TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Vamos a hablar de: La visión desde Atención Primaria. Medidas no farmacológicas. Uso de fármacos en Atención Primaria

TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Vamos a hablar de:

La visión desde Atención Primaria.

Medidas no farmacológicas.

Uso de fármacos en Atención Primaria.Uso racional del medicamento.

► Anticoagulación oral, cirugía menor y curas.

CUESTIONES PREVIAS

Modelo biomédico vs. modelo biopsicosocial. Método o proceso clínico centrado en el

paciente. Personas y problemas vs. enfermedad y patología.

Concepto de enfermedad vs. dolencia. Lo objetivo, medible y cuantitativo, frente a lo subjetivo, interpretable y cualitativo. Expectativas, sentimientos y temores del paciente.


Vamos a hablar de:





LA VISIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (I)

Toma de decisiones terapéuticas

Predicción Efectividad Seguridad Decisión terapéutica

Seguimiento

LA VISIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (II)

Predicción: – Análisis de riesgo: evaluar probabilidad de

desarrollar una enfermedad.– Pronóstico: evaluar el curso de la enfermedad

cuando ya está presente.

Efectividad:– Investigación. Medicina Basada en la Evidencia.– Experiencia clínica.

LA VISIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (III)

Seguridad. Decisión terapéutica:

– Recomendaciones.– Consentimiento/acuerdo con el paciente.

Seguimiento:– Cumplimiento.– Evaluación y monitorización del efecto.

EFECTIVIDAD

El ensayo clínico como la mejor fuente de

evidencia.

Eficacia vs. Efectividad. Eficiencia.

Significación estadística vs. significación

clínica (relevancia clínica).

Medida de riesgos relativos y absolutos.

RIESGOS RELATIVOSRIESGOS ABSOLUTOS (I)

Riesgo (enfermedad, muerte, etc.): 8 por 1000.Reducción del riesgo relativo: 1 de cada 4 (25%)Beneficio absoluto: 2 de cada 1000.Número necesario a tratar para evitar un caso: 500.

NO INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN

RIESGOS RELATIVOSRIESGOS ABSOLUTOS (II)

Riesgo (enfermedad, muerte, etc.): 200 por 1000.Reducción del riesgo relativo: 1 de cada 4 (25%)Beneficio absoluto: 50 de cada 1000.Número necesario a tratar para evitar un caso: 20.

NO INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN

DECISIÓN TERAPÉUTICA

Recomendaciones:– Probabilidad de ocurrencia y gravedad. – Gravedad percibida o “utilidad” (médico y

paciente).– Probabilidad percibida.

Consentimiento del paciente.– Modelo paternalista vs. modelo deliberativo.– Toma de decisiones compartida.

SEGUIMIENTO

Cumplimiento (cumplimentación, observancia, adherencia).

Evaluación y monitorización del efecto.– Comprobar respuesta.– Ajuste en función de respuesta.– Uso adecuado del fármaco.– Presencia de interacciones.– Efectos secundarios. Etc.

CUMPLIMIENTO (I) CUMPLIMENTACIÓN, OBSERVANCIA, CONCORDANCIA.

Concepto:“Grado hasta el cual la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir las dietas o ejecutar los cambios en el estilo

de vida, coincide con la prescripción clínica”. Sackett.

Magnitud. Entorno al 30-45%.

Encuesta europea en paciente sobre las actitudes y uso de los antibióticos

1996

Incumplimiento declarado: 2,5% reconocían tomar medicamentos menos de 300 días al año.

Días de tratamiento según número de recetas recogidas. HTA. Nueva Inglaterra. 2003.

CUMPLIMIENTO (II)

Tipos de incumplimiento:– Voluntario. No adquisición.– Involuntario:

Errores de omisión. Errores de propósito. Errores de dosificación. Errores de seguimiento. Errores de asociación. Automedicación ¿?.

CUMPLIMIENTO (III)

Importancia:– Determinante principal de la falta de respuesta. Frontera

entre eficacia y efectividad.

– Dificulta la valoración de la respuesta.

– Repercusiones económicas: incrementos o cambios innecesarios de medicación, almacenamiento.

– Posibles interferencias relación médico-paciente.

– Alimenta el circuito: Incumplimiento►Almacenamiento►Automedicación.

– Facilita desarrollo de resistencias a antibióticos.

CUMPLIMIENTO (IV)

Factores relacionados:– Características del proceso: procesos asintomáticos,

crónicos, gravedad, rechazo, etc.

– Características del paciente: poca información, edad, sexo, nivel cultural, conocimiento de la enfermedad, etc. Parece influir el ambiente familiar y estado psíquico.

– Características de la atención sanitaria: tipo de relación médico-paciente, supervisión, accesibilidad, mensajes contradictorios.

– Características del tratamiento: duración, tolerancia, régimen posológico, vía de administración, polimedicación, etc.

CUMPLIMIENTO (V)

Factores relacionados (resumen):

“La deficiente relación médico-paciente y la complejidad del tratamiento”

●●

“Creencias, expectativas e interferencias con la vida diaria del

paciente”

CUMPLIMIENTO (VI)

Soluciones ¿?. Modos de abordarlo:

– Reconocimiento como un problema de calidad.– Adecuar relación médico-paciente. Modelo

deliberativo.– Convicción de que el modo de prescribir es tan

importante como la prescripción misma.– Compromiso compartido: médico, enfermera,

farmacéutico, paciente, etc.– Régimen terapéutico sencillo.


Vamos a hablar de:





MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Recomendaciones sobre estilos de vida

● Consejo antitabaco.

● Abuso de alcohol.

● Actividad física.

● Alimentación. Obesidad.

● Accidentes de tráfico.

MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA

● Actitud proactiva.● Es un proceso que requiere aproximaciones

sucesivas.● Valorar aspectos personales y sociales:

valores, creencias, etc.● Reforzar aspectos positivos, gratificantes del

cambio.

ESTADÍOS DEL PROCESO DEL CAMBIO DE UNA CONDUCTA

Precontemplación. Contemplación: planteamiento serio en 6 meses. Preparación: capaz de fijar fecha y plan en el

próximo mes. Acción: se intenta el cambio. Hace menos de 6

meses de la nueva conducta. Mantenimiento: >6 meses con la nueva conducta. Recaída.

Prochaska y DiClemente

METODOLOGÍA ESCALONADA DE LA INTERVENCIÓN BREVE (5As)

Averiguar (Ask): factores y conductas de riesgo y determinantes

Aconsejar (Advice): claro, específicos y personalizados. Riesgos y beneficios.

Acordar (Assess): pactar colaborativamente objetivos y métodos.

Ayudar (Assist): habilidades, confianza, apoyo, tratamientos.

Asegurar (Arrange Follow-up): fijar visitas de seguimiento. Derivación.

U.S. Preventive Services Task Force

CONSEJO ANTITABACO

Superar una adicción, desaprender una conducta y modificar la influencia del entorno.

60% fumadores quieren dejar de fumar. El consejo (breve o intensivo) para ayudar a

dejar de fumar es la intervención con mayor y mejor evidencia entre todas las actividades de consejo en AP.

Recomendación de clase “A”.

NIVELES DE EVIDENCIA YFUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA

Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado

Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados

Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo).

Grado II - 3Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40).

Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN NIVELES DE EVIDENCIA

A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II- 1

B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica II- 1, II- 2

C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica III

D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica II- 1, II- 2

E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica I, II- 1

Clasificación del Center for Evidence Based Medicine de Oxford

TABACO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia de reemplazo con nicotina: chicles, parches, sublingual, nasal.

Antidepresivos: Bupropion, Nortriptilina. Clonidina.

Ansiolíticos, antagonistas opiáceos, acupuntura, etc.

ABUSO DE ALCOHOL

Prevención primaria. Embarazo, adolescentes, adultos.

Prevención secundaria: bebedor de riesgo, bebedor problema, síndrome de dependencia alcohólica. Embarazo, adolescentes, adultos.

Las intervenciones breves personalizadas (identificar el problema potencial o real y motivar). Nivel B de evidencia.

– Eficaces para consumos de riesgo o perjudiciales.– Eficaces para valoración inicial y derivación.

ALCOHOL:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Desintoxicación: ansiolíticos. Evaluación de enfermedades médicas concomitantes.

Deshabituación:– Fármacos anti-craving: Acamprosato, Naltrexona.– Fármacos aversivos: disulfiram, cianamida cálcica.– Psicoterapia individual y grupal. Grupos de

autoayuda.

ACTIVIDAD FÍSICA

Encuesta Nacional de Salud 2003

ACTIVIDAD FÍSICA

Estilo de vida físicamente activo: menos tasas de mortalidad y mayor longevidad.

Cambio de sedentarismo a actividad: reducción de tasas de mortalidad.

Relación con: obesidad, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, cáncer de colon, ansiedad y depresión.

Parece haber un mayor beneficio en pacientes >70 años.

ACTIVIDAD FÍSICA Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Consistente: situaciones y poblaciones diferentes.

Fuerza: RR 1,6-2,2. Comparable a hipercolesterolemia, hipertensión y tabaquismo.

Secuencia temporal.

Relación dosis-respuesta.

Plausibilidad y coherencia: HDL, TGC, fibrinolisis, adehesividad plaquetaria, riesgo de trombosis aguda, tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina, sensibilidad del corazón a catecolaminas y umbral arritmógeno.

ACTIVIDAD FÍSICA CONTRAINDICACIONES

Angina inestable.

HTA no controlada.

Estenosis aórtica severa o no contralada.

Enf. sistémica aguda o fiebre.

Arritmia supraventricular o ventricular no controlada.

Insuficiencia cardiaca descompensada.

Pericarditis o miocarditis en actividad.

Embolia reciente.

Tromboflebitis aguda.

Diabetes decompensada.

Problemas ortopédicos que impidan hacer ejercicio.

ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDACIONES (I)

Cuantificar actividad física laboral.

Actividad de ocio y tiempo libre.

Ejercicio aeróbico.

3 a 5 días por semana. Preferible todos los días.

40 a 60 minutos.

Intensidad determinada por una frecuencia cardiaca entre 55-90% de la máxima recomendable (220-edad en años). Actividad física moderada y actividad física vigorosa.

Progresivo y adaptado individualmente. Supervisión médica inicial.

ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDACIONES (III)

Efectividad de la actividad física regular para reducir el riesgo de cardiopatía coronaria, hipertensión, obesidad diabetes. Nivel A de evidencia.

No hay evidencia para afirmar que el consejo a pacientes asintomáticos durante la Atención Primaria surta efecto positivo sobre su conducta. Nivel de evidencia C.

ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDACIONES (IV)

Recomendar la practica de ejercicio físico en

nuestras consultas, caminar como paradigma,

hacerlo de una manera reglada, integrando el

consejo en las actividades habituales de atención

a los pacientes, es una de las intervenciones más

eficaces y coste-efectivas de nuestra práctica

profesional.

NUTRICIÓN - OBESIDAD

Cambio en los hábitos productivos. Esfuerzo vs. sedentarismo.

Cambio en la consideración de la obesidad como una “reserva”.

Lo que era una ventaja adaptativa se ha convertido en una enfermedad.

Pero … se ha identificado la delgadez con la salud, la belleza y el éxito.

NUTRICIÓN - OBESIDAD

“No todos los gordos son grandes comedores, ni todos los delgados son cuidadosos en las comidas”

Edimburgh 1760

Compleja interacción entre la herencia y el medio ambiente: balance energético, factores socioculturales, familiares, psicológicos, endocrinos y metabólicos.

No se han encontrado diferencias significativas en la cantidad y la calidad de la comida entre obesos y no obesos.

OBESIDAD Y COMPLICACIONES

Incremento de la mortalidad por enfermedad coronaria.

Factores de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

– x3 riesgo de HTA.– x2,9 riesgo de diabetes. Más si antecedentes y obesidad

central. Colesterol total, LDL, TGC, HDL. Trast. funcionales

respiratorios, litiasis biliar, empeora gota y osteoartrosis. cáncer de mama, endometrio, vejiga, colon y próstata. depresión, riesgo quirúrgico.

TRATAMIETO DE LA OBESIDAD (I)

Prevención en la infancia. Abordaje complejo y multifactorial. Objetivos realistas. Cambio de hábitos. Compromiso y participación del paciente.

TRATAMIETO DE LA OBESIDAD (II)

Población diana. Priorizar:– IMC >30.– Sobrepeso >30%.– Obesidad abdominal.– Obesidad asociada a dislipemia, diabetes, HTA.– Antecedentes familiares de enf. coronaria.

Objetivos:– Disminución sostenida del peso del 5%. Descensos moderados

han demostrado beneficio.– Mejorar factores de riesgo asociados.– Incorporar hábitos saludables de vida: nutrición, actividad física,

etc.

OBESIDAD PLAN TERAPÉUTICO (I)

Plan alimentario: – Un mínimo de cuatro ingestas.– No alimentos prohibidos.– Adecuar no tanto lo que se come, sino cuánto y cuándo.– No períodos de ayuno.

Plan de actividad física. El mejor predictor de éxito en el tratamiento de la obesidad.

Programas grupales y multidisciplinarios. Finalidad: fomento de cambios de hábitos, participación activa.

OBESIDAD PLAN TERAPÉUTICO (II)

Tratamiento farmacológico.– Fármacos anorexígenos. Serotoninérgicos:

Fluoxetina, Sibutramina.– Agentes termogénicos. Sin evidencia.– Inhibidores de la absorción intestinal de grasas:

orlistat.

Faltan evaluaciones por períodos >6-12 m. Nunca como recurso aislado.

OBESIDAD PRONÓSTICO

66% recuperó su peso inicial al año. 100% lo recuperó a los cinco años.

●●

No renunciar a prestar ayuda, a aprovechar oportunidades de cambio, a proporcionar información realista.

Todo intento por bajar peso es bueno. La recuperación del peso previo no es peor que mantener la obesidad.


Vamos a hablar de:





USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

OMS 1985

“Cada enfermo reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis

correspondientes con sus requerimientos individuales, por un período adecuado de

tiempo y al menor coste para el paciente y para su comunidad”

USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Dukes

“Prescripción razonada ... se consigue cuando un profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, y durante el tiempo apropiado y al

menor coste posible”

ÁMBITOS DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Prescripción Dispensación Utilización

MÉDICO FARMACÉUTICO PACIENTE

Prescripción razonada

CADENA DEL MEDICAMENTO

PACIENTEPACIENTE

FARMACEUTICOFARMACEUTICO MÉDICOMÉDICO

prescripción

utilización

dispensación

• Autoridades Sanitarias

• Industria farmacéutica

GUÍA DE LA BUENA PRESCRIPCIÓNOMS 1998

1. Definir el problema del paciente (diagnóstico).

2. Especificar el objetivo terapéutico.

3. Seleccionar un medicamento.

4. Inicio del tratamiento: dosis, duración.

5. Dar información, instrucciones y advertencias al paciente.

6. Supervisar/detener el tratamiento.

EL VADEMÉCUM PERSONAL

Selección de los medicamentos de uso habitual y con los que se está familiarizado.

La mayoría de los médicos usamos 40-60 fármacos de forma habitual.

Protocolos y recomendaciones de organismos internacionales. Lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Evitar la copia de formularios ya existentes: compañeros, adjuntos, formularios locales, etc.

SELECCIONAR UN MEDICAMENTO

Eficacia

Seguridad

Coste

Conveniencia

http://www.durg-la.uab.es/miembros/icf/libros/gtp.pdf

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