TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE TRONG NHỒI MÁU

NÃO

NCS Hoàng Trọng Hanh

4.966.230

1.397.973

21.965.804

549.765 2.434.855

1.021.880

2.153.425

366.766

I. NHẮC LẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TBMMN là "Dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm

sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não, kéo

dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu".

Loại trừ nguyên nhân chấn thương.

Phân loại

- Thể nhồi máu não (80%): Nguyên nhân

+ Tắc mạch não: Xơ vữa ĐM. Viêm ĐM. Bóc tách ĐM.

Các bệnh về máu. U não chèn ép.

+ Co mạch: sau XHDN, nguyên nhân không rõ

+ Lấp mạch: nguồn gốc từ xơ vữa, từ tim.

- Chảy máu não (20%): Nguyên nhân

- Tăng HA: thường gặp xuất huyết ĐM não giữa,

nhánh sâu.

- Vỡ túi phồng ĐM hoặc ĐTM

- Xuất huyết nguyên nhân không xác định

- Bệnh gây chảy máu

- xuất huyết do u

- Sau NMN

- Viêm nhiễm động tĩnh mạch, ….

Biểu hiện Nhồi máu não Xuất huyết não

1- Tam chứng khởi

đầu

+ Nhức đầu

+ Rối loạn ý thức

+ Nôn

Không hoặc rất

hiếm, nếu có thì từ

ngày thứ 2 trở đi

Đầy đủ phổ biến

ngay từ đầu, nặng

lên những giờ đầu

2- Thời gian tiến

tới toàn phát

Nhanh, từng nấc, có

thể đỡ nhanh

Nặng lên liên tục

trong 12h đầu

3- Dấu hiệu màng

não

Không Hay gặp

4- Chỉ số Siriraj < -1 > +1

5- Dịch não tủy Trong Máu không đông hoặc

màu vàng hay trong

6- CT-Scan sọ

não

Vùng giảm tỷ

trọng sau

24 - 48 giờ

Tăng tỷ trọng thuần

nhất, phù xung quanh,

chèn ép, máu trong

não thất

7- Dấu toàn

thân Không sốt

Sốt trong giai đoạn

toàn phát, bạch cầu

ngoại vi tăng

8- Bệnh nguyên

Xơ vữa (người

lớn tuổi )

Bệnh tim (trẻ)

Tăng huyết áp

Dị dạng mạch não

Nhåi m¸u n·o c¹nh n·o thÊt bªn bªn

tr¸i.

Nhåi m¸u diÖn réng b¸n cÇu ph¶i.

Vïng gi¶m tû träng t­¬ng øng víi khu vùc cÊp

m¸u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a.

§­êng gi÷a bÞ ®Èy nhÑ sang tr¸i, n·o thÊt bªn

bªn tr¸i bÞ xãa.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thiếu máu cục bộ não

Ngừng cung cấp Hoạt hóa Giải phóng Không tạo

O2 và glucose phospholipase glutamate ADN proteine

Ngưng P- hóa Giải phóng Tác động vào

và tổng hợp ATP axit arachidonic thụ thể NMDA

và AMPA

Phân hủy G Tăng Tăng Tăng Ca++ trong

yếm khí prostaglandine hoạt động men tế bào và hoạt hóa

oxy hóa NO

Tạo axit lactic Co mạch Tăng tổng hợp

huyết khối gốc tự do

Giảm pH trong Thiếu máu

tế bào

Ca++ vào tế bào Tổn thương và hủy hoại tế bào TK

II.CƠ CHẾ BỆNH SINH

Xuất huyết não

Áp lực MM tăng

Thành mạch RL.Đông máu

Ch¶y m¸u ®åi thÞ

xuyªn vµo n·o thÊt

bªn bªn tr¸i.

Ch¶y m¸u b¸n cÇu

ph¶i trong rèi lo¹n

®«ng m¸u, cã h×nh

møc dÞch n»m ngang

bªn trong khèi m¸u

tô.

III. ĐIỀU TRỊ Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn

thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.

Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:

3.1.Các biện pháp tái lập tuần hoàn não (chỉ cho NMN):

Các thuốc làm tiêu huyết khối (rt-PA 0,9mg/kg tĩnh mạch). Chống chỉ định: khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu <25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới.

Các thuốc chống đông như heparine

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.

Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.

III. ĐIỀU TRỊ 3.2. Các biện pháp bảo vệ tế bào não:

Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu quả.

Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA.

Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong giai đoạn đánh giá.

Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay vinpocetine 15- 30 mg/ngày...

Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày.

MgSO4 16mmol chuyền tĩnh mạch,duy trì 65mmol/24giờ.

III. ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp khác:

1. Điều trị HA

2. Sốt

3. Động kinh/co giật

4. Nuôi dưỡng/ săn sóc

5. Chống loét mục/ bội nhiễm

6. Vật lý trị liệu

IV.DỰ PHÒNG

1.CẤP 1: Tránh các yếu tố nguy cơ

2.CẤP 2: Khi đã có YTNC thì can thiệp

3.CẤP 3: Khi đã có tai biến thì tránh tái phát

• Chẩn đoán sớm giúp điều trị có hiệu quả và tiên

lượng chính xác hơn.

• Có nhiều kỹ thuật để chẩn đoán TBMMN và dự

đoán kết quả điều trị như là như CT,MRI...

• Gần đây các chất chỉ điểm sinh học như: S100

beta, MBP(myelin basic protein) ,

thrombomodulin, NSE, and beta globin DNA.

CÁC MARKER PROTEIN S100 VÀ NSE

TRONG NMN

Trong đó protein S100, NSE đã giúp chẩn đoán sớm

và tiên lượng,theo dõi bệnh, đặc biệt trong NMN.

Các XN này ít tốn kém hơn nên có thể XN lặp đi lặp

lại, giúp tiên lượng và chẩn đoán sớm NMN trong

khi chưa thấy tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính.

IV. PROTEIN S100 VÀ NSE MÁU, YẾU TỐ TIÊN

LƯỢNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM CỦA NMN

1 S100 gì?

S100:1965 Moore phân lập S100 từ não bò, đặc hiệu cho

hệ TK, gọi S100 vì hoà loãng ở dung dịch NH3 sulfate

bão hòa 100% tại pH trung tính. S100 là một calcium acid

gắn protein được tìm thấy ở nồng độ cao trong TB TK

đệm và TB hình sao.

- Nồng độ S100 trong máu

Bình thường: 0,046-0,105 microgram/L

- S100 tăng trong vòng 3 giờ đầu ngay cả tổn

thương rất nhỏ ở não

- S100 thấy ở tổn thương não do các nguyên nhân

như tổn thương não do đột quỵ, chấn thương,...

Tại điểm cắt là 0,105microgram/L, kết quả so sánh giữa

S100 và CT scan sọ như sau:

CT scan

positive

CT scan

negative

Total

Elecsys S100

positive

83 670 753

Elecsys S100

negative

1 329 330

Total 84 999 1083

- Cấu trúc: Đơn vị α và β. Loại β rất đặc hiệu

cho tế bào não.

+ β–β: Tế bào thần kinh đệm và tế bào sao.

+ α – β: chỉ tế bào thần kinh đệm

+ α – α: có trong sợi cơ, tim và thận.

- Chuyển hoá: ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có

thời gian bán hủy sinh học là khoảng 2 giờ

2. NSE: enzyme phân hủy đường.

Nồng độ NSE trong máu bình thường

15,7 – 17,0 ng/mL

- Cấu trúc: gồm có 3 tiểu đơn vị α, β và γ.

+ α :ở trong nhiều loại mô của động vật có vú.

+ β : ở trong cơ tim và sợi cơ vân.

+ α γ và γ γ : được biết đến như là enolase đặc hiệu

TK hoặc γ-enolase phát hiện đầu tiên ở tế bào nội tiết

TK

- Tăng NSE huyết thanh trong NMN, XHN, xuất

huyết dưới nhện, chấn thương đầu

- NSE yếu tố tiên lượng và là chất chỉ điểm trong

theo dõi điều trị.

- Có mối tương quan chặt giữa giá trị NSE và

giai đoạn bệnh.

3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ

NGOÀI NƯỚC VỀ S100 và NSE

- 1997 Missler, cs đo S100 ở thời điểm 10 ngày sau

NMN đã giúp tiên đoán thể tích NMN và kết quả

lâm sàng lâu dài là chính xác hơn NSE máu

- 2004 Michael, cs nghiên cứu dược động học của

S100 và NSE, và mối liên quan của chúng với vị trí

tắc mạch ở bệnh nhân NMN cấp cho thấy S100 giúp

theo dõi NMN cấp, hơn thế nữa S100 còn cung cấp

thông tin liên quan đến kết quả lâm sàng

- 2004 YC Wu, cs nghiên cứu, NSE máu sau

NMN là chất chỉ điểm hữu ích để dự đoán thể

tích ổ nhồi máu và kết quả lâm sàng

- 2006 Edward, cs nghiên cứu thấy có mối tương

quan của S100, NSE với đặc điểm chẩn đoán

hình ảnh và lâm sàng trong NMN cấp, S100

tăng trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ

- 2009 Daniel, CS nghiên cứu 1146 bệnh nhân có

triệu chứng thần kinh bị nghi ngờ đột quỵ

S100 beta giúp có thêm thông tin chẩn đoán

nhạy và có giá trị trong việc đánh giá sớm đột

quỵ. Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ

nhanh sẽ cho phép điều trị sớm.

4. CLS

CTSCAN: Ghi lại các hình ảnh thương tổn

NMN

Định lượng S100 và NSE máu, theo kỹ thuật

miễn dịch huỳnh quang phân cực trên máy hóa

sinh miễn dịch tự động Cobas 6000 tại BV. TW

Huế.

Các XN khác

Phương pháp định lượng S100, NSE máu

Nguyên tắc: Sandwich

Các bước:

+ Giai đoạn ủ đầu tiên

+ Giai đoạn ủ lần hai

+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo

Những thành phần không được gắn kết sau đó bị loại bỏ

nhờ dung dịch rửa Procell. Ruthenium trở nên kích hoạt

và tín hiệu phát quang được hình thành. Tín hiệu sẽ được

đo qua bộ phận nhân quang

+ Kết quả xác định nhờ vào đường cong chuẩn đã được xác

lập trước

Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT

[1]. Nguyễn Văn Đăng (2000),“ Tai biến thiếu máu cục bộ não“, Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học Hà Nội

[2]. Hoàng Khánh (2010). Tai Biến Mạch Máu Não, Bài Giảng Sau Đại Học Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Huế.

[3]. Hồ Hữu Lương (1998). Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học Hà Nội

TIẾNG ANH

[4]. Anand N,Stead LG(2005) .Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke. MEDLINE

[5]. Christian Foerch, MD; Oliver C. Singer, MD ; Tobias Neumann-Haefelin,MD et al (2005). Evaluation of serum s100b as a surrogate marker for long-term outcome and infarct volume in acute middle cerebral artery infarction.

[6]. Daniel T.Laskowitz, MD, MHS; Scott E. Kasner,MD;

Jeffrey Saver,MD et al Study group(2009). Clinical usefulness

of a biomarker-based diagnostic test for acute stroke. “ The

biomarker rapid assessment in ischemic injury (brain) study.

[7]. F sedaghat and A Notopoulos et al (2008). S100 protein

family and its application in clinical practice

[8]. Missler, Ulrich MD, Wiesmann, Martin MD; Friedrich ,

ChristineMD et al. (1997). S100 protein and neuron-specific

enolase concentration in blood as indicatiors of infarction

volume and prognosis in acute ischemic stroke. American heart

association.

[9]. YC Wu,MD, PhD, YB Zhao, MD, PhD (2004). Correlation

between serum level of neuron-specific enolase and long-term

funtional outcome after acute cerebral infarction: prospective

study