Teknik-teknik Managed Care

Salah satu bentuk paling mendasar mengenai managed care adalah

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) untuk memberikan perawatan dan

pelayanan kesehatan kepada pasien. Sistem ini dilakukan secara terpadu

mencakup satu atau lebih terhadap hal berikut ini:

a. Dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ditunjuk sebagai

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi pendaftar (pasien).

b. Standar yang jelas untuk memilih penyelenggara pelayanan kesehatan.

c. Adanya program tinjauan pemanfaatan (utilization review) dan program

peningkatan kualitas.

d. Menekankan pada penanganan promotif dan preventif.

e. Adanya financial insentive untuk mendorong pasien menggunakan

pelayanan kesehatan secara efisien serta Penyelenggara Pelayanan

Kesehatan (PPK) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas

layanan kesehatannya.

Sebuah survei yang diterbitkan oleh America’s Health Insurance pada tahun

2009 menyebutkan bahwa pasien yang tidak mendaftar sebagai anggota pelayanan

kesehatan terkadang dikenakan biaya perawatan yang sangat tinggi dibandingkan

yang telah mendaftar sebagai anggota. Terdapat beberapa teknik managed care

yang dapat digunakan baik untuk program yang berbasis PPK dan yang bukan

berbasis PPK. Berikut adalah teknik-teknik managed care menurut Wikipedia:

1. Care and Disesase Management (C/DM)

C/DM adalah sebuah sistem intervensi kesehatan yang terkoordinasi

diperuntukkan bagi pasien yang memerlukan upaya perawatan diri (self-

care) yang signifikan. Menurut Green (2009), care management merupakan

suatu rancangan program kesehatan yang menangani pasien dengan kondisi

kronis yang dianggap beresiko tinggi akibat kombinasi dari berbagai

masalah kesehatan, sosial, dan fungsional. Sedangkan disease management

merupakan program yang mengelola pasien dengan penyakit tertentu seperti

diabetes atau hipertensi. Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan

bahwa care and disease management sangat cocok diperuntukkan bagi

pasien yang mengalami masalah penyakit kronis seperti diabetes, gagal

ginjal, gagal jantung, dan hipertensi.

Konsep dari C/DM adalah saling berbagi pengetahuan, membangun

pengetahuan, tanggung jawab, dan rencana perawatan dengan praktisi

kesehatan atau kerabat dekat(keluarga, teman, pengasuh). Agar program ini

efektif, diperlukan implementasi sistem secara menyeluruh dengan

dukungan sosial masyarakat, profesional klinis selaku penyedia pelayanan

kesehatan bersedia untuk bertindak sebagai mitra bagi pasien, serta

sumberdaya yang memadai.

Secara keseluruhan, program C/DM berpotensi untuk mengurangi biaya

perawatan kesehatan dengan mengurangi penggunaan pelayanan medis yang

tidak perlu. Selain itu program C/DM telah mampu meningkatkan kesehatan

dan kualitas pelayanan kesehatan bagi penderita penyakit kronis dengan

cara mencegah atau meminimalkan efek dari penyakit melalui peningkatan

pengetahuan, keterampilan, mengontrol gaya hidup untuk meminimalkan

gejala penyakit, dan pemberian perawatan yang integratif. Jadi, manfaat

yang diperoleh pasien dengan teknik care and disease management (C/DM)

adalah meskipun dengan biaya perawatan kesehatan yang minimal dan masa

perawatan yang singkat namun pasien akan memperoleh hasil perawatan

yang optimal.

2. Case management

Menurut Powell (1996) dalam tesis Kgasi (2010), case management

adalah proses mendapatkan layanan yang tepat terhadap klien yang tepat.

Artinya, sebuah proses kolaboratif yang menilai, merencanakan,

mengimplementasikan, mengkoordinasi, memonitoring, dan mengevaluasi

pilihan dan layanan untuk memenuhi kebutuhan dan peningkatan kesehatan

individu melalui komunikasi dan ketersediaan sumber daya. Proses

pelayanan kesehatan ini betujuan untuk memberikan kualitas kesehatan dan

meningkatkan kualitas hidup klien dengan biaya yang minimal.

Case management mengembangkan sistem untuk mengidentifikasi dan

menangani kasus beresiko tinggi dan berbiaya tinggi. Kasus beresiko tinggi

yang ditangani dengan case management adalah kanker, HIV/AIDS, insiden

pembuluh darah otak, transplantasi organ, luka bakar parah, kehamilan

beresiko tinggi, neonatus resiko tinggi, luka bakar parah, cedera tulang

belakang, dan penyakit neuromuskular. Kasus beresiko tinggi ini telah

meningkatkan potensi komplikasi medis dan masa perawatan di rumah sakit

yang berkepanjangan sehingga meningkatkan biaya perawatan.

Menurut Applebaum dan Austin (1990) dalam Scharlach, et al. (2001),

tujuan case management dapat dilihat berdasarkan client-oriented,

administrative-oriented, dan system-oriented.

a. Client-oriented

Tujuan client-oriented adalah memastikan bahwa klien menerima

layanan yang tepat yang mendukung perawatan secara informal,

meningkatkan akses terhadap perawatan formal, dan meningkatkan

kesejahteraan individu dan keluarga.

b. Administrative-oriented

Administrative-oriented menyangkut biaya, penyediaan, dan

pemanfaatan jasa dalam rangka meningkatkan pemanfaatan layanan

dan pembatasan biaya. Hal ini dapat dilakukan dengan cara

menurunkan biaya, mengurangi penggunaan layanan yang lebih

mahal, atau meningkatkan atau menurunkan jumlah klien yang

dilayani.

c. System-oriented

System-oriented bertujuan untuk mengatasi seluruh sistem pelayanan

yang efisien dan berkualitas tinggi. Tujuan system-oriented

mencakup hal lebih luas dan berfokus jangka panjang dari

administrative-oriented, yaitu sistem pemberian perawatan berbasis

masyarakat secara keseluruhan. Hal ini meliputi penyediaan

rangkaian perawatan yang berkesinambungan, meningkatkan akses

pelayanan, dan meningkatkan ketepatan waktu pelayanan.

3. Workplace Wellness

Workplace wellness merupakan program kegiatan promosi kesehatan

atau kebijakan organisasi yang dirancang untuk mendukung perilaku hidup

sehat di tempat kerja dan untuk meningkatkan kesehatan pekerja. Workplace

wellness terdiri dari berbagai kegiatan promosi kesehatan seperti pameran

kesehatan, pendidikan kesehatan, pemeriksaan medis, pembinaan kesehatan,

program kebugaran, serta program manajemen berat badan. Sedangkan

kebijakan organisasi workplace wellness, mencakup penyediaan fasilitas

kesehatan bagi pekerja, penyediaan dapur dan kantin, menawarkan pilihan

makanan sehat, dan sebagainya. Workplace wellness telah diperluas sebagai

budaya hidup sehat dalam lingkup tempat kerja.

Manfaat yang diperoleh dengan penerapan workplace wellness adalah

peningkatan kesehatan bagi pekerja sehingga resiko cedera lebih rendah,

ketidakhadiran pekerja rendah, dan ketahanan pekerja lebih besar.

4. Patient Education

Patient education adalah salah satu dari beberapa inisiatif yang

bertujuan untuk membuat orang berpartisipasi dalam manajemen penyakit

kronis mereka sendiri. Langkah yang dilakukan adalah memberikan

kompetensi terhadap pasien yang memungkinkan mereka untuk mengelola

penyakit kronis mereka menjadi lebih baik.

Menurut Olga (2010), patient education dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu clinical patient education (atau clinical teaching and

learning) dan health education. Clinical patient education merupakan

proses belajar-mengajar yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan

kepada pasien dan keluarga pasien mengenai seluruh tatacara klinis secara

sistematis, sekuensial, dan logis. Tujuan pengajaran dan pembelajaran klinis

ini didasarkan pada penilaian pasien, evaluasi, diagnosis, prognosis, dan

kebutuhan individu, serta persyaratan yang terkait dengan intervensi.

Proses health education mirip dengan clinical patient education.

Namun, lebih berfokus pada kesehatan, pencegahan, dan promosi kesehatan.

Selain itu, health education dapat diberikan kepada individu, kelompok,

serta masyarakat. Fokus dasarnya adalah untuk mengubah dan

meningkatkan perilaku kesehatan masyarakat dalam hal pendidikan klinis

dan kesehatan; serta pengambilan keputusan terkait siapa yang mengambil

peran yang lebih tepat dan aktif dalam perawatan kesehatan.

Manfaat dari penerapan patient education adalah meningkatkan

keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap intervensi serta kepuasan

pasien. Bagi penyedia layanan kesehatan, manfaat yang diperoleh adalah

menghasilkan hasil (outcome) yang lebih baik dan meningkatkan kualitas

pelayanan.

5. Utilization Management (UM)

Utilization management merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian

kebutuhan medis dan efisiensi prosedur layanan kesehatan, dan fasilitas

kesehatan, berdasarkan kriteria (pedoman) yang ditetapkan dan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku oleh National Committee of Quality

Assurance (NCQA). Utilization management bekerja sama dengan penyedia

layanan kesehatan untuk mempromosikan dan mendokumentasikan

penggunaan yang tepat terhadap sumberdaya kesehatan. Dalam

hubungannya dengan penyedia layanan kesehatan, UM membantu dalam

memberikan perawatan yang tepat kepada anggota yang tepat, pada waktu

yang tepat, dan dalam aturan yang sesuai.

6. Utilization Review (UR)

Utilization review merupakan suatu metode untuk memantapkan

kualitas pelayanan dari penyedia layanan kesehatan yang berfokus pada

kontrol biaya dengan mengkaji perlu atau tidaknya pelayanan secara medis

diberikan, serta layak atau tidaknya jika dilihat dari segi biaya atau

sumberdaya. UR digunakan pada kondisi medis yang rumit, serius, dan

katastropik (penyakit berbiaya tinggi dan mengancam jiwa), misalnya

kanker, AIDS, dan trauma hebat.

Sumber:

Green, Lisa H. 2009. Evaluation of Care and Disease Management Under

Medicare Advantage. Interim Report Final, Contract

HHSM-500-2006-00091/TO4. L&M Policy Research, LLC. Washington DC,

United States.

http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-

Reports/Reports/downloads/Green_2009.pdf , diakses tanggal 7 Oktober 2013

Wikipedia. Managed Care. http://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care, diakses

tanggal 6 Oktober 2013

Kgasi, Kate Mamogati. 2010. The Role of a Case Manager in a Managed Care

Organisation. M.P.H. Thesis. University of South Africa.

http://uir.unisa.ac.za/bitstream/handle/10500/4101/dissertation_kgasi_k.pdf?

sequence=1, diakses tanggal 7 Oktober 2013

Scharlach, Andrew E, et.al. 2001. Case Management in Long-Term Care

Integration: An Overview of Current Programs and Evaluations. University of

California. http://www.cdihp.org/training/CaseManLTC.pdf, diakses tanggal 7

Oktober 2013

Wikipedia. Workplace Wellness.

http://en.wikipedia.org/wiki/Workplace_wellness, diakses tanggal 6 Oktober 2013

Dreeben, Olga. 2010. Patient Education in Rehabilitations. United States: Jones

and Bartlett Publishers

Wikipedia. Utilization Management.

http://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management, diakses tanggal 6 Oktober

2013

Healthy Indiana Plan. 2007. Chapter:7 Utilization Management.

http://www.anthem.com/provider/in/f2/s5/t0/pw_ad091568.pdf, diakses tanggal 6

Oktober 2013