Syifa Febriana

2013730181

10. Jelaskan syarat-syarat dan tata cara pemberian OAD, Insulin, dan kombinasi!

OBAT HIPOGLIKEMI ORAL

Indikasi pemakaian obat anti diabetik:

- Diabetes sesudah umur 40 tahun.- Diabetes kurang dari 5 tahun- Memerlukan insulin dengan dosis kurang dari 40 unit sehari- DM Tipe 2, BB normal atau lebih

Golongan Biguanid

Syarat-Syarat

- Digunakan untuk terapi awal diabetes sesudah diagnosis ditegakkan (karena tidak menyebabkan hipoglikemia)

- Dapat menimbulkan efek samping mual, muntah, kadang diare. Jadi kepada pasien yang sedang diare, mual, muntah, sebaiknya dihindari pemakaian biguanid karena dapat memperparah keadaan.

- Lebih baik diberikan pada pasien gemuk, sebab tidak merangsang sekresi insulin.- Tidak boleh diberikan kepada pasien yang:1) Gangguan fungsi ginjal2) Dehidrasi3) Gangguan fungsi hati4) Asidosis metabolik5) Usia lanjut6) Gagal jantung

Cara Pemberian

Diberikan bersama makanan dan bila dalam bentuk XR terutama dapat diberikan pada waktu makan malam. Dosis optimal adalah 2000 mg per hari dan tidak memberikan hasil yang lebih baik dengan dosis lebih tinggi.

Golongan Glitazon/Thiazolindion

Syarat-Syarat

- Tidak boleh diberikan pada pasien gagal jantung kelas III dan IV NYHAa. Rosiglitazon (Avandia)

o Tidak diperbolehkan diberikan kepada pasien dengan gangguan faal hati dan gagal jantung karena dapat memperberat edema.

b. Pioglitazon (Actoz)o Tidak dianjurkan untuk pasien dengan BB berlebih (obese atau

overweight) karena menyebabkan BB naik.

o Tidak untuk pasien gagal jantung karena dapat menyebabkan edema tungkai.

Cara Pemberian

Diberikan saat makan dengan dosis awal rendah yaitu 1x25 mg, kemudian dititrasi secara bertahap dalam beberapa bulan hingga dosis maksimum 3x50 mg pada pasien dengan berat badan kurang dari sama dengan 60 kg atau 3x100 mg pada pasien dengan berat badan lebih dari 60 kg

Golongan Sulfonilurea

Syarat-Syarat

- Pilihan kedua setelah metformin.- Untuk pasien DM dewasa tanpa memandang berat badan- Pasien harus tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya- Tidak diberikan pada penyakit hati, ginjal, dan tiroid.

a. Khlorpropamido Tidak dipakai pada gangguan faal ginjal karena seluruhnya diekskresi

melalui ginjal. o Tidak dianjurkan untuk pasien geriatri.

b. Glibenklamido Batas tertentu dapat diberikan pada beberapa kelainan fungsi hati dan

ginjal.c. Glikosid

o Dapat diberikan pada gangguan fungsi hati dan ginjal yang ringan.d. Glikuidon

o Dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang lebih berat, karena hampir seluruhnya di ekskresi melalui empedu dan usus.

e. Glipsido Pada pasien dengan genetik CYP2C9 poor metabolizer dapat

meningkatkan risiko hipoglikemif. Glimepirid

o Dapat diberikan kepada usia lanjut, gangguan ginjal atau aktivitas berat pada awal pengobatan

Cara Pemberian

Diberikan kurang lebih 30 menit sebelum makan dengan dosis-dosis tertentu.

Golongan Glinid

Syarat-Syarat

Sama seperti sulfonylurea

Cara Pemberian

Sebaiknya diberikan saat makan atau hingga 30 menit sebelum makan. Dosis efektif refaglinid adalah 2 mg saat makan atau 1 mg sebelum makan. Sedangkan untuk nateglinid adalah 120 mg sebelum makan dan tidak perlu dititrasi.

Golongan Acarbose

Syarat-Syarat

- Efektif pada pasien dengan diet tinggi karbo dan kadar glukosa plasma puasa <180 mg/dL

- Tidak boleh digunakan sebagai terapi antidiabetes tunggal pada pasien yang pernah mengalami ketasidosis dengan atau tanpa koma

- Tidak digunakan saat dismenorea dan diare karena dapat menyebabkan efek samping tidak enak pada perut, diare dan banyak flatus.

- Perhatikan efek samping berupa reaksi alergi karena dikenal terdapat hipersensitivitas terhadap acarbose

- Jangan diberikan pada pasien dengan sirosis, ulserasi kolon, obstruksi usus parsial atau kecenderungan pada penyakit-penyakit ini

Cara Pemberian

Digunakan bersamaan suap pertama setiap kali makan karena dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post prandial. (hanya berpengaruh pada kadar glukosa darah pada waktu makan). Dosis awal 50 mg, dosis harian 150-300 mg/hari.

Penghambat DPPIV

- Bisa diberikan monoterapi- Bisa dikombinasi dengan metformin, glitazon, dan sulfonilurea

Cara Pemberian

Untuk sitagliptin dosis standar adalah 100 mg/hari dan bila ada gangguan ginjal diturunkan menjadi 50 mg/hari

INSULIN

Indikasi

Semua orang dengan DM tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampit tidak ada

Pada DM tipe 2 tertentu akan memerlukan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mencapai target pengendalian kadar glukosa darah atau pada keadaan stress berat, seperrti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke

DM gestasional dan DM dengan kehamilan membutuhkan insulin bila perencanaan makan saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah

Ketoasidosis diabetic

Pengobatan sindroma hiperglikemi hyperosmolar non ketotik DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori,

untuk memenuhi kebutuhan energy yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO

Peralatan yang Digunakan

Jarum dari alat suntik insulin sangat halus dan tajam. Untuk mempermudah penentuan dosis insulin, tersedia alat suntik berukuran 1 cc dan ½ cc.

Alat suntik dan jarumnya dapat digunakan kembali walaupun cara ini masih kontroversial. Penggunaan kembali alat suntik dapat meningkatkan risiko infeksi untuk beberapa individu. Seseorang yang menggunakan kembali alat suntiknya agar diberitahu bahwa tulisan pada alat suntik dapat terhapus dan jarum menjadi tumpul dengan penggunaan yang berulang.

Seseorang dengan DM sebaiknya diajarkan mengikuti tatacara penyuntikkan insulin termasuk penggunaan teknik yang konsisten, dosis yang akurat, dan rotasi lokasi penyuntikkan. Penyuntikkan dilakukan ke dalam jaringan subkutan.

Teknik Penyuntikan Insulin

Sebelum menyuntikkan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah bersih. Tutup vial insulin harus diusap dengan isopropyl alcohol 70%. Untuk semua macam insulin kecuali kerja cepat, harus digulung-gulung secara perlahan dengan kedua telapak tangan (jangan dikocok) untuk melarutkan kembali suspense. Ambillah udara sejumlah insulin yang akan diberikan dan suntikanlah kedalam vial untuk mencegah terjadinya ruang vakum dalam vial. Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksalah apakah terdapat gelembung udara.

Penyuntikkan dilakukan pada jaringan subkutan. Pada umumnya disuntikkan dengan sudut 90 derajat. Pada pasien kurus dan anak-anak setelah kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikkan intramuscular. Aspirasi tidak perlu dilakukan secara rutin,. Bila terjadi perdarahan setelah proses penyuntikkan maka daerah tersebut sebaiknya ditekan selama 5-8 detik.

Hal –hal yang perlu diperhatikan :- Yakinkan bahwa alat suntik tidak megandung gelembung udara- Tunggu hingga alcohol desinfektan kering sebelum menyuntik- Usahakan agar otot yang akan disuntik tidak dalam keadaan tegang- Tusuklah dengan cepat- Jangan merubah arah suntikan selama menyuntikkan atau mencabut

suntikan

Bila diperlukan regulasi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk sementara. Setelah diberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan, mulai diberikan insulin dengan dosis rendah (5-

10 unit) per kali yang kemudian disesuaikan dengan reduksi urin (bila fungsi ginjal masih baik) atau glukosa darah.

Mulailah pemberian insulin regular 3 kali sehari, setengah jam sebelum makan. (insulin analog dapat diberikan sesaat sebelum makan). Jika pada pemantauan (2-3 hari) dan ternyata kadar glukosa darah belum mencapai target, insulin dapat ditambah 4-5 unit sampai reduksi menjadi negative atau kadar glukosa darah mencapai target.

Setelah keadaan stabil, insulin regular dapat diganti dengan insulin kerja sedang (insulin kerja “panjang” sudah tidak dipakai lagi) dengan dosis setengah dosis total insulin regular sehari.

Karena perbedaan respons terhadap insulin, maka dosis insulin yang diperlukan untuk mendapatkan control yang memuaskan tergantung pada individu, jadi tidak ada dosis yang universal. Sebagian individu dapat dikelola dengan 2 kali sehari (pagi atau malam). Cara ini dapat menggunakan hanya insulin kerja sedang atau campuran insulin cepat dan sedang. Cara ini dianggap sebagai terapi konvensional. Biasanya 2/3 dosis diberikan pada makan pagi dan 1/3 diberikan sebelum makan malam.

Sebagian lagi memerlukan insulin sebanyak 3-4 kali sehari. Cara pemberian ini dapar dilakukan dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah kombinasi insulin cepat-sedang sebelum makan pagi, insulin cepat sebelum makan malam dan sedang sekitar jam 22.00. cara ini dapat mengatasi fenomena Dawn dan mencegah hipoglikemia malam hari.

KOMBINASI

Indikasi pemberian terapi kombinasi

- Saat pemberian terapi tunggal/ monoterapi tidak cukup ampuh untuk mengatasi penyakit.

- Mempercepat pengobatan.- Meminimalisir efek samping.- Pasien sudah resistensi dengan pemberian monoterapi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan resppons kadar glukosa darah.

Kombinasi OHO

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih 2 macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda.

Pada saat ini yang banyak digunakan adalah terapi kombinasi obat-obat golongan biguanid dan sulfonylurea. Sulfonylurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pancreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja efektif. Kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor, jadi pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang. Kombinasi kedua obat ini dapat efektif pada DM yang sebelumnya tidak memberikan manfaat bila dipakai secara sendiri-sendiri.

Kombinasi Metformin (biguanid) dan Glibenklamid (sulfonylurea) sangat cocok digunakan untuk penderita DM Tipe 2 pada pasien yang hiperglikeminya tidka bisa dikontrol dengan single terapi (metformin atau glibenklamid saja), diet dan olahraga. Di samping itu, kominasi ini saling memperkuat kerja masaing-masing obat, sehingga regulasi darah dapat terkontrol dengan lebih baik. Kombinasi ini memiliki efek samping yang lebih sedikit, apabila dibandingkan menggunakan monoterapi (metformin atau glibenklamid saja). Metformin dapat menekan potensi glibenklamid dalam menaikkan berat badan pada pasien diabetes melitus tipe 2, sehingga cocok untuk pasien diabetes melitus tipe 2 yang mengalami kelebihan berat badan (80% dari semua pasien DM tipe 2 adalah terlalu gemuk dengan kadar gula tinggi samapi 17-20mmol/L

Kombinasi OHO-Insulin

Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga OHO.

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00 kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya.

Kombinasi sulfonylurea dan insulin

Kombinasi ini didasarkan bahwa rerata kadar glukosa darah sepanjang hari terutama ditentukan oleh kadar glukosa darah puasanya. Umumnya kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan kurang lebih sama, tidak tergantung dari kadar glukosa darah puasanya. Dengan memberikan dosis insulin kerja sedang malam hari, produksi glukosa hati malam hari dapat dikurangi sehingga kadar glukosa darah puasa dapat menjadi lebih rendah. Selanjutnya kadar glukosa darah siang hari dapat diatur dengan pemberian sulfonylurea seperti biasanya.

Kombinasi sulfonylurea dan insulin ini ternyata lebih baik daripada insulin saja dan dosis insulin yang diperlukan pun ternyata lebih rendah. Selain itu pasien lebih bisa menerima cara pengelolaan kombinasi ini daripada pengelolaan dengan suntikan yang lebih sering.

Bila dengan cara seperti ini kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

Referensi

Soegondo et al. 2013. Panduan Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.