TERAPIA DEL DOLORE IN TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITACONTINUITA’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

S.C. Medicina di Base e Specilistica

S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative

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Nella diagnosi del dolore Nella diagnosi del dolore cronico si distinguono i cronico si distinguono i

seguenti punti:seguenti punti:La valutazione del dolore in termini di La valutazione del dolore in termini di ““misuramisura””del sintomo (spontaneo)del sintomo (spontaneo)La valutazione del paziente, della sua La valutazione del paziente, della sua sofferenza e dei comportamenti reattivi al sofferenza e dei comportamenti reattivi al doloredoloreLo studio del dolore evocato (e dei segni clinici Lo studio del dolore evocato (e dei segni clinici associati) per una diagnosi di malattia o di associati) per una diagnosi di malattia o di meccanismo che lo generameccanismo che lo genera

Diagnosi di 1Diagnosi di 1°° livello : livello : ““quanto dolorequanto dolore””

Utile nei Pazienti in cui ègeneralmente nota la patologia di base (neoplasia, artrite reumatoide, spondiloartrosi ecc) ed in cui è possibile risalire alla diagnosi dalla anamnesi patologica

La semplice ispezione dell’area di dolore può essere utile per interventi locali (ustioni, ferite ecc,)

Scale di autovalutazioneScale di autovalutazione

Scala verbale

assente

lieve

moderato

forte

fortissimo

Scala analogica visiva (VAS)

Nessun dolore

Massimo dolore

10 cm

Scala cromatica

Massimodolore

Nessundolore

Scala numericanessun dolore 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 il peggior dolore

Misura del dolore soggettivoMisura del dolore soggettivo

Nel dolore cronico la misura del dolore non Nel dolore cronico la misura del dolore non permette una corretta valutazione permette una corretta valutazione delldell’’andamento della quadro clinico andamento della quadro clinico

Si consiglia di utilizzarla per valutare gli Si consiglia di utilizzarla per valutare gli episodi di acuzie o per analizzare, nel breve episodi di acuzie o per analizzare, nel breve periodo, lperiodo, l’’efficacia di una scelta terapeuticaefficacia di una scelta terapeutica

Negli episodi acuti lNegli episodi acuti l’’intensitintensitàà del dolore può del dolore può indicare il farmaco ed il dosaggio da indicare il farmaco ed il dosaggio da utilizzare (scala della OMS)utilizzare (scala della OMS)

Valutazione comportamentaleValutazione comportamentale

Il dolore cronico non Il dolore cronico non èè solo nocicezione ma solo nocicezione ma èèanche sofferenza e sconvolgimento della vitaanche sofferenza e sconvolgimento della vita

La valutazione del paziente può aiutarci nel La valutazione del paziente può aiutarci nel definire modalitdefinire modalitàà di aiuto farmacologico, di aiuto farmacologico, invasivo, psicologico, comportamentaleinvasivo, psicologico, comportamentale

Brief Pain InventoryBrief Pain Inventory

Un test clinico utile per valutare le limitazioni funzionali deve:

Essere semplice da comprendere

Facile e rapido da compilare

Comprendere le diverse attività della vita

Poter essere applicato a vari tipi di patologie

Un test clinico utile per valutare le limitazioni funzionali deve:

Essere semplice da comprendere

Facile e rapido da compilare

Comprendere le diverse attività della vita

Poter essere applicato a vari tipi di patologie

A - La sua attività in generale

B - Il suo umore

C - La sua capacità di camminare

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D - La sua normale attività lavorativa (include sia il lavoro fuori che in casa)

E - Le sue relazioni con le altre persone

F - Il sonno

G - Il gusto di vivere

Non interferisce

Non interferisce

Non interferisce

Non interferisce

Non interferisce

Non interferisce

Non interferisce

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

Interferiscecompletamente

9 - Faccia un cerchio intorno al numero che meglio descrive quanto, nelle ultime 24 ore, il dolore ha interferito con:

La valutazione del dolore La valutazione del dolore aiuta la diagnosi aiuta la diagnosi

Di malattia che lo comprende (richiede Di malattia che lo comprende (richiede ll’’esecuzione degli accertamenti che esecuzione degli accertamenti che portano alla malattia) comporta un piano portano alla malattia) comporta un piano terapeutico specifico per la malattia terapeutico specifico per la malattia (deasease related)(deasease related)

Di meccanismo patogenetico (diagnosi Di meccanismo patogenetico (diagnosi algologica vera e propria) comporta un algologica vera e propria) comporta un piano terapeutico mirato al meccanismo piano terapeutico mirato al meccanismo (mechanims related)(mechanims related)

Diagnosi di 2Diagnosi di 2°° livello : livello : ““quale patologiaquale patologia””

1° decisione diagnostica: il processo patologico è costituito da una lesione delle vie nervose somatosensoriali ?

Questa valutazione permette una rapida scelta di analgesici e adiuvanti

Nella lesione nervosa periferica Nella lesione nervosa periferica èè importante importante conoscere il territorio di innervazione di una conoscere il territorio di innervazione di una

radice o di un nervo perifericoradice o di un nervo periferico

Valutazione del danno sensitivo

Ipoestesia tattile perdita di fibre AβIpoalgesia puntoria perdita di fibre AδIpoestesia al caldo perdita di fibre C

Valutazione del danno sensitivo

Ipoestesia tattile perdita di fibre AβIpoalgesia puntoria perdita di fibre AδIpoestesia al caldo perdita di fibre C

La valutazione del dannoLa valutazione del danno

Valutazione delle vie somatosensoriali

2° decisione diagnostica: il processo patologico è costituito da uno stimolo sul recettore?

Condurre un esame dell’area di dolore per stabilire se esiste un processo infiammatorio che ha sensibilizzato i recettori e modificano la soglia di stimolo, o se è presente solo una alterazione strutturale.

Valutare la soglia del doloreValutare la soglia del dolore

Stimolazione cutanea lieve (toccare, Stimolazione cutanea lieve (toccare, sfiorare, appoggiare un oggetto tiepido) sfiorare, appoggiare un oggetto tiepido)

Stimolazione profonda lieve (pressione, Stimolazione profonda lieve (pressione, movimento passivo o attivo normale) movimento passivo o attivo normale)

AllodiniaAllodinia -- uno stimolo innocuo può uno stimolo innocuo può scatenare dolore (toccare, sfiorare, muovere scatenare dolore (toccare, sfiorare, muovere una articolazione, contrarre un muscolo) una articolazione, contrarre un muscolo) IperalgesiaIperalgesia -- uno stimolo doloroso minimo uno stimolo doloroso minimo èèresponsabile di un dolore intensoresponsabile di un dolore intenso

Diagnosi di 3Diagnosi di 3°° livello : livello : ““quale meccanismoquale meccanismo””

InfiammazioneLesione delle vie somatosensorialiDeafferentazione dei neuroni centraliAlterazioni strutturali

Stimolo ad alta sogliaSensibilizzazione recettorialeSensibilizzazione neuronaleOrigine ectopica degli impulsi

Nocicettivo• somatico• viscerale

Neuropatico• centrale• periferico