BAB 1TINJAUAN PUSTAKA1.1 PendahuluanAda beberapa metode yang
dapat dilakukan dalam pengobatan penderita karsinoma serviks yaitu
pembedahan, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi dan lainnya.
Pilihan utama pada karsinoma serviks adalah pembedahan dan
radioterapi. Pada stadium dini, cukup hanya dengan pembedahan atau
dengan radioterapi saja sudah dapat memberikan hasil yang cukup
baik, sedangkan pada stadium lanjut perlu diberikan terapi
gabungan.4Terapi untuk karsinoma intraepitel (CIN) terdiri atas
terapi konservatif, konisasi dan histerektomi total. CIN ITerapi
fisika atau observasi dan tindak lanjut. Secara statistik hanya 15%
pasien CIN I yang mengalami progresivitas lesi, 20% lesi menetap
dan 65% lesi lenyap spontan. CIN IITerapi konservatif ataupun
konisasi seperti laser, krioterapi, elektrokoagulasi, konisasi
pisau dingin, LEEP. Konisasi pisau dingin dan LEEP dapat dilakukan
untuk pemeriksaan patologi anatomi sehingga dapat dilihat apakah
karsinoma insitu atau mikro invasif. CIN IIIDapat dilakukan
konisasi, untuk pasien usia lanjut atau tidak memerlukan reproduksi
lagi dapat dilakukan histerektomi total.
Terapi untuk karsinoma serviks invasif ada tiga pilihan yaitu
operasi, radioterapi dan kemoterapi.a. OperasiOperasi yang
dilakukan dapat dalam bentuk histerektomi total ataupun radikal.b.
RadioterapiTerapi dengan memberikan pancaran sinar kepada sel
kanker. Sinar yang biasa digunakan adalah sinar X ataupun sinar
gama. Sinar X terutama dihasilkan dari instalasi mesin sinar X,
akselerator linier dan lain-lain. Sedangkan sinar gama dilepaskan
dari reaksi fisik inti atom unsur radioaktif (artifisial atau
alami) yang berubah dari kondisi labil menjadi unsur yang stabil.
Unsur radioaktif yang sering digunakan adalah Co-60, Ir-192 dan
lain-lain.4c. Kemoterapi Kemoterapi digunakan untuk kasus stadium
sedang dan lanjut pra-operasi atau kasus rekuren dan metastasis.
41.2 Pembedahan (Operasi)Terapi pembedahan pada karsinoma serviks
adalah histerektomi. Jenis histerektomi yang dilakukan sangat
tergantung pada stadium kankernya, yaitu: Stadium IA1Histerektomi
total, bila perlu konservasi fungsi reproduksi, dapat dengan
konisasi. Stadium IA2 Histerektomi radikal modifikasi ditambah
pembersihan kelenjar limfe kavum pelvis bilateral. Stadium IB1-IIA
Histerektomi radikal modifikasi atau histerektomi radikal ditambah
pembersihan kelenjar limfe kavum pelvis bilateral, pasien usia muda
dapat mempertahankan ovarium.
1.3 RadioterapiIndikasi radioterapi antara lain: Radioterapi
kuratifDiberikan untuk memusnahkan lesi primer dan metastasisnya.
Radioterapi paliatifDiberikan pada stadium lanjut, tujuannya adalah
untuk menghambat pertumbuhan tumor, mengurangi penderitaan,
memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup. Menurut kondisi
diberikan 1/3 s/d 2/3 dosis kuratif.
Satuan dosis radiasi adalah Gray (Gy). 1 Gy= 1kg materi menyerap
energy 1 Joule. Pemberian radioterapi ada tiga macam yaitu:a.
Radioterapi radikalDiberikan untuk karsinoma serviks stadium I-IV,
khususnya stadium IIb-IV atau pada pasien stadium dini tetapi tidak
memiliki indikasi untuk dilakukan pembedahan. Tujuannya adalah agar
lesi primer maupun sekunder yang mungkin timbul semuanya
mendapatkan dosis radiasi maksimal tapi tidak melebih dosis
toleransi radiasi organ dalam abdomen dan pelvis. Penambahan
cisplatin selama radioterapi whole pelvic dapat memperbaiki
survival rate 30% s/d 50%. Komplikasi radiasi yang paling sering
adalah komplikasi gastrointestinal seperti proktitis, colitis, dan
gangguan traktus urinarius seperti sistitis dan stenosis
vagina.3Terapi radiasi whole pelvic diberikan dengan fraksi 180-200
Gy per hari selama 5 minggu (sesuai dengan dosis total 4500-5000
Gy) sebagai awal pengobatan. Tujuannya adalah untuk memberikan
radiasi seluruh rongga panggul, parametrium, kelenjar getah bening
iliaka dan para aorta. Selanjutnya, radioterapi dilanjutkan dengan
brakiterapi dengan menginsersi tandem dan ovoid (dengan dosis total
ke titik A 8500 Gy dan 6500 Gy ke titik B) melalui 2 aplikasi.
Tujuan brakiterapi adalah untuk memberikan radiasi dosis tinggi ke
uterus, serviks, vagina dan parametrium.3Titik A adalah titik 2 cm
superior dari ostium uteri eksterna dan 2 cm lateral dari garis
tengah uterus. Titik ini berada di parametrium. Sedangkan titik B
adalah titik 2 cm superior dari ostium uteri eksterna dan 5 cm
lateral dari garis tengah uterus. Titik ini berada pada dinding
pelvis. Radioterapi ajuvan dapat diberikan pada pasien pasca bedah
dengan risiko tinggi.3b. Radioterapi praoperasiUntuk pasien stadium
IB2/IIA dengan lesi serviks >4 cm atau tumor serviks tipe tumbuh
ke dalam, kanalis servikalis sangat jelas melebar.c. Radioterapi
pasca operasiUntuk pasien yang secara patologik terbukti adanya
metastasis ke kelenjar limfe kavum pelvis, para aorta, abdominal,
jaringan parametrium, tumor menginvasi lapisan otot dalam serviks,
dan tumor residif di vagina residual.
Pola dasar penyinaran dengan radioterapi ada 3 yaitu:a.
TeleterapiPenyinaran dari luar. Posisi sinar di luar tubuh.
Terletak dalam jarak 30-100 cm. sinar dipusatkan pada daerah tubuh
tertentu, dapat memakai mesin sinar X, akselerator Co-60 dan
lain-lain.4b. BrakiterapiDibagi menjadi penyinaran intrakavital dan
interstisial. Sumber radiasi yang dipakai terutama adalah
radioisotope seperti Ir 192. Peralatan yang dipakai umumnya adalah
mesin pasca muat (afterload). Pada waktu terapi terlebih dahulu
alat pemuat sumber yang tak berisi sumber radiasi diletakkan ke
rongga/saluran tempat lesi (vagina, kavum uteri, dan lain-lain)
atau ditancapkan ke jaringan tumor (missal: lidah, dasar mulut).
Setelah dipastikan posisi pemuat sumber tepat letaknya, petugas
operator melakukan manipulasi dari ruang isolasi agar sumber
radiasi secara otomatis masuk ke dalam alat pemuat sumber dan
menjalani radioterapi.4c. Terapi dengan isotop internalPrinsipnya
adalah dengan memanfaatkan absorpsi selektif terhadap radioisotope
tertentu oleh organ tubuh tertentu. Radioisotope tersebut ditelan
atau disuntikkan secara intravena ke tubuh pasien. Misalnya I-131
untuk kanker tiroid dan P-32 untuk terapi hidrothoraks maligna.41.4
KemoterapiIndikasi penggunaan kemoterapi pada pasien karsinoma
serviks yaitu:4 Ukuran tumor yang terlalu besar sehingga tidak
memungkinkan untuk dilakukan operasi maka dilakukan kemoterapi
untuk mengecilkan ukuran tumor sebelum dioperasi agar operasinya
lebih efektif. Untuk terapi tambahan pada pasien yang diradioterapi
dengan harapan kemoterapi dapat menambah sensitivitas sel terhadap
radiasi. Terapi paliatif pada pasien stadium lanjut yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan operasi ataupun radioterapi.
Kemoterapi yang sering digunakan secara klinis adalah DDP,
karboplatin, CTX, SFU, ADR, BLM, IFO, taksan, CPT-11 dan lain-lain.
Kombinasi yang sering digunakan adalah CTX + BLM + DDP, MMC + VCR +
DDP dan CTX + ADR + DDP, taksan + IFO + DDP, CPT-11 + DDP, dan
lain-lain.4Kemoterapi yang paling aktif adalah cisplatin.
Carboplatin juga memiliki aktivitas yang sama dengan cisplatin.
Jenis kemoterapi lainnya yang dapat digunakan adalah ifosfamid dan
paclitaxel.2,51.5 Terapi Paliatif pada KankerWalaupun kemajuan
dalam terapi kanker sudah berkembang pesat, namun terapi saat ini
hanya memungkinkan sekitar 1/3 pasien kanker yang sembuh. Sisanya
mengalami residif pasca terapi metastasis dan berakhir dengan
kematian. Terapi paliatif adalah terapi yang diberikan pada
penderita kanker stadium terminal atau pasien kanker yang tidak
dapat disembuhkan lagi dan menjelang kematian. Tujuan terapi
paliatif adalah untuk membantu pasien mencapai kondisi yang paling
ideal sehingga dalam sisa umurnya ia dapat hidup lebih bermakna.
4Terapi yang dapat diberikan pada pasien kanker terminal antara
lain:a. Terapi simtomatik dengan obat-obatanSalah satu simtomatik
yang paling sering pada pasien kanker adalah nyeri. Pain less
therapy adalah terapi utama yang paling penting pada pasien yang
sudah residif atau stadium terminal. Nyeri yang timbul dapat
disebabkan oleh 4 hal yaitu: Nyeri yang ditimbulkan langsung oleh
kanker. Nyeri yang berhubungan dengan kanker, misalnya nyeri
persendian atau nyeri lain yang merupakan manifestasi nonspesifik
kanker. Nyeri yang timbul akibat terapi kanker, misalnya sindrom
nyeri pasca operasi dan pasca kemoterapi, nyeri akibat ulserasi
atau fibrosis pasca radiasi. Nyeri yang tidak berhubungan dengan
kanker, misalnya pasien sudah menderita gout sebelum menderita
kanker dan lain-lain.Menurut WHO, medikamentosa adalah metode utama
dalam terapi nyeri kanker. Pemberian jenis medikamentosanya
tergantung pada derajat nyeri yang dialami oleh pasien. Ada
beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengukur derajat nyeri
seseorang. Secara umum, derajat nyeri dikategorikan menjadi nyeri
derajat ringan, derajat sedang dan derajat berat.4Untuk nyeri
derajat ringan dapat diberikan obat analgesic non opioid seperti
aspirin, parasetamol, ibuprofen, indometasin, naproksen dan
diklofenak. Untuk nyeri derajat sedang dapat diberikan analgesic
golongan opioid lemah seperti kodein, propoksifen, tramadol, dan
lain-lain. Sedangkan untuk nyeri derajat berat dapat diberikan obat
analgesik opioid kuat yaitu morfin hidroklorida, tablet morfin
sulfat lepas terkendali, sediaan temple fentanyl, metadon dan
lain-lain.4Selain nyeri, sekitar 70% psien kanker menderita
depresi, gelisah dan gejala lain. Bagi penderita yang gejala
depresinya mencolok, perlu diberikan terapi antidepresan dan
antiansietas seperti fluosetin, doksepin, amitriptilin atau
diazepam. Selain itu, jika pada awal pemakaian obat analgesik
opioid pasien mengalami mual dan muntah, dapat diberikan obat anti
emetic seperti metoklopramid 10-20 mg peroral tiap 4-8 jam. Jika
mual muntahnya berat maka dapat diberikan terapi ondansetron 8 mg
peroral atau intravena.4b. Konsultasi psikologisTerapi psikologis
pada pasien kanker dapat meningkatkan angka kesembuhan, kualitas
hidup dan efektivitas obat. Terapi ini harus sudah diberikan sejak
proses diagnosis, terapi dan rehabilitasi. Tujuan dari terapi ini
adalah untuk menjaga keseimbangan kejiwaan pasien. Terapi
psikologis yang dapat diberikan antara lain:4 Memberi tahu pasien
informasi yang pasti. Penjelasan dan pengarahanDengan sikap yang
mantap, jujur dan sabar, dokter wajib memberi penjelasan yang rinci
dan nasihat pada pasien. Tujuannya adalah untuk mengoreksi
kekeliruan persepsi pasien tentang kanker dan terapinya sehingga
dapat memperkuat rasa percaya diri dalam menjalani terapi, mengatur
dan memperbaiki masalah emosi dan perilaku.4 Motivasi dan
dukunganMotivasi dan dukungan pada pasien dapat diberikan dengan
menceritakan kasus-kasus yang sembuh dan angka kesembuhan dengan
terapi dapat mengurangi kekhawatiran pasien. Sedapat mungkin apa
yang diinginkan oleh pasien dipenuhi agar pasien tidak merasa
ditinggalkan oleh keluarga ataupun lngkungan. Hal itu akan
membangkitkan semangat pasien sehingga ia mampu menghadapi secara
aktif masalah yang ada.4c. Evaluasi giziPada kanker, ada kebutuhan
nutrisi oleh massa tumor dan ada faktor-faktor sitokin seperti TNF,
IL-1 dan serotonin yang dikeluarkan oleh massa tumor yang pada
umumnya berkaitan dengan anoreksia dan menyebabkan penurunan nafsu
makan. Sitokin juga menyebabkan gangguan metabolisme tubuh yaitu
peningkatan laju glukoneogenesis, menghambat kerja enzim
lipoprotein lipase dan peningkatan pemecahan protein yang
mengakibatkan penurunan berat badan. Oleh karena itu perlu
diberikan diet tinggi kalori tinggi protein.6Pada pasien kanker
cenderung terjadi anemia. Anemia yang terjadi dapat disebabkan oleh
sitokin yang dihasilkan oleh sel kanker yang mempengaruhi terhadap
produksi eritropoetin, gangguan pemakaian zat besi, pemendekan umur
sel darah merah, dan penekanan terhadap sel progenitor eritrosit.
Selain itu anemia pada pasien kanker juga dapat terjadi akibat
perdarahan yang massif. Oleh karena itu perlu diperhatikan asupan
zat besi ataupun asam folat. 6
BAB 2LAPORAN KASUSNo. Identitas PasienDiagnosis Pemeriksaan
PenunjangTindakan
1.Ny. S/31 thAnamnesis : Pasien merasakan nyeri pada perut
bawah, menjalar ke punggung , hilang timbul sejak lebih kurang 1
minggu yang lalu. Tidak pernah berobat sebelumnya. Keluar darah
dari kemaluan (+) sejak lebih kurang 2 tahun yang lalu, hampir
setiap hari, jumlah darah yang keluar setiap harinya berbeda,
kadang hanya ganti 1-2 pembalut, terkadang bisa ganti pembalut
hingga 4-5 pembalut.Tidak tahu dipengaruhi atau tidak oleh hubungan
seksual karena sejak pasien sakit, pasien tidak pernah lagi
melakukan hubungan seksual dengan suaminya. Keputihan yang banyak,
warna kuning sampai hijau, dan berbau (+) sejak 2 tahun yang lalu,
hilang timbul. Tidak pernah diobati. Mual (+), muntah (+) sejak 3
bulan yang lalu, 1-2x perhari, berisi apa yang dimakan. BAB keras
berwarna hitam sejak 2 bulan yang lalu. Saat BAK pasien suka merasa
nyeri di ari-ari. Selebihnya BAK dalam batas normal. Riwayat nyeri
di ulu hati (-) Pasien mengalami penurunan berat badan lebih kurang
10-15 kg, ukuran baju pasien dari yang dahulunya L berubah menjadi
S. Pasien telah dikenal menderita karsinoma serviks sejak 2 tahun
yang lalu dan sudah mendapat radioterapi sebanyak 8 kali dan
kemoterapi sebanyak 6 kali, namun terputus dikarenakan pasien
mengalami mencret-mencret, sehingga pemberian lanjutan radioterapi
harus ditunda dahulu. Setelah dilakukan tatalaksana tersebut
keluhan pasien cukup berkurang. Lanjutan 5 kali radioterapi baru
dilakukan pada bulan November 2014. Riwayat pernikahan pasien
sebanyak 2 kali, pernikahan pertama usia 19 tahun, sedangkan
pernikahan kedua usia 27 tahun. Aktivitas seksual pasien dengan
suaminya yang sekarang hanya aktif selama 1 tahun setelah menikah.
Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan IVA ataupun papsmear,
pasien hanya mengetahui bahwa pasien pernah dibiopsi. Pasien
memiliki 1 orang anak, anak tidak diberi ASI eksklusif sewaktu
bayi. Menarche usia 16 tahun. Siklus haid pasien teratur, lama haid
sekitar 7 hari dan tidak nyeri. Pasien menggunakan KB suntik saat
usia pasien 21 tahun. Lama 2 tahun, kemudian pasien stop
menggunakan KB suntik. Riwayat abortus (-) Pasien tidak merokok dan
tidak minum alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, hati, paru, ginjal, diabetes dan hipertensi. Tidak ada
anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan, penyakit
menular, dan kejiwaan.Pemeriksaan Fisik :Mata Konjungtiva anemis
+/+, telapak tangan pucat, lidah pucat, telapak kaki pucat,
refilling kapiler 10g/dlMedikamentosa: Curcuma tablet 3x1 Asam
mefenamat tab 3x500mg Asam traneksamat inj 3x1 amp Vit K inj 3x1
amp Vit C inj 3x1 amp Radioterapi
Follow up13 Januari 2015S/ ibu mengeluh nyeri pada perut,
perdarahan pervaginam (+)O/ kedaan umum: sedang Kesadaran:
komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 100/70 mmHg Nadi: 86x/menit
Nafas: 24x/menit Suhu: 36,7oCA/ Ca Serviks stadium IIA + anemia
sedang.P/ Kontrol keadaan umum, vital sign, dan perdarahan Cek
labor darah rutin Crossmatch Transfusi PRC 1U/hari sampai Hb >10
gr/dl Curcuma tablet 3x1 Asam mefenamat 3x500mg Asam traneksamat
3x1 ampul Vitamin K 3x1 ampul Vitamin C 3x1 ampul
14 Januari 2015S/ perdarahan pervaginam (+)O/ kedaan umum:
sedang Kesadaran: komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 100/70
mmHg Nadi: 80x/menit Nafas: 20x/menit Suhu: 36,6oCA/ Ca Serviks
stadium IIA + anemia sedang.P/ Kontrol keadaan umum, vital sign,
dan perdarahan Transfusi PRC 1U/hari sampai Hb >10 gr/dl Curcuma
tablet 3x1 Asam mefenamat 3x500mg Asam traneksamat 3x1 ampul
15 Januari 2015S/ perdarahan pervaginam (-)O/ kedaan umum:
sedang Kesadaran: komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 110/70
mmHg Nadi: 80x/menit Nafas: 18x/menit Suhu: 36,7oCA/ Ca Serviks
stadium IIA + anemia sedang.P/ Kontrol keadaan umum, vital sign
Transfusi PRC 1Unit Curcuma tablet 3x1 Asam mefenamat 3x500mg
16 Januari 2015S/ perdarahan pervaginam (-)O/ kedaan umum:
sedang Kesadaran: komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 140/70
mmHg Nadi: 88x/menit Nafas: 18x/menit Suhu: 36,5oCA/ Ca Serviks
stadium IIA + anemia sedang.P/ Kontrol keadaan umum, vital sign
Transfusi PRC 1Unit Curcuma tablet 3x1 Asam mefenamat 3x500mg
17 Januari 2015S/ perdarahan pervaginam (-)O/ kedaan umum:
sedang Kesadaran: komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 110/60
mmHg Nadi: 87x/menit Nafas: 22x/menit Suhu: 36,8oCA/ Ca Serviks
stadium IIA + anemia sedang.P/ Kontrol keadaan umum, vital sign
Transfusi PRC 1Unit Curcuma tablet 3x1 Asam mefenamat 3x500mg
Radioterapi
BAB 3DISKUSIPasien didiagnosis dengan karsinoma Serviks stadium
IIA + anemia sedang. Terapi awal yang paling penting adalah
perbaikan keadaan umum. Pasien mengalami anemia sedang. Dalam kasus
ini pasien mendapatkan tranfusi PRC 1 Unit setiap hari. Menurut
Tracy (2008), Pada pasien kanker cenderung terjadi anemia. Anemia
yang terjadi dapat disebabkan oleh sitokin yang dihasilkan oleh sel
kanker yang mempengaruhi terhadap produksi eritropoetin, gangguan
pemakaian zat besi, pemendekan umur sel darah merah, dan penekanan
terhadap sel progenitor eritrosit. Selain itu anemia pada pasien
kanker juga dapat terjadi akibat perdarahan yang massif. Oleh
karena itu perlu diperhatikan asupan zat besi ataupun asam folat.
Selain itu, pada kanker, ada kebutuhan nutrisi oleh massa tumor dan
ada faktor-faktor sitokin seperti TNF, IL-1 dan serotonin yang
dikeluarkan oleh massa tumor yang pada umumnya berkaitan dengan
anoreksia dan menyebabkan penurunan nafsu makan. Sitokin juga
menyebabkan gangguan metabolisme tubuh yaitu peningkatan laju
glukoneogenesis, menghambat kerja enzim lipoprotein lipase dan
peningkatan pemecahan protein yang mengakibatkan penurunan berat
badan. Oleh karena itu perlu diberikan diet tinggi kalori tinggi
protein.6Pada pasien ini diberikan terapi radioterapi. Menurut
Desen (2011), terapi pada pasien karsinoma serviks stadium IB1-IIA
adalah histerektomi radikal modifikasi atau histerektomi radikal
ditambah pembersihan kelenjar limfe kavum pelvis bilateral, pasien
usia muda dapat mempertahankan ovarium. Radioterapi dapat diberikan
pada karsinoma serviks stadium IIA dengan lesi serviks >4 cm
atau tumor serviks tipe tumbuh ke dalam, kanalis servikalis sangat
jelas melebar.4Pada pasien ini tidak ada diberikan terapi
psikologis dan pengarahan spiritual. Secara teoritis, terapi
psikologis dan pengarahan spiritual pada pasien kanker dapat
meningkatkan angka kesembuhan, kualitas hidup dan efektivitas obat.
Tujuannya adalah untuk menjaga keseimbangan kejiwaan pasien. Dengan
sikap yang mantap, jujur dan sabar, dokter wajib memberi penjelasan
yang rinci dan nasihat pada pasien. Tujuannya adalah untuk
mengoreksi kekeliruan persepsi pasien tentang kanker dan terapinya
sehingga dapat memperkuat rasa percaya diri dalam menjalani terapi,
mengatur dan memperbaiki masalah emosi dan perilaku. Selain itu
juga perlu diberika motivasi dan dukungan. Motivasi dan dukungan
pada pasien dapat diberikan dengan menceritakan kasus-kasus yang
sembuh dan angka kesembuhan dengan terapi dapat mengurangi
kekhawatiran pasien. Sedapat mungkin apa yang diinginkan oleh
pasien dipenuhi agar pasien tidak merasa ditinggalkan oleh keluarga
ataupun lngkungan. Hal itu akan membangkitkan semangat pasien
sehingga ia mampu menghadapi secara aktif masalah yang ada.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar M, Baziad A dan Prabowo P. 2011. Ilmu Kandungan.
Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.2. Departemen
kesehatan republik Indonesia. 2008. Skrining kanker leher rahim
dengan metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).3. Aziz F,
Julianto W dan Imam R. 2008. Panduan Pelayanan Medik: model
interdisiplin penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan
ginjal. Jakarta: EGC. 4. Desen W. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis
Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.5. Wulan, AS.2010. Pengertian
dan Memahami Resiko Ca Cervik Pada Wanita Usia Subur di Indonesia.
Jurnal Kesehatan Masyrakat Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya.6. Tracy K, Goselin, Linda. Assesing the need for
dietitian in radiation oncology. Clinical journal of oncology
nursing 2008;12:781-7.
Mini Clinical ExaminationTerapi Karsinoma Serviks
Oleh :Mahmudah 1010313027
Preseptor :dr. Hj. Desmiwarti, Sp.OG (K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI GINEKOLOGI RSUP DR. M. DJAMIL
PADANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS2015
