32 L.H.S.C. Marciano/R. Baccarelli

Terapia ocupacional em cirurgia de mão

Terapia ocupacional é a arte e a ciência defornecer um estilo normal de vida através de

atividades construtivas e selecionadas, quelevam ao conhecimento, desenvolvimento,tratamento e reabilitação do paciente nas áreasfísicas, psíquica e social.

O conhecimento dos aspectos anátomo-fisiológicos que envolvem a execução de cadaatividade é essencial para elaborar o plano

terapêutico. É indispensável também realizar aavaliação motora, sensitiva e funcional domembro superior.

Na hanseníase os comprometimentos deforça muscular e de aferência sensitiva,causados pela lesão dos nervos, levam a padrõesde preensão inadequados, que podem prejudicar

a função e levar a deformidades.Neste capítulo abordaremos a avaliação

funcional da mão, adaptações em utensílios,

órteses e reeducação funcional pós-operatória.As avaliações sensitiva e motora serão assuntosde outro capítulo.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MÃO

A função básica da mão é proporcionar apreensão. Para isso, a presença de amplitudeadequada de movimento e a estabilidade ar-

ticular são essenciais.A estabilidade é conferida, em parte, pela

força muscular, transmitida aos segmentos

através de tendões, ligamentos, fáscias, tecidosperiarticulares e ossos.(4)

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A coordenação de todas as ações quenvolvem a execução da preensão normal só

ode ser obtida quando o sistema nervoso cen-ral e periférico estão íntegros, para guiar eontrolar a atividade motora.

Basicamente as preensões são

lassificadas em preensão de força e preensãoe precisão.(1)

Na preensão de força o objeto é

egurado entre a superfície flexora dos dedos epalma da mão. O polegar age como

stabilizador do objeto.

Na preensão de precisão o objeto éegurado entre a polpa dos dedos e a polpa doolegar em oposição.

Na hanseníase o comprometimento mo-

or e sensitivo alteram o padrão funcional e aficiência da preensão.

Na lesão do nervo ulnar, a preensão de

orça em objetos cilíndricos é comprometidaela incapacidade de envolver completamente objeto com o 4º e5° dedo, pela impossibilidade

e posicionar a eminência hipotenar em conchapela falta de estabilidade do polegar.

O comprometimento da preensão derecisão de objetos grandes resulta da falta de

bdução dos dedos. No caso de objetosequenos esta preensão é dificultada pela

nstabilidade do polegar e falta de rotação do

edo indicador.Na lesão completa dos nervos ulnar e

ediano, as preensões de força e de precisão

ão totalmente comprometidas. Há impos-

258 CirurgiaReparadorae Reabilitação em Hanseníase

sibilidade de estabilizar as falanges proximaisdo 2º ao 5º dedo em flexão, e de abduzir e rotaro polegar. A função da mão se reduz ao uso emgancho, preensão em adução, preensãointerdigital e outras modalidades que podemconstituir um padrão preensor único, exclusivode cada paciente.

Nas paresias musculares também podemocorrer modificações da preensão de precisão ede força, se houver dificuldade de sustentar aposição funcional.

Tanto nas paresias graves como nasparalisias, a substituição dos padrões depreensão normal por outros podem resultar emaumento do déficit motor e deformidades.

Diante desse quadro, a aval iaçãofuncional da mão é um recurso indispensávelpara identificar:

capacidade funcional e grau deindependência;

dificuldades apresentadas nasatividades de vida diária;

padrões de preensão anormais, quepodem levar a traumas e deformidades;

déficits funcionais que podem serminimizados através de adaptações emutensílios ou cirurgias reparadoras.

A avaliação funcional deve ser baseadana execução de atividades da vida diária,unimanuais e bimanuais.

As atividades unimanuais constituem-se em pegar, segurar, largar e encaixar objetos.

As atividades bimanuais compreen-demdestampar vidros, enfiar contas em fio de náilon,recortar com tesoura, martelar pregos, entreoutras (Fig. 32.1). Incluem-se também atividadesde vestuário (manuseio de botão, zíper, fivela,colchete, cadarço), alimentação (manuseio detalher, xícara, copo) e escrita.

O resultado obtido em cada item da

Fig. 32.1 Atividade bi-manual. Notar uso do dorso dopolegar e ponta do segundo dedo. Padrão anormal.

avaliação, independentemente do padrãopreensor, pode ser classificado como:

. incapacidade de execução;

. esboço de execução;

. execução dificultosa;

. execução perfeita.

Na maioria das vezes, o comprome-timento neurológico na hanseníase ocorre deforma lenta e gradual. Os pacientes adaptam-seàs suas incapacidades e incorporam novospadrões de preensão, de forma a desenvolveratividades da vida diária com independência.

Em extremidades anestésicas, essaindependência pode custar a perda daintegridade da mão. A ausência da sensibilidadeprotetora pode levar à perda do reflexo deretirada e à aplicação de forças acima dos limitesde segurança, que tornam a mão sujeita aqueimaduras, cortes e outros traumas.

Por essas razões, a avaliação funcionaldeve incluir observação e registro do tipo depreensão, áreas de apoio utilizadas e forçaempregada, de forma a auxiliar o terapeuta aidentificar as atividades e os objetos cujomanuseio oferece riscos para as mãos.

O plano terapêutico consiste em

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Terapia ocupacional em cirurgia de mão 259

laborar um programa educativo para conscien-izar o paciente quanto à importância doontrole visual, a fim de reduzir a aplicação deorças excessivas ou perigosas e, se possível,elhorar o padrão preensor.

É indispensável observar a necessidadee ampliar ou modificar as áreas de contato,través do uso de adaptações de utensílios erteses, para distribuir as pressões de formaais adequada.

DAPTAÇÕES EM UTENSÍLIOS

As adaptações são modificações reali-adas em utensílios da vida diária para pro-over ou facilitar a independência funcional,elhorar o padrão preensor e prevenir ou

mpedir o agravamento das deformidades.Na hanseníase, a insensibilidade da mão

a perda da força impedem a preensão normalpotencializam os riscos de ferimentos e

eformidades.Com muita freqüência, o paciente não

abe informar como e onde se feriu. Para evitarinício ou a continuidade do processo de

estruição da mão é prioritário planejar umrograma terapêutico que inclua o uso dedaptação em utensílios ou, simplesmente, deuvas protetoras.

A indicação das adaptações depende daecessidade individual de cada paciente. Deveer precedida do conhecimento das atividadesue oferecem dificuldade de execução e riscos,u seja, da avaliação funcional e sensitiva.mbora o comprometimento exclusivo das

ensibilidade não impeça a preensão normal, hárejuízo da destreza manual. Nesses casos, oontrole visual auxilia a minimizar traumasecorrentes da aplicação de forças nocivas paras tecidos.

Quando o comprometimento motor esensitivo estão associados, dificilmente se podedispensar o uso de adaptações.

A manutenção da integridade da pele e amelhora do padrão preensor podem ser obtidasatravés de várias adaptações.

Durante a alimentação a preensão detalheres pode ser facilitada através do aumentoda espessura do cabo de talheres com madeira,borracha e tubos plásticos.

Ao cozinhar, as queimaduras podem serevitadas através do uso de luvas e uso deutensílios com cabos longos de madeira, paramexer ou retirar alimentos em recipientesquentes; uso de madeira para alongar esubstituir cabos e alças metálicas de panelas etampas (Fig. 32.2 a).

Para facilitar o manuseio de objetos dehigiene pessoal, os cabos de pentes, escovas ede aparelhos de barbear podem ter suaespessura aumentada. O sabonete pode serenvolvido por espuma de náilon ou qualquermaterial que o torne menos escorregadio (Fig.32.2 b).

Na ausência de preensão fina o uso debotões e zíper pode ser substituído por fitavelcro. A manipulação de botões pode serauxiliada pelo uso de abotoador (Fig. 32.2 c).Para a escrita pode ser necessário o aumento dodiâmetro do lápis ou caneta.

O hábito de fumar é causa freqüente dequeimadura interdigital. A piteira convencional,ou com a adaptação de uma haste com suportede arame para fixar o cigarro, é uma soluçãoeficiente (Fig. 32.2 d).

Os instrumentos de trabalho cujautilização exige força merecem atenção especial.Cabos de vassoura, enxada, foice, entre outros,devem ser revestidos com material macio eresistente. Pode ser necessário aumentar

260 CirurgiaReparadorae Reabilitação em Hanseníase

Fig. 32.2 Adaptações em utensílios. (a) Cabo de madeirasubstituindo partes metálicas. (b) Bucha de pano parafacilitar uso do sabonete. (c) Este abotoador substitui apreensão fina muito útil no ato de abotoar. (d) Adaptadorpara prevenção de queimaduras causadas por cigarro. (e)Nas mãos severamente mutiladas podem-se criaradaptadores para substituir a preensão perdida, o quemelhora a independência funcional do paciente.

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ou diminuir o diâmetro do cabo.Em mãos severamente mutiladas a

recuperação parcial ou total da independênciafuncional pode ser obtida pelo uso de órtese dematerial termoplástico. Encaixam-se à órtesecabos de utensílios de uso pessoal e dealimentação (Fig. 32.2 e).

Vários outros tipos de adaptações emutensílios podem ser confeccionadas de acordocom as necessidades de cada indivíduo. Suaexecução exige criatividade e interesse real doterapeuta em promover a independênciafuncional e a prevenção de incapacidades.

As adaptações são mais aceitas quandoos pacientes recebem treinamento quanto aomodo de utilizá-las, e estão conscientes dosbenefícios que seu uso proporciona.

A confecção de modificações simples decalçados também pode ser uma atribuição doterapeuta pois, na hanseníase, os pés fre-qüentemente apresentam alteração dasensibilidade e ficam sujeitos à instalação dedeformidades.

ÓRTESES

As órteses de membro superior classi-ficam-se em estáticas e dinâmicas. O terapeuta eo médico devem definir o tipo de órtese,quando e como utilizá-la, a fim de atender asnecessidades e expectativas de cada paciente.

A prescrição das órteses deve serprecedida da avaliação funcional, sensitiva,motora, e da amplitude dos movimentos.

A execução satisfatória de órteses requerconhecimento anatômico e fisiológico da mão,tipo e tempo de lesão, cirurgias realizadas,planos gerais de reabilitação, materiais, tipos etécnicas de confecção.

De uma forma geral a órtese indicada

deve respeitar alguns requisitos: ser fácil de manusear; ser leve e confortável;

ter estética aceitável;

promover suporte eficiente;

evitar concentração de pressão;

evitar o bloqueio de articulações nãoenvolvidas.

ÓRTESES ESTÁTICAS

As órteses estáticas não apresentampartes móveis e servem para imobilizar a mão eo antebraço na posição desejada.

Na hanseníase, os objetivos e asprincipais ocorrências que demandam o uso deórteses estáticas são :

proteção, no pós-operatório de neu-rólises e cirurgias reparadoras, neurites ereações hansênicas, ferimentos e infecções;

- suporte, na presença de desequilíbriomuscular, retrações de pele, de músculos, detendões e de tecidos periarticulares

ÓRTESES DINÂMICAS

As órteses dinâmicas são aquelas em quese aplica uma força constante a uma partemóvel. Geralmente são utilizadas para subs-tituir a função de um músculo paralisado, paraassistir à função de um músculo parético oupara reduzir retrações.

A ação dinâmica é exercida através dededeiras e tração elástica, aplicadas perpen-dicularmente aos segmentos a serem mobi-lizados. Para reduzir deformidades não fixas, atração aplicada deve ser suave, constante eprolongada, com forças que variam de 150 a300 gramas.

As órteses estáticas e dinâmicas

262 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

constituem excelente método auxiliar da terapia,para :

reduzir processos inflamatórios;

promover a cicatrização;

facilitar ou permitir a função;

- preservar as amplitudes articulares; -reduzir retrações.

TIPOS DE ÓRTESES

As órteses mais utilizadas são asseguintes :

barra lumbrical: assiste à extensão dasinterfalangeanas do 40 e 50 dedo na lesão ulnar,e do 20 ao 50 dedo na lesão ulnar-mediana,através do bloqueio das metacarpofalangeanasem flexão; previne deformidades e facilita apreensão (Fig. 32.3);

tração elástica com dedeiras e pulseirasde couro: tem a mesma finalidade da barralumbrical (Fig. 32.4);

barra lumbrical com extensão assistidade interfalangeanas: promove o estiramento detendões flexores e estruturas periarticulares,para reduzir contraturas de interfalangeanasproximais (Fig. 32.5);

-"luva" para polegar: imobiliza o polegarem posição funcional e mantém o ângulo doprimeiro espaço; previne deformidades e facilitaa preensão. Na lesão ulnar mediana essa órtesedeve ser associada à barra lumbrical ou à traçãoelástica com dedeiras (Fig. 32.6);

repouso da mão: mantém a mão emposição funcional; previne deformidades (Fig.32.7);

repouso digital: imobiliza o dedo emposição funcional para promover a cicatrizaçãode ferimentos; previne deformidades (Fig. 32.8);

- digitálica: tem a mesma finalidade daórtese para repouso digital. É também um

método auxiliar na redução de retrações.

A obtenção de resultados satisfatóriosnão se resume à confecção e à execução dereajustes na órtese. O terapeuta precisa estarseguro de que o paciente compreende afinalidade do aparelho e o utiliza adequada-mente. Além disso, o plano terapêutico deveincluir a realização de exercícios.

REEDUCAÇÃO MOTORA APÓSTRANSFERÊNCIA DE TENDÃO

É possível restaurar o equilíbrio musculare melhorar a função da mão através detransferência músculo-tendinosa. Convémlembrar que, para se obter resultados satis-fatórios, existem certas condições que devemestar presentes no pré-operatório, já mencio-nadas no capítulo 31.

Após a cirurgia, é preciso instituir umprograma de reeducação motora, para recuperaro controle motor. O processo é lento e inicia-secom o auxílio ao paciente, para relembrar osexercícios de contração isolada, realizados nopré-operatório. Os primeiros movimentosdevem ser realizados de forma lenta, para que opaciente possa monitorizar conscientementetodos os componentes da ação, e para que oprocesso de execução seja automatizado.

O paciente deve ter períodos de repousofreqüentes, tão logo comece a cansar. Quando afadiga ocorre, a capacidade de concentração naatividade em treinamento diminui e, comoconseqüência, começam a ocorrer erros.

A reeducação pós-operatória deve serrealizada através de atividades funcionais queauxiliem a recuperar a amplitude de movi-

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Fig. 32.9 Reeducação pós-cirúrgica. Atividade de enfiarcontas em fio de náilon. Comparar com pré-operatóriomostrado na figura 32.1.

Fig. 32.10 Punção com agulha para fortalecimento muscu-lar, associada ao treino da coordenação visomotora.

Fig. 32.11 Manuseio de zíper para fortalecimento muscular Fig. 32.12 Treino para manusear talheres.associada ao treino de coordenação visomotora.

mentos, a força e a coordenação motora.Proporciona também ao paciente a oportuni-dade de aperfeiçoar sua habilidade manual. Otreino de habilidades inicia-se com o intento depreensão, sob supervisão do terapeuta, aopegar e soltar objetos médios e pequenos. Apreensão grossa não deve ser realizada nasprimeiras semanas, para evitar o estiramentodo tendão transferido.

À medida que a habilidade manual seaperfeiçoa, são introduzidas atividades demanipulação: fazer encaixes com diversos graus

de dificuldade, manipular porcas e parafusos,enfiar contas e fios de náilon, entre outras (Fig.32.9). A complexidade dos movimentos treina-dos aumenta através de atividades de mosaico(recorte a dedo), atividades de punção comagulha e atividades gráficas (Fig. 32.10).

O treinamento das atividades de ves-tuário compreende a manipulação de botão,colchete, zíper, laço e fivela (Fig. 32.11).

Na alimentação, treinamos a manipu-lação de talher, xícara e copo (Fig. 32.12).

É importante salientar que o déficit de

Terapia ocupacional em cirurgia de mão 265

sensibilidade prejudica a coordenação. Os

movimentos simples não podem mais ser

executados com precisão e velocidade. Adi-

cionalmente, a falta de aferência sensitiva não

fornece ao paciente a informação consciente e

subconsciente sobre o seu desempenho nas

atividades. Parte das dificuldades decorrentes

BIBLIOGRAFIA

BENDER, F.L. Órteses da extremidade superior. In:KOTTKE, J.F., STILLWELL, K.G., LEHMANN,F.J. KRUSEN: Tratado de medicina física e reabilitação.3ª ed. São Paulo: Manole, 1984, cap. 26, p. 536-548.

BOWDEN, R.E.M. & NAPIER, J.R. The assessment ofhand function after peripheral nerve injuries. Thejournal of bone and joint surgery. Londres, 43 (3): 481-492, 1961.

BOORZER, J. & SWANSAN, A. "Órtese e prótesepara o membro". In : PARDINI, G.A. Cirurgia damão. 1e ed. Rio de Janeiro; Medsi, 1990,18: 339-414.

CAILLIET, R. Entalamento da mão. In: ________ . Mão:dor e incapacidade. São Paulo: Manole, 1976. cap.8. p. 154-164.

do déficit sensitivo pode ser superada pelocontrole visual.

A automatização dos movimentos seestabelece quando não requer controleconsciente das fases da atividade executada.

Para esse processo é necessária a práticarepetida até que se forme o engrama.

COSTALLAT, M.D. Coordenação dinâmica manual,Educação da coordenação visomotora. In:_______. Psicomotricidade. 4. ed. Porto Alegre:

Globo: 1981. cap. 2.4. p. 7-14. 37-116.

FERRARETTO, I. & MASIERO, D. órtese. In:LIANZA, S. Medicina de reabilitação. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 1985, 3: 34-48.

FESS, E. & PHILIPS, C. Hand splinting principles andmethods. 2ªed. St. Louis, Morby, 1987.

SPAULDING, S.J. The biomechanics of prehension,Am. journal occupational ther. Rockville, 43(5): 303-307, 1989.