TUGAS KARDIOVASKULER“SYOK SEPTIK”

NAMA: ARWINI AVISSASTAMBUK: 110 210 0065

PENGERTIANSyok adalah suartu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan

hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi

untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh.

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai

dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap system

imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekeresi berbagai sitokain

dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi

dan kerusakan endotel, aktivasi system koagulasi dan trombosit yang

menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi organ

multiple.

Syok sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau

systemic inflammatory reponse syndrome (SIRS) yang terkait dengan

adanya suatu infeksi.

PATOFISIOLOGIEndotoksin yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses

inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi, yaitu sitokin,

neutrofil, komplemen, NO, dan berbagai mediator lain. Proses

inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana terjadi

keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. Bila proses inflamasi

melebihi kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang

maladaptif, sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif,

kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat sesluler pada berbagai

organ.

Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO yang

menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi

jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi

miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung.

Lanjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai

organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel

(MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan pada tingkat seluler

(termasuk difungsi endotel), gangguan perfusi jaringan, iskemia

reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan

turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi

(myocardial depressant substance), malnutrisi kalori protein,

translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping

dari terapi yang diberikan.

ANAMNESISRiwayat

Menentukan apakah infeksi berasal dari komunitas atau nosokomial, dan

apakah pasien immunocompromise. Beberapa tanda terjadinya sepsis

meliputi:

1. Demam atau tanda yang tidak terjelaskan disertai keganasan atau

instrumentasi

2. Hipotensi, oliguria, atau anuria

3. Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab yang jelas

4. Perdarahan

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik diperlukan untuk mencari lokasi dan penyebab infeksi

dan inflamasi yang terjadi, misalnya pada dugaan infeksi pelvis, dilakukan

pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital.

PEMERIKSAAN PENUNJANGHitung darah lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran

koagulasi, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar

asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada.

Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus

dilakukan.

Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia,

hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Adanya

hiperventilasi menimbulkan alkalosis respiratorik. Penderita diabetes

dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat.

Selanjutnya, trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu

trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang

menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan.

Aminotransferase meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadi

akumulasi laktat serum. Asidosis metabolik terjadi setelah alkalosis

respiratorik. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang

memperburuk hipotensi.

Monitoring Fisik ; EKG,Tanda-tanda vital, CVP,Produksi urine/balance

cairan,tingkat kesadaran,MAP ( Mean Arterial Presure ).

Rumus  MAP  :  TD sistol     +     2 (TD diastol )

3

TERAPITiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:

1. Stabilisasi pasien langsungPasien dengan sepsis berat harus

dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus dipantau.

Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat.

Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan

tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif,

misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.

2. Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganismePerlu segera

perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara

dini dapat menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas.

Setelah sampel didapatkan dari pasien, diperlukan regimen

antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas. Bila telah ditemukan

penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen

penyebab sepsis tersebut (Hermawan, 2007).Sebelum ada hasil kultur

darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara

golongan penisilin/penicillinase—resistant penicillin dengan

gentamisin.

3. Golongan penicillin- Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi

dua dosis- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari

4. Golongan penicillinase—resistant penicillin- Kloksasilin (Cloxacillin

Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10 hari sering dikombinasikan

dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis obat diturunkan

setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada

(Ampiclox 4 x 1 gram/hari iv).- Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-

14 hari.

5. GentamycinGaramycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7

hari, hati-hati terhadap efek nefrotoksiknya.

Bakteri Antibiotik Dosis

Escherichia coli Ampisilin/sefalotin - Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6 jam, biasanya dilarutkan dalam 50-100 ml cairan, diberikan per drip dalam 20-30 menit untuk menghindari flebitis.

- Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari iv

- Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv

Klebsiella, Enterobacter Gentamisin

Proteus mirabilis Ampisilin/sefalotin

Pr. rettgeri, Pr. morgagni, Pr. vulgaris

Gentamisin

Mima-Herellea Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin

Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin

6. Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan

disesuaikan. Beberapa bakteri gram negatif yang sering menyebabkan

sepsis dan antibiotik yang dianjurkan:

Fokus infeksi awal harus diobatiHilangkan benda asing. Salurkan eksudat

purulen, khususnya untuk infeksi anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi,

hilangkan atau potong jaringan yang gangrene.

Penatalaksanaan Syok Septik

Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi

yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif

dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat.

Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi

cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan

dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan

vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg

dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.

1. OksigenasiHipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai

akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan

ventilasi maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat

terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard

menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin yang

rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit

menurun. Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh

gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan

gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia.

Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan

saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan

memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.

2. Terapi cairanHipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan

pemberian cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang

diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun

berlebih. Secara klinis respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat

dari peningkatan tekanan darah, penurunan ferkuensi jantung,

kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan

membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda

kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki,

gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.Pada keadaan serum

albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik melebihi

tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi

eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau

bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia

miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada

sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.

3. Vasopresor dan inotropikVasopresor sebaiknya diberikan setelah

keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara

adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor

diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai MAP 60

mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat

digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-

1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5

mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis

2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5

mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).

4. BikarbonatSecara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2

atau serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk

memperbaiki keadaan hemodinamik.

5. Disfungsi renalSebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat

dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous

hemofiltration). Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik

dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi

digunakan gradien tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu

selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan

hemodialisis.

6. NutrisiPada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam

lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin,

diutamakan pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan

beru diberikan secara parenteral.

7. KortikosteroidSaat ini terapi.

PROGNOSISSyok septik memiliki tingkat kematian yang tinggi. Angka kematian

tergantung pada usia pasien dan kesehatan secara keseluruhan,

penyebab infeksi, berapa banyak organ telah gagal, dan seberapa cepat

dan terapi agresif medis dimulai.

Referensi

1. http://agathariyadi.wordpress.com/2012/09/21/sepsis-dan-syok-septik-2/

2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000668.htm

3. http://healthyenthusiast.com/sepsis-dan-sepsis-syok.html