Ekstrakorporeal Yaşam Desteği

ECMO/ECLS İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Eğitim Araştırma Hastanesi Doç Dr. Ersin Erek

TKDCD Okulu Eskişehir 27-29 Eylül 2013

ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ExtraCorporeal Life Support (ECLS)

Belirli bir süre için, kalp ve akciğer fonksiyonlarını desteklemek amacıyla vücut dışı dolaşım ve/veya solunum desteği sağlanması

• Oksijenatörler

ECLS ≠ Kardiyopulmoner bypass

Polymethylpenthene PMP

Hollow fiber Silicon membran

Mikroporlar aracılığı ile direkt kan-hava ilişkisi

Gaz değişimi semipermeabl membran aracılığı ile olur.

Plasma tight hollow fibre

Kardiyopulmoner bypass ≠ ECLS

KPB ECLS Venöz rezervuar Evet Hayır Heparin dozu (ACT) >480 150-200 Ototransfüzyon Evet Hayır Hipotermi Evet Hayır Hemoliz Evet Hayır Anemi Evet Hayır Arteryel filtre Evet Hayır Venöz drenaj Sağ atriyum Sağ atriyum Pompa kontrolü Perfüzyonist / rezervuar Perfüzyonist/servo

kontrol Gaz değişimi Membran akciğer Membran akciğer Isı değiştirici Evet Evet Monitorizasyon SvO2 , Arteryel basınç SvO2, Arteryel basınç

SvO2: Santral venöz 02 satürasyonu

ECMO genel endikasyonu

• Optimal konvansiyonel tedavilere rağmen mortalite riski yüksek (> % 80),

akut şiddetli kalp veya akciğer yetersizliği.

• ECMO mortalitesinin % 50 civarında olduğu gözönünde bulundurularak, hastalığın şiddeti, hastanın yaş grubu ve organ yetersizliğinin durumu dikkatlice değerlendirilmelidir.

ECMO Kontrendikasyonları (çoğunlukla relatif)

• Hasta iyileşse bile, normal hayatla bağdaşmayacak durumlar

• Yaşam kalitesini etkileyecek hastalıkların varlığı (SSS hastalıkları, Malignensi, antikoagülasyon ile sistemik kanama riski)

• Hastanın ECMO için bile “çok hasta” olması (çok uzamış konvansiyonel tedavi, fatal tanı)

• Çok düşük kilolu hastalar (<2 kg); prematürite (<34 hafta),

• Sepsis • Aile onayının olmaması

Extracorporeal Life Support

Faydalar Riskler

Komplikasyonlar: Kanama Tromboemboli İnfeksiyon Cihaz ilişkili

Köprüleme (İyileşme, girişim, Asist device, Tx) End organ fonksiyonlarını Korunması İkinci şans!!

Venö-arteryel Kardiyak+ respiratuar destek • Daha iyi oksijenasyon

kapasitesi • Afterload yüksek • Sistemik embolizm • Non-pulsatil dolaşım

Venö-venöz Respiratuar destek • Kolay kanülasyon (çift

lümenli kateterler) • Daha az sistemik emboli • Pulsatil, fizyolojik

dolaşım • Sınırlı oksijenasyon

kapasitesi (resirkülasyon, mixing)

• RV volüm yükü

Destek modu

Çift lümenli kateterler

170 centers; yearly 3000-3500 cases

ECLS endikasyonları “Respiratuar yetersizlik”

• Pnömoni • Aspirasyon • Pneumocystis • ARDS • Pulmoner

kontüzyon

Neonatal respiratuar yetersizlik

•Persistan pulmoner hipertansiyon •Mekonyum aspirasyon sendromu •Konjenital diafragma hernisi •Pnömoni •RDS •Air leak sendromu

Pediatrik / erişkin respiratuar yetersizlik

Kardiyak ECLS endikasyonları 1 Girişim/Cerrahiye köprüleme

Kardiyojenik şok

(Konvansiyonel tedaviye dirençli)

Girişimsel işlemler sırasındaki akut komplikasyonlar (diseksiyon, rüptür, akut valvüler yetersizlik, cihaz

migrasyonu v.b.)

Girişim/cerrahiyi beklerken akut dekompenzasyon (hipoksi, asidoz, kardiyak depresyon, respiratuar yetersizlik)

Kardiyak ECLS endikasyonları 2 İyileşme/transplantasyona köprüleme

Post kardiyotomi Kardiyopulmoner bypass’dan ayrılamama

Tx sonrası erken greft yetersizliği

Kardiyak arrest (E-CPR) (Konvansiyonel yöntemlere cevapsız)

Myokardit; dekompanze kardiyomyopati

Rezidüel lezyona dikkat!

Düşük kalp debisi, malign aritmi (Konvansiyonel tedavilere dirençli)

• Kronik akciğer hastalığı CO2 uzaklaştırılması • Pulmoner emboli, travma, hemoraji • Kardiyak veya majör damar travması • Akut anafilaksi • İlaç entoksikasyonları, (kardiyak depresyon ile)

• Sepsis, (kardiyak depresyon ile)

• H1N1 infeksiyonu, ARDS • Aksidental hipotermi • Kardiyak arrest durumunda donör organ korunması • Artifisyel placenta (deneysel)

ECLS, Diğer endikasyonlar

ECLS Komplikasyonları

ECLS Registry Report 2008: Neonatal and Pediatric Cardiac Cases. ASAIO 2009

ECLS kullanımı artıyor. Başarı oranı meknyum aspirasyonunda %95’ e ulaşmış durumda. Yeni sistemlerle daha az antikoagülasyon ve daha az kanama. Kullanımı kolaylaşıyor ve cost effective “The Next decate may bring routine application of ECMO to all advanced intensive care units.”

ECLS Registry E-CPR: 682 hasta (73% kardiyak) Ortalama yaş: 3 ay Survi: 23 – 38 % (konvansiyonel metodlar 12%!) E-CPR kullanımı artıyor! PreECMO: pH<7.17 ; >30 dk CPR ECMO: renal yetersizlik, pulmoner hemoraji, Nörolojik komplikasyonlar, ECMO’ da iken CPR Kötü prognoz

Daha iyi sonuçlar için: 7/24 deneyimli personel ve gecikmeden ECMO uygulaması

CPR kalitesi, CPR süresinden daha önemlidir!

Postop kardiyak arrest protokolü (IMAEH) Kardiyak arrest

CPR (10 dk)

Sternum u aç

internal masaj Kardiyopulmoner bypass

Asidozu, elektrolit imbalansını düzelt (hemofiltration) 1-2 saat

Cerrahi ekibi çağır

Ameliyathane koşullarını sağla

KPB’ ı sonlandır

ECMO ile devam

Kalp fonksiyonu düzeldi stabilize et.

İstanbul M. Akif Ersoy GKDC Eğt Arş Hastanesi Mart 2011 – Eylül 2013 ECMO verileri

ECMO (n)

ECMO’ dan ayrılan (n)

% Taburcu %

Yenidoğan 17 6 35,2 1 5 İnfant 22 13 59 5 22,7 Çocuk 7 4 57,1 3 42,8 Yetişkin 8 2 25 - -

Toplam 54 25 46,2 9 16,6

•Sadece pediatrik hastalar dikkate alındığında toplam sağkalım: % 19,5 •Son 30 hasta dikkate alındığında ECMO’ dan ayrılan: 19 (% 63.3) sağkalım: 7 (% 23.3)

Endikasyona göre ECMO Sonuçları

ECMO (n)

ECMO’ dan ayrılan (n)

% Taburcu %

KPB’ dan ayrılamama

9 4 44,4 1 11,1

Düşük kalp debisi

25 13 52 5 20

E-CPR 20 8 40 3 15 Toplam 54 25 46,2 9 16,6

Case: 43 days-old infant: Tricuspid atresia, VSD, PS Right modified BT shunt (3,5 mm PTFE graft)

E-CPR ECMO Duration: 78 h

During ECMO After weaning from ECMO

1 2

3

Sonuç • ECMO desteği, geçici kardiyopulmoner

yetersizliğin tedavisinde hayat kurtarıcı olabilir. Kritik hastalarla ilgilenen klinisyenlerin aklında ECMO alternatifi mutlaka yeralmalıdır

• Kardiyak cerrahi hastalarında pre, intra ve postoperatif dönemlerin tümünde etkili destek sağlar.

• ECMO uygulamasında en önemli iki parametre: Zamanlama ve sistemin yönetimidir.

“The key to the success of ECMO may be the time of initiation”

Plotkin et al., U of M, 1994