KELOMPOK 5

HARUM BINAR M 12100113016ELI SUMIRAT 12100113037RADEN REZKY MUHAMMAD NUR ISMAIL 12100113062

Preseptor : dr. Deddy Kurniawan, Sp. B

TERAPI CAIRAN

CAIRAN TUBUHSetiap harinya terdapat pergantian cairan sebanyak 2000ml/hari. 1500 ml melalui minum dan 500 ml dari makanan, dengan pengeluaran 250 ml dalam feses, 600 ml insensible losses, dan 800-1500 ml melalui urin.Seluruh cairan tubuh merupakan 50% sampai 60% berat badan.Terbagi atas komponenIntraselular 40%Plasma 5%Interstitial 15 %

KOMPARTEMEN CAIRANTotal Body Water (TBW) terbagi atas dua kompartemen cairan fungsional :1. Ekstraselular terdiri dari sepertiga TBWMeliputi keseimbangan antara kation-sodium, anion-klorida, dan bikarbonat2. Intraselular terdiri dari dua per tiga TBW Meliputi kation (potasium dan magnesium) dan anion (phosphate dan protein)

TEKANAN OSMOTIKMerupakan pergerakan air melewati membran sel.Untuk mencapai keseimbangan osmotik, air melewati membran semipermiable untuk menyeimbangkan konsentrasi pada kedua sisi.Osmolaritas cairan intraselular dan ekstraselular di jaga antara 290 dan 310 mOsm pada setiap kompartemennya.

PERUBAHAN CAIRAN DALAM TUBUHPerubahan cairan dalam tubuh terbagi atas tiga kategori :Perubahan dalam volumePerubahan dalam konsentrasiPerubahan dalam komposisi

VOLUMEDEFISIT VOLUMEDefisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. KELEBIHAN VOLUMEmerupakan iatrogenik akibat pemberian cairan yang berlebihan atau akibat sekunder dari penyakit dasar seperti gagal ginjal, sirosis, dan gagal jantung. Tanda fisik terdiri dari edema generalisata.

KONSENTRASIHiponatremiaKadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma.

b. Hipernatremia Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}

c. HipokalemiaJika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa.

d. Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG).

KOMPOSISIAsidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg). Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg). Kondisi ini disebabkan nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat.

c. Asidosis metabolik (pH

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular.

Dehidrasi

Adalah keadaan dimana kurangnya cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan cairan, asupan yang tidak mencukupi atau kombinasi keduanya.Dehidrasi dibedakan atas :Dehidrasi hipotonikKadar Na < 130 mmol/LOsmolaritas < 275 mOsm/LLetargi, kadang-kadang kejangDehidrasi isotonikNa dan osmolaritas serum normalDehidrasi hipertonikNa > 150 mmol/LOsmolaritas > 295 mOsm/LHaus, iritabel, bila Na > 165 mmol/L dapat terjadi kejang

Kehilangan cairan melalui diareKehilangan Na menyebabkan hipovolemiaKehilangan H20 menyebabkan dehidrasiKehilangan HCO3 menyebabkan asidosis metabolikKehilangan K menyebabkan hipokalemi

Kehilangan cairan melalui muntahHipokloremiHipokalemiAlkalosis metabolicGangguan keseimbangan air dan NaKeadaan lain yang mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolitGastroenteritis, DHF, Difteri, Tifoid, Hiperemesis gravidarum, Sectio cesar, Histerektomi, Kistektomi, Apendektomi, Splenektomi, Gastrektomi, Reseksi usus, Perdarahan intraoperatif, Ketoasidosis Diabetikum.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLITTerapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.

Defisit cairan diklasifikasikan dalam :Ringan : apabila kehilangan cairan sebesar 4% berat badanBerat : bila lebih dari 10%

I. Terapi cairan resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10 menit.

Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin)Jika syok terjadi :Berikan segera oksigenBerikan cairan infus isotonic RA/RL atau NSJika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Pada luka bakar :24 jam pertama :2-4 ml RL/RA per kg tiap % luka bakar1/2 dosis diberikan 8 jam pertama, 1/2 dosis berikut 16 jam kemudianSesuaikan dosis infus untuk menjaga urin 30-50 ml/jam pada dewasaJika respon membaik, turunkan laju infus secara bertahap Pertimbangan dalam resusitasi cairan :Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasiPerubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar.Transfusi diberikan bila hematokrit < 30Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0

Terapi cairan rumatan (maintenance)Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :

a. 4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertamab. 2 ml/kg/jam untuk 10 kg keduac. 1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengendung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.

Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :a. 6-8 ml/kg untuk bedah besarb. 4-6 ml/kg untuk bedah sedangc. 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Metabolisme asetat dan laktatAsetat dimetabolisme lebih cepat di otot menjadi bikarbonat sehingga dapat mencegah terjadinya asidosis metabolik. Sedangkan laktat dimetabolisme lebih lambat di hati. Latat kurang efisien untuk mengatasi asidosis dibanding asetat.

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Kebutuhan Cairan Selama OperasiRingan4 cc/kgBB/jamSedang6 cc/kgBB/jamBerat8 cc/kgBB/jam

Penggantian Cairan Selama Puasa

50% selama jam I operasi25% selama jam II operasi25% selama jam III operasi

Terapi Cairan untuk Koreksi Suhu

Untuk setiap kenaikan 1C membutuhkan terapi cairan tambahan:10% x kebutuhan cairan rutin- Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg dan suhu 38C untuk koreksi suhu membutuhkan terapi cairan tambahan:10% x 1700 cc/hari = 340 cc/hari

Kebutuhan Cairan Rutin (Pemeliharaan)

Kebutuhan Cairan Rutin- Dewasa2 cc/kgBB/jam- Anak-anaka. 10 kg I: 4 cc/kgBB/jamb. 10 kg II: 2 cc/kgBB/jamc. 10 kg III: 1 cc/kgBB/jam- Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg membutuhkan cairan rutin perhari:10 kg I: 4 cc/kgBB/jam x 10 kg = 4010 kg II: 2 cc/kgBB/jam x 10 kg = 2010 kg III: 1 cc/kgBB/jam x 10 kg = 10 +30 kg: 70 cc/jam x 24 jam/hari = 1680 cc/hari -> 1700 cc/hari (dibulatkan)

Macam Infus

NaCl 0,9%: 0,9 gram NaCl dalam 100 ml air.Ringer laktat (RL). Hati-hati pemberian pada pasien gangguan ginjal atau hati.Ringer asetat (RA). Hati-hati pemberian pada pasien gangguan ginjal.Dekstrosa 5% (D5).Dekstrosa 10% (D10).Dekstrosa 40% (D40).D5NS.D5NS.HES.Aminovel.

TEKNIK DAN KOMPLIKASI

Teknik pemberianPemberian dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena dipunggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, dan daerah kubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau dikepala. Bayi baru lahir dapat digunakan vena umbilikaslis.Pemakaian jarum anti karat atau kateter plastik anti trombogenik vena perifer sebaiknya diganti tiap 1-3 hari. Pemberian cairan secara sentral, yaitu melalui vena-vena yang dekat dengan atrium kanan seperti vena subklavia, jugularis eksterna dan interna.Komplikasi pemberian Sistemik :Kelebihan / kekurangan cairan tubuhKelainan elektrolit Ketidakseimbangan asam-basaKelainan gula darahEmboli udaraLokal : Flebitis dan infeksi local

Jenis-Jenis Cairan1. Cairan KristaloidCairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

2. Cairan KoloidDisebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:a. Koloid alami: Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.

b. Koloid sintetis

DextranHydroxylethyl Starch (Heta starch)Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: - modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) - Urea linked gelatin - Oxypoly gelatin

Sumber :Schwartzs principles of surgery 8th editionBuku ajar bedah FKUILatief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.

ALHAMDULILLAAHH....

*