1 - INTRODUO
A tuberculose continua sendo um importante problema de sade
mundialmente, exigindo o desenvolvimento de estrategias para o seu
controle considerando aspectos humanitarios, economicos e de sade
publica
(MINISTRIO DA SADE, 2011). A tuberculose foi equivocadamente
considerada controlada nos anos 80, especialmente nos pases
desenvolvidos.Atualmente afeta cerca de um tero da humanidade
(BARREIRA E GRANEIRO). A mortalidade por tuberculose tem
apresentado tendencia de
reduo.Parodoxalmente, na ultima decada, o ministerio da sade tem
definido a resposta a tuberculose e o controle da endemia como uma
de suas principais prioridades (BARREIRA E GRANEIRO). Estima-se que
50 milhoes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo da
tuberculose. Cerca de 5% de todos os individuos infectados pelo
mycobacterium tuberculosis desenvolvero a tuberculose ativa nos
dois primeiros anos aps a infeco (SILVA et al., 2010). A
tuberculose humana uma doena infecciosa causada por algumas
micobacterias do complexo Mycobacterium tuberculosis, incluindo
o
mycobacterium bovis, mycobacterium africanum e principalmente
mycobacterium tuberculosis (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). As
micobacterias so aerobias estritas, consideradas fracamente
Gram
positivas; so microrganismos pequenos em forma de basto que nao
possuem flagelos, no formam esporos, no produzem toxinas e no
possuem cpsula (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Cerca de 15% dos
pacientes com a doena ativa, apresentam tuberculose extra-pulmonar,
causada pela evoluo do granuloma devido ao crescimento bacteriano
excessivo, atingindo a corrente sanguinea e disseminando os bacilos
por varias partes do corpo; denomina-se tuberculose miliar,
ocorendo
frequentemente na pleura, nos linfonodos, figado, bao, ossos,
articulaes, corao, cerebro, sistema genito-urinarios, meninges,
peritonio e pele (TRABULSI e ALTERTHUN, 2005). Alguns pacientes na
exibem nenhum indicativo da doena, outros apresentam sintomas
aparantemente simples que so ignorados durante alguns anos.Contudo
na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais frequentes
descritos so: tosse com pus e sangue;cansao excessivo febre baixa
geralmente a tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez;
emagrecimento acentuado; roquido; fraqueza e prostrao.Os casos mais
graves apresentam dificuldade de respirao; eliminao de sangue,
colapso no pulmo e acumulo de pus na pleura (MINISTRIO DA SADE,
2011). A transmiso direta, atraves de goticulas de saliva
contaminada de pessoa a pessoa (MINISTRIO DA SADE, 2011). O teste
da tuberculina (PPD) pode ser utilizado para detectar uma infeco de
muitos anos atrs, ou de origem recente (TRABULSI e ALTERTHUN,
2005). A baciloscopia tambem usada para detectar o Mycobaterium
tuberculosis.O esfregao uma maneira simples de diagnosticar
tuberculose,
alem de ter baixo custo e ser de facil acesso (TRABULSI e
ALTERTHUN, 2005). Os metodos classicos para cultura de
micobacterias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura
solidos.Os meios de cultura mais comumentes utilizados so meios
solidos a base de ovo, Lowestein-jensen e Ogawakudoh.Tem a vantagem
de serem de menos custo e de apresentarem um ndice de contaminao
menor.A desvantagem do meio slido o tempo de deteco do crescimento
bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por at 8
semanas (MINISTRIO DA SADE, 2011). Os mtodos disponiveis para o
teste de sensibilidade pelos laboratrios do pas so meios slidos que
portanto tem seu resultado aps 42 dias de incubao e os metodos que
utilizam meio liquido, com seus resultados disponiveis aps 5a 13
dias (MINISTRIO DA SADE, 2011). O PCR permite um rapido diagnostico
com maior grau de sensibilidade e especificidade que os
tradicionais mtodos padro estabelecidos por muitos anos.Em poucas
horas pode-se identificar caracteristicas clinicas relevantes de
pattogenos, tanto diretamente nas amostars como em culturas
precoces.Assim o diagnostico da tubrculose pode ser confirmado em
um dia em vez de dois meses (MINISTRIO DA SADE, 2011). Busca-se
como objetivo desse trabalho um comparativo da srie histrica da
taxa de incidncia de tuberculose no Brasil, entre os periodos de
2005 a 2010 e verificar os mtodos utilizados para o combate a
doena, por ter grande impacto na sade pblica, devido esta ser de
fcil disseminao.
2 REFERNCIAL TERICO
2.1 HISTRICO A tuberculose uma doena mais antiga do mundo,
afetando o homem desde a pr-histria, existem registros arqueolgicos
da doena entre diversos povos da antiguidade, como das mumias
egipicias onde foram encontradas leses que sugeriam a doena na
coluna espinhal, conhecida como Mal de Pott (ROSEN,1994). A
tuberculose tambm conhecida como peste branca, foi a principal
causa de mortes no final do sculo XIX e incio do sculo XX, e segue
sendo a infeco mais importante causadora de mortes em adultos no
mundo, por um nico agente infeccioso. A tuberculose era considerada
uma "doena romntica", idealizada nas obras literrias e artsticas e
identificada como uma doena de poetas e intelectuais (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005). Descrita, provavelmente, pela primeira vez em
textos indianos, a tuberculose pulmonar conhecida desde os tempos
de Hipcrates. Escrfula, uma forma da doena manifestada nos gnglios
linfticos do pescoo, foi muito bem descrito nos termos medievais
Europeus. Uma manifestao ainda mais rara
a Doena de Pott, uma forma destrutiva de tuberculose que induz
deformidades da espinha, causando paralisia dos membros (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005). Um dos mais significativos e completos estudos
sobre a tuberculose foi realizado pelo alemo Robert Koch (1843
1910), um dos grandes cientistas da humanidade. Em 24 de maro de
1882, data memorvel na histria da Bacteriologia e Medicina,
apresentou em boletim, por ocasio da Reunio da sociedade de
Fisiologia, o isolamento e forma de cultivo, a partir de tubrculos
macerados, do Mycobacterium tuberculosis, identificando como o
agente etiolgico da Tuberculose e que passou, ento, a ser conhecido
como bacilo de Koch. Mais tarde, Koch postulou que para provar que
a tuberculose causada pela invaso do bacilo e condicionada pelo seu
crescimento e multiplicao, necessrio: isolar o bacilo do corpo,
cresc-lo em cultura pura e, atravs da sua administrao em animais
reproduzir a mesma condio biolgica. Tais princpios hoje denominados
Postulados de Koch tornaram-se gerais e so aplicados maioria das
molstias causadas por bactrias e outros agentes infecciosos
(TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). A emergncia e a propagao da Sndrome
da lmunodeficincia Adquirida (Aids), o empobrecimento da populao, a
urbanizao catica e a ausncia de controle social vm dificultando o
controle da doena (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
1.2 A TUBERCULOSE A tuberculose humana uma doena infecciosa
causada por algumas micobactrias do Complexo Mycobacterium
tuberculosis, a principal maneira de transmisso dse atravs de
partculas infectantes. Em pacientes com tuberculose ativa, a tosse
caracteriza sintomas de inflamao pulmonar crnica, alm de ser o
principal mecanismo de disseminao do microrganismo para novos
hospedeiros. Esses expelidos pela tosse, espirro ou perdigotos so
propelidos do pulmo para o ar, podendo permanecer em suspenso
durante algumas horas; uma doena altamente contagiosa (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005). Estudos em modelos animais demonstraram que
partculas em suspenso contendo de um a dez bacilos so suficientes
para causar infeco. Os principais determinantes de risco de infeco
so a concentrao de organismos em uma partcula exalada por uma
fonte, sua caracterstica aerodinmica, a taxa de ventilao e a durao
da exposio (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Na maioria das pessoas
infectadas, os bacilos inalados so fagocitados por macrfagos
alveolares, e podem seguir dois caminhos: so eliminados ou crescem
no interior das clulas em leses localizadas chamadas tubrculos.
Normalmente, duas a seis semanas aps a infeco, ocorre o
estabelecimento de imunidade mediada por clulas, seguida de
infiltrao de linfcitos e macrfagos ativados na leso, resultando na
eliminao de maior parte da carga bacilar e no trmino da infeco
primria, normalmente sem presena de sintomas. Neste caso, a nica
evidncia de infeco prvia dada pelo teste de tuberculina ou, em
alguns casos, evidncias de uma leso calcificada diagnosticada
atravs de raios X (TRABULSIi e ALTERTHUM, 2005).
Muitas vezes, entretanto, o bacilo pode apresentar uma
coexistncia pacfica com seu hospedeiro humano na forma de uma
infeco quiescente, ou dormente (latncia), estabelecendo-se um
grande reservatrio bacteriano em indivduos infectados. Indivduos
com infeco latente apresentam um risco de desenvolver tuberculose
ativa em aproximadamente 5% casos aps o primeiro ano e 10% ao longo
da vida(TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Assim como muitos bacilos so
eliminados, fagcitos infiltrantes e clulas do parnquima pulmonar
tambm so mortos, produzindo necrose slidaesponjosa caracterstica
(granuloma ou Complexo de Gohn), onde alguns bacilos podem
refugiar-se. Se houver um predomnio da resposta imune do
hospedeiro, a leso pode ser contida, restando apenas cicatrizes
residuais no pulmo. Entretanto, se ocorrer uma expanso da reao de
necrose, atingindo um brnquio, ocorre a formao de uma cavidade no
pulmo, possibilitando que uma grande quantidade de bacilos seja
disseminada para o meio atravs da tosse. Cerca de 15% dos pacientes
com a doena ativa apresentam tuberculose extrapulmonar, causada
pela evoluo do granuloma devido ao crescimento bacteriano
excessivo, atingindo a corrente sangnea e disseminando os bacilos
por vrias partes do corpo; denominase tuberculose miliar, ocorrendo
freqentemente na pleura, nos linfonodos, no bao, no crebro, no
sistema genitourinrio, nas meninges no peritnio ou na pele. Os
processos patolgicos e inflamatrios produzem caractersticas como
enfraquecimento, febre, perda de peso, sudorese noturna, dor no
peito, insuficincia respiratria, tosse (com pouca ou nenhuma produo
de escarro), e quando ocorre o rompimento de um vaso sanguneo a
tuberculose pulmonar pode causar hemoptise (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005). A tuberculose um problema mundial de saude
publica, e taxas de mortalidade e morbidade continuam a subir.O
Mycobacterium tuberculosis infecta aproximadamente um tero da
populaao do mundo e permanece como principal causa de morte por
doena infecciosa no mundo (BRUNER, 2006). A tuberculose esta
associada a pobreza, desnutriao, multido, alojamentos em condies
deficientes em cuidados de sade inadequados.Sendo mais graves em
paises menos desenvolvidos.Acomete mais intensamente as
populaes
pobres que vivem em aglomerados urbanos ( BRUNER, 2006). 1.3
Tuberculose no Brasil No Brasil, acredita-se que esta doena tenha
sido introduzida com a vinda de portugueses e missionrios jesutas,
j a partir de 1500. A histria do tratamento da tuberculose no
Brasil pode ser resumida seguinte seqncia de eventos: em 1927
Arlindo de Assis aplicava pela primeira vez a BCG (Bacilo de
Calmette-Gurin) oral em recm nascidos, a partir da dcada de 1940, a
mortalidade por Tuberculose foi drasticamente reduzida devido
introduo de drogas tuberculostticas como: estreptomicina, cido
para-amino-saliclico e isoniazida: em 1973, implantava-se a vacinao
com BCG intradrmica , que era obrigatria para menores de um ano de
idade a partir de 1976, trs anos mais tarde, foi introduzida o
esquema de tratamento de curta durao (seis meses), baseado em
rifampicina, isoniazida e pirazinamida (TRABULSI e ALTERTHUM,
2005). A tuberculose continua sendo um importante problema de sade
mundialmente, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu
controle,considerando
aspectos humanitarios,econmicos e de sade publica (PENNA, 2010).
Em 2005 uma avaliao da OMS(Organizao Mundial da Sade) englobando os
22 pases que mais concentram casos de tuberculose no mundo,
indicava que a taxa de cura no Brasil (81%) era a nona pior entre
os pases
analisados.Acobertura populacional dos servios de sade que
aplicavam o tratamento supervisionado(68%) era a segunda pior,
melhor somente para Nigria (BARREIRA e GRANEIRO, 2007). A
tuberculose foi equivocadamente consierada controlada nos anos 80,
especialmente nos pases desenvolvidos (BARREIRA e GRANEIRO, 2007).
Aps um perodo de euforia nas dcadas de 70 e 80 foram verificados
altas taxas de cura com o tratamento encurtado anti-TB com
isoniazida e rifampicina, nos ensaios clinicos explanatrios fase
|||.Isso resultou na iluso de que a tuberculose estivesse sob
controle, ocorrendo reduo do interese da comunidade acadmica e da
sociedade cvil acerca da tuberculose (KRITSKI e VELLA, 2007). Cerca
de 15% dos pacientes com a doena ativa, apresentam tuberculose
extrapulmonar causada pela evoluo do granuloma devido ao
crescimento excessivo, atingindo a corrente sanguinea e
disseminando os bacilos por varrias partes do corpo; denomina-se
tuberculose miliar, ocorrendo frequentemente na pleura, linfonodos,
fgado, bao, ossos, articulaes, corao, cerebro, sistema
genitourinrio, meninges, peritnio e na pele (TRABULSI e ALTERTHUM,
2005). O brasil ocupa o 16 lugar no ranking entre os 22 paises com
80% da carga de TB (MENEZES, 2008). Estima-se uma prevalncia de 50
milhes e infectados pelo bacilo da TB.A TB a nona causa de
moratlidade por enfermidades infecciosas(MENEZES, 2008).
Do total de casos de tuberculose estimados pela OMS, menos da
metde notificados, situao que traduz a insuficincia das polticas de
controle (HIJJAR, 2001). A tuberculose est ligada a pobreza,
desnutrio, multido, alojamento em condies deficientes em cuidados
de saudeinadequados.Sendo mais graves nos pases menos
desenvolvidos, acomete mais intensamente as populaes pobres que
vivem em aglomerados urbanos(BRUNER, 2006). Desde 2002 o percentual
de cura apresenta aumento gradativo, tendo alcanado o indice de 73%
em 2008.A meta do programa nacilonal de controle da tuberculose
atingir 85% como recomendado pela OMS (SECRETRIA DE VIGILNCIA EM
SADE, 2010).
Estratgia ao combate a tuberculose
De acordo com Penna Em 2006, a estrtegia STOP-TB/OMS lanada
visando o alcane das metas globais.Est estrategia apresenta seis
componentes, sendo que a estratgia DOTs continua sendo central, sao
eles: 1- Buscar a expanso eo aperfeioamento da qualidade das
estratgis DOTs 2- Tratar a coinfeco TB/HIV , TB-MDR e outros
desafios: -Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando
atividades integras. -Prevenir e controlar a TB-MDR. -Tratar as
pessoas privadas de liberdade, refugiadas, pessoas vivendo em
situaes de rua e outras populaes mais vulnerveis. 3- Contribuir
para o fortalecimento do sistema de sade:
-Participar ativamente nos esforos para melhorar as politicas de
sade, recursos humanos, financiamento, gesto, ateno e sistema de
informao. -Compartilhar inovaes para fortalecer o sistema de sade,
incluindo a abordagem integral sade pulmonar. -Adaptar inovaes de
outras reas. 4-Envolver todos os provedores da sade: -Abordagens
pblico-pblica e pplica-privda. -Padronizaes internacionais de ateno
a TB. 5-Empoderar portadores de TB e comunidades: -Advocacia,
comunicao e mobilizao social. -Participao comunitria na ateno TB.
-Carta de direitos do paciente. 6-Capacitar e promover a pesquisa:
-Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos
Programas de Controle. -Pesquisa para o desenvolvimento de novos
meios de diagnsticos,
medicamentos e vacinas.
3 CARACTERSTICAS CLNICAS
3.1 AGENTE ETIOLGICO Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido
como bacilo de Koch. So suas espcies: M. tuberculosis, M. bovis,
M.africanum, M. microti. Outras espcies de micobactrias podem
produzir quadro clnico semelhante ao da tuberculose. E
para efetuar o diagnstico diferencial e identificar as
micobactrias preciso realizar a cultura nos laboratrios de
referncia. (BRASIL, Ministrio da Sade, 2006).
3.1.1 Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis o principal
agente etiolgico da tuberculose no homem. O bacilo apresenta variao
de 0,3 a 0,6 mm de dimetro e comprimento de 1,0 a 4.0 mm. um
patgeno intracelular de macrfagos, que estabelece sua infeco
preferencialmente no sistema pulmonar; tem ao regulada pelo sistema
imune do hospedeiro e, na maioria das vezes, condicionado a um
estado de dormncia. O tempo de gerao de aproximadamente 24 horas,
tanto em meio sinttico, como em animais infectados. A partir do
crescimento do organismo em ambiente laboratorial, ocorre a formao
de colnias com superfcie seca e rugosa e, para que as mesmas se
tornem visveis, so necessrias de trs a quatro semanas em
crescimento em placa. (TRABULSI, 2005). A partir do seqenciamento
completo do genoma da linhagem mais bem caracterizada, o M.
tuberculosis H37Rv determinou que o cromossomo circular possui
4.411.529 pares de base, e contedo de Guanina + Citosina (G+C) em
65%. Desde seu isolamento, em 1905, esta linhagem tem tido aplicao
mundial na pesquisa biomdica devido total reteno de virulncia em
modelos de tuberculose animal, alm de ser susceptvel a drogas e
amena manipulao gentica (TRABULSI, 2005). O exame da composio de
aminocidos do proteoma de M. tuberculosis revelou uma significativa
preferncia estatstica pelos aminocidos alanina, glicina,
arginina e triptofano, todos codificados por cdons ricos em G+C,
e uma considervel reduo na utilizao de aminocidos codificados por
cdons ricos em Adenina e Timina (A+T), como asparagina, isoleucina,
lisina, fenilalanina e tirosina. Uma descoberta surpreendente foi a
de que um conjunto de elementos variveis, as seqncias polimrficas
ricas em G+C, correspondem a uma famlia de seqncias que codificam
protenas com pequenos peptdicos, ricas em glicina, organizadas em
domnio repetitivo comuns. Estas protenas, que representam
aproximadamente 10% da capacidade codificante do genoma, apresentam
ser remanescentes daquelas ligadas variao antignica em outras
bactrias (TRABULSI, 2005). Entre algumas protenas secretadas
identificadas pela seqncia gnomica e que poderiam atuar como
fatores de virulncia esto as fosfolipases C, lipases e estreases,
que podem atacar membranas celulares ou vacuolares, assim como
algumas proteases. Uma das fosfolipases est relacionada com a
persistncia do bacilo no ambiente fagossmico que limitado em
nutrientes (TRABULSI, 2005).
3.2 CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DO GNERO Mycobacterium O gnero
Mycobacterium constitudo por bacilos aerbios, imveis, no formadores
de esporos, que medem cerca de 0,2 a 0,6 x 1 a 10m. Ocasionalmente
os bacilos formam filamentos ramificados que podem ser rapidamente
rompidos. A parede celular rica em lipdeos, tornando a superfcie
hidrofbica e as micobactrias resistentes aos antimicrobianos
qumicos usados como anti-spticos e desinfetantes, bem como aos
corantes usuais de laboratrio. O revestimento creo, o faz conservar
o corante vermelho quando tratados com
cidos em coloraes cidos-resistentes, isso porque uma vez
expostos fucsina fenicada e ao calor por 5 minutos adquire uma
colorao vermelha que no desaparece pela ao da mistura de lcool e
cido clordrico (tcnica de ZiehlNeelsen) (TRABULSI e ALTERTHUM,
2005). Pelo fato de a parede celular das micobactrias ser complexa
e esse grupo de microorganismos ser fastidioso, a maioria das
micobactrias tem crescimento lento e longo tempo de gerao (14 a 20
horas) (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). O bacilo no produz toxinas e
capaz de sobreviver e se multiplicar no interior de clulas
fagocitrias, no formam cpsula definida e contm grnulos
caractersticos de glicognio e polimetafosfato (incluses de
volutina), onde ficam armazenados no citoplasma para uso nas
atividades energticas, como a multiplicao. No microscpio eles podem
aparecer como pequenos gros escuros localizados nas extremidades do
bacilo. (TRABULSI e ALTERTHUM , 2005). Em estudos apresentados por
Koch existem quatro fatores de virulncia importantes da
micobactria: (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). 1Fator corda, causado
pelo glicolipdeo de superfcie que leva o M. tuberculosis a crescer
em cordes sinuosos in vitro, as cepas virulentas apresentam o fator
corda na sua superfcie, enquanto as cepas virulentas no o tm. 2O
lipoarabinomannan (LAM), polissacardeo importante de estrutura
semelhante endotoxinas das bactrias gramnegativas inibe a ativao
dos macrfagos por interferon g. O LAM tambm induz os macrfagos e
secretam FNT - a, onde este causa febre, perda ponderal e leso
tecidual, e IL10, que suprime a proliferao
de clulas T induzidas por micobactrias. 3O complemento ativado
na superfcie das micobactrias pode opsonizar o microrganismo e
facilitar sua captao pelo receptor do complemento CR3 (integrina
mac-1), no macrfago sem desencadear a cadeia respiratria necessria
para destruir os microrganismos. 4Uma protena de choque trmico do
M. tuberculosis de 65 KD altamente imunogenica semelhante s
protenas do choque trmico humano, e pode ter um papel nas reaes
auto-imunes induzidas pelo M. tuberculosis. O bacilo pode
apresentar variaes em termos de virulncia e sensibilidade aos
antibiticos por razes genticas, e por outro lado pode apresentar
variaes fenotpicas comportamentais na dependncia do microambiente
por ele ocupado no hospedeiro. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Fora
da clula, em material necrosado, pH neutro e oferta baixa de
oxignio, apresentam poucas atividades metablicas, enquanto que, em
ambientes com pH variando de neutro a alcalino e boa oferta de
oxignio, como as leses cavitrias do pulmo, se multiplicam mais
intensamente. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). O desenvolvimento de
hipersensibilidade mediada por clulas do tipo IV, contra o bacilo
da tuberculose provavelmente explica a destrutividade do
microrganismo nos tecidos assim como o aparecimento de resistncia.
Na exposio inicial ao microrganismo, a resposta inflamatria
inespecfica, assemelhando-se reao a qualquer forma de invaso
bacteriana. Dentro de duas a trs semanas, concomitantemente com o
aparecimento de uma reao cutnea positiva, a reao torna-se
granulomatosa e os centros dos granulomas
tornam-se caseosos, formando tubrculos tpicos. A seqncia de
eventos que sucedem uma infeco pulmonar inicial e o padro de
resposta do hospedeiro depende de ser uma exposio primria ou uma
reao secundria em um hospedeiro j sensibilizado. (TRABULSI e
ALTERTHUM, 2005).
3.3 RESERVATRIO O homem o principal reservatrio. Entretanto, em
algumas regies, o gado bovino doente pode tambm servir de fonte de
infeco. Raramente primatas, aves e outros mamferos exercem papel de
reservatrio. De maneira geral, a fonte de infeco o indivduo com a
forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o exterior
(bacilfero). Estima-se que a pessoa que apresenta esse quadro pode
infectar de 10 a 15 pessoas da sua comunidade num perodo de um ano.
(BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006). preciso que o sistema de sade
esteja atento quanto possibilidade de tuberculose causada pelo M.
bovis, mesmo no tendo estimativas de pacientes com tuberculose
causada por este. Em alguns locais, ele assume o papel de principal
agente etiolgico causador da doena, apresentando-se de forma
idntica ao M. tuberculosis, mas com maior incidncia da forma
ganglionar e outras extrapulmonares. freqente a ocorrncia deste
tipo de tuberculose em pessoas provenientes de reas rurais,
profissionais (veterinrios, ordenhadores) e comunidades que
consomem leite e produtos derivados no corretamente tratados (no
fervidos ou pasteurizados) de rebanho bovino infectado. Devem-se
informar os servios sanitrios assim que confirmada a contaminao
humana, para imediatamente atuar na identificao das fontes de
infeco e tomar as medidas
de controle adequadas para prevenir a ocorrncia de novos casos.
(BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006).
3.4 MODO DE TRANSMISSO A transmisso direta de pessoa a pessoa.O
doente expele ao falar, tossir e espirrar goticulas de saliva que
contem o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro
individuo contaminando-o (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2011).
3.8.5 Remisso Em alguns casos, pode ocorrer a cura espontnea,
mas a remisso dos sintomas e a respectiva cura do paciente s
ocorrem aps tratamento apropriado. Alguns pacientes abandonam o
tratamento no incio, devido remisso dos sintomas, onde o agente
persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a resistncia
s drogas. (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2011). Apesar da cura
bacteriolgica, varias seqelas podem permanecer dependendo da
extenso das leses pulmonares, resultantes da destruio do parnquima
pulmonar e da arquitetura brnquica. As complicaes clinicamente mais
importantes so: (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2011). 1distrbio
ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo. 2infeces respiratrias de
repetio. 3formao de bronquiectasias. 4atelectasias. 5hemoptise.
6empiemas.
4 DIAGNSTICO LABORATORIAL fundamentado nos seguintes mtodos:
4.1 EXAMES BACTERIOLGICOS
4.1.1 Baciloscopia direta do escarro A baciloscopia direta do
escarro o principal mtodo, prioritrio, que permite descobrir o
doente bacilfero, que a fonte mais importante de infeco. Quando
executado corretamente permite detectar de 70 a 80% dos casos. A
colorao de Ziehl-Neelsen o mtodo mais adotado no Brasil por ser
simples, segura, de custo baixo e por isso pode ser realizada por
todos os laboratrios. (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005) indicada a
todos os pacientes sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e
expectorao por 3 semanas e mais), pacientes que apresentem alteraes
pulmonares na radiografia de trax e nos contatos de tuberculose
pulmonar bacilfera. utilizada tambm para acompanhar mensalmente a
evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar, inicialmente positivo,
durante o tratamento. Para o diagnstico, recomenda-se a coleta de 2
amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a
segunda na manh do dia seguinte, em jejum, ao despertar (BRASIL,
MINISTRIO DA SADE, 2005).
4.1.2 Cultura de escarro e outras secrees A cultura de escarro e
outras secrees so indicadas em casos de suspeita de tuberculose
pulmonar negativos ao exame direto de escarro, bem
como para o diagnstico de formas extrapulmonares e diagnstico de
pacientes soropositivos para o HIV. So tambm indicados em casos de
retratamento aps falncia bacteriolgica ao esquema de tratamento
padro RHZ, recidiva da doena ou reincio aps abandono, com teste de
sensibilidade e nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s
drogas, acompanhada do teste de sensibilidade aos antibiticos
(antibiograma) (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005). Em casos de
suspeita de infeco por micobactrias no-tuberculosas, notadamente
nos doentes HIV positivos ou com a imunodeficincia j desenvolvida
(Aids), alm da cultura deve-se realizar a identificao do bacilo
(BRASIL, Ministrio da Sade, 2005).
4.2 EXAME RADIOLGICO Os exames radiolgicos so muito importantes
no acompanhamento de anormalidades radiogrficas que ocorre na
maioria dos casos. Desse modo, a radiografia do trax essencial como
auxiliar no diagnstico, justificando-se sua utilizao, quando
possvel, nos casos suspeitos. sempre importante realizar exame
radiolgico para um diagnstico correto. Este exame permite
identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de
tuberculose devendo ser consideradas duas situaes distintas: a
tuberculose primaria e a tuberculose secundria que se manifestam
clnica e radiologicamente distintas (BRASIL, MINISTRIO DA SADE,
2005). Em pacientes com baciloscopia positiva, o exame radiolgico
tem como principal funo a excluso de outra doena pulmonar
associada, que necessite
de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo
radiolgica dos pacientes, sobretudo daqueles que no responderam
quimioterapia (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005). O exame radiolgico
no substitui a realizao da investigao
bacteroscpica, sendo sugerida uma padronizao para descrio dos
resultados: (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005). 1Normal: ausncia de
imag4ns patolgicas nos campos pulmonares; 2Seqela: apresentam
imagens sugestivas de leses cicatriciais; 3Suspeito: apresentam
imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo; 4Outras doenas:
apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculoses
(infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias);
4.2.1 Tomografia Computadorizada do Trax A tomografia
computadorizada do trax, notadamente a tomografia computadorizada
de alta resoluo, um mtodo diagnstico til em alguns casos em que a
radiografia do trax apresenta resultados imprecisos, por alteraes
parenquimatosas mnimas ou por no permitir distinguir leses antigas
das leses da tuberculose ativa. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). No
entanto, restrito aos centros de referncia, devido ao maior custo e
menor oferta, devendo-se ser usado de forma individualizada,
levando em considerao os recursos disponveis e a relao
custo-benefcio, especialmente nos casos com baciloscopia negativa
que exige melhor diagnstico diferencial com outras doenas (TRABULSI
e ALTERTHUM, 2005).
4.3 BRONCOSCOPIA A broncoscopia e os procedimentos a ela
associados, a exemplo de lavado brnquico, lavado broncoalveolar,
escovado brnquico, biopsia brnquica, biopsia transbrnquica, e puno
aspirativa com agulha podem ser teis no diagnstico da tuberculose
nas seguintes situaes: formas negativas a baciloscopia, suspeita de
outra doena pulmonar, presena da doena que acomete difusamente o
parnquima pulmonar, suspeita de tuberculose endobrnquica ou em
pacientes imunodeprimidos particularmente os infectados pelo HIV
ALTERTHUM, 2005). (TRABULSI E e
Prova tuberculnica cutnea (PPD) A prova tuberculnica cutnea
(PPD) indicada como mtodo auxiliar, em pessoas no vacinadas com
BCG. Esta tem por base a reao celular desenvolvida aps a inoculao
intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis. O resultado
positivo evidencia apenas a infeco por micobactrias, no
caracterizando a presena da doena (BRASIL,MINISTRIO DA SADE, 2006).
A tuberculina utilizada no Brasil o PPD RT 23, aplicada por via
intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na
dose de 0,1mL equivalente a 2UT. Esta se mantm ativa por seis meses
se conservada a temperatura entre 4 e 8C, sem ser congelada nem
exposta a luz solar diretamente (BRASIL,MINISTRIO DA SADE,
2006).
A tcnica de aplicao (a mais empregada a de Mantoux) e o material
utilizado so padronizados pela OMS (Organizao Mundial da Sade) e
tem especificaes semelhantes as usadas para vacinao BCG. A injeo do
lquido faz parecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de
aspecto pontilhado, como casca de laranja (BRASIL, MINISTRIO DA
SADE, 2006). A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96
horas aps aplicao, medindo-se com rgua milimetrada, o maior dimetro
transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado
em milmetro, define a classificao e interpretao clinica (BRASIL,
MINISTRIO DA SADE, 2006). 10 a 4mm no reator: individuo no
infectado pelo M. tuberculosis ou por outra micobactria; ou
infectado pelo M. tuberculosis a menos de duas semanas (em fase de
viragem tuberculnica) ou, ainda e excepcionalmente, em infectados
ou doentes imunodeprimidos. 25 a 9 mm reator fraco: individuo
vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras
micobactrias. 310 mm ou mais reator forte: individuo vacinado com
BCG ou infectado pelo M. tuberculosis que pode estar doente ou no,
e indivduos recentemente vacinados com a BCG. A taxa de
positividade a prova tuberculnica pode oscilar entre 25 e55% da
populao geral em reas de elevada prevalncia de infeco tuberculose.
Nos locais onde h incidncias significativas de HIV aumenta a
probabilidade de resultados falso-negativos. A prova tuberculnica
deve, portanto, ser usada com cautela, tendo em vista suas limitaes
na deciso diagnostica e sempre levando em considerao os indicadores
epidemiolgicos regionais (BRASIL,
MINISTRIO DA SADE, 2006).
Antomo-patolgico (histolgico e citolgico) O exame
antomo-patolgico realizado sempre que possvel, na forma de bipsia
em tecidos extra-pulmonares. Ser realizado no material colhido o
exame direto, a cultura e o exame antomo-patolgico, para
identificar a M. tuberculosis ou o processo inflamatrio
granulomatoso compatvel com a tuberculose (BRASIL, MINISTRIO DA
SADE, 2006). Bioqumico Os exames bioqumicos so mais utilizados em
casos de tuberculose extrapulmonar, principalmente no derrame
pericrdico, derrame pleural, e
meningoencefalite tuberculosa (BRASIL, MINISTRIO DA SADE,
2006).
Sorolgico e de biologia molecular Os exames sorolgicos e de
biologia molecular so menos utilizados, por serem mtodos
diagnsticos recentes, de custo elevados e valores preditivos
elevados, muitos ainda no definitivamente testados ou aprovados.
Apesar das perspectivas futuras quanto a sua utilidade no
diagnstico precoce, no so recomendados para rotina diagnstica de
tuberculose no Brasil, onde podem ser usados em casos que demandem
diagnstico rpido, ficando seu uso restrito a alguns centros de
referncia (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006).
EXAMES COMPLEMENTARES INESPECFICOS
Hemograma O Hemograma um exame inespecfico para tuberculose, mas
em casos de tuberculose pulmonar avanada costumam ocorrer anemia
normoctica normocrmica e leucocitose (10 a 15 mil leuccitos por mm)
com linfocitose e por vezes, monocitose. No caso da tuberculose
miliar pode apresentar leucocitose ou leucopenia, com ou sem desvio
para a esquerda. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
Perfil eletroltico O perfil eletroltico apresenta-se com um
quandro normalmente de Hiponatremia associada a achados
relacionados com a Sndrome de Addison, pela ao inapropriada do
hormnio antidiurtico. Essa pode ocorrer em alguns pacientes com
tuberculose pulmonar na ausncia de doena do sistema nervoso
central. E alterao eletroltica isolada tambm sugestiva da Sndrome
de Addison. (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
Enzimas O perfil enzimtico apresenta um aumento da fosfatase
alcalina quando h envolvimento heptico na tuberculose miliar.
Elevaes das transaminases costumam preceder outras alteraes
laboratoriais ou clnica na hepatite txica provocadas por
medicamentos tuberculostticos 2005). (TRABULSI e ALTERTHUM,
Urina Na urina encontra-se elementos anormais e sedimento (EAS):
leucocitria persistente e hematria sugerem de tuberculose renal e
geniturinria, (TRABULSI e
eventualmente. Nesses casos, o pH da urina alcalino ALTERTHUM,
2005).
Glicemia Hiperglicemia discreta e transitrias podem ocorrer nas
formas e fases agudas da doena. Hiperglicemias significativas e
persistentes so indicativas de diabetes. (TRABULSI e ALTERTHUM,
2005).
Lquido cefalorraquidiano (LCR) O LCR, na meningoencefalite
tuberculosa, se altera e a presso pode estar aumentada ou diminuda,
sugerindo, nesse caso, a ocorrncia de bloqueios no sistema
ventricular. (TRABULSI, 2005). O aspecto do LCR pode variar de
lmpido (cristalino) a turvo. A concentrao de protena est aumentada,
situando-se quase sempre acima de 500mg%, enquanto a concentrao da
glicose apresenta-se diminuda a valores bem abaixo dos
correspondentes a 2/3 da glicemia medida simultaneamente. A
contagem de clulas por mm costuma se alterar para valores entre 100
e 500 clulas ou mais, com predominncia relativa de clulas
mononucleares, exceto, eventualmente, nos primeiros dias da doena,
quando pode haver ligeiro
predomnio de neutrfilos (TRABULSI e ALTERTHUM, 2005). Quando h
envolvimento tuberculoso, as alteraes bioqumicas e citolgicas dos
lquidos pleural, pericrdio, peritoneal e sinovial, so semelhantes s
do LCR na meningoencefalite tuberculosa. (TRABULSI, 2005). Dosagem
da enzima adenosina desaminase (ADA) em lquidos, a dosagem de ADA
no lquido cefalorraquidiano e em fluidos de serosas (pleura,
pericrdio, peritnio) um mtodo auxiliar importante no diagnstico da
tuberculose. Nveis acima de 8U/ mL, no LCR e de 40U/mL, no lquido
pleural so sugestivos, respectivamente, de meningoencefalite
tuberculosa e tuberculose pleural
(TRABULSI e ALTERTHUM, 2005).
TRATAMENTO A tuberculose apesar de ser uma doena grave, curvel
em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da
quimioterapia sejam seguidos. A atividade prioritria de controle da
tuberculose o tratamento dos bacilferos, uma vez que permite anular
rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o inicio
da quimioterapia, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu
poder infectante. Assim, os doentes no precisam, nem devem, ser
segregados do convenio familiar e comunitrio (MINISTRIO DA SADE,
2011). A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por
tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os
meios utilizados para evitar a persistncia bacteriana e o
desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando a cura.
(MINISTRIO DA SADE, 2006). Antes de iniciar o tratamento, necessria
a orientao do paciente. Para isso, na entrevista inicial deve ser
explicado de forma clara, as caractersticas da doena e o esquema de
tratamento, drogas, durao, benefcios, conseqncias advindas do
abandono do tratamento e possveis efeitos adversos (MINISTRIO DA
SADE, 2006). O tratamento diretamente observado de curta durao
(DOTS) o fator essencial para se promover o controle da
tuberculose. definido como uma estratgia, recomendada pela OMS, na
qual seu principal sustentculo a observao direta da tomada de
medicamentos em pelo menos 3 observaes semanais, nos primeiros 2
meses, e uma observao semanal, ate o seu final. Alm disso, o DOTS
visa ao aumento da adeso dos pacientes, a maior descoberta das
fontes de infeco e ao aumento da cura, reduzindo, assim, o
risco de transmisso da doena na comunidade (MINISTRIO DA SADE,
2006). Esta estratgia uma das prioridades para que o Programa
Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), do Ministrio da Sade,
atinja a meta de pelo menos 85% de cura, diminuio da taxa de
abandono do tratamento, evitar o surgimento resistncia e
possibilite um efetivo controle da tuberculose no pas (MINISTRIO DA
SADE, 2006). Alm da adoo da estratgia DOTS, o PNCT reconhece a
importncia de estend-lo para todos os servios de sade do Sistema
nico de Sade (SUS). Portanto, visa efetiva descentralizao do
controle da tuberculose e sua integrao na ateno bsica, incluindo o
Programa Sade da Famlia (PSF) para garantir a efetiva ampliao do
acesso ao diagnostico e tratamento. (MINISTRIO DA SADE, 2006). Para
todos os casos de tuberculose bacilfera, o tratamento
supervisionado deve ser priorizado. A superviso da ingesto dos
medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente,
podendo ser administrado por um trabalhador de sade ou familiar
devidamente orientado. (MINISTRIO DA SADE, 2006).
TRATAMENTO SUPERVISIONADO Deve ser dada ateno especial para os
doentes que se enquadrem nas seguintes situaes: etilistas, casos de
retratamento aps abandono, mendigos, presidirios e doentes
institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de
sade prover os meios necessrios para garantir que todo individuo
com diagnostico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente
tratado.
(MINISTRIO DA SADE, 2006). indicada a hospitalizao apenas para
as seguintes circunstancias: meningite tuberculosa, indicaes
cirrgicas em decorrncia da doena, complicaes graves, intolerncia
medicamentosa incontrolvel em ambulatrios, intercorrncias clinicas
e/ou cirrgicas graves, estado geral que no permitam tratamento em
ambulatrio, em casos sociais, como ausncia de residncia fixa, ou
grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente
se for o caso de tratamento ou falncia. O perodo de internao deve
ser reduzido ao mnimo necessrio (MINISTRIO DA SADE, 2006). As
drogas utilizadas nos esquemas padronizados pelo Ministrio da Sade
so: izoniazida H; rifampicina R; pirazinamida Z; estreptomicina S;
etambutol E; etionamida Et (MINISTRIO DA SADE, 2006). Em crianas
menores de 5 anos, que apresentem dificuldades de ingerirem os
comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou
suspenso.
PESO DO DOENTE Mais de At 20kg Mais de Mais de 45kg Mg/dia 600
400 2000 600
20kg e at 35kg e at 35 kg 45 kg Mg/dia 450 300 1500 450
Mg/kg/dia R H Z R 10 10 35 10
Mg/dia 300 200 1000 300
H
10
200
300
400
R rifampicina H isoniazida Z Pirazinamida * sem tratamento
anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h
mais de 5 anos. ** exceto meningite Esquema 1(Esquema Bsico) 2RHZ /
4RH Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar**. (MINISTRIO DA SADE, 2006).
No Brasil, a eficcia deste esquema de tratamento elevada (98%).
A eficcia cai para 83%, considerando-se a ocorrncia de bitos e taxa
de abandono de 12%, mas continua adequada. De acordo com inqurito
nacional de resistncia realizado pelo MS (1997), a resistncia
primaria aos medicamentos antituberculose baixa, definindo que este
esquema deve ser mantido sem a necessidade de acrscimo de um quarto
medicamento na fase de ataque, como adotado em outros paises. O
abandono do tratamento o principal problema demonstrando a
importncia da estratgia proposta pelo PNCT para o controle da
tuberculose no pas. (MINISTRIO DA SADE, 2006).
PESO DO DOENTE Mais de At 20kg Mais de Mais de 45kg Mg/dia 600
400
20kg e at 35kg e at 35 kg 45 kg Mg/dia 450 300
Mg/kg/dia R H 10 10
Mg/dia 300 200
Z E R H E
35 25 10 10 25
1000 600 300 200 600
1500 800 450 300 800
2000 1200 600 400 1200
R rifampicina H isoniazida Z Pirazinamida E etambutol *
considera-se retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o
doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de
nova terapia por recidiva aps cura, retorno aps abandono, ou
falncia do esquema I ou esquema IR (esquema bsico + etambutol).
Esquema 1 IR (Esquema bsico +etambutol) 2RHZE / 4RHE Casos de
recidiva aps cura* ou retorno aps abandono do esquema I (MINISTRIO
DA SADE, 2006).
PESO DO DOENTE Mais de At 20kg Mais de Mais de 45kg Mg/dia 600
400 2000 600 400
20kg e at 35kg e at 35 kg 45 kg Mg/dia 450 300 1500 450 300
Mg/kg/dia R H Z R H R rifampicina H isoniazida 10 10 35 10
10
Mg/dia 300 200 1000 300 200
Z Pirazinamida
Esquema II (Esquema para tuberculose meningoenceflica) 2RHZ /
7RH (BRASIL, Ministrio da Sade, 2006). Observaes: (BRASIL,
Ministrio da Sade, 2006).
1As indicaes de retratamento devem ser levadas em considerao.
2Nos casos de recidivas de esquemas alternativos, por toxicidade ao
esquema I, devem ser avaliados em unidades de referncia, para
prescrio de esquema individualizado. 3O paciente que apresentar
alterao da viso dever ser encaminhado para unidade de referncia,
com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. 4O esquema II
indicado nos casos de concomitncia entre tuberculose
meningoenceflica e qualquer outra localizao. 5A internao mandatria,
sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose
meningoenceflica. 6O uso de corticosterides recomendado nos casos
de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, por um perodo
de um a quatro meses, no incio do tratamento e a fisioterapia dever
ser iniciada o mais cedo possvel. PESO DO DOENTE Mais de At 20kg
Mais de Mais de 45kg Mg/dia 1000 2000 1200 750 1200 750
20kg e at 35kg e at 35 kg 45 kg Mg/dia 1000 1500 800 500 800
500
Mg/kg/dia S Z E Et E Et S estreptomicina 20 35 25 12 25 12
Mg/dia 500 1000 600 250 600 250 E etambutol
Z Pirazinamida
Et etionamida
Esquema III (Esquema para falncia) 3SZEEt / 9 EEt Casos de
falncia de tratamento do E-I e E-IR (esquema I reforado) (MINISTRIO
DA SADE, 2006). A falncia ao esquema 1 (E-I) ou ao E-IR define a
obrigatoriedade da realizao de cultura com identificao e teste de
sensibilidade, no inicio do tratamento para definir claramente a
possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificao. Portanto,
recomenda-se que o esquema 3 deva ser acompanhado por uma unidade
de maior resolubilidade, sempre que possvel. (BRASIL, Ministrio da
Sade, 2006). Observaes: (MINISTRIO DA SADE, 2006). 1Nos casos de
suspeita de falncia aos esquemas E-I ou E-IR devem ser encaminhados
unidade de referncia para avaliao e acompanhamento. 2A
estreptomicina deve ser usada por via intramuscular. Em situaes
especiais, pode ser aplicada por via endovenosa, diluda a 50 ou
100mL de soro fisiolgico, correndo por no mnimo de hora. 3Para
facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, ou em casos
com dificuldades de aceitao de droga injetvel, o regime de uso da
estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, por
dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. 4Em maiores de
60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de
500mg/dia. 5 importante que o paciente tratado com o esquema III
realize seu tratamento de forma supervisionada.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Quando realizado, o
teste de sensibilidade s drogas, apresentar resistncia a apenas 1
dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evoluo
clnica e laboratorial, isto indica que o regime no deve ser
alterado. A associao medicamentosa de 3 drogas proposta, entre
outras razes, justamente para contemplar essa possibilidade.
(MINISTRIO DA SADE, 2006). Se aps tratamento com os esquemas
padronizados pelo MS, os pacientes no se curam, podem ser
portadores de bacilos resistentes a mais de 2 drogas, dentre as
quais a rifampicina e a izoniazida, constituindo um grupo de
doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose (de
1997/2004) como portadores de tuberculose multirresistentes.
(BRASIL, Ministrio da Sade, 2006). Neste grupo, so agregados os
pacientes que apresentam resistncia primria a rifampicina,
izoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente estreptomicina
e/ou etambutol. (MINISTRIO DA SADE, 2006). Estes pacientes e seus
familiares sero atendidos por equipe multiprofissional
especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de
biossegurana e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais
e estaduais do programa de tuberculose. (MINISTRIO DA SADE,
2006).
REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE Qualquer efeito
colateral relevante no observado na maioria dos pacientes
submetidos ao tratamento pelo tempo recomendado. So diversos os
fatores relacionados s reaes. Todavia, os maiores determinantes
dessas reaes se referem dose, horrios de administrao, idade do
doente, estado
nutricional, alcoolismo, condies da funo heptica e renal e
co-infeco pelo HIV (MINISTRIO DA SADE, 2006). Nos quadros a seguir
est apresentada a conduta adequada de forma esquemtica, conforme a
classificao: efeitos menores e efeitos maiores (MINISTRIO DA SADE,
2006).
NOTIFICAO: Torna-se responsvel pela notificao compulsria a
unidade de sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos.
Outras fontes de notificao so os hospitais, os laboratrios e outros
servios de assistncia mdica, quer governamental ou particular.
(MINISTRIO DA SADE, 2006). O pronturio do doente a base do sistema
de informao da tuberculose, a partir do qual so colhidos os dados
necessrios para o preenchimento da ficha individual de investigao
do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN). Os dados
de descoberta de casos e resultados do tratamento so enviados pelas
unidades assistenciais s secretarias estaduais de sade, atravs dos
nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros),
que aps consolidao sero enviados ao nvel central nacional.
(MINISTRIO DA SADE, 2006). Devem ser notificados todos os casos,
independente do tipo de entrada: 1Caso novo ou sem tratamento
anterior: so os pacientes que no nunca se submeteram a
quimioterapia antituberculosa ou fizeram-na por menos de 30 dias ou
a m ais de 5 anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus
familiares se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a
30 dias.
2Retratamento: prescrio de um esquema de drogas para o doente j
tratado por mais de 30 dias e que venham a necessitar de nova
terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) ou
por falncia do esquema bsico. 3Abandono: o doente que, aps iniciado
o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer a unidade de
sade por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada
para seu retorno. 4Recidiva: o doente com tuberculose em atividade,
que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a
data da cura e a data do diagnstico da recidiva no ultrapasse cinco
anos. Se esse intervalo exceder 5 anos, o caso considerado como
caso novo e o tratamento preconizado o tratamento bsico. 5Falncia:
a persistncia da positividade do escarro ao final do quarto ou
quinto meses de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior
do exame. So aqueles doentes que, no incio do tratamento, so
fortemente positivos (++ ou ++ +), e mantm essa situao at o quarto
ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova
positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de
tratamento com comprovao atravs de cultura de escarro. O
aparecimento de pouco bacilos no exame direto do escarro, na altura
do quinto ou sexto ms, isoladamente, no significa, necessariamente,
falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora
clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames
bacteriolgicos. 6Transferncia: refere-se aquele paciente que
comparece a unidade de sade para dar continuidade ao tratamento
iniciado em outra unidade de sade desde que no tenha havido
interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Neste ultimo caso,
o tipo de entrada deve ser: reingresso aps abandono
(MINISTRIO DA SADE, 2006).
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS: Condutas a serem adotadas frente a um
caso suspeito de tuberculose pulmonar (MINISTRIO DA SADE, 2006).
1Identificao e confirmao do caso. 2Baciloscopia direta do escarro
no momento da consulta e solicitao de outra amostra a ser colhida
no dia seguinte. 3Raios-X de trax e realizao de PPD, nos casos
negativos a baciloscopia. 4Cultura do escarro nos casos negativos a
baciloscopia.
ROTEIRO PARA INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
Identificao do paciente A identificao do paciente se d por
diversas informaes referentes ao paciente, como lugar, o caso e o
tempo, que so informaes fornecidas durante o preenchimento da ficha
de notificao. Por meio delas pode-se avaliar a situao e tendncia da
doena: (MINISTRIO DA SADE, 2006). 1Referentes ao lugar: unidade de
sade (ou outra fonte notificadora), logradouro, bairro, distrito,
zona (urbana ou rural), municpio de notificao e residncia, unidade
federada e pas. 2Referentes ao paciente: nome, sexo, idade,
escolaridade, etnia (no caso de populao indgena), critrio
diagnstico, raa/cor, numero do carto SUS, nome
da me, telefone, ocupao. 3Referentes ao tempo: data de
notificao, data do diagnstico, data do nascimento, data de incio do
tratamento atual. 4Referentes ao caso: numero do pronturio, tipo de
entrada, raio-X (trax), teste tuberculinico, forma clinica, agravos
associados, baciloscopia de escarro, baciloscopia de outro
material, cultura de escarro, cultura de outro material, teste HIV,
histopatologia, drogas, tratamento supervisionado, doena
relacionada ao trabalho.
Acompanhamento do caso A evoluo do caso de tuberculose deve ser
acompanhada e registrada em notificao, por ser enfermidade de
caractersticas crnicas, para que possa ser encerrado de acordo com
os seguintes critrios: (MINISTRIO DA SADE, 2006).
MATERIAL E METODOS: Computadores, papel,tinta para impressora.
RECURSOS NECESSARIOS: O presente trabalho ser i desenvolvido atravs
de pesquisa bibliogrfica.
CRONOGRAMA
Etapas
Meses fev mar abr x x x x x x x x x mai x jun x jul x ago x set
out nov dez
Levantamento x bibliogrfico Elaborao do projeto Entrega do
projeto Tratamento dos dados obtidos Apresentao do trabalho Entrega
do tcc
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
KRITSKI, A.L; VILLA, T.S; TRAJMAN, A. SILVA, J.R.L; MEDRONHO,
R.A; MENEZES, J.R. Fichamento sobre tuberculose. So Paulo, 2008.
MINISTRIO DA SADE. Dicas em Sade. Disponvel em: <
http://bvsms.saude .gov.br/ html/pt/dicas/dica_tuberculose.html
> Acesso em: 27/03/2011. MINISTRIO DA SADE. Manual de
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Vigilancia em sade Programa Nacional de controle a tuberculose
2010. Disponvel em: < http//portal.saude.gov.br/.../manual_
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