adalah 10/200 X 1000 = 50 ‰

Insiden Rate ILO Jumlah ILO

----------------------------------------- X 100 Jumlah kasus operasi dalam kurun

waktu tertentuContoh: Pada bulan Juli 2009 jumlah kasusoperasi SC 20 orang, terjadi ILO dua orang,maka insiden rate infeksi adalah 2/20 X 100 = 10 %

Tabel 1. Surgical Site Infection ( SSI) rate

No. CABGOperations

No. SSIs Rate (%)(No. SSI ÷ No.CABG ×100

122 2 1.6

Table 2. Ventilator-associated pneumonia (VAP) rate

No. Ventilatordays inpediatrics ICU(PICU)

No. VAPsin PICU

Rate per 1000ventilator days(No. VAPs ÷ No.ventilator days × 1000)

801 5 6.2

Table 3. Peritoneal dialysis–related peritontis

Total peritonealdialysis months(total cumulativemonths all patientsreceived dialysis duringspecified time period)

No. ofperitonitiscases

Rate per 1000dialysis months(No. peritonitis ÷ Totaldialysis months × 1000

989 11 11.1

 Birth weight (g)

 Central line days

No Central line/ umblical line associated BSIs

Infection rate per 1000 central line days

< 1000 412 8 19.4

1001- 1500 322 4 12.4

1500- 2500 269 2 7.4

> 2500 363 2 5.5

Tabel 6. BSIs rates stratified by risk body weight

STRATIFIKASI Dalam suatu studi populasi sering lemah

homogen, seharusnya dibedakan umur, gender, severity , dilakukan stratifikasi.

Pasien Infeksi luka operasi dibagi dalam jenis operasi, usia, kategori risiko (jenis luka, T time, ASA Score).

Infeksi saluran kemih dibagi menurut jenis kelamin, pada pasien neonatus, dibagi kedalam kategori berat badan

Stratifikasi Infeksi Luka Operasi dengan kategori resiko

Kategori Resiko

Jumlah kasus operasi

Jumlah infeksi Infeksi rate per 100 kasus

1 40 1 2.5

2 50 4 8

3 20 5 25

Data harus diinterpretasi dengan cepat dan tepat, untuk mendapatkan informasi/makna penemuan, apakah ada masalah infeksi nosokomial, yang memerlukan penanggulangan atau investigasi lebih lanjut.

Interpretasi yang dibuat harus menunjukkan informasi tentang penyimpangan yang terjadi.

Bandingkan angka infeksi nosokomial apakah ada penyimpangan , dimana terjadi kenaikkan atau penurunan yang cukup tajam.

Perhatikan dan bandingkan kecenderungan menurut jenis infeksi, ruang perawatan dan patogen penyebab bila ada.

Perlu dijelaskan sebab-sebab peningkatan atau penurunan angka infeksi/HAIs, jika ada data yang mendukung relevan dengan masalah yang dimaksud

- Bandingkan dengan “BENCHMARK”NHSN/NNIS

Penyajian Data Surveilans

Distribusi data sedapat mungkin harus mudah dimengerti, sederhana dan menarik

Disebarluaskan segera Memerlukan kemampuan

menggunakan komputer SPSS, Epid Info, WHO-net Excel

Tulisan (textular) Tabel ( tabular) Gambar/grafik (diagram )

Histogram Diagram garis ( line diagram ) Diagram batang ( bar diagram ) Diagram pinca ( pie diagram Diagram tebar ( scatter diagram ) Pictogram Mapgram Box Whisker Plot Pareto

Insiden rate UTI period Jan-Des 2012 in NCC Harapan Kita

5.6

8.7

5.2

3.64.6

9.8

4.5

5.9

4.6

2.5

1

2.6

0

2

4

6

8

10

12

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des

Month

per 1

000

cath

eter

day

s

Distribusi IADP tahun 2008 di RSJPDHK

2, (4%) 6.4, (12%)

17.4, (33%)

10.4, (20%)

9.5, (18%)

1.3,( 2%)

5.9, (11%)

ICU Dewasa ICU Anak CVC IW Medikal IW Bedah IW Anak RA

Dapat menjawab Apa,

Dimana, Kapan

Data insiden rate infeksi rumah sakit periode 2001-2009 di RSJPDHK

0

10

20

30

40

50

60

70

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tahun

Insi

den

rate

per

100

0 ha

ri pe

mak

aian

al

at/h

ari r

awat IADP

ISKHAPVAPPLEBITISDEKUBITUS

14.3

6.55.2

26.2

13.9

5.43

20.1

6.3

3.24.2

21.5

4.54.43

7.5

0

5

10

15

20

25

30

RAT

E IN

FEK

SI

2001 2002 2003 2004TAHUN

DATA INFEKSI NOSOKOMIAL DI RS X PERIODE TH 2001 - 2004

BSI

UTI

SSI

PNEUMO

Grafik 2: Data infeksi nosokomial berdasarkan jenis infeksi nosokomial

Hal-hal yang diperhatikan dalam penyajian tabel

Judul tabel Harus singkat,jelas dan lengkap Dapat menjawab: apa, dimana, kapan

Nomor tabel Keterangan-keterangan

Keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan mengenai hal-hal tertentu yang tidak bisa dituliskan dalam badan tabel

Sumber Jika mengutip tabel dari laporan orang lain, cantumkan sumber

tabel

Judul singkat, jelas dan lengkap Dalam menggambar memerlukan dua sumbu sebagai

ordinat dan axsis Skala tertentu Nomor gambar Foot note Sumber

Hal-hal yang diperhatikan dalam penyajian Grafik/Diagram

Laporan sistematik, tepat waktu, informatif Disajikan dalam berbagai bentuk, yang penting

mudah dianalisa dan di interpretasi. Penyajian data harus jelas, sederhana, dapat

dijelaskan diri sendiri Tujuan untuk: Memperlihatkan pola infeksi nosokomial dan

perubahan yang terjadi (trend) Memudahkan analisis dan interpretasi data

Komunikasi/Pelaporan dengan narasi singkat,rekomendasi, tindak lanjut

Cara penyajian data bisa dalam bentuk tabel:biasanya menunjukkan frekuensi

kejadian dengan kategori yang berbeda atau sub bagian suatu variable,

bentuk grafik :menggambarkan kecenderungan menurut waktu,

diagram batang : menggambarkan perbandingan,

diagram Pie : menggambarkan proporsi

Laporan dibuat secara periodik, tergantung institusi bisa setiap bulan, triwulan, tahunan.

Laporan dilengkapi dengan rekomendasi tindak lanjut bagi pihak terkait dengan peningkatan infeksi.

Laporan didesiminasikan kepada pihak-pihak terkait

Tujuan diseminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan informasi tersebut untuk menetapkan strategi pengendalian infeksi .

Audit proses tahapan Ketepatan data Kualitas data Ketepatan analisa

Outcome Assesment Apakah system surveilans sesuai

tujuan

Pelaksanaan surveilans merupakan kegiatan yang penting dan luas dalam program PPI

Pelaksanaan surveilans dilaksanakan oleh individu yang profesional

Metode observasi langsung merupakan Golden Standard

Pelaksanaan surveilans meliputi perencanaan,pengumpulan data,analisa,interpretasi,komunikasi dan evaluasi