ĐƠT CÂP SUY GAN MAN TINH

(Acute-on chronic liver failure)

ĐÔNG THUÂN APASL 2014

TS.Lê Thanh Ly

TK Khoa Nôi tiêu hoa – BV Chơ Rây

• Suy gan câp co thê xay ra trên bênh nhân:

- không măc bênh gan trươc đo.

- trên nên suy gan man cua bênh gan

man tinh đa biêt / không biêt, hoăc mât bu

dân cua bênh ly gan giai đoan cuôi.

• Đơt câp cua suy gan man (ĐCSGM) co

nhiêu nguyên nhân, biêu hiên lâm sang đa

dang va ty lê tư vong cao.

• Cum tư nay đươc sư dung lân đâu tiên

năm 1995 .

Ohnishi H, Sugihara J, Moriwaki H, Muto Y.

Acute-onchronic liver failure. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu

1995;7:217–219

• ĐCSGM thương xay ra trên bênh nhân xơ

gan vơi bênh canh lâm sang khac biêt tư

sinh ly bênh, đap ưng miên dich cua bênh

nhân va nhiêm khuân đong vai tro quan

trong.

• Đăc điêm lâm sang cua ĐCSGM : diên

tiên nhanh, suy đa tang va tân suât tư

vong ngăn han va trung han tư 50-90%.

Jalan R, Williams R. 2002.

• APASL đa thanh lâp nhom nghiên cưu ,

đanh gia va đưa ra đông thuân năm

2004,2009 va 2014.

Sarin S.K et al. Hepatol Int.2009 3:269–282

Bênh gan man tinh ?

- Gan nhiêm mơ

- NASH

- Viêm gan man

- Xơ gan con bu

- Xơ gan mât bu

Yêu tô thuc đây ?

- Virut

- Nhiêm vi khuân

- Rươu/ cac đôc tô

- Xuât huyêt do vơ TMTQ

- đơt bung phat cua HBV

Yêu tô chân đoan “suy gan” cua ĐCSGM?

- vang da

- nông đô bilirubine mau

- triêu chưng mât bu

- thơi gian khơi phat: 2,4,6 tuân?

- bênh nao gan, HC gan thân

- Xuât huyêt do vơ TMTQ

• Đinh nghia suy gan câp cua AASLD

- INR >1.5,

- rôi loan tri giac

- diên tiên <26 tuân.

Sarin S.K. etal Hepatol Int.2009 3:269–282

ĐCSGM theo EASL-AASLD

• “Bênh canh lâm sang năng câp tinh cua

bênh gan man, thương liên quan đên cac

yêu tô thuc đây va lam tăng ty lê tư vong

trong vong 3 thang do suy đa tang.”

Olson JC,Garcia-Tsao G, et al.

Hepatology 2011.

• Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

100

Ch

ưc n

ăn

g g

an

Xơ gan mât bu

Ngương suy tang

Qua trê

Đơt câp

thang

0

Khuyên cao cua APASL

• Đinh nghia ĐCSGM:

Vang da, rôi loan đông mau, co biên

chưng cô trương/ bênh nao gan trong

vong 4 tuân trên bênh nhân đa đươc chân

đoan/ không đươc chân đoan bênh gan

man. (2a, B)

Yêu tô thuc đây ĐCSGM

• Nhiêm / không nhiêm trung/ chât gây đôc gan

• Nhiêm trung :

– chu yêu do virut hương gan / không hương

gan (hepatitis B , hepatitis C,

– Spirochetal, protozoal, helminthic / nâm

Chung RT, Friedman LS.

Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver

Disease.edition 8. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 1731.

• Không do nhiêm trung :

- Rươu

- chât gây đôc gan

- thao dươc

- bênh Wilson

- can thiêp phâu thuât

- xuât huyêt do vơ tinh mach thưc quanLee WM, et al. Hepatology 2008

Khuyên cao

- Nguyên nhân nhiêm trung:• Hepatotropic va nonhepatotropic viruses. (1a, A)

• Viêm gan hoat đông do nhiêm HBV/ HCV (2b, B)

• Cac tac nhân nhiêm khuân khac (5, D)

– Nguyên nhân không do nhiêm trung:• Alcohol (1a, A)

• Chât gây đôc gan, thao dươc (2b, B)

• Viêm gan tư miên/ bênh Wilson. (3b, B)

• Can thiêp phâu thuât. (3b, B)

• Xuât huyêt do vơ TMTQ (4, C)

Nguyên nhân gây bênh gan man

• Cac nươc phương tây

– Xơ gan rươu 50-70%

– Xơ gan do HBV10-15%

• Cac nươc châu a :

– Ngươc lai

Cholongitas E, Senzolo M,et al.Aliment Pharmacol Ther 2006.

Khuyên cao

– Bao gôm:

• Xơ gan con bu (1a, A)

• Viêm gan man (5, D)

• NASH ( nonalcoholic steatohepatitis). (5, D)

• Bênh gan ư mât (Cholestatic liver disease). (2b, B)

• Bênh gan chuyên hoa (Metabolic liver disease). (2b, B)

– Không bao gôm:

• Gan nhiêm mơ. (5, D)

Khuyên cao

• Đing nghia suy gan trong ĐCSGM:

– Vang da (serum bilirubin ≥5 mg/dl

[85 μmol/l]) va rôi loan đông mau (INR ≥1.5

or PT <40%) (2a, B)

– Cô trương va/ hoăc bênh nao gan đươc xac

đinh trên lâm sang (2b, B)

Sinh ly bênh

• Hiên diên cua SIRS (systemic inflammatory

response syndrome), kem phong thich cac

cytokin

• Nôi đôc tô ( endotoxemia)

• Rôi loan chưc năng bach câu

• Tăng nitric oxide

Polson J, Lee WM. Hepatology 2005;41:1179-97.

• Cytokines tiên viêm tăng hiên tương

hoai tư va qua trinh chêt tê bao gan , ư

mât va xơ hoa

• Wasmuth va cs. : “suy thoai” miên dich

tương tư trong bênh canh nhiêm trung

mau

Wasmuth HE, et al.J Hepatol 2005.

• Suy chưc năng trâm trong cua BC đa nhân tăng nguy cơ nhiêm trung , suy tang va ty lê tư vong.

• Phan ưng oxide trong qua trinh viêm lam tăng san xuât nitric oxide (NO) gian mach va rôi loan tuân hoan gan va thân.

Mookerjee RP, et al. Hepatology. 2007

Chuyên dich vi

khuân /

Sư nhiêm khuân

Rôi loan huyêt

đông gan va hê

thông/ suy chưc

năng gan

Xơ gan con

bu

Xơ gan mât

bu

Tăng ap

cưa, xơ hoa

va gian

mach

Suy đa tangTư vong

BOV

HE

Cô trương

SIRS

Tut HA

Suy thân

Vang da

Bênh nao

Rôi loan đông

mau

Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

• Gan co vai tro quan trong trong sư chuyên hoa

chât asymmetric dimethyl-l-arginine (ADMA) -

chât ưc chê men nitric oxide (NO) synthase.

• Tăng ADMA la dâu ân cua dư hâu xâu trên bênh

nhân bi ĐCSGM

Vizzutti F, et al.Eur J Clin Invest 2007.

Lluch P, et al. J Hepatol 2004;41:55-9.

Mookerjee RP, et al.Hepatology 2007;45:62-71.

Khuyên cao

• Sinh ly bênh chu yêu cua ĐCSGM:

– Vai tro quan trong cua hiên tương viêm va suy chưc

năng cua BC đa nhân trong suy tang. (2a)

– HC đap ưng viêm hê thông (SIRS) la dâu ân dư hâu

tiên đoan tư vong trong ĐCSGM cân đanh gia thêm.

(3a, C)

– Nông đô ADMA cao la dâu ân dư hâu xâu trên bênh

nhân co ĐCSGM. Dimethyl arginine score >1.23

xac đinh ty lê tư vong cao. (3b, C)

Nhiêm trung mau va ĐCSGM

• Nhiêm trung mau co vai tro quan trong

trong hinh thanh ĐCSGM ; nhưng co vai

tro như yêu tô thuc đây vân con tranh cai.

• Nhiêm trung mau tư thân co thê gây suy

tang ma không cân tac đông trưc tiêp trên

gan.

Vai tro cua cytokines

• Tăng cac cytokines : TNF-alpha, IL-2, IL-4, IL-6,

IL-8, IL-10, and IFN .

• Do nôi đôc tô, tê bao gan bi hoai tư

• Nhiêu nghiên cưu gân đây đa xac đinh qua trinh

chuyên sang giai đoan mât bu gây suy gan do

hiên tương đap ưng viêm toan thân câp tinh qua

sư điêu hoa bơi cac cytokines

Ambrosino G, et al. Acta Biomed 2003;74 Suppl 2:7-9.

Rolando N, et al. Hepatology 2000;32:734-9

Khuyên cao

• Vai tro cua nhiêm trung mau va cytokines

trong ĐCSGM:

– cytokines anh hương sư tiên triên cua

ĐCSGM. (3b)

– Ưc chê sư đap ưng cytokine la cach tiêp cân

điêu tri mơi đê lam giam ty lê tư vong cua

ĐCSGM. (3b, C)

– TNF-α va IL-6 co tac dung hai măt: vưa pha

huy vưa tai tao tê bao gan. (3b)

Huyêt đông hoc trong ĐCSGM

• Giam đap ưng vơi vơi chât gây gian mach như

NO

• Bn ĐCSGM co gian nho TMTQ vơi đô chênh

TMG [13.2 mmHg (± 5.5)] TRONG XƠ GAN

CON BU → kha năng đap ưng điêu tri tôt

• gian lơn TMTQ vơi đô chênh [18.2 mmHg (±

6.5)] trong XƠ GAN MÂT BU → dư hâu xâu, ty

lê tư vong cao.Jalan R, Blood Purif 2002

Kumar A, et al.Dig Dis Sci (2009) 54:869–878.

Khuyên cao

– HVPG cua bênh nhân ĐCSGM thay đôi

tương ưng vơi tinh trang con bu/ mât bu cua

bênh gan man. (3b)

– Gian TMTQ lơn trên bênh nhân ĐCSGM cho

dư hâu xâu. (3b)

Mô hoc trong ĐCSGM

• Sinh thiêt gan qua tinh mach canh tương đôi an

toan la môt dư đoan tôt trên bênh nhân ĐCSGM

• Dư hâu va cach điêu tri tuy thuôc vao nguyên

nhân,va mưc đô hoai tư tê bao, mưc đô xơ hoa.

Rastogi A, et al.

Liver biopsy is a good predictor of the outcome in

patients with Acute on Chronic Liver Failure.

Hepatology 2008;48 Suppl 1.

• Hinh anh mô hoc

- ư mât typ 2 : tê bao gan phi đai co dang hoa hông, mưc đô xơ hoa trung binh

- ư mât typ 1: tăng sinh ông mât, (coarse inspissated bile plugs) , mưc đô xơ hoa năng

• Trên lâm sang : tôn thương dang 2 kha năng hôi phuc cao; ngươc lai vơi tôn thương 1 thương thây trên bênh nhân tư vong.

Rastogi A,et al.

Liver biopsy is a good predictor of the outcome in patients with Acute on Chronic Liver Failure.

Hepatology 2008;48 Suppl 1.

HInh anh mô hoc ư mât typ I cua ĐCSGM.

a hoai tư mưc đô thâp.

b hoai tư mưc đô cao.

c thoai hoa dang eosinophil.

d ư đong mât

Hinh anh mô hoc ư mât typ II cua ĐCSGM.

a ư mât trong tê bao gan va apoptosis.

b tê bao gan phinh to như bong bong.

c hiên tương viêm lan toa.

d câu nôi cac vach xơ

Khuyên cao

– Mô hoc gan giup đanh gia mưc đô xơ hoa va xơ

gan. (1a, A)

– Hai dang tôn thương khac biêt trên mô hoc gan:

(3b, C)

• Pattern I: tê bao gan phi đai như bong bong co dang hoa

hông, ư mât , mưc đô xơ hoa trung binh

• Pattern II: tăng sinh ông mât, hoai tư băc câu, mưc đô xơ

hoa gan năng

– Chi đinh sinh thiêt gan trên bênh nhân ĐCSGM tuy

theo tưng trương hơp cu thê. (2a, B)

Vai tro cua cac thang điêm dư hâu trong ĐCSGM

• Bao gôm:

- Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE) II and III,

- Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II va

Mortality Prediction Model (MPM) II,

- Logistic Organ Dysfunction System,

- Multiple Organ Dysfunction Score,

- Organ System Failure (OSF)

- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

• Trong nghiên cưu gôp cua Cholangitas :

- OSF va SOFA dư đoan tôt hơn thang điêm

Child- Turcotte-Pugh (CTP)

- SOFA ơ thơi điêm 48 h > 10 : ty lê tư vong 93%

.

Cholongitas E, et al.

Aliment Pharmacol Ther 2006.

• ADMA (Asymmetric dimethylarginine),

• SDMA (stereo-isomer symmetric dimethylarginine )

• DAS (dimethyl arginine score) >1.23

(DAS =ADMA+SDMA)

yêu tô dư đoan đô năng tôt hơn CTP , MELD va chi sôMaddrey's trên bênh nhân Viêm gan do rươu .

.

Mookerjee RP .Hepatology 2007.

Khuyên cao

Cac thang điêm dư hâu như: CPT, MELD,

SOFA, va APACHE không khac biêt

trong ĐCSGM. (3b, C)

Tư vong

• Tuy thuôc đô năng va bênh ly nên vơi cac nguyên nhân khac nhau, tư vong do xơ gan 7%, Suy gan câp 2.7% va ĐCSGM 4.7% .

Fan ST , Hepatol Int. August 2009

• Ty lê tư vong trong vong 3 thang vơi thang điêm MELD trong ĐCSGM.

MELD 20–29 tư vong 56.0%

30–39 76.5%

> 40 98.2%

Jian-Wu Yu,

Journal of Gastroenterology and Hepatology (2006)

Xư tri ĐCSGM

• Thuôc khang virut,

• Hê thông “loc gan” (Artificial support

systems )

• Ghep gan

• HBV tai hoat đông (14-50%) trên bênh nhân dung hoa tri liêu va ty lê tư vong (5-12%) du điêu tri thuôc khang virut tich cưc cân điêu tri ngay tư đâu ( không dưa trên xet nghiêm DNA va men ALT ).

• Lamivudine cho điêu tri ngăn han va cac thuôc khang virut khac cho điêu tri dai han .

• Điêu tri phong ngưa trươc khi hoa tri liêu.

Inoue T,et al. Hepatogastroenterology 2007.

Liao CA, Br J Haematol 2002.

Hsu C, et al. Hepatology 2008.

Khuyên cao

– Điêu tri thuôc khang virut nên thưc hiên ngay tư đâu

đôi vơi bênh nhân ĐCSGM do viêm gan B. (3b, C)

– Lamivudine cho điêu tri ngăn han. Entecavir /

tenofovir cho điêu tri dai han tranh tinh trang khang

thuôc. (3b, C)

– Điêu tri phong ngưa đươc khuyên cao trên bênh

nhân HBsAg-positive trươc khi hoa tri liêu. (3b, C)

– Chưa đu chưng cư đê khuyên cao dung thuôc

khang virut trên bênh nhân HBsAg-negative va

anti-HBc-positive . (3b, C)

Vai tro cua MARS (molecular adsorbent

recirculating system) trong ĐCSGM

• MARS : điêu tri băc câu trong luc chơ ghep gan.

• Mang loc băng albumin co kha năng loc cac đôc tô (Endogenous albumin bound toxins) như:Aromatic amino acids, bilirubin, bile acids, endogenous benzodiazepines, indols, mercaptans, fatty acids chuôi ngăn va trung binh, NO, phenols, prostacyclins, Tryptophan.

• Lam giam cac cytokines: TNF-alpha , IL-10, vaIL-6 ...

Sen S,et al.Liver Transpl 2004.

Guo LM,et al.Liver Int 2003;23 Suppl 3.

• Sư thay đôi đươc đanh gia qua sư dung MARS :

giam bilirubin mau, cai thiên tinh trang nao gan,

thang điêm Child-Turcotte-Pugh , huyêt ap đông

mach trung binh, giam khang lưc mach hê

thông, giam cung lương tim, cai thiên lưu lương

tuân hoan nao va chưc năng thân. S.K Sarin et al.

Acute-on-chronic liver failure: consensus

recommendations of the Asian Pacific Association

for the study of the liver (APASL). Hepatol Int.2009

Khuyên cao

– MARS (Molecular adsorbent recirculating

system) không cai thiên ty lê sông con trên

bênh nhân ĐCSGM. (1a, A)

– Vai tro điêu tri băc câu cua MARS cân đanh

gia thêm. (2b, B)

– MARS co thê cai thiên bênh nao gan trên

bênh nhân ĐCSGM. (1a, A)

– Loc huyêt tương (Plasma exchange) cân

đanh gia thêm trong tương lai. (3b, C)

Ghep gan trong ĐCSGM

• Co rât it dư liêu.

• Ghep gan nên chi đinh trong trương hơp

bênh nhân chi co thê sông trong 3 thang.

• Chi đinh ghep gan sơm hơn nêu co HC

gan thân

• Kêt qua ghep gan tôt hơn khi HC gan thân

đươc kiêm soat băng Terlipressin.

• Trong môt nghiên cưu trên 149 bênh

nhân co ĐCSGM đươc ghep gan :

- ty lê sông 5 năm la 93.2% trên bênh

nhân viêm gan B man.

- va 90.5% trên bênh nhân đa xơ gan.

Fan ST. et al. Hepatol Int. August 2009;3:571-81

Khuyên cao

– Tiêu chuân chi đinh ghep gan trong

ĐCSGM:

• Ghep gan đươc chi đinh dưa trên cac thang

điêm dư hâu thơi gian sông con cua BN trong

vong 3 thang. (2b, B)

• Ghep gan sơm hơn nêu co HC gan thân. (2b, B)

– Đăc biêt trong trương hơp vô niêu. (3b, C)

– Kêt qua ghep tôt hơn khi HC gan thân đươc kiêm soat

băng Terlipressin. (2b, B)

– Tiêu chuân không chi đinh ghep gan:

• Huyêt đông hoc không ôn đinh va phai dung

thuôc vân mach ( nhiêm trung mau, xuât huyêt).

(2a, B)

• NHiêm khuân năng (Severe bacterial infection).

(2a, B)

• Nhiêm nâm (Fungal infection). (2a, B)

• Phu nao hoăc xuât huyêt nao. (1a, A)

The PIRO concept of acute-on chronic liver failure

• Predisposition Severity of cirrhosis

• Injury Precipitating event

• Response Inflammation

• Organ Organ failure

Moreno RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:496–504.

Kêt luân

• ĐCSGM la thê lâm sang riêng biêt.

• Đinh nghia ĐCSGM co khac nhau giưa

APASL va EASL,AASLD

• Nhiêm khuân co vai tro quan trong trong

sinh ly bênh cua ĐCSGM.

• Sư sông con cua bênh nhân tuy thuôc

mưc đô suy tang.

• Vơi sư tiên bô vê y hoc va cac nghiên cưu

khac nhau ; nghiên cưu sư thay đôi vê mô

hoc se giup chung ta hiêu ro hơn vê sinh

ly bênh va mơ ra chiên lươc điêu tri tôt

hơn bênh ly nay trong tương lai.

Cam ơn sư theo doi

va chu y cua quy đông nghiêp