Upload
barackfavirag
View
123
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Forrás: neurology.pote.hu/neuro/modules/stud/data/060206m.pdf
Citation preview
Szédülés, egyensúlyzavar (vertigo, dizziness):
•Egyik leggyakoribb panasz (nem csak a neurológiában)•Prevalencia:
-minden életkorban: 17%-80 éves kor felett: 39%
•Nem egységes betegségentitás•Definíció:
-test mozgásának illuzórikus érzete (forgás, dılés vagy ingadozás)-a környezet elmozdulásának illúziója-A térbeli tájékozódás kellemetlen zavara (egyensúlybizonytalanság)
Afferens impuzusok:
1. Vizuális
2. Vestibularis:
SCC – fej elfordulása/szöggyorsu-lása –forgás illúziója
Otolith –gravitáció és lineáris gyorsulás -dőlés érzet
3. Proprioceptiv
Centralis moduláció:
extrapyramidalisrendszer, cerebellum, formatioreticularis, limbikusrendszer, cortex
Integráció:
Cerebellum, vestibularis magok és agytörzsi összeköttetéseik (FLM, nucl. ruber, PPFR)
Efferens pályák:
Szemmozgatórendszer (VOR, saccad)
Testtartás fenntartása az antigravitációsizmok működésével (tr. vestibulospin.)
Supranucl. centrumok (thalamus, cortex):
Térbeli tájékozódás
Osztályozás
1. Perifériás vestibularis betegségek -
2. Centrális vestibularis syndromák -
3. Nem vestibularis ok
labyrith és/vagy n. vestibulariskórfolyamatai
nucl. vestibularis, vestibulo-cerebellumill. a vestib. és oculomotoros magok, a cerebell., thalamus és vestib. cortexközötti neuronalisösszeköttetések laesiói
Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai
- Presyncopés szédülésérzés•orthostaticus hypotensio•vasovagalis attack/neuro-cardialis (pre)syncope(carotis sinus hyperaesthesia)•cardialis betegségek (arrythmia, vitium, szívelégtelenség, CM)
- Haematológiai betegségekanaemia, polycytaemia, Waldenström
- Metabolikus zavar•hypoglycaemia•hyperventillatio
Szédülékenység, bizonytalanságérzés nem vestibularis okai
Intoxikáció•gyógyszerek•alkohol•toxikus anyag
Pszichiátriai betegségek•pánik roham, agarofóbia, acrofobia•fóbiás posturális vertigo
Multiszenzoros szédülékenységmultiplex pathológia, ≥2, (látásromlás, polyneuropathia, vestibularis laesio, cervicalisspondylosis, ízületi betegség)
A szédüléses kórképek gyakorisága
2,9%
3,6%
3,6%
4,2%
7,8%
7,9%
9,6%
12,3%
13,5%
15,9%
18,3%
0,4%Perilymphaticus fistula
Vestibularis paroxysmia
Bilateralis vestibulophathia
Pszichogén vertigo
Ismeretlen ok
M.Meniére
Vestib. neuritis
Vestib. migraine
Egyéb betegségek
Centrális vestib. kórképek
PPV
BPPV
Anamnaesis
Szédülés típusa•forgó•testtartás/egyensúly zavara•szédülékenység
Szédülés idıtartama, dinamikája•Rohamszerő:
–Elsı, egyszeri roham - ismétlıdırohamok–mp.-percek-órák-napok-hetek
•Tartós, folyamatos szédülés
Anamnaesis
Szédülés triggere, exacerbatiója•fej helyzetváltoztatása•bizonyos szociális helyzetek•nincs trigger•A vertigo-t a fejmozgás mindig rontja!
Anamnaesis
Társuló panaszok•Hallászavar
•halláscsökkenés, tinnitus•egyes perifériás kórképekre szőkíti le a dg.-t•centrális audiovestibularis tünetekkel járókórkép ritka!
•Oscillopsia•a vizuális kép látszólagos mozgása•okai: szerzett nystagmus, bilateralisvestibulopathia
Anamnaesis
Társuló panaszok•Nem vestibularis jellegő panasz/tünet
•egyéb agytörzsi tünet•belszervi betegség
•Fejfájás•vestibularis migraine
•Eszméletvesztés•hányás, otolith drop attack, elesés kapcsán fejsérülés•collapsus
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek
Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV)
•Vertigo leggyakoribb oka•Tünetei: pár mp.-es (∼20 mp) heves szédüléssel és h-r. nystagmussal járó rohamok, melyeket fejmozgás vált ki•Több hétig tartó rohamok, majd spontán remisszio, hetek-hónapok-évek múlva visszatérhetnek •Nincs halláscsökkenés•Nincs spontán nystagmus, nincs más tünet•kalorikus ingerelhetıség megtartott•Patomechanismus: canalolithiasis•Vizsgálata: Dix-Hallpike manıver
Leggyakoribb szédüléssel járókórképek
Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo(BPPV)
Elıfordulás:adolescens-idıs kor, csúcs: 60-70 é, nıkben gyakoribb (2:1)
Aetiologia:fej (labyrinth) trauma (17%), neuritis vestibularis(15%), vertebrobasilaris ischaemia, mőtét után (fül, ált.), hosszútávú ágyhozkötöttség után, idiopathiás (50%)
Leggyakoribb szédüléssel járókórképek
Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo(BPPV)
Therápia:Repoziciós/liberációs manıverek: célja az otolithdarabkák visszaterelése az utriculusba
Epley manıver, Sèmont manıverPozicionális torna: célja az otolith részecskék fellazítása és dispersiója a pSCC cupulájáról; centralis kompenzáció
Fóbiás posturalis vertigo
‣külön klinikai entitás, szédülés 2. leggyakoribb oka‣Kezdete gyakran emocionális stresszhelyzet, súlyos betegség után, gyakran org. perif. vestib. betegség után‣Állás, járás alatt enyhe szubjektív egyensúlyzavar, szédülékenység, vagy ismétlıdıen jelentkezı pár mp.-eskibillenésérzés‣ gyakran rohamszerően jelentkezik‣ fizikális vizsgálat eltérés nélküli‣+/- szorongás ‣szédüléses roham jelentkezhet spontán, de specifikus rákérdezésnél gyakran speciális helyzetben, szituációban fordul elı – kerülı magatartás, agorafóbia alakul ki‣Személyiségzavar majdnem mindig, leggyakrabbanobscessiv-compulsiv
Leggyakoribb szédüléssel járó kórképek
Centralis vestibularis kórképek
•Oka az esetek többségében laesio, ritkán pathológiásexcitáció•A cent. vestib. sy.-k általában definitív klinikai tünetegyüttesként jelentkeznek, mely specifikus lokalizációra utal, etiológiájuk eltérı, leggyakrabban: ischaemia, vérzés, SM, tumor, toxikus, traumás.•Tinnitus, süketség nagyon ritka•Vertigo gyakori, de izolált vertigo nagyon ritka!•Nagy destruktív laesio a cerebellaris féltekében nem okoz szédülést – kevés kapcsolat a vestibularisrendszerrel, súlyos törzs- és vérgtagataxia jellemı
Centralis vestibularis kórképek
•Elıfordulhat durva nystagmus enyhe fokú vertigo-val (labyrinth laesióban soha)Nagy valószínőséggel centrális eredető a szédülés:•Nystagmus:
–up-, downbeat, tisztán rotatoros vagy horizontalis–Irányváltó–Vizuális fixáció nem gátolja
•Egyéb társuló agytörzsi tünetek (szemmozgászavar, stb.) (pl.: Wallenberg sy.)•Diszharmónikus tünetegyüttes – cerebellaris laesio
Neuritis vestibularis
•Feltehetıen virális etiológia (HSV-1)•Felnıtt korban: 30-60 é.•Akut, szubakut kezdető roham•Folyamatos heves forgó szédülés, hányinger, hányás, járási és testtartási egyensúlyzavar elesési hajlammal•Nincs halláscsökkenés, nincs más deficittünet•Nincs trigger•Fizikális vizsg.: „harmonikus vestibularis tünetegyüttes”(nystagmus lassú komponense a ledált oldalra mutat, a beteg a ledált oldal felé dıl, ledált oldali végtagokkal mutat félre)
•Kalorikus ingerlés: ledált oldalon csökkent vagy hiányzóingerelhetıség
Neuritis vestibularis
•Néhány napig vagy hétig tart, 3-5 hét múlva tünetmentesség•Restitúció: komplett (40%), inkomplett (20-30%), perzisztáló defektus (30-40%) – dinamikus diszfunkció•Komplikációk:
–BPPV – 10-15%–Fóbiás posturalis vertigo
• Differenciál dg.: cerebellaris stroke!
Basilaris/Vestibularis migraine•Vertigo, ataxia, látászavar és egyéb agytörzsi tünetek, esetleg tudatzavar változókombinációjában jelentkezı rohamok, melyeket fejfájás, hányinger-hányás követ vagy kísér – basilarismigraineVestibularis migraine:•Migraine-es anamnesis (családi, saját) (50%)•spontán, ismétlıdı szédüléses rohamok hányingerrel-hányással, ritkán hallászavarral = migraine aura• tartamuk: ált. ≤1 óra (mp.-ek, percek, órák, néhány nap)•a fejfájás követi, 30%-ban azonban nincs fejfájás
M. Meniére
•Spontán jelentkezı, ismétlıdı, néhány órán át tartó rohamok: szédülés, hányás, halláscsökkenés, fülzúgás, füldugulás-érzés•Rohamgyakoriság változó (napok-hónapok-évek)•Több roham után maradandó audiovestibularistünetek•Patofiziológia: epizódikus endolymphaticushypertensio
Diagnosztikai vizsgálatok
•Anamnesis•Fizikális vizsgálat•Otoneurológiai vizsgálat
–Audiológia–kalorikus ingerlés, elektronystagmographia–forgatásos vizsgálat–BAEP
•Képalkotó vizsgálat: MRI
Therápia
Centrális kompenzáció:A KIR plaszticitása révén képes a kialakult vestibularistónusegyensúly-zavart kompenzálni, új egyensúlyi állapotot kialakítani. Független a vestibularis funkciózavar okától.
Elégtelen vestibularis kompenzáció: •A tünetek nem szőnnek meg teljesen, perzisztálnak•Tünetmentessé válnak, de szédüléses epizódok térnek vissza
Therápia
Elégtelen vestibularis kompenzáció okai:egy v. többszörös‣pszichiátriai betegség‣többi szenzoros input (látás, propriocepció) elégtelensége, komorbid szisztémás betegségek‣KIR-re ható gyógyszerek, fıleg a vestibularisszupresszánsok
Therápia
• Részletes magyarázat (racionális feltárópszichoterápia), medikollégiális tájékoztatás – a páciens aktívközremőködésének biztosítása
• BPPV esetén:– liberációs manıverek (Epley, Selmon)
• Phobiás poszutális vertigo: felvilágosítás, antidepresszáns (SSRI) kezelés
• Vesztibularis rehabilitáció (l. medline)• Sebészi terápia (hatékonyságát igazoló
evidencia nincs)
Acut vestibularis epizós tüneti th.-ja•Beteg megnyugtatása, panaszok természetének magyarázata, prófúz hányás esetén parenteralisfolyadékpótlás•Az akut vestib. panaszok (akár perif., akár centr.) enyhítése: antiemeticumok, vestibularis szupresszánsokAntiemeticumok:1. Antidopaminerg hatás – agytörzs (areapostrema)/periféria: thitethylperazin (Torecan), haloperidol, droperidol, metoclopramid (Cerucal), sulpirid (Depral), domperidon (Motilium)2. Anticholinerg-antihisztamin hatás:
dimenhydrinat (Daedalon), promethazin(Pipolphen), ondansetron (Zofran)
Mellékhatásai: acut dystonia, orthostaticus hypotensio
Akut vestibularis epizód tüneti th.-jaVestibularis szupresszánsok: Vestibularis izgalmi
tüneteket csökkentik. (A vestibularisfunkciót az ép oldalon is gátolják, ezáltal feltételezések szerint gátolják a centrálisvestibularis kompenzációt, ezért tartós kezelésre nem jánlottak.
Használatos gyógyszerek: dimenhydrinat(Daedalon), promethazin (Pipolphen), hydroxyzin (Atarax), cinnarizin (Stugeron), flunarizin (Sibelium)Cinnarizin, flunarizin –Ca2+-csatorna blokkolók, benzodiazepinek
Specifikus gyógyszeres therápiaBasilaris migraine
Kezelése a migraine terápiájával megegyezik.Roham terápia.: analgeticumok, triptánok, ergot-származékokProfilaktikus th.: β-blokkolók, Ca2+-csat. blokkolók, SSRI, TCA (pl. amitriptiline)
Menière betegség•Alacsony sótartamú diéta diuretikummal (kiv.: furoszemid – potenciálisan ototoxikus) •Betahistin (Betaserc): hisztaminerg hatás, belsı fül microcirculatio javítása, vestibularis kompenzációt facilitálja
Részecske repoziciós manıverekBPPV th.
Epley, Semont manıver – 80-95%-ban elsıre sikeres
Vestibularis rehabilitáció•Célja a centrális vestibularis kompenzációelısegítése.•Egymásra épülı, habituációs gyakorlatsorok ismétlése•Korai alkalmazás – jobb eredmény•Idıs kor – ugyanolyan hatékony
PszichotherápiaSzorongásos kórképek ⇔ Vestibularis kórképek
Sebészi terápia•Ritkán szükséges (hatékonyságára nincs „evdence based” bizonyíték)•Specifikus kivételek: ‣Életet veszélyeztetı szövıdményes chronicusközépfül betegség‣Fülészeti struktúrákat érintı tumor (acusticusneurinoma)‣Közép vagy belsı fül trauma (perilymphaticusfistula
Összefoglalás
•Vertigo és szédülékenység: nem specifikus tünet, különbözı, eltérı etológiájú•Gyakori panasz, azonban okaként súlyos betegség ritka, sok esetben azonban életminıség-romlással jár• gondos anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat alapján a vertigo (szédülékenység) oka az esetek többségében nagy valószínőséggel körvonalazható.