TFM: Terapias de tercera generación

 Autora: Cristina Roda Rivera

NUEVAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: LA TERCERA GENERACIÓN

INTRODUCCIÓN

En gran medida la comprensión de por qué acontece un suceso determinado, implica saber cuáles son las circunstancias en las que se produce, los antecedentes que lo preceden y las consecuencias que su aparición provoca. Las llamadas terapias de tercera generación son el resultado de una historia de la psicología caracterizada por la búsqueda de su propia validación como ciencia, pero es precisamente esa búsqueda la que propiciará la riqueza de teorías y pensamientos de muy diversa índole que se desarrollan en su seno. Estas terapias son el fiel reflejo de este hecho ya que, para comprenderlas, hay que entender o al menos conocer diversas aproximaciones, como son el conductismo, el cognitivismo o el existencialismo y todas sus versiones, por citar algunos ejemplos. Aunque algunos autores se empeñen en señalar que estas terapias son descendencia directa del conductismo radical, entender ésta última perspectiva solo permitiría comprender ciertos aspectos de estas terapias, pero no otros tan fundamentales como el enfoque que se le da a los pensamientos y sensaciones o la importancia de los valores dentro de ella. Estas terapias no habrían podido formularse ni entenderse sin la insustituible aportación de todos los enfoques existentes dentro de la psicología.

Y, probablemente, este hecho es el que hace que estas terapias estén configurándose como uno de los tratamientos más completos a la hora de tratar los problemas psicológicos y que no suelen responder ante un tratamiento clásico, constituyendo un nuevo abordaje ecléctico, sin que ello suponga renunciar a un patrón de actuación estructurado y coherente con sus propósitos finales.

Para entender por tanto estas nuevas terapias, se hace imprescindible hacer un repaso por toda la historia de la psicología como ciencia y como forma de intentar dar respuesta los problemas de la sociedad.

En este trabajo haremos un repaso por toda esa historia, analizaremos en qué contexto surgen estas nuevas terapias a raíz de las carencias y posibilidades que ofrecían las ya existentes, y veremos en qué consiste cada una de ellas analizando sus similitudes y diferencias. No obstante, nos centraremos en el estudio de dos ellas por ser las que más esfuerzo están invirtiendo en validarse empíricamente: La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP), pero no son menos importantes el resto de terapias, como La Terapia de Activación Conductual, La Terapia Integral de Pareja, La terapia Dialéctica o La Terapia de Mindfulness.

Si las primeras investigaciones querían hacerse un hueco dentro de la psicología apoyándose en la lógica de las ciencias físicas, éstas lo harán dentro de un marco más propiamente psicológico teniendo en cuenta el marco socio-histórico del individuo y aquí cobrará una especial importancia el análisis funcional que tiene en cuenta tanto las variables biológicas como otras de corte cognitivo y sociales.

Por último, se mostrará cómo se aborda un caso real y su tratamiento aplicando estas terapias, tomando como base el análisis funcional.

Empezaremos, pues, exponiendo un repaso general de toda la fundamentación teórica de la terapia de conducta, que nos permita terminar contemplando aspectos concretos de la intervención con las nuevas terapias psicológicas o terapias de tercera generación.

CAPÍTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y LOS ORÍGENES DE LAS

TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN.

1.1. UN BREVE REPASO DESDE LOS COMIENZOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA HASTA LA ACTUALIDAD

En los últimos años, hemos asistido a la emergencia de un amplio número de terapias psicológicas surgidas en el seno de la aproximación o tradición conductual. Steven Hayes (2004) ha resaltado la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran número de terapias emergentes así como la dificultad que entraña incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad. Por ello, este autor emplea la expresión "la tercera ola de terapias de conducta", para referirse a un grupo especifico de terapias, dentro de un amplio conjunto de terapias surgidas recientemente desde la tradición conductual, que comparten algunos elementos y características comunes. A este grupo de terapias se las conoce como "Las terapias de Tercera Generación".

Para entender mejor el porqué del surgimiento de estas nuevas terapias, es conveniente entender las dos primeras olas de Terapia de Conducta.

Desde sus comienzos, la denominada Terapia de Conducta se ha caracterizado por realizar una aproximación monista, directa, objetiva y racional al estudio del comportamiento humano y se enmarca dentro de lo que se conoce como Análisis Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El AEAP es el resultado del conjunto de datos obtenidos empíricamente a través de investigaciones a nivel básico (análisis experimental) y aplicado (análisis aplicado) bajo la filosofía del Conductismo Radical eskinneariano. (Mañas, I 2007).

Los resultados aplicados provenientes de la tradición conductual, cuyo exponente principal fue el Análisis Aplicado del Comportamiento, conformó la denominada "Primera Ola" de las Terapias de Conducta. El principal propósito e interés de esta primera ola o movimiento fue superar las limitaciones del modelo psicoanalítico imperante en ese momento y ofrecer una alternativa, que sería una aproximación clínica cuya teoría y práctica estuvieran basadas en principios y leyes del comportamiento obtenidas mediante la metodología científica. Por tanto, en lugar de apelar a variables o constructos de tipo hipotético o intrapsíquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de Edipo como causas de los problemas psicológicos, se identificaron otras variables, tales como las contingencias de reforzamiento o el control discriminativo de ciertos estímulos sobre la conducta. La terapia de conducta emergente se focalizó directamente sobre el

comportamiento problema o clínico de forma directa, es decir, basándose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje., dejando al margen técnicas como la hipnosis o la introspección.

A este nuevo proceder clínico basado en el manejo directo de contingencias con objetivos clínicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de "primer-orden". Entre las principales aportaciones de esta etapa podemos destacar a Eysenck y su empeño por validar empíricamente las terapias, aunque posteriormente técnicas como el autoinforme fuesen fuertemente criticadas, a Mary Cover Jones y su revisión de los principios de aprendizaje propuestos por Watson para el tratamiento de las fobias infantiles, a Wolpe y su técnica de la desensibilización sistemática o Teodoro Ayllon y Nathan Azrin y su técnica de economía de fichas creada en 1968. A pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de conducta, ni el modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estímulo-respuesta (el conductismo inicial watsoniano) ni el análisis experimental de la conducta (el conductismo radical skinneriano) fueron eficaces en el tratamiento de determinados problemas psicológicos que presentaban los adultos.

Estas dificultades, unidas al hecho de que ninguna de estas aproximaciones ofreció un análisis empírico adecuado del lenguaje y la cognición humana supuso, como en el caso anterior, un punto de inflexión cuya expresión una vez más, se desarrolló a través de un segundo movimiento u ola: la denominada "Segunda Ola" de terapias de conducta o "Terapias de Segunda Generación".

Lo característico en esta ocasión de esta segunda ola de terapias, surgida el pasado siglo, fue el hecho de considerar al pensamiento o a la cognición como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y trastornos psicológicos.

Aunque esta nueva ola de terapias, que pueden ser agrupadas bajo el vasto umbral de las denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, mantuvieron (y aún lo hacen) las técnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden (generadas por la primera ola de terapias), las variables de interés por excelencia fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerándolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformándose el pensamiento en el objetivo principal de intervención.

Como consecuencia de ello, tanto la variable de análisis así como los objetivos perseguidos y muchas de las técnicas, se centraron primordialmente en la modificación, eliminación, reducción o, en la alteración, en cualquiera de sus formas, de los eventos privados. (Mañas I, 2007).

En resumen, la asunción o premisa general que se estableció durante este período se puede resumir del siguiente modo: Si la causa de la conducta es el pensamiento (o emoción, esquema mental, creencia, etc.), se ha de cambiar el pensamiento (o la emoción, el esquema, la creencia o lo que fuere) para cambiar la conducta. Esta asunción o premisa fundamental es compartida por la mayoría de las personas en nuestra cultura, es decir, la lógica subyacente de las terapias de la segunda generación está ampliamente difundida y lo que cree la mayoría de las personas. (Cuando dejes de pensar así te irá mejor, quítate eso de

la cabeza que no te hace ningún bien, si piensas que eres una mierda no te va a salir nada bien...). Este planteamiento o filosofía se adapta perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo médico o psiquiátrico y, por tanto, con la idea de "enfermedad mental".

Otra consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofía anterior, es considerar que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rápidamente erradicado a través de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o técnicas de control (tales como la eliminación, supresión, evitación, sustitución, etc.) de los eventos privados.

Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generación se encuentran las más estandarizadas y utilizadas actualmente, tales como la Terapia Cognitiva de Beck para la Depresión ( Beck, Rush, Shaw y Emery , 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis (Ellis y MacLaren , 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum (Meinchenbaum , 1977), así como a multitud de paquetes de tratamiento programados o estandarizados amparados, la mayoría de ellos, bajo el paraguas de terapias cognitivo conductuales. Aunque estas terapias han resultado efectivas en el tratamiento de múltiples problemas psicológicos, lo cierto es que aún quedan muchos problemas sin resolver. Algunos de estos problemas giran en torno a lo que realmente es efectivo dentro del conjunto de técnicas que emplean las terapias de segunda generación.

Esto se advierte fácilmente si tenemos en cuenta que estas terapias continúan empleando las técnicas y procedimientos generados por las terapias de la primera generación (cambios de primer-orden), por lo que resulta difícil contrastar el valor real y efectivo que de forma independiente podrían tener aquellos elementos o componentes novedosos que utilizan. Es más, la efectividad de estas terapias se ha relacionado más con los componentes conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos. Tal es el caso de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (RET), que evolucionó hacia La Terapia Conductual Racional Emotiva (REBT) tras comprobar la efectividad aislada de dichos componentes conductuales (Ellis, 1994).

Otra de las limitaciones más importantes de las terapias de segunda generación son los datos experimentales disponibles actualmente que indican precisamente que los intentos de control, reducción o eliminación de los eventos privados (justamente objetivos de intervención explícitos desde estas terapias) producen paradójicamente, y en muchos de los casos, efectos contrarios o efectos rebote. Entre estos efectos se han descrito notables incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). Esto datos, suponen un claro desafío a los propios principios y asunciones en las cuales están fundamentadas las terapias de segunda generación, atentan y vulneran sus propios cimientos o filosofía de base.

En resumen, Hayes (2004a, b) ha subrayado algunas de las principales razones que han propiciado la emergencia (una vez más) de una nueva ola de terapias de conducta: La

denominada "Tercera Ola de Terapias de Conducta" o las "Terapias de Tercera Generación". Entre ellas cabe destacar las siguientes:

El desconocimiento sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitiva. La existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento

humano.

La curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no científicas", y para confeccionar nuevos métodos.

Pero para entender de una manera más profunda los orígenes, los intentos y los hitos más importantes que han ido conformando todo el desarrollo y asentamiento de la terapia de conducta hasta nuestros días, se debe hacer un repaso histórico algo más extenso que haga más comprensible todo lo anteriormente expuesto.

1.2. APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.1. La aproximación experimental al tratamiento psicológico: psicología experimental y psicología clínica

Los primeros orígenes de la psicología experimental se remontan a la segunda mitad del siglo XIX. En aquel entonces la psicología comenzaba a independizarse de la filosofía adoptando los métodos de las ciencias físicas, la obligada referencia a la fisiología del sistema nervioso fue esencial para despegarse de la tradición filosófica e iniciar el estudio científico de los procesos psicológicos a través, por ejemplo, de los tiempos de reacción.

Los primeros psicólogos experimentales se centraron en el estudio de procesos psicológicos básicos, empezando por los procesos sensoriales y perceptivos (Fechner, Helmholtz, Wundt). Solo posteriormente se fueron abordando problemas más complejos: El aprendizaje (Thorndike, Paulov), la memoria (Ebbinghaus), el pensamiento (grupo de Wurzburgo). Aspectos relacionados con la motivación, la personalidad y la psicopatología fueron los últimos en ser incorporados, no siendo tema de interés de los psicólogos experimentales hasta bien entrado el siglo XX. (Davidoff, 2005).

La psicología clínica, sin embargo, se había empezado a desarrollar años antes de la mano de la psiquiatría. Hacia la segunda mitad del siglo XIX, se inicia una etapa que se considera clave para la constitución formal de la psicología clínica moderna. Por una parte se introducen métodos cuantitativos para medir las capacidades y habilidades mentales de las personas, dando origen a la psicometría, la psicología diferencial y el psicodiagnóstico.

Por otra parte, se empiezan a consolidar dos formas de entender la enfermedad aparentemente contrapuestas: el modelo médico orgánico y el modelo psicodinámico que entiende que la enfermedad mental está causada por una lesión psicológica en alguna parte de la estructura de la personalidad. Desde este modelo, la psicología puede contribuir no solo al diagnóstico, sino también al tratamiento.

El éxito del modelo medico-orgánico ha sido notable, como era de esperar, en el ámbito de los trastornos psicológicos debidos a causas orgánicas, lo que constituye el campo específico de la neuropsicología. El tratamiento psicológico de este tipo de pacientes apenas se ha empezado a desarrollar pero los estudios recientes sobre plasticidad neuronal, regeneración neuronal y reorganización cerebral tras lesiones neurológicas están abriendo las puertas de par en par al tratamiento psicológico como parte esencial del proceso de rehabilitación de estos enfermos (Carpintero Capel, 2003). El modelo médico orgánico, no obstante, ha fracasado de forma sistemática en el ámbito de los trastornos específicamente psicopatológicos, en los que todavía no ha sido posible encontrar lesión anatómica alguna. Este modelo anatomo-patológico se ha ido transformando a lo largo del siglo XX en un modelo fisio-patológico, en el que la supuesta lesión cerebral ya no es anatómica, sino fisiológica, una alteración funcional. Esto se debió al descubrimiento de los psicofármacos, poniendo de manifiesto el papel tan crucial que desempeñan los neurotransmisores en los comportamientos normales y patológicos. Este conocimiento no implica necesariamente ni que la causa del trastorno sea biológica ni que el tratamiento de elección tenga que ser farmacológico, por lo que la tarea de la psicología clínica sería la de demostrar que existen tratamientos psicológicos alternativos más eficaces, y que merece la pena no correr el riesgo de medicalizar sin saber si los orígenes de los problemas no se encuentran en factores biológicos, sino en factores sociales (Carpintero Capel, 2003).

El modelo psicodinámico de la enfermedad mental corrió diferente suerte. Acaparó el interés de la mayor parte de los psiquiatras y psicólogos de la época y la explicación que ofrece es totalmente psicogénica: una alteración en el desarrollo normal de la personalidad debida a un conflicto no superado en los primeros años de vida y que escapa a la conciencia. El tratamiento que ofrece también es psicológico en su totalidad y en el centro del método psicoanalítico se encuentra la relación paciente-terapeuta. (Caparrós, 1976; Rapaport, 1960).

Entre los logros de la hipnosis se encuentran, por una parte, el permitir estudiar fenómenos que se encuentran fuera de la esfera de la conciencia y por otra haber favorecido el desarrollo de terapias basadas en la palabra y en la sugestión. Sin embargo, no resaltó otras aportaciones previas de la psiquiatría y la psicología clínica a los tratamientos psicológicos. Nos referimos al llamado tratamiento moral que introdujo Pinel, que exponía que además de ofrecer respeto y protección al enfermo mental, se le debía implicar en la incorporación a actividades y tareas, como parte esencial del tratamiento terapéutico (Boring,1950).

El modelo psicoanalítico también tuvo importantes consecuencias de cara a la evaluación diagnóstica y al uso de pruebas psicométricas. Para acceder a los mecanismos inconscientes que postula el psicoanálisis, la alternativa a las técnicas psicométricas fueron las técnicas proyectivas. Esto derivó en un claro enfrentamiento entre ambas técnicas, al

menos en el ámbito académico, y en el ámbito aplicado se llevo a cabo un compromiso de tipo salomónico: aplicar las técnicas psicométricas para evaluar las características intelectuales y cognitivas y las técnicas proyectivas para evaluar las características de personalidad.

En todos estos desarrollos la psicología experimental se quedó al margen. El primer acercamiento de la psicología experimental al campo de la conducta anormal y su tratamiento se produce en la década de 1950 a 1960, coincidiendo con la aparición de la terapia de conducta.

La aparición de la terapia de conducta surge, principalmente, por el descontento provocado por el papel secundario de la psicología frente a la psiquiatría, aunque también influyeron otros muchos motivos, como el cataclismo que supuso la Segunda Guerra Mundial pudo haber contribuido a cambiar el espíritu de la época (el zeitgest), haciéndolo más favorable a considerar datos de la psicología experimental que antes no se habían considerado porque no encajaban en las explicaciones psicológicas dominantes ( Vila y Fernández, 2004).

Intentos de acercar la psicología experimental a la clínica hubo muchos, por lo que desentrañar los antecedentes de la terapia de conducta puede convertirse en una tarea interminable, aunque es relevante hacer referencia a algunos hitos históricos que ilustran lo difícil que ha sido acercar la aproximación experimental a los tratamientos psicológicos.

1.2.1.1. Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales

Las explicaciones teóricas de Paulov sobre los mecanismos subyacentes a las neurosis experimentales representan uno de los primeros intentos de entender la psicopatología en términos de vulnerabilidad psicofisiológica (Vila y Fernández, 2004).

Para Paulov, la clave del comportamiento estaba en la creación de conexiones neuronales de carácter excitatorio o inhibitorio entre estímulos y respuestas físicas (primer sistema de señales) o simbólico (segundo sistema de señales). El comportamiento anormal surgía cuando se producía un conflicto entre los procesos fisiológicos excitatorios y los inhibitorios. Dicho conflicto podía tener su origen en experiencias concretas de aprendizaje, tanto de tipo aversivo como apetitivo. Pero las experiencias no eran suficientes por sí solas para explicar el trastorno. Los temperamentos extremos, según Paulov, eran los vulnerables a manifestar las conductas neuróticas si los individuos sufrían experiencias conflictivas o traumáticas (Vila y Fernández, 2004).

Parte de esta investigación se ha visto reflejada en diversos estudios posteriores sobre diferentes estudios psicopatológicos observados en el contexto de aprendizaje con animales (indefensión aprendida, úlceras psicosomáticas, conducta supersticiosa); y fue retomada por el grupo de Yale, constituyendo el antecedente más inmediato de la terapia de conducta.

1.2.1.2. Watson y Las Fobias Infantiles

Watson se interesó por estudiar experimentalmente las fobias valiéndose de los procedimientos pavlovianos de condicionamiento. El estudio con el pequeño Alberto realizado por Watson y su ayudante Rosalie Rayner tenía como objetivo demostrar el carácter aprendido de una emoción patológica: el miedo fóbico. Se trata de un estudio con muchas deficiencias metodológicas, que cualquier análisis crítico haría dudar seriamente de la validez de sus tres conclusiones generales: que el miedo fóbico se adquiere por condicionamiento clásico, que el miedo fóbico se generaliza siguiendo un gradiente de similitud con los estímulos y que el miedo fóbico, una vez adquirido, se mantiene a lo largo del tiempo. En uno de estos trabajos, Mary Cover Jones en el año 1924 puso a prueba siete técnicas distintas: a) la deshabituación: dejar pasar el tiempo sin exposición al estimulo fóbico); b) el halago verbal: contar al niño o a la niña historias favorables acerca del animal fóbico; c) la adaptación negativa: presentar repetidas veces el animal temido con el fin de permitir la familiarización con el mismo; d) el castigo social: ridiculizar al niño o a la niña por tener miedo a animales u objetos inofensivos; e) la distracción: entretener la atención del niño o de la niña con algo distinto mientras esta en presencia del objeto temido; f) el condicionamiento directo: asociar al estimulo fóbico una respuesta emocional incompatible con el miedo(la de comer) y g) la imitación social: hacer que un grupo de niños y niñas sin miedo fóbico jugara con el animal temido mientras el niño o la niña con miedo fóbico los observaba. Sólo los dos últimos procedimientos (el condicionamiento directo y la imitación social) tuvieron "éxito completo" en la eliminación de las fobias infantiles.

Actualmente, la imitación social de Mary Cover Jones se considera un antecedente temprano de las técnicas de modelamiento, y el condicionamiento directo un antecedente de la desensibilización sistemática (Vila y Fernández, 2004).

1.2.2. Orígenes de la Terapia de Conducta

La terapia de conducta surge formalmente entre los años 1950 y 1960, ligada al intento fracasado de la escuela de Yale de aplicar los conocimientos derivados de la psicología experimental a la explicación y tratamiento de la conducta humana desadaptada. Este compromiso se produjo acompañado de un rechazo de los métodos de diagnóstico y tratamiento dominantes en la psicología y psiquiatría clínica en ese momento: los tests proyectivos y las terapias psicoanalíticas. Los motores del surgimiento formal de la terapia de conducta fueron tres grupos de investigadores y clínicos que, en núcleos geográficos distintos, compartieron ese objetivo común: el grupo de Sudáfrica, liderado por Joseph Wolpe; el grupo de Inglaterra, liderado por Hans Eysenck, y el grupo de Estados Unidos, liderado por B.F.Skinner.

1.2.2.1. El Grupo de Sudáfrica

Este grupo se caracterizó principalmente por el estudio de la neurosis. El objetivo básico que perseguían era, en primer lugar, conocer que procesos del aprendizaje producen la conducta neurótica en los animales y, en segundo lugar, determinar qué mecanismos de

aprendizaje están detrás de los tratamientos efectivos que permiten eliminar su conducta neurótica.

Los datos sobre los mecanismos de la efectividad del tratamiento (exposición progresiva del animal a la situación fóbica mientras realizaba la respuesta apetitiva de comer) llevaron a Wolpe a la propuesta del principio de “contracondicionamiento por inhibición reciproca” como el principal mecanismo de desaprendizaje de las respuestas neuróticas de los animales. Según Wolpe existen tres tipos de respuestas antagónicas a la ansiedad en humanos: la respuesta de relajación, las respuestas asertivas y las respuestas sexuales.

En cuanto al procedimiento de asociación progresiva de las respuestas anti-ansiedad con los estímulos ansiógenos, se propuso utilizar la exposición en la imaginación y la exposición in vivo siguiendo un orden jerárquico ascendente de los estímulos generadores de ansiedad.

Los resultados de este programa de investigación quedaron recogidos en el libro que Wolpe publicó en 1958 titulado Psicoterapia por inhibición recíproca.

1.2.2.2. El Grupo de Inglaterra

La principal aportación de Eysenck al grupo fue su defensa teórica de la terapia de conducta a partir de sus revisiones críticas del diagnóstico psiquiátrico tradicional y de la psicoterapia analítica. Algunas de estas críticas aparecieron recogidas en un famoso artículo publicado en el Journal of Connsulting Psychology, en 1952, llamado "Los efectos de la psicoterapia: una evaluación".

Los puntos clave a los que hace referencia Eynsenck son: a )el conocimiento de las experiencias infantiles que, según el psicoanálisis, están en el origen de las conductas neuróticas no conduce a la eliminación de tales conductas, b) la tasa de remisiones espontáneas sin tratamiento es similar a las curaciones producidas por las terapias psicoanalíticas, y c) la sustitución de síntomas, que según el psicoanálisis debería producirse en las personas tratadas mediante terapia de conducta, no se produce.

Eysenck defendió un modelo de neurosis similar al propuesto por Paulov años antes, aunque más elaborado. Sus dimensiones de personalidad medidas a través de cuestionarios (neuroticismo, extraversión, introversión, y psicoticismo). Eysenck defiende un modelo de condicionamiento de la neurosis en el que ocupa un papel central el condicionamiento clásico de las respuestas de ansiedad a través de experiencias aversivas o traumáticas. El modelo se enmarca dentro de la teoría del aprendizaje de Hull, ocupando un lugar destacado su teoría de la incubación de la ansiedad.

En este contexto se desarrollaron los primeros estudios experimentales sobre la desensibilización sistemática, las técnicas de inundación, la práctica negativa, el entrenamiento asertivo y las terapias aversivas, entre otras técnicas. Una de las características más distintivas del grupo fue el uso sistemático de los registros

psicofisiológicos como medida complementaria a los autoinformes y a las observaciones conductuales.

1.2.2.3. El Grupo de Estados Unidos

Los orígenes de la terapia de conducta en Estados Unidos están muy diversificados. Sin embargo, en torno al conductismo de Skinner es donde se va configurando un grupo de psicólogos que plantea la aplicación sistemática de los principios operantes a la explicación y modificación de la conducta humana como alternativa a los modelos y procedimientos predominantes hasta entonces en el ámbito de la educación y la clínica.

En Ciencia y conducta humana (1953), Skinner defiende la extensión de los principios del condicionamiento operante, investigados en el laboratorio animal, a la explicación de la conducta humana compleja, incluida la personalidad, el pensamiento, la conducta social, la religión, la educación, la economía, y la psicoterapia.

Los primeros estudios experimentales que demostraron la aplicabilidad de los principios operantes a la conducta humana fueron realizados por estudiantes y colaboradores de Skinner entre 1950 y 1960. Los trabajos de Joel Greenspoon sobre el condicionamiento de la conducta verbal fueron pronto aplicados en contextos clínicos, dando apoyo empírico a la interpretación de Skinner de los efectos de la psicoterapia como un caso de control operante de la conducta del paciente o la paciente por parte de la conducta verbal del terapeuta o la terapeuta.

1.2.3 LA EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.3.1. Etapa de Fundamentación Teórica

El principal punto de encuentro entre los tres grupos fue su compromiso de fundamentar los nuevos tratamientos psicológicos en los principios experimentales del aprendizaje. Los primeros terapeutas de conducta hablaban de la psicología del aprendizaje como un conjunto de principios unificados bajo el paraguas de dos grandes paradigmas complementarios: el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. Ambos quedaban perfectamente integrados en los planteamientos de Wolpe, Eysenck y Skinner. Otra característica común de esta primera etapa fue la crítica sistemática que los líderes de los tres grupos ejercieron contra el psicoanálisis y las psicoterapias tradicionales.

Recurrir a conceptos cognitivos para explicar la conducta fue entendido como una vuelta al metalismo y a su falta de rigor científico. Además, eran innecesarios porque el conductismo podía dar cuenta de lo cognitivo en términos de conductas encubiertas o de

conexiones encubiertas o de conexiones estímulo-respuesta internas. Este tipo de crítica se aplicó por igual tanto a las nuevas terapias de base humanista-Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base humanista- Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base cognitiva -Ellis-. Todo ello contribuyó a dar apariencia de unidad a la terapia de conducta en esta primera etapa y a protegerla frente a las críticas externas que desde todos los frentes criticados respondían con similar virulencia (Vila y Fernández, 2004).

1.2.3.2. Etapa de Fundamentación Metodológica

La causa de la ruptura entre la investigación experimental y la investigación clínica fue, sin duda, la crisis del paradigma teórico conductista dentro de la propia psicología experimental. Los inicios del paradigma experimental cognitivo coinciden con los inicios de la terapia de conducta. Los primeros trabajos en la línea cognitiva del procesamiento de la información fueron los de George Miller (1956) y coincidieron en el tiempo con Wolpe y Eysenck y sus primeros libros sobre terapia de conducta.

La crisis del conductismo dentro de la psicología experimental vino acompañada de la crisis del positivismo lógico. El positivismo lógico era una forma extrema de empirismo según el cual las teorías científicas se justifican solo en la medida en que se pueden verificar apelando a los hechos conocidos mediante la observación. La simultánea crisis del conductismo y del positivismo lógico tuvo como consecuencia un cambio de rumbo dentro de la terapia de conducta a partir de los años setenta. La terapia de conducta no supo o no quiso aproximarse a la psicología experimental cognitiva. El resultado fue un progresivo abandono de la importancia de la fundamentación metodológica. Se consideró que el progreso de la psicología clínica se debería más a la acumulación de "hechos" y "datos" sobre la eficacia de las técnicas que a la comprobación de hipótesis o teorías. La principal premisa científica de la terapia de conducta durante este período fue comprobar que las técnicas terapéuticas eran eficaces, que funcionaban, siendo menos importante saber por qué funcionaban. La explicación y la comprensión de los problemas quedaban supeditadas a la predicción y el control (Vila y Fernández- Santaella, 2004).

Es el momento en el que se van configurando formalmente, sin grandes dificultades aparentes de integración conceptual, los cuatro grandes modelos teóricos que sustentan y agrupan las diferentes técnicas de terapia y modificación de conducta: el modelo del análisis funcional aplicado o modelo conductista radical, el modelo neoconductista mediacional, el modelo del aprendizaje social y el modelo cognitivo conductual.

Llama la atención que la apertura de la terapia de conducta hacia los modelos cognitivos se haga a espaldas de la nueva psicología experimental cognitiva, la del procesamiento de la información. Las influencias cognitivas en la terapia de conducta proceden fundamentalmente de la psicología social. (Vila Castellar J, y Fernández-Santaella, 2004).

Lo cognitivo en las terapias cognitivo-conductuales es el contenido cognitivo cognitivo, es decir, los pensamientos, atribuciones y evaluaciones conscientes que hacemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. No hay referencia a los procesos

cognitivos no conscientes, minuciosamente estudiados por la psicología experimental cognitiva, relacionados con la atención, la percepción, los diferentes tipos de memoria o el procesamiento lingüístico.

En esta etapa, en la que los terapeutas de conducta dejaron de interesarse por los estudios sobre aprendizaje animal, e incluso criticaron abiertamente la relevancia de los modelos de condicionamiento para explicar la psicopatología, se descubrieron e investigaron fenómenos que han sido claves para conectar la tradición conductista con los nuevos planteamientos cognitivos del procesamiento de la información. Nos referimos a los fenómenos de bloqueo, ensombrecimiento, precondicionamiento sensorial, condicionamiento interoceptivo por mencionar algunos de los estudiados dentro del condicionamiento clásico o a los fenómenos de automoldeamiento, la conducta supersticiosa, la conducta de elección o la indefensión aprendida, estudiados en el contexto del condicionamiento instrumental.

Estos nuevos desarrollos de la psicología experimental del aprendizaje animal representaban una línea de continuidad de la tradición conductista que converge con la nueva psicología experimental del aprendizaje humano. Muchos investigadores actuales del aprendizaje animal hablan explícitamente de procesos cognitivos y representacionales en los animales, de forma análoga a como lo hace la psicología cognitiva humana.

Durante esta etapa de fundamentación metodológica la terapia de conducta fue ganando terreno en el mundo aplicado, pero también fue el centro de todas las críticas, dos de ellas han sido especialmente certeras: el empirismo metodológico y el eclecticismo.

Desde el punto de vista de la ayuda a las personas, utilizar tratamientos que no son eficaces no tiene justificación ética ni profesional. El problema está en demostrar que terapias son eficaces y para qué problemas, frente a otras que no lo son.

El tema ha levantado agrias polémicas y sigue sin dejar satisfecho a nadie, porque sigue siendo una cuestión totalmente relativa: la de elegir unos procedimientos que son más o menos eficaces que otros dependiendo de múltiples factores; por ejemplo , la propia confianza y dominio que tiene el/la terapeuta en su terapia de elección..El empirismo tecnológico lleva al eclecticismo, esto es, a utilizar técnicas que supuestamente son eficaces aunque se deriven de modelos teóricos contrapuestos (Vila y Fernández, 2004).

La versión más extrema del empirismo tecnológico y tal vez del eclecticismo dentro de la terapia de conducta sea la representada por Arnold Lazarus (1971 y 1973), quien apartándose de los postulados teóricos compartidos con Wolpe años anteriores, desarrolló en la década de los años setenta su eclecticismo técnico o eclecticismo multimodal. El eclecticismo técnico implica la aceptación de cualquier procedimiento terapéutico que empíricamente demuestre se eficaz, sin importar su origen.

Los defensores del eclecticismo alegan que en interés del paciente o de la paciente, es preferible confiar en el ensayo y error y agarrarse a todo aquello sobre lo que existe alguna razón o intuición para pensar que probablemente será útil. Lazarus urge a los terapeutas a aplicar métodos empíricamente útiles, en lugar de utilizar las teorías como predictivas a

priori de aquello que tendrá o no éxito en la terapia.) (Vila Castellar J, y Fernández-Santaella, 2004).

1.2.3.3. Etapa de Reconceptualización

El fuerte énfasis en lo metodológico y en lo tecnológico de la etapa anterior favoreció, sin duda, el desarrollo de nuevas técnicas de intervención. Sin embargo, los riesgos también se multiplicaron y las señales de alarma pronto empezaron a saltar. La proliferación de nuevas técnicas y ámbitos de aplicación se hacía a costa de la pérdida del rigor y de la capacidad explicativa. Tras el fuerte componente tecnológico del período anterior, se observa en esta etapa un interés renovado por la reconceptualización teórica. La idea fundamental que subyace a estas publicaciones es que si la terapia de conducta quiere continuar siendo una alternativa científica al tratamiento psicológico, debe proporcionar un contexto conceptual sólido en el que fundamentar la gran diversidad de técnicas terapéuticas de que dispone; o dicho de otro modo, el prestigio que adquirió la terapia de conducta en sus orígenes, frente a otras orientaciones clínicas, se debió a su compromiso humano y que precisamente su alejamiento de ese compromiso es lo que está haciendo peligrar su futuro y su prestigio.

La reconceptualización se ha intentado tanto desde el marco teórico de los presupuestos conductistas clásicos como desde el marco teórico de la nueva psicología cognitiva del procesamiento de la información. El estímulo se amplia para incluir no solo las variables externas observables, sino también los sucesos internos que tienen lugar dentro del organismo.

Una parte importante de los terapeutas de conducta actuales, que se denomina a sí mismos cognitivo-conductuales, se encuentra a gusto dentro de este marco teórico de referencia. Sin embargo, se trata de un intento de reconceptualización claramente continuista con los presupuestos del neoconductismo mediacional del siglo pasado, que no cesa de integrar nuevos factores en el esquema E-O-R, en la medida en que las investigaciones los van señalando como importantes, sin profundizar realmente en la O del modelo: el organismo (Carpintero Capel, 2003).

Los conductistas radicales también han hecho sus esfuerzos de reconceptualización. Un ejemplo temprano fue el modelo interconductual de Kantor,y los esfuerzos posteriores por reinterpretar la conducta verbal como conducta gobernada por reglas.(Hayes, 1989 ; Ribes , 1990)

Para Kantor, la unidad básica de análisis en psicología es la interconducta o interacción de un organismo con su ambiente. Además, introduce en su modelo conceptos nuevos, como campo psicológico, función de estímulo, función de respuesta y factores disposicionales.

No obstante, ésta forma de reconceptualización continúa rechazando cualquier mecanismo explicativo por debajo de la piel del organismo. Lo interno (por ejemplo la representación cognitiva del mundo y de nosotros mismos-queda reducido a reglas verbales

y a repertorios de conducta aprendidos a lo largo de la historia del individuo. Esta nueva forma de entender la conducta como interacción y el lenguaje como conducta verbal gobernada por reglas ha permitido acercar las técnicas operantes de modificación de conducta a formas de psicoterapia alejadas de la tradición conductista, psicoanalítica y humanista. Tal es el caso por ejemplo de la denominada Psicoterapia analítico funcional.

Los términos analítica- funcional hacen referencia directa al análisis funcional del comportamiento, los términos psicoterapia y analítico hacen referencia directa al psicoanálisis. Según sus defensores, la Psicoterapia analítico funcional se apoya en la misma piedra angular sobre la que Freud construyo la psicoterapia analítica, esto es, la transferencia.

La única diferencia está en que, desde la perspectiva operante, la transferencia se define como "aquella conducta que ocurre debido a la similitud entre la situación presente y aquellas otras situaciones pasadas que ha experimentado la paciente o el paciente."

La Psicoterapia Analítico Funcional resalta la importancia de la relación terapéutica como el lugar donde han de ocurrir las conductas clínicamente relevantes. Este tipo de reconceptualización está, en efecto, permitiendo acercar las técnicas operantes a formas de psicoterapia tradicionales de base no experimental. Sin embargo, no parece que esté propiciando el acercamiento hacia las otras formas de terapia que si comparten bases experimentales. Se han realizado esfuerzos para conectar de nuevo la terapia de conducta con la nueva psicología experimental del aprendizaje animal. La principal diferencia entre las formulaciones clásicas del aprendizaje y las cognitivas radica en la descripción de lo que se aprende en términos de predicciones con respecto al ambiente y no en términos de cambio conductual propiamente dicho. Las nuevas explicaciones asociacionistas del aprendizaje prefieren utilizar el término contingencia frente al de continuidad. Otros autores han intentado conectar las explicaciones de la eficacia de determinadas técnicas terapéuticas con las explicaciones que la psicología cognitiva del procesamiento de la información utiliza para referirse a la memoria (Foa y Kozak; P.J. Lang, étc). En concreto, se postula que la información acerca del miedo y la ansiedad se almacena en redes de memoria asociativa, existiendo tres tipos básicos de información contenida en la red: información de los estímulos, información de las respuestas (verbal, conductual y fisiológica) e información del significado de los estímulos y las respuestas. Así, La finalidad del tratamiento es la modificación de la red cognitiva de información patológica y su sustitución por una red cognitiva de información no patológica.

Para este tipo de teorías, la clave de la eficacia de la reestructuración cognitiva, según este tipo de explicación, consistiría en garantizar que durante el tratamiento se modifican correctamente los esquemas, las distorsiones y los contenidos cognitivos disfuncionales sustituyéndolos por esquemas, procesos y contenidos cognitivos funcionales.

De todo este recorrido histórico se puede pensar que la separación entre la psicología clínica y la psicología experimental fue un acuerdo que, aparentemente, beneficiaba a ambos. A la postre, ha sido un acuerdo que ha perjudicado a todos, empezando por las personas que sufren directamente los problemas. Tal vez la causa última del conflicto haya que buscarla en el desajuste entre el marco de referencia en el que se mueven los clínicos y

el marco de referencia en el que se han movido los psicólogos experimentales a lo largo del siglo pasado. Los psicólogos clínicos siempre se han tenido que enfrentar a problemas de índole emocional. La psicopatología es, en sentido etimológico, la ciencia de las emociones o de las pasiones, un tema que por el contrario ha incomodado en cierta manera a los psicólogos experimentales Este panorama sombrío parece estar cambiando en los últimos años. El final de siglo y de milenio ha contemplado el resurgimiento del interés por los temas emocionales en todos los ámbitos de la psicología, incluida la psicología experimental. Tanto es así que la emoción está empezando a acaparar el interés científico. Es, además, una aproximación que no se está haciendo a espaldas de la ciencia, ya que no es una vuelta a la especulación filosófica o clínica de sillón (Carpintero Capel, 2003).

Por otra parte surgirían unas terapias que aunque centren su atención en como sienten y las emociones que experimentan las personas, no tratan de cambiarlas, y serían las llamadas terapias de tercera generación. Estas terapias tendrían en el tratamiento sus aportaciones más significativas, ya que trata de un abandono de la lucha contra los síntomas, y en su lugar se replantearía una orientación de la vida. Este principio se ha estudiado sistemáticamente, y viene a ser un retorno a las raíces contextuales de la propia terapia de conducta. Este replanteamiento contextual tendría una tarea de primer orden en la desmedicalización de los problemas psicológicos.

La emergencia de esta nueva terapia por tanto se debe tanto al desarrollo del análisis de conducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo conductual.

En cuanto al análisis de conducta, se relaciona con la abundante e importante investigación en conducta verbal, ya que en la primera generación de conducta, el análisis de la conducta verbal todavía no estaba presto para su aplicación en contextos clínicos, ya que se conformaba con procedimiento de exposición al amparo del condicionamiento.

Respecto al desarrollo del conductismo radical, es conveniente resaltar su diferencia con el conductismo metodológico. La diferencia fundamental del conductismo radical con respecto al resto de conductismos es que el interés de estos respecto a la conducta es meramente metodológico, como método para estudiar otra cosa (la mente, la cognición,..). Frente a este "conductismo metodológico", en el que curiosamente se podría incluir la psicología cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como tema por derecho propio del campo psicológico, sin excluir nada (así de radical) porque fuera inobservable, como parecen serlo los asuntos privados "al conductismo metodológico". El conductismo radical no excluye los "eventos privados" por inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particularidad de que lo son para una única persona.

CAPITULO 2: LA TERCERA "OLA" DE TERAPIAS DE CONDUCTA O

TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN

2.1. Introducción

En palabras de Hayes (2004a, b), la tercera generación de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo:

<< Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clínico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados. >>

Estas terapias conductistas de tercera generación comienzan a surgir a finales de los 80, y aparecen plenamente desarrolladas con varios manuales clínicos en los 90. A partir de ahí se han ido desarrollando y aplicando a múltiples tipos de problemas clínicos, y probando su eficacia en casos clínicos y en estudios de grupo. (Valero, 2010).

Surgen, por un lado, (1) ante las dificultades de las terapias de modificación de conducta más tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los problemas a partir de una hora de sesión clínica con individuos adultos. Y también, (2) ante las dificultades para abordar inicialmente los temas más cognitivos, pensamientos, obsesiones, recuerdos, traumas, etc., con las técnicas de modificación de conducta, que habían sido suplidas en su explicación por las denominadas cognitivas-conductuales. Aquí se comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra conducta, a partir del lenguaje, pero sin misterios ni teorías profundas sobre la mente del individuo. Por otro lado, (3) también ante los problemas de generalización y mantenimiento a largo plazo en muchos problemas clínicos de tipo crónico, con largas historias de tratamiento, y con problemas existenciales o vitales, hasta ahora solo abordaban otro tipo de psicólogos.

La segunda razón fundamental para estas nuevas psicoterapias es la investigación experimental de nuevos principios de conducta, que pronto comienzan a aplicarse a las

relaciones y terapias clínicas. En este caso, (1) la investigación sobre relaciones de equivalencia, que dan lugar a la Teoría del Marco Relacional que es la base de Terapia de Aceptación y Compromiso en su explicación sobre las relaciones entre pensamientos y respuestas verbales. (2) También la investigación sobre conductas gobernadas por reglas, es decir aquellas que están bajo control de otros estímulos verbales dados por otras personas o por el propio individuo, y que incluso pueden cambiar las contingencias directas de la conducta que mantienen. Esto es fundamental para la forma de dar indicaciones e instrucciones con adultos. (3) La investigación en adultos sobre análisis funcional en las contingencias directas en la vida diaria y en la relación terapéutica, dando lugar a aplicaciones más funcionales dentro de la propia sesión, y el énfasis en el análisis funcional en los problemas clínicos del individuo, más que a la categorización diagnóstica. (4) La revisión de los conceptos sobre conducta verbal y eventos privados, como una conducta más, con los mismos principios y funciones que cualquier otra conducta motora; tratando pues los pensamientos, recuerdos y emociones del individuo como conductas objetivo a modificar, y no como constructos cognitivos.

Con esas bases, a las que los autores añaden su propia experiencia clínica, surgen la "Terapia de Interacción de Pareja" de Jacobson (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldrige, 2000), y la "Terapia Dialéctica-Conductual" de Linehan (Linehan, 1993). Poco después la "Psicoterapia Analítica Funcional" de Kohlenberg (Kohlenberg y Tsai (1987), y la "Terapia de Aceptación y Compromiso" (Hayes, Strosahl, y Wilson 1999; Wilson y Luciano, 2002). A estas se añadiría la "Terapia de Activación Conductual" (Jacobson, 1989, Martell, Addis y Jacobson, 1991; Lejez et al; 2005). Posteriormente, han derivado en otras líneas más cognitivo-conductuales, ya que incluso ACT, comienza en algunos artículos a denominarse "psicoterapia cognitiva de aceptación", dando lugar a la ahora famosa "Mindfullness" (Segal, Williams, y Teasdale, 2002) y también otras psicoterapias cognitivo-relacionales, e incluso constructivistas que toman conceptos como la "aceptación" y "evitación experiencial" .

Tabla 1:Comparación de las Terapias Tradicionales con las Terapias Verbales.

Terapias Verbales Terapias Tradicionales

ObjetivoModificar directa o indirectamente la funcionalidad de la conducta problemática

Modificar directamente la funcionalidad de la conducta problemática.

Medio y Lugar

Manejo de contingencias en el mismo consultorio.

Manejo de contingencias en el ambiente natural.

Teniendo esta visión general de por qué surgen estas terapias y cuáles son sus principios básicos, convendría señalar en qué consisten los mismos más detalladamente; aunque para entenderlas también convendría señalar las características más definitorias de cada una de las terapias para así poder diferenciarlas, aunque nos centraremos más detalladamente en las dos terapias de tercera generación que mas difusión están teniendo : La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP).

Al fundamentarse en el conductismo radical, estas terapias de tercera generación tienen en común los siguientes rasgos:

Analizan el comportamiento a la luz del contexto en el que ocurre, ya que parten de la base de que un análisis descontextualizado y aislado de la conducta no permite descubrir su funcionalidad. Por ejemplo "ir al súper a comprar comida" y "caminar de la casa al supermercado" si bien son dos conductas que poseen los mismos comportamientos motrices, son distintas en cuanto a su funcionalidad y el contexto en el que se presentan.

No examinan el comportamiento de manera histórica, sino como un continuo. Por ello, la historia del individuo junto a su entorno de desarrollo, se consideran aspectos fundamentales en la interpretación de dicho comportamiento.

No se hace una distinción entre la conducta observable y la privada, los eventos privados, como las emociones, los sentimientos y los pensamientos del individuo, se analizan también a la luz de su funcionalidad, así como las conductas que constituyen los problemas psicológicos por los cuáles se consulta.

Parten de la base de que los "problemas psicológicos" tienen su origen en el contexto socioverbal en el que se desenvuelve el consultante, el cual dictamina lo que es "normal" o "anormal". Este contexto socioverbal también tiende a considerar los pensamientos, las emociones y otros eventos internos, por lo que es común que las personas tiendan a tratar de controlar sus conductas problemáticas controlando dichos eventos internos (como cuando trata de controlar la ansiedad para no sentir temor hacia algo). Como se dijo previamente, éstos eventos internos se analizan de igual manera que la conducta observable, ya que estas terapias no se consideran la causa de dichos problemas psicológicos.

Se centran en la interacción que se da entre el terapeuta y el usuario dentro de la propia consulta, extendida como interacción social, y por lo tanto, contexto socio-verbal. A través del intercambio verbal y no verbal entre ellos dos, el terapeuta busca cambiar la funcionalidad de las conductas que constituyen los problemas motivos de conducta

2.2. LA TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

2.2.1 Porqué surge la terapia de Activación Conductual

Según Marino Pérez Álvarez, hasta ahora, la medicación antidepresiva se justificaba en base a una asumida superior eficacia respecto a la terapia psicológica para la depresión mayor. En relación con la "depresión menor? (de leve a moderada) se reconoce la eficacia también de la terapia psicológica. Aun así, la medicación es igualmente el tratamiento más usual para la depresión leve y moderada que, por lo demás, es el caso de la mayoría de las depresiones (González Pardo y Pérez-Álvarez, 2004; Healy, 2004; Leventhal y Martell, 2006; Medawar y Hardon, 2004). Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la medicación en la depresión mayor (Dimidjian, Hollon, Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho la medicación como tratamiento de elección para la depresión.

Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturaleza biológica de la depresión y en todo caso su consideración como enfermedad. Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el tratamiento psicológico más utilizado para la depresión y en todo caso el

que más se ha comparado con la medicación. Se refiere concretamente a la Terapia Cognitiva de la depresión (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1981).

Con todo, la TC, aún siendo eficaz, se plantea la cuestión acerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjunto o quizá más bien a alguno de sus componentes, en particular, los conductuales o los cognitivos. La cuestión no sólo tiene un interés empírico-técnico en relación con la especificación de los componentes activos y así un posible perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene además importantes implicaciones relativas al estatus de la TC y a la naturaleza del propio concepto de depresión. Concretamente, si resultara que el componente conductual por sí solo fuera igual de eficaz que la terapia completa, quedaría en entredicho el componente cognitivo y por ende el estatus de la terapia.

Y así parece resultar de la investigación al respecto (Jacobson, Dodson, Truax, Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clínico aplicado esto no supondría, en principio, ningún problema, por cuanto se trataría de la misma eficacia conseguida acaso de una forma más eficiente. De confirmarse este hallazgo, la cuestión podría ser ya que el componente conductual se constituyera él mismo como toda una terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido dando lugar a la ya así llamada terapia de AC. (Terapia de Activación Conductual). Es más, la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficacia que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no deja de ser sorprendente que uno de los componentes de la TC, debidamente explotado al margen del punto de vista cognitivo, resulte más eficaz que la terapia completa, aplicada de acuerdo con todos sus supuestos.

De esta manera, la AC no sería una terapia psicológica más que se alinea a la par de las terapias cognitivo- conductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tanto su fundamento como su procedimiento. En relación con la Terapia de Conducta, la Activación Conductual representa un modelo radicalmente distinto. Mientras que la Terapia Cognitiva responde a un modelo médico de psicoterapia, la Activación Conductual responde a un modelo contextual. En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la desmedicalización de la depresión que también sería necesaria en la terapia psicológica representada en este caso por la TC.

2.2.2. Características de la Activación Conductual

La Activación Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresión desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica más eficientemente la depresión y es también el lugar más adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos, ya fueran neurológicos (típicamente 'desequilibrios químicos') o psicológicos (por ejemplo, 'esquemas cognitivos'). Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresión, y no son meramente síntomas de un cuadro.

En este sentido, un aspecto básico de la AC es la consideración acerca de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitación conductual de importantes ámbitos de la vida, aunque siempre es obvio que las

conductas de los clientes son conductas de evitación. (Pérez Álvarez, 2007). El cliente hace lo que siente natural. Únicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su función, en este caso, la de evitación. No es tanto la forma como la función lo que realmente importa.

Concebida la depresión bajo esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, poniéndola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el "disorder" o trastorno dado. Trata de 'poner a funcionar' o, como sugiere su propio nombre, 'activar' a la persona a pesar de estar (todavía) deprimida, como paso para dejar de estarlo.

Se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemáticos de incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida, se trata de 'activar' a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores (Pérez Álvarez, M; 2007).

A este respecto, es fundamental el análisis funcional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. Más importante que la aplicación de una serie de técnicas es la filosofía contextual y el criterio funcional de base. No se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para después actuar, por así decirlo, 'estar bien' para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar precisamente de 'estar mal' todavía (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye también la aceptación como principio y estrategia, en la línea de la Terapia de Aceptación y Compromiso, si bien aquí el objetivo es crear condiciones ambientales para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptación y el cambio a lo largo del tratamiento, por tanto la Activación Conductual supone un avance respecto a la Terapia cognitiva para la depresión tradicional y el tratamiento médico de la depresión, porque la Activación Conductual se ofrece igualmente como alternativa a la Terapia Cognitiva de la depresión. Por lo pronto, es más efectiva y lo es de una manera más parsimoniosa. Además, la AC proporciona un argumento muy potente, difícil de pasar por alto, a favor de la desmedicalización de la depresión. La medicalización de la depresión está sostenida no sólo por la concepción psiquiátrica que no sabe hacer otra cosa que medicar sino también por terapias psicológicas, en particular, la Terapia Cognitiva, la cual supone alguna suerte de 'mecanismo' o 'déficit cognitivo' que se habría de intervenir mediante técnicas específicas. El caso es que el 'déficit cognitivo' y la 'técnica cognitiva' equivalen epistemológicamente a los 'desequilibrios químicos' y a la 'medicación antidepresiva', todo lo cual estaría como mínimo en entredicho de acuerdo con el estudio que se comenta. Por último, la AC viene a ser un ejemplo tanto o más importante que la Terapia de Aceptación y Compromiso de toda una nueva generación de Terapia de Conducta.

2.3. LA TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA

2.3.1. Porqué surge la Terapia Integral de Pareja

La TIP representa una evolución que pretende solventar sus dificultades y mejorar tanto su base filosófica como los aspectos técnicos de la Terapia Conductual Tradicional. Son estos cambios los que la hacen pertenecer a lo que se ha denominado terapias de tercera generación (Hayes, 2004).

Se entiende que los problemas de pareja no sólo requieren cambios de primer orden (que se modifique un comportamiento u otro), sino también cambios de segundo orden es decir, que la persona que realiza la queja procure aceptar el comportamiento del otro. La TIP no promueva el cambio de comportamiento, sino que alienta el cambio en uno mismo en vez de en el otro; un cambio, por tanto, en el contexto del problema más que en el comportamiento problemático, algo característico de las terapias de tercera generación (Hayes, 2004).

La terapia Integral de pareja pone su énfasis en tres aspectos fundamentales:

Se vuelve al análisis funcional como forma de evaluar los problemas de pareja; Se hace más hincapié en el reforzamiento natural y se usan menos reglas; y

Se da más importancia al contexto en el que surgen los problemas, esto es, se atiende mucho más al papel de la historia del individuo en los problemas actuales.

En la Terapia Integral de Pareja, sin embargo, se tiene muy en cuenta qué antecedentes y qué consecuentes son los que mantienen un comportamiento dado, aunque tal y como señalan Jacobson y Christensen (1996) esto no está exento de dificultades, pues para el terapeuta es imposible hallarse presente en cada uno de los conflictos de una determinada pareja, por lo que se vuelve inevitable confiar en su criterio.

Los principales problemas de realizar un análisis funcional en La Terapia Integral de Pareja son:

Cada miembro de la pareja tiene una versión diferente del conflicto, ya que debido a su historia personal cada uno es más o menos sensible a según qué cosas de las que ocurren en un conflicto, y es muy difícil que cada una de las partes acepte que la versión del otro quizás se acerque más a la realidad de lo que ha pasado.

El escaso control que se posee sobre las vidas de los clientes, lo que convierte en una tarea muy complicada la manipulación de las variables que realmente controlan un comportamiento (Jacobson y Christensen, 1996). A pesar de todo lo anterior, la pareja siempre puede proporcionar pistas sobre las variables que controlan un conflicto. Su mismo comportamiento dentro de la sesión puede arrojar claves

fundamentales, ya que es en este contexto donde se pueden reproducir muchos de los problemas que luego ocurren fuera.

La TIP otorga gran importancia a la historia personal de los miembros de la pareja; a pesar de que los problemas de una pareja se producen en el presente y exhiben una topografía determinada, es la historia y las experiencias de cada uno lo que determina sobre qué contenidos giran los conflictos y con qué frecuencia surgen. Jacobson y Christensen denominan a esto vulnerabilidades; y se podrían definir como aquellas circunstancias que afectan especialmente a cada uno de los miembros de la pareja y que hacen mucho más probable que surja el enfrentamiento.

Los Problemas de Pareja Desde la TIP (Terapia Integral de Pareja)

Según la TIP, el problema no son las incompatibilidades, que más bien resultan inevitables en una relación de pareja, sino cómo se manejan. Una de las formas posibles de afrontar las incompatibilidades que acaba generando problemas es la coerción. Esto implica que un miembro de la pareja aplica estimulación aversiva hacia el otro para escapar de la estimulación aversiva que provoca la incompatibilidad, o conseguir el reforzador del que priva la incompatibilidad.

El hecho de que estas incompatibilidades se manejen de forma coercitiva provoca que se generen patrones de interacción que empeoran la situación de la pareja. Según Jacobson y Christensen (1996), puede haber tres patrones de interacción destructivos:

La evitación mutua, en el que ambos evitan enfrentarse al conflicto; La interacción negativa mutua, en el que ambos se atacan reiteradamente; y

La demanda-retirada, en el que uno entra en una interacción negativa como demandar, acusar o culpar y el otro se retira.

Si este es el panorama, lo lógico es que se intente modificar la forma de actuar o de ser de la persona que no se ajusta "bien" al otro. Así es como se aumenta la polarización que hace que la pareja cada vez se encuentre peor en la relación y que ambos se sientan cada vez más alejados el uno del otro.

En la TIP la formulación que se hace del problema a la pareja incluye tres componentes:

1. La descripción del tema principal de conflicto y la ayuda para identificar las situaciones conflictivas que se dan fuera de la sesión;

2. El proceso de polarización, que describe las interacciones destructivas que se dan entre los miembros de la pareja; y

3. La trampa mutua, que es resultado del proceso de polarización: "es la sensación de estar atrapados sin solución que hace que no sean capaces de revertir el proceso de polarización una vez que ha empezado" (Jacobson y Christensen, 1996).

Una formulación es buena si, y sólo si, ayuda a la pareja, es decir, en tanto en cuanto le resulta útil, por lo que a la hora de presentarla hay que considerar atentamente los matices y correcciones que la pareja misma pueda plantear.

2.3.3. La intervención en TIP

En la TIP la intervención se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de una sesión a otra: discusión durante la sesión de situaciones generales y específicas que hayan surgido alrededor del tema; situaciones en las que ha surgido el problema y lo han resuelto con éxito; y situaciones que se podrían llamar positivas. Al inicio de la terapia las primeras serán las más frecuentes para poco a poco ir dando paso a las segundas. Para trabajar la aceptación existen tres estrategias centrales: la unión empática, la separación unificada y la tolerancia.

El objetivo de las dos primeras estriba en unir a la pareja alrededor del problema; es decir, que el problema sirva para generar más intimidad. En la última la meta consiste en transformar en menos dolorosas las conductas negativas del compañero (Jacobson y Christensen, 1996). En la unión empática se pretende generar aceptación a través de poner en contacto la conducta de un miembro de la pareja con su historia personal. Es decir, lo que se hace es contextualizar el comportamiento que la otra persona considera problemático dentro de la formulación que se hizo del problema. Así, la conducta negativa es vista como parte de sus diferencias. Para ello Jacobson y Christensen (1996) hacen referencia a la fórmula de la aceptación:

DOLOR + ACUSACION = CONFLICTO DOLOR – ACUSACIÓN = ACEPTACIÓN

El terapeuta anima a la pareja a manifestar sentimientos que no son expresados habitualmente y que se supone elicitan una respuesta más empática por parte del oyente. Así, al final, el principal objetivo de la TIP es transformar las situaciones de crisis de la pareja en "vehículos para la intimidad".

La separación unificada consiste en ayudar a la pareja a que se enfrenten juntos al problema. Es decir, se trataría de que cuando se produce un incidente negativo sean capaces de hablar de él como algo externo a la relación, como si fuera un "ello" (Jacobson y Christensen, 1996). Se procura conseguir que los miembros de la pareja sean más conscientes de los procesos que ocurren en las interacciones negativas, de forma que tomen más distancia y no se vean controlados por las emociones que surgen en ese momento. Las estrategias de tolerancia se utilizan cuando no han funcionado las estrategias de aceptación, de forma que aunque el objetivo sea la aceptación, es mejor que se toleren a que no se acepten siquiera. El fin es hacer que la pareja se recupere más rápido del conflicto. No se

consigue el mismo tipo de aceptación que con las técnicas anteriores, sino más bien el que las conductas negativas del otro no sean tan aversivas (Jacobson y Christensen, 1996).

Existen tres tipos de técnicas con las que se promueve la tolerancia: role playing de la conducta negativa en la sesión; imitación de la conducta negativa en casa y habilidades de auto-cuidado. Aparte del trabajo en aceptación y tolerancia, la TIP sigue recurriendo a estrategias de intercambio conductual y entrenamiento en habilidades comunicación y resolución de problemas. Se ha comprobado que la TIP es un tratamiento diferente de la Terapia Pareja Conductual Tradicional, que incluye como componente central de la intervención la aceptación emocional con el fin de transformar los problemas en vehículos para crear más intimidad. La TIP se muestra al menos igual de eficaz en algunos estudios que la TPCT, si bien en otros trabajos la eficacia a largo plazo de la TIP es claramente superior.

Los mecanismos de cambio que subyacen a cada uno de los tratamientos son diferentes, basándose uno en el cambio de comportamiento y otro en la aceptación del comportamiento de la pareja, siendo éste último el factor que más parece influir en el mantenimiento a largo plazo de la mejoría lograda durante la terapia.

Por tanto, lo que vemos en esta terapia es que, una vez más, el componente de la aceptación es fundamental para poder aplicar un tratamiento ajustado a las necesidades realistas de cada paciente y no crear falsas expectativas.

2.4. Terapia De Aceptación y Compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002; Hayes y Stroshal, 2004) surge desde el conductismo radical del pasado siglo. Aparece como una alternativa al trabajo psicoterapéutico con pacientes de consultas externas, con problemas graves de índole emocional y donde el terapeuta no tiene un control directo sobre el ambiente donde viven.

Las principales innovaciones de ACT como respecto a los anteriores tratamientos cognitivo-conductuales se exponen a continuación:

2.4.1 Poner un mayor énfasis en la aceptación como estrategia de intervención 2.4.2. Ofrecer una nueva concepción de lo que ha de entenderse por "mejoría

clínica"

2.4.3. Situar los problemas psicológicos y sus posibles soluciones en un marco axiológico

2.4.5 Colocar al terapeuta en una situación paradójica al encargarse de "de- psicologizar" la vida del paciente

2.4.6. Objetivos de ACT

2.4.1 Poner un mayor énfasis en la aceptación como estrategia de intervención:

Todavía hoy es habitual que los manuales y los programas de "Terapia de conducta" se estructuren, básicamente, en torno a epígrafes como "técnicas para incrementar conductas" o "técnicas para disminuir conductas"; resaltando la importancia que el cambio del comportamiento -al alza o a la baja- tiene para este enfoque. Por su parte, ACT viene a poner de manifiesto que, junto al cambio, la aceptación puede ser una estrategia y un objetivo de la terapia.

Siguiendo a Velasco y Quiroga (2004), se podría decir que la aceptación es un concepto que se refiere a la renuncia a cambiar lo que no se puede cambiar, como podrían ser los propios pensamientos o sentimientos. En este sentido ACT supone reconocer unos ciertos límites a la intervención psicológica, dejando atrás el optimismo.

En cualquier caso, habría que señalar que cuando un cliente pasa de una situación en que está "enfrentado" a ciertos síntomas a otra en que los acepta se ha producido también un cambio. Ahora bien, este cambio no es ya un cambio en el contenido -un cambio de primer orden-; sino un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar - un cambio de segundo orden. Así, habría ciertas situaciones en que podría ser más oportuno aplicar cambios contextuales, como la aceptación, que cambios de primer orden. Una de esas situaciones sería aquélla en que el propio proceso de cambio puede entrar en contradicción con el resultado que se pretende obtener.

Por ejemplo, parece bastante improbable que una persona llegue a conseguir "estar tranquilo" intentando deliberadamente eliminar la ansiedad o que alguien pueda conseguir eliminar ciertos pensamientos molestos tratando de "no pensar en ellos". En situaciones como las descritas la aceptación, entendida como un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar, podría ser una alternativa eficaz a los intentos de cambio directo. Otra situación en que la aceptación podría ser útil sería el caso de que se produjera un conflicto o, dicho en términos conductuales, cuando una misma conducta está bajo control de contingencias opuestas.

Así, por ejemplo, para una persona que hubiera sufrido un accidente grave de circulación volver a conducir un automóvil estaría bajo la influencia de dos tipos de consecuencias contradictorias. Por un lado, es probable que al subirse de nuevo al coche esa persona sienta ansiedad, temor, recuerdos desagradables, etc. Por otro lado, al conducir el automóvil esa misma persona puede realizar actividades que le son apetecibles (ver a sus familiares, llegar al trabajo en el menor tiempo posible, etc.) Parece claro, pues, que cualquier decisión que la persona tomara tendría su lado negativo. En definitiva, se podría decir que ACT propone una ponderación entre el cambio y la aceptación. Ello supone que el terapeuta se ha de situar realistamente ante las circunstancias vitales que atraviesa el cliente, reconociendo los posibles conflictos que se den, y siendo consciente de que las posibles soluciones suponen, de una manera u otra, asumir un cierto coste.

2.4.2. Ofrecer una nueva concepción de lo que ha de entenderse por "mejoría clínica"

Martin y Pearl resaltan, como una de las características más importante de la terapia de conducta tradicional, el hecho de usar los cambios en la medida comportamental del problema como el indicador por excelencia del grado en el que la intervención está siendo eficaz. A este respecto conviene decir que para este enfoque gran parte de los comportamientos problemáticos del paciente venían a ser determinados eventos privados (ansiedad, pensamientos intrusivos, memorias traumáticas, sentimientos de tristeza, etc.) Por lo tanto, para la terapia de conducta tradicional un paciente mejoraría si disminuyera su ansiedad, o si tuviera menos pensamientos obsesivos, etc. Ahora bien, podrían darse ciertas situaciones en que, a pesar de haberse registrado cambios en estos fenómenos psicológicos, cabría dudar de la eficacia de la intervención. Piénsese, p. Ej., que la terapia aplicada ha sido capaz de reducir drásticamente los niveles de ansiedad del cliente ante ciertas situaciones sociales y, sin embargo, éste sigue sin relacionarse con la gente de su entorno aduciendo que ahora tiene "pocas ganas" o que "le vienen a la cabeza ideas de herir a los demás", etc.

Como se ha visto el principal objetivo de ACT no es modificar los sentimientos, emociones, pensamientos o recuerdos del paciente; sino conseguir que éstos dejen de interferir con los objetivos que la persona tiene en su vida. Como señalan Wilson y Luciano (2004) lo que interesa a ACT es la función que los eventos privados tienen en lo que concierne a los pasos que el cliente está dando para llevar su vida en la dirección que haya elegido. Así, desde el punto de vista de ACT podrían darse intervenciones plenamente eficaces sin necesidad de que se produzca cambio alguno en los eventos privados que, generalmente, son los objetivos principales de las intervenciones psicológicas. De esta forma, si un cliente sigue refiriendo el mismo número de pensamientos obsesivos que presentaba con anterioridad a la intervención pero ahora estos pensamientos ya no mueven a la persona a realizar las comprobaciones que anteriormente afectaban seriamente a su vida, cabría hablar de una mejoría clínica. Nos encontramos, pues, con que para ACT la forma de evaluar la eficacia de la terapia es atender a los logros u objetivos que el cliente consigue en su vida, que serían tanto más indicativos de un progreso terapéutico si se acompañan de la sintomatología que anteriormente paralizaba la conducta de la persona. Había que señalar que esta forma de entender las mejorías clínicas puede, en determinadas ocasiones, ir en contra de concepciones fuertemente asentadas en el mundo de la salud mental. Piénsese, Por ejemplo, en el caso de un paciente con alucinaciones auditivas. Desde el punto de vista de ACT, ni una disminución en el número de alucinaciones sería indicativo de una mejoría, ni un aumento de un empeoramiento en el estado del paciente. Lo relevante sería que, con o sin alucinaciones, la persona dirija su vida en la dirección que ella quiere tomar.

2.4.3. Situar los problemas psicológicos y sus posibles soluciones en un marco axiológico:

Se puede decir que ACT es la primera terapia de inspiración cognitivo-conductual que incorpora de manera expresa, y como núcleo del proceso terapéutico, los valores del cliente. Y es que, como reconocen Hayes et al. (2004), son muy pocas las conductas humanas que están moldeadas por las consecuencias directas e inmediatas tal y como se han estudiado en el ámbito de la aprendizaje animal. Por lo tanto, para entender tanto los problemas con los que el cliente acude a consulta como las posibles soluciones a los mismos, habría que atender a los valores que esa persona tiene.

La importancia que los valores del cliente tienen a la hora de promover una mejoría terapéutica ha sido recientemente validada en el importante ensayo clínico sobre terapias psicológicas y farmacológicas para la depresión (Dimidjan et al. ,2006). Según este estudio comparativo, a la hora de tratar pacientes con depresión severa, resultan igualmente eficaces la medicación antidepresiva y la Activación Conductual, siendo ambos tratamientos superiores a la Terapia Cognitiva. La Activación Conductual busca, sencillamente, identificar y favorecer el desarrollo de actividades y la búsqueda de contextos que son reforzantes para el paciente y consistentes con sus metas a largo plazo.

En este sentido, la Activación Conductual trata, al igual que ACT, de aclarar los valores del paciente y promover el desarrollo de conductas acordes con dichos valores. Con hacer tan sólo esto, el terapeuta ya tendrá mucho ganado, como ha demostrado el trabajo señalado para el caso de la depresión.

Como señalan Fariñas León y García Niubó (2000) las dinámicas subjetivas (entre las que se encuentran los valores de una persona), son creadas y obradas por el sujeto a partir de la síntesis compleja de sus condiciones concretas de vida en los distintos sistemas de interrelación personal en que se encuentra inmerso (nación, clase o grupo social, familia, etc.) De ahí que, de una u otra forma, los valores que uno adopta en las distintas facetas de su vida haya de estar conectados o, para decirlo de otra forma, tener una cierta coherencia. Según este punto de vista, el terapeuta debiera tener presente en todo momento que la conducta del paciente y que, en muchas ocasiones, se pueden producir conflictos al existir contradicciones entre los valores de los distintos grupos que tienen influencia en una sociedad determinada. Aclarar los valores del paciente tiene, por tanto, mucho que ver con definir la propia identidad de la persona; algo que, por cierto, ya apuntó Maslow.

2.4.5 Colocar al terapeuta en una situación paradójica al encargarse de "de-psicologizar" la vida del paciente:

Como señala Pérez Álvarez (2004), ACT es una terapia paradójica para el cliente que quiere quitar el problema (la ansiedad, la tristeza, el miedo, etc.) y se le propone tenerlo. Pero, además, ACT es paradójica también para la propia lógica clínica, que tiene como propio la eliminación de los síntomas. En este sentido, se puede señalar que el terapeuta ACT tendría como uno de sus principales objetivos "despsicologizar" la vida de la persona, restando importancia a la influencia que pueden ejercer los pensamientos, sentimientos, recuerdos y demás sucesos privados. La paradoja llega al máximo si se repara en que en esta tarea de de-psicologización el terapeuta (un psicólogo) utiliza medios psicológicos (metáforas, ejercicios experienciales, manejo de contingencias, etc.). ¿Cómo es que se

pueda de-psicologizar a través de la psicología? La propuesta parece en sí misma un contrasentido. Como hemos intentado resaltar a lo largo de esta exposición, tal vez un elemento clave sea que el propio psicólogo tenga una visión realista de la estructura del mundo. En este sentido, el terapeuta ACT debería ser, antes que un experto en las profundidades de la "psique", una persona con un sentido mundano de la vida, versado en "el arte de la prudencia". Ello supondría, como reconocen Porcel y González (2005), utilizar la estrategia y la vía oblicua cuando fuera necesario; esto es, hacer uso de lo psicológico de una manera absolutamente pragmática.

2.4.6. Objetivos de ACT

Los principales objetivos de la ACT serían tratar el denominado Trastorno de Evitación Experiencial, fomentar la aceptación y tener en cuenta en todo momento de la terapia los valores personales del cliente, ya que sin estos la terapia carecería de sentido, adoptando una perspectiva existencial que desde muchas terapias de conducta se había negado. Los valores del paciente en ACT son el timón de la intervención.

2.4.6.1. El trastorno de evitación experiencial

ACT ha sido concebida como un tratamiento específico para aquellos problemas psicológicos que se pueden encuadrar en lo que se conoce como Trastorno de Evitación Experiencial (TEE). El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a hacer contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc.) y se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichos sucesos. El TEE está conceptuado desde una perspectiva analítica-funcional como una alternativa o un diagnóstico funcional en contraste con las concepciones topográficas y mecanicistas imperantes en la actualidad, en especial con las del DSM. En ocasiones, se ha relacionado el TEE con la carencia de "flexibilidad cognitiva" o, dicho de otro modo, con un estado de "fusión cognitiva" con los eventos privados.

2.4.6.2. ACT como tratamiento radical del TEE

La terapia pretende un doble objetivo: Por un lado se busca que el paciente llegue a aceptar aquellos aspectos de su experiencia (pensamientos, emociones, recuerdos, etc.) que ha estado intentando modificar sin éxito. Por otro lado, se trata de que tales sucesos privados no paralicen ya la vida de la persona. De esta forma, el propósito de ACT no es conseguir una disminución de los síntomas, sino lograr que éstos dejen de interferir con la vida del cliente.

Con esta filosofía, la terapia se suele estructurar en 6 objetivos o fases:

a. Creación de un estado de desesperanza creativa b. Trabajo en valores

c. La solución como problema

d. Creación de una distancia con respecto al lenguaje

e. Diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido"

f. Desarrollo de la voluntad

a) Creación de un estado de desesperanza creativa

Se trata aquí de que el cliente repare en las estrategias que ha venido utilizando para salir de la situación en la que se encuentra y, cómo, a la postre, han resultado inútiles. Para ello nada mejor que elaborar un "mapa del problema". Este mapa consiste en ir anotando los intentos de solución que el cliente ha puesto en práctica hasta la fecha y los resultados que ha obtenido con tales acciones. Una vez que se cuenta con una amplia lista de "soluciones emprendidas" y que se sabe que ninguna de ellas ha conducido a salir de la situación en que el paciente se encuentra, el terapeuta puede empezar a sugerir que algo raro debe ocurrir. En efecto, las soluciones que los clientes ponen en práctica suelen ser bastante lógicas y están, por lo general, correctamente ejecutadas. Por otro lado a la persona no le falta motivación para solucionar su problema. En este punto se puede sugerir que algo "no cuadra": soluciones lógicas, bien ejecutadas y una buena motivación. y sin embargo el cliente sigue con el mismo problema.

En las sesiones iniciales se debería promover un estado de confusión. Para ello se utiliza un estilo terapéutico sin ninguna instrucción directa, con abundante uso de paradojas y las metáforas que son típicas de esta fase u otras similares. A este propósito se podría señalar la "metáfora del perro". Se propone al cliente que tal vez su situación pudiera ser similar a la de alguien que tiene miedo a los perros y cada vez que sale de su casa se encuentra con un perro en el camino hacia su trabajo. Para quitarse al perro de encima esta persona echa al perro el bocadillo que lleva para su almuerzo. El perro, en efecto, se entretiene con el bocadillo y la persona puede seguir su camino hacia el trabajo. El problema es que, al día siguiente, cuando vuelva a ir al trabajo, el perro seguramente se le volverá a acercar. Y, de hecho, posiblemente se le acerque aún más que la ocasión anterior. Entonces, la persona podría echarle un nuevo bocadillo para seguir su camino hacia el trabajo sin la desagradable compañía del perro. La desesperanza creadora no puede entenderse lograda en unas pocas sesiones, sino que deberá trabajarse siempre que el paciente muestre, directa o indirectamente, una posible solución para poder llegar a controlar su sintomatología.

b) Trabajo en valores

Los valores son el corazón de ACT. La aceptación de los estados psicológicos molestos no tiene ningún sentido si no se hace en el marco de los valores del cliente. Ahora bien, valorar es una acción y no un sentimiento o una emoción. Con ello se quiere decir que, desde ACT, los valores de las personas se muestran en su comportamiento. A su vez, también es relevante que no se confunda la valoración con las razones que uno da para actuar. Cuando uno se comporta en una dirección valiosa lo hace con razones, pero no por razones. Dicho en otros términos, las razones (por poderosas que sean) no justifican nuestro

comportamiento. Un ejercicio que pretende ilustrar esto es el llamado "ejercicio de elecciones". El terapeuta toma dos objetos cualesquiera del despacho y pide al cliente que elija uno u otro. Tras haber realizado la elección, solicitamos a nuestro cliente que nos diga las razones por las que ha elegido uno de los objetos y no el otro. El terapeuta ha de reconocer que esas razones que el cliente ofrece son ciertas, válidas y convincentes pero que, siendo así (teniendo esas buenas razones), podría haber elegido el otro objeto. El ejercicio se repite hasta llegar a un punto en que el cliente, cansado de realizarlo infinitas veces, dice que ha elegido un objeto y no el otro "porque sí" o "porque le ha dado la gana" o alguna otra respuesta similar. Se trata, entonces, de hacerle ver que ese era justamente el punto al que queríamos llegar: En el último extremo uno elige porque sí, no por unas u otras razones. Es conveniente traer a colación este ejercicio siempre que el cliente justifique su conducta por ciertas razones ("no lo hice porque en esta situación no hubiera sido de buena educación...", "me hubiera sentido peor...", etc.).

Para clarificar los valores de los pacientes existen una serie de cuestionarios y formularios que pueden ser de ayuda tanto al terapeuta como al cliente. Es importante, en cualquier caso, que no se entienda la clarificación de valores con una rigidez que desvirtuaría su propósito. Se trata de saber qué es lo realmente importante para la persona que acude a consulta. Hay muchas formas de averiguar esto y es opción del terapeuta inclinarse por una más formal u otras menos estructuradas. En todo caso, una vez que se tocan los valores del cliente sería importante que la primera pregunta que se le hace cuando entra en sesión no sea "¿cómo te encuentras?" o "¿cómo va la ansiedad?", etc.; sino cuestiones del tipo "¿qué has hecho esta semana en dirección a tus valores?" "¿qué cosas importantes para ti has hecho estos días?", etc. Es decir, ha de dejarse bien claro, tanto de forma directa como indirecta, que lo importante no es la sintomatología del cliente; sino sus acciones en dirección a valores. Son varios los problemas que pueden surgir en esta fase. Uno de los más comunes es que el paciente reconozca sólo ciertos valores socialmente aceptados; mientras que oculte otros más problemáticos (dinero, fama, diversión, sexo, etc.) El terapeuta (y, por supuesto, también el cliente) debe tener presentes todos los valores (tanto los socialmente aceptables como los menos aceptables.). Será difícil que el cliente progrese si se trabajan sólo ciertos valores y se descuidan otros tan o más importantes que los que el contexto social permite reconocer públicamente. Otro problema muy común en esta fase es que el cliente ponga sus dificultades psicológicas (la ansiedad, la tristeza, las obsesiones, las ganas de consumir, etc.) como impedimentos para conseguir ciertos valores ("lo haría si no me pusiera tan nervioso", "intentaría lograrlo si pudiera sentirme un poco mejor", etc.). En orden a trabajar estas "barreras psicológicas" se recomienda utilizar la "metáfora del autobús". Se propone al cliente que la situación en la que se halla podría ser similar a otra en la que él fuera un conductor de un autobús. En determinada parada del recorrido se suben en el autobús unos pasajeros con "malas pintas" (mal vestidos, con aspecto agresivo, etc.). Estos pasajeros permanecen en su asiento sin hacer demasiado ruido ni molestar demasiado, pero en cuanto el conductor del autobús decide tomar una cierta dirección (por ejemplo, dirigirse hacia la derecha) los pasajeros se le acercan y le empiezan a molestar e intimidar de muy variadas maneras. Para no tenerlos encima incordiando, el conductor deja de tomar el camino que se había propuesto, con lo que consigue que los pasajeros molestos se calmen y regresen a sus asientos. Ahora bien, la próxima vez que el conductor pretenda tomar el camino de la derecha, los pasajeros volverán a saltar y hacer ruido hasta que el autobús vuelva a la dirección que los pasajeros molestos quieren. Como

puede verse, aunque el conductor es quien tiene realmente las manos en el volante, el autobús viene guiado por los pasajeros molestos.

¿Qué se podría hacer en esta situación? Es bueno que el cliente nos dé contestaciones a esta pregunta dado que, seguramente, reflejarán a los intentos de solución que él haya adoptado. Por ejemplo, nos puede decir que lo que hay que hacer es "echar a los pasajeros del autobús". Si nos da una respuesta como ésta podemos enlazar la metáfora con su situación actual y preguntarle si él ha conseguido echar de su autobús a la "ansiedad" o a la "tristeza" o a las "obsesiones", etc. Parece, en efecto, que los pasajeros no se dejan bajar con facilidad y que muchas veces el coste de intentar bajarlos ha sido tener detenido el autobús durante bastante tiempo. Las posibles soluciones pasarían, entonces, por tomar la dirección que uno quiere asumiendo (aceptando) que los pasajeros van a molestar, van a amenazar, van a intimidar, van a hacer ruido, etc. Tal vez, después de varias veces en que sus intentos de chantaje no funcionen, terminen callándose (o tal vez, no). Lo importante, en cualquier caso, es que ahora quien decide la dirección del autobús es el cliente y no los pasajeros.

c) La solución como problema

Dado que se está sosteniendo que el problema no es la ansiedad, o los nervios, o la tristeza, etc., cabría preguntar ¿cuál es, entonces, el problema? Pues bien, desde el punto de vista de ACT el problema son los intentos por quitarse dichos síntomas. Para ilustrar este punto es prácticamente un tópico utilizar la metáfora del "polígrafo". Se le pide al cliente que se imagine que en ese mismo momento le apuntamos con una pistola y le decimos que, si no limpia el despacho, le mataremos. Para hacerlo, le dejaríamos los utensilios necesarios (escoba, bayeta, etc.) ¿Limpiaría el cliente la habitación en esta situación? Lo más probable es que sí, y que, por lo tanto, salvaría su vida. ¿Qué ocurriría, en cambio, en otra situación? La otra situación que se propone es la de intentar un control emocional para salvar la vida. Se le pide al cliente que se imagine conectado al mejor polígrafo del mundo. Obviamente, si el cliente no sabe lo que es un polígrafo se le explicaría que es un instrumento que sirve para detectar la activación del sistema nervioso. Pues bien, si el cliente estuviera conectado a este polígrafo y, como en la ocasión anterior, le apuntáramos con una pistola y le dijéramos que la salvación de su vida depende de que no se pusiera nervioso ¿qué ocurriría? Posiblemente, el cliente no lograría controlar su ansiedad y, por consiguiente, perdería su vida. Es conveniente en este punto recalcar la diferencia con la situación anterior. Cuando le pedíamos limpiar la habitación, el paciente logró salvar su vida. Ahora, cuando le pedimos que controle su ansiedad, la ha perdido. Y es que, en efecto, el control funciona bien con la conducta públicamente observable (limpiar, ir de viaje, plantar, comprar, etc.); pero con la conducta que ocurre "debajo de la piel" (emocionarse, pensar, etc.) el control no funciona.

Como se ve, se trata de hacer ver al cliente que hay "contenidos cognitivos" (y tanto vale para "contenidos emocionales", etc.) que uno no puede eliminar. Existen, a su vez, miles de ejercicios que pueden hacerse con el fin de ilustrar que el control de los sucesos privados no lleva a ningún sitio. Así, por ejemplo, se conocerá el ejercicio del "elefante rosa" en que se pide al cliente que no piense en un elefante rosa. Por lo general, basta dar la

instrucción para que lo primero que le viene a la cabeza sea un elefante rosa. Igualmente se pueden ilustrar los efectos perjudiciales del control con actividades tales como bailar o caminar. Basta que uno intente llevar un control consciente de estas actividades para que su ejecución se vea perjudicada. También se, por ejemplo, pedirle al cliente que camine controlando su marcha. Seguramente ésta se verá perjudicada. Así, pues, si el problema es el control ¿cuál sería la solución? La solución tal vez sea "estar". Estar abierto supone hacer un hueco (aceptar, si se quiere) a aquellos sentimientos, emociones, pensamientos, etc. que no nos gusta tener y, con ellos, dirigirnos hacia nuestros objetivos.

d) Creación de una distancia con respecto al lenguaje

Un punto fundamental de cara al desarrollo de la terapia es conseguir una distancia entre la persona y sus pensamientos. Una forma de comenzar a trabajar la distancia del paciente con respecto a lo que piensa podría intentar hacerle ver que sus pensamientos muchas veces no se cumplen: "¿no te ha pasado, a veces, que estabas seguro o completamente seguro de que tu cartera (u otro objeto cualquiera) estaba en un sitio y luego te has encontrado con que no estaban donde pensabas?".En este sentido, es importante que el cliente ponga otros ejemplos en que esto le ha podido suceder. A su vez, el terapeuta debería establecer analogías entre esas diversas situaciones y los problemas que el cliente trae a consulta: "¿Y no podría ser que esto que piensas ahora fuera como aquella vez en que estabas tan seguro de que tenías las llaves en el cajón y luego no era así?". Una forma de que el cliente experimente que los pensamientos son solamente pensamientos (palabras) y no lo que dicen ser (hechos) vendría dada por el ejercicio de repetir una palabra muchas veces. Se ejemplifica en el diálogo que sigue (T: Terapeuta, C: Cliente).

T: Me gustaría que ahora dijeras una sola vez la palabra "peta-zeta". C: Peta-zeta. T: Bien. ¿Qué sensaciones te vienen? C: No sé... es como cuando tomaba petazetas... me viene el sabor... y casi puedo sentir las piedras dándome en el paladar... T: ¡Ahaaa! ¿Es casi como si tuvieras petazetas en la boca, no? C: Sí, casi como si los estuviera comiendo. T: Ahora, si estás dispuesto, vamos a decir los dos juntos muchas veces y muy rápido la palabra "peta-zetas"... Venga [Terapeuta y paciente repiten esta palabra durante unos minutos tan rápido como sea posible]T: ¡Ya! ¿Qué queda de la sensación de antes? ¿Sigues notando el sabor de los petazetas en la boca? ¿Notas su impacto sobre el paladar? C: No. Ahora ya no.... T: ¡Exacto! esa es la arrogancia de las palabras... Cuando uno dice (o piensa) una cosa una vez parece como si aquello fuera la realidad... pero luego... si repites esa palabra (o ese pensamiento) muchas veces... aparece lo que realmente es... solamente un sonido hueco. ¿No puede ocurrir lo mismo cuando tú piensas que no sirves para nada? ¿o cuando te dices que no vas a ser capaz de salir nunca de esta situación?... Son sólo palabras... sonidos... aunque, como el petazeta, nos parece vivirlos muy

intensamente. A este mismo respecto es ilustrativo el ejercicio de "sacar la mente a paseo". Para comenzar se suele preguntar al cliente cuántas personas hay en ese momento en la habitación. Por lo común, los pacientes responden que dos. Ante dicha respuesta el terapeuta debería indicar que, en realidad, hay 4 personas: el cliente, el terapeuta, la mente del cliente y la mente del terapeuta. Acto seguido se propondría hacer un ejercicio de roles en el que, por un tiempo (10 minutos aproximadamente), el cliente hará de sí mismo y el terapeuta de mente del cliente; más tarde el terapeuta hará de sí mismo y el cliente de mente del terapeuta (otros 10 minutos). Por último, y durante un tiempo similar, cliente y terapeuta irán por separado notando que cada uno de ellos tiene una mente que juzga, evalúa, critica, afirma, niega, ordena, ruega, etc. La única regla durante todo el ejercicio es que la persona nunca podrá dirigir la palabra a la mente, con independencia de lo que ésta le diga.

Con este ejercicio se pretende que la persona deje de estar controlada por la mente (e intentando controlarla). Por ello, es importante que, durante la realización del ejercicio el terapeuta esté atento a la relación que establece la persona con la mente. Si, por ejemplo, la persona hace justo lo contrario de lo que el terapeuta (haciendo de mente) le dice, cabría hablar también de una suerte de control. No se trata de hacer que la persona haga lo contrario de lo que piensa, sino de que actúe con independencia de lo que su mente le dice. Para maximizar la eficacia de este ejercicio es importante que el terapeuta, cuando hace de mente del cliente, le diga aquél tipo de frases que más frecuentemente perturban a la persona (siempre es lo mismo, no eres capaz de hacer nada, vas a fracasar, etc.).

e) Diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido"

Un punto importante del tratamiento es que la persona llegue a entender que ella no es equivalente a sus conductas, es decir, que aunque la persona está hecha de conductas, no se puede reducir a éstas. Desde luego, la persona está hecha de conductas; pero no se puede reducir a éstas. Por ejemplo, podríamos decir que la Alhambra no es reductible a las piedras de las que está hecha. Es indudable que, en cierta medida, la Alhambra son sus piedras como la persona sus conductas-; pero no sólo. La Alhambra es la configuración que estas piedras toman. Psicológicamente, la persona puede rechazar determinados pensamientos, sentimientos, etc. porque considere que tener dichos eventos privados supone serlos.

Por ello, los componentes de esta fase pretenden lograr que el cliente contextualice sus contenidos cognitivos (o conductuales) en un marco más amplio. Así, una metáfora que se suele utilizar es la metáfora del ajedrez: se pide al cliente que se imagine un tablero de ajedrez en el que hay fichas blancas y negras jugando una partida. Las fichas blancas serían, p. Ej., los pensamientos "positivos" que el paciente tiene, aquellas cosas que le gusta pensar. Por el contrario, las fichas negras son los pensamientos, emociones, etc. contra las que el paciente ha estado luchando, aquello que ha intentado expulsar de su vida. Pues bien, planteada así la situación, se pregunta al cliente quién sería él en esta hipotética situación.

Habitualmente, las personas suelen contestar que ellos son las fichas blancas. Ante esta respuesta el terapeuta debería pararse y pedirle al cliente que considere alguna otra posibilidad. Si él no fuera las fichas blancas ¿quién sería? Se puede sugerir al cliente que tal vez fuera el tablero que contiene tanto las fichas blancas (los pensamientos, emociones, etc. que gustan) como las negras (los que no gustan). De hecho, está claro que él tiene (con-tiene) tanto aspectos "blancos" como "negros". El juego ha sido, hasta ahora, intentar que las blancas ganen la partida; pero este juego ha resultado muy poco fructífero y tal vez haya traído más costos que beneficios. Otro juego posible sería mover el tablero hacia la dirección que se estima adecuada, vayan ganando las blancas o las negras. Tal vez sea más difícil mover el tablero (la persona) cuando las negras van ganando la partida; pero desde luego que no es imposible. La metáfora que se acaba de explicar tiene la función de cambiar el marco desde el que el cliente vive sus emociones o pensamientos "negativos", aquellos aspectos de su experiencia que le molestan. Con el fin de que la persona experimente que él no es equivalente a sus conductas también se puede realizar el ejercicio del observador de sí mismo. Este ejercicio consiste, básicamente, en hacer que el cliente haga contacto con la variedad de pensamientos, emociones, sentimientos, roles, apariencias, etc. que ha tenido a lo largo de su vida. Toda esta variedad no ha mermado, sin embargo, su identidad personal. Cada uno de nosotros ha seguido siendo él mismo a pesar de estar a veces triste y otras alegre, a veces ilusionado y otras desesperado, a veces ser hijo y a veces ser padre, a veces ser un niño y otras un adulto, etc. Hay algo que permanece constante en cualquier experiencia que uno tiene.

Así, el ejercicio que a continuación se detallará tiene como propósito el que la persona haga contacto con esa experiencia de trascendencia comportamental. Para ello se solicita al cliente que se siente en una silla cómoda y cierre los ojos. A continuación, se le pide que haga contacto con la situación que se presenta en ese momento. Que note el contacto de su cuerpo con la silla y con sus ropas, con el suelo, su respiración, los ruidos de la habitación, etc. Una vez hecho esto se van presentando distintas situaciones. Por ejemplo, se pide que recuerde un momento en que él era un niño de pocos años, y también otro en que fuera mayor. O un momento en que hubiera estado feliz y otro muy triste, etc. Lo importante es que, a medida que realiza el ejercicio, el terapeuta insista en que el cliente tendría que hacer contacto con el hecho de que hay algo que en todas las situaciones (por contradictorias que sean) ha permanecido constante: Este "algo" es "el observador de sí mismo". A pesar de que los sentimientos, pensamientos o roles desempeñados por el cliente han sido muy diversos, el observador ha sido siempre el mismo: él mismo. Se ha de insistir que no se trata de una "creencia" racional, sino de una experiencia.

El cliente ha de experimentar, realmente, que a pesar de haber hecho cosas muy distintas ha seguido siempre manteniendo un aspecto que es común a todas estas conductas: el observador.

f) Desarrollo de la voluntad

Este objetivo pretende poner en práctica todo lo anterior. Por lo tanto, la mejor forma de desarrollarlo es que el cliente, en su vida, vaya progresivamente haciendo aquellas cosas que le son valiosas con la sintomatología que anteriormente le paralizaba. Una manera de

explicar lo que pretendemos decir cuando hablamos del desarrollo de la "voluntad" viene dada por la metáfora del cubo de basura. Se toma la papelera y se llena de basura. Si no hubiera, se pide al cliente que se imagine que la papelera está llena de basura de todo tipo. Entonces le preguntamos si metería la mano en el cubo. Obviamente, la respuesta del cliente suele ser negativa. En una segunda situación, le pedimos que se imagine ahora que en el fondo del cubo hay algo que realmente es importante para él. Puede ser dinero, la posibilidad de establecer una relación con la persona que quiere, la recuperación de alguna dolencia, etc. ¿Metería la mano ahora el cliente en el cubo? Si aquello que hemos propuesto es verdaderamente importante los clientes, efectivamente, meterían la mano en el cubo. Ahora bien, ¿sentirían "asco"? Lo más probable es que sí, pero, a diferencia de la primera situación, en esta segunda "sentir asco" tiene un sentido, un propósito. No estamos pidiendo al cliente que meta la mano en el cubo de basura pensando que es algo maravilloso, o sintiéndose feliz, u oliendo un perfume exquisito. Lo que la voluntad implica es hacer las cosas y, especialmente, aquellas cosas que traen consecuencias psicológicas desagradables por algo que merece la pena. De ahí la importancia de haber trabajado adecuadamente los valores del cliente.

Si no hay nada en el fondo del cubo por lo que merezca la pena meter la mano, el cliente seguramente no lo hará. Y hará bien no haciéndolo. Otra metáfora que se puede introducir en terapia y que ilustra el sentido de la "voluntad" es la metáfora de la "mano quemada". Cuando uno tiene una mano quemada (o ha sufrido alguna lesión, etc.) suele ser recomendable que ejercite la mano. Al hacerlo sentirá seguramente dolor. Ahora bien, este dolor está al servicio de recuperar la mano para hacer aquellas cosas que el cliente considera importantes.

La rehabilitación es algo muy doloroso. La voluntad consiste en, sintiendo este dolor, asumirlo como una parte inevitable del camino que se espera recorrer para hacer de nuevos aquellas cosas que uno quiere. Ya por último, la terapia suele finalizar con una instrucción paradójica y es que, en efecto, todavía no se ha hecho terapia. El terapeuta debiera reconocer, a la hora de finalizar, que la verdadera esencia de la terapia aparecerá ese preciso momento: cuando el cliente se encuentra en el camino de su vida. Es probable que en este camino se den varias recaídas y problemas muy diversos. En cualquier caso, lo realmente importante es que el cliente sea capaz de levantarse cada vez que se cae y de seguir adelante.

2.4.7. Fundamentación teórica de ACT

El fundamento teórico de la ACT recae en la "Teoría de los Marcos Relacionales" (Relational Frame Theory) ,una aproximación explicativa de la equivalencia de estímulos y de las relaciones de estímulos en general, plantada por Hayes y su equipo (Hayes, Barnes-Holmes, Roche ,2001).

1- Implicación mutua entre dos estímulos relacionados (si A entonces B y si B entonces A).La ya descrita simetría es una forma de implicación mutua basada en la relación "igual que". Sin embargo, se pueden dar relaciones mutuamente implicatorias que no involucran simetría, como en la relación A es mayor que B (pues B no es mayor que A).

2- La implicación combinatoria, la cual describe la facultad de las respuestas relacionales de combinarse. Sus exponentes presentan el siguiente ejemplo, en ese sentido: Si A está relacionado con B de una forma particular en un contexto específico, entonces hay una relación implicada entre A y C y entre C y A. Por ejemplo, si a uno le dicen que un trabajo A paga más que un trabajo B, y que ese trabajo B paga más que un trabajo C, la relación derivada está implicada combinatoriamente. El trabajo A paga más que el trabajo C y el trabajo C paga menos que el trabajo A.

3- La transferencia o transformación de funciones. Una vez que se ha establecido algún tipo de relación entre dos estímulos, ante las claves contextuales indicadas, las funciones psicológicas que tenía el primer estímulo no solo se transfiera al segundo, sino que se pueden transformar en virtud del marco de relación en cuestión.

Por ejemplo, si a una persona que sufre de fobia a las tarántulas se dice que las arañas X son mas venenosas que las tarántulas, probablemente no solo transferirá el temor que le ocasionan las primeras a las segundas, sino que además exhibirá un temor mucho mayor al segundo tipo de arañas en razón del tipo de relación establecido entre los estímulos ("Mayor que") y los indicios contextuales presentados (en este caso "venenosas").

La teoría permite entender por qué los seres humanos continuamente exhiben las mismas respuestas ante estímulos distintos a aquellos ligados directamente por la experiencia. En el caso de los desordenes psicológicos, dicha teoría permite vislumbrar por qué muchas reacciones emocionales y afectivas disfuncionales son controladas por estímulos aparentemente no relacionados, pero que se encuentran en un marco de relación que originan problemas psicológicos.

2.4.8. Fundamentación metodológica de ACT

La ACT se desarrolla por medio de las cinco metas sucesivas, cuyo cumplimiento abarca alrededor de dieciséis sesiones terapéuticas. Tal como se enunció previamente, estas metas buscan primordialmente generar un estado de distanciamiento comprensivo de los problemas, con el fin de ayudar al usuario a aceptarlos y a comprometerse a elegir una opción de vida, a pesar de los mismos. Para ello es común el uso de metáforas por parte del terapeuta. Las metas de la terapia coinciden con las etapas descritas anteriormente (crear un estado de desesperanza creativa, trabajo en valores, solución como problema, crear distancia respecto el lenguaje, diferenciar del yo como contexto del yo como contenido y desarrollo de la voluntad).

2.4.9. Aplicaciones de ACT

ACT ha sido implementada con un amplio número de problemas psicológicos y con adultos y adolescentes que muestran una capacidad verbal normal, dado su carácter de terapia verbal. Sin embargo, la ACT se ha considerado especialmente apropiada para el tratamiento de las dificultades psicológicas donde es posible la evitación emocional (como, por ejemplo, los trastornos por ansiedad), ya que ayuda a los clientes a vivenciar, aceptar y comprometerse con las reacciones emocionales que siempre han evitado y rechazado.

Bajo el anterior presupuesto, Carrascoso (1999) implementó la ACT con una persona que presentaba trastorno de angustia con agorafobia y Luciano y Gutiérrez (2001) la utilizaron para el tratamiento de una persona con trastornos de ansiedad. López (1999), por su parte, la utilizó para el tratamiento de una persona con desorden de pánico con agorafobia, mientras que Zaldívar y Hernández la utilizaron en un caso de agorafobia. Huerta, Gómez, Molina y Luciano (1998), finalmente, la implementaron en un caso de ansiedad generalizada. Zettle (2003), en la misma línea, trató individualmente a 24 universitarios que presentaban ansiedad ante las matemáticas, con ACT en unos casos y con desensibilización sistemática, en otros. Los dos tratamientos mostraron reducciones en una prueba de ansiedad y en mediciones de autoinforme, ganancias que se mantuvieron a los dos meses, según las medidas de seguimiento realizadas. Bach y Hayes (2002), por otra parte, asignaron aleatoriamente a 80 pacientes hospitalizados con rasgos psicóticos positivos, en un tratamiento con ACT a un tratamiento estándar o a una combinación de estas dos intervenciones, mostrando los pacientes tratados con ACT una tasa de rehospitalización equivalente a la mitad de la alcanzada por los pacientes que recibieron el tratamiento estándar, a los cuatro meses de haberse realizado el tratamiento. Paul, Marx y Orsillo (1999) mientras tanto, trataron durante 12 con resultados positivos por la Corte, tanto con ACT como con la psicoterapia analítico funcional, mientras que Bond y Bunce (2000) compararon la ACT con un tratamiento conductual estándar para reducir el estrés y la ansiedad en el lugar de trabajo ,mostrando la primera opción mayores resultados que la segunda.Por último,otras problemáticas tratadas con ACT o con sus componentes principales son: abuso de bebidas alcohólicas, duelo complicado, depresión, síntomas psicóticos, y la conducta sexual de alto riesgo en los adolescentes.

2.5. La Psicoterapia Analitico Funcional

La psicoterapia analítico-funcional (PAF) es una forma de terapia de conducta que enfatiza el uso de la relación terapeuta-cliente a objeto de utilizar con toda su intensidad las oportunidades de aprendizaje que surgen en la sesión terapéutica (por ejemplo, intervención in vivo). Basada en el conductismo radical de B. F. Skinner, la PAF produce el cambio a través de contingencias de reforzamiento naturales y curativas que suceden dentro de una relación terapeuta-cliente emocional, cercana y con un alto grado de implicación.

Kohlenberg y M. Tsai hallaron que algunos de sus clientes tratados con técnicas de terapia cognitivo-conductual convencional experimentaban notables mejorías que iban más allá de los objetivos iniciales del tratamiento. En la búsqueda de las causas de este fenómeno, observaron que estos notables progresos sucedían en aquellos pacientes con los que se había establecido una relación terapéutica4 intensa y comprometida.

Como resultado de esta experiencia, Kohlenberg y su grupo aplicaron conceptos conductuales para:

1. Explicar la conexión entre mejorías dramáticas y una intensa relación terapéutica2. Delinear el procedimiento a seguir para facilitar estos vínculos intensos y

potencialmente curativos.

Kohlenberg y Tsai afirmaron que la PAF, un poderoso tratamiento por sí mismo, es también una aproximación integradora que puede ser combinada con prácticamente cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos. Debe también destacarse que el énfasis en la relación terapéutica que hace la PAF basándose en la teoría conductual tiene algunas similitudes no buscadas con el concepto freudiano de transferencia, así como con la idea de que puede haber «significados ocultos» bajo la superficie de afirmaciones hechas por los pacientes durante la consulta.

La PAF valora enormemente las oportunidades de aprendizaje in-vivo, es decir, la aparición real de los problemas del paciente en su interacción con el terapeuta. El paciente está buscando tratamiento para problemas de la vida diaria, y al hacerlo actúa del mismo modo disfuncional en el contexto clínico, por tanto el terapeuta debe estar atento para detectar las conductas clínicamente relevantes. Podemos distinguir tres tipos de conductas clínicamente relevantes dentro de la terapia.

Las conductas relevantes tipo 1 (CCR1) son aquellas conductas relacionadas con el problema que el cliente presenta en la sesión y cuya frecuencia debe ser reducida a lo largo de la terapia

Las conductas clínicamente relevantes tipo 2 (CCR2) son las conductas que ocurren en la sesión y que suponen una mejoría en relación al problema por el que se acude a consulta.

Las conductas clínicamente relevantes tipo 3 (CCR3) son las interpretaciones del cliente sobre su propio comportamiento. Junto a estas también se incluyen descripciones de la equivalencia funcional que indican semejanzas entre lo que ocurre en la sesión y su vida diaria.

La PAF emplea varias estrategias terapéuticas. Las tres principales son: Estar atento a la aparición de CCR, b) provocar CCR y c) reforzar CCR2.

*Estrategia 1: Atención a las conductas clínicamente relevantes (CCR). Esta estrategia es la más importante ya que por si sola conduce a un tratamiento más intenso y efectivo.

Un terapeuta hábil en la detección de CCR tiende a tener también mayor facilidad para fomentar e incentivar naturalmente a los clientes a objeto de que abandonen patrones autoinculpatorios que aparezcan in vivo y, por tanto, incrementar aproximaciones más productivas hacia la vida.

* Estrategia 2: Provocar CCR2. Ya que la ocurrencia de CCR está indicada para la realización de la PAF, ¿cómo puede el terapeuta favorecer su aparición? La reconstrucción de los problemas de conducta del cliente en un ensayo conductual, como se ha mencionado, no es igual a la aparición natural de CCR. Análogamente, fingir situaciones ad hoc, tales como llegar tarde a la consulta o enfadarse con un cliente, no son recomendables, pues es incongruente con la relación honesta y cercana que la PAF sugiere.

*Estrategia 3: Reforzar CCR2. El reforzamiento es un término técnico que en este contexto se refiere al cuidado y fortalecimiento que el terapeuta ejerce sobre las mejorías que se producen en la consulta. Es recomendable confiar en las reacciones naturales del terapeuta en lugar de usar oraciones estereotipadas como «¡eso es genial!» o «¡estupendo!», que pueden ser vistas por el cliente como faltas de sinceridad. Los terapeutas expertos en PAF son conscientes de la aparición de CCR2 en el momento en que suceden y son espontánea y genuinamente reforzantes.

Por otra parte, los terapeutas que no son conscientes de las CCR pueden castigar inadvertidamente los CCR2 (por ejemplo, progresos terapéuticos). Consideremos un caso de una paciente que busca ayuda por una depresión relacionada con la escasa asertividad que demuestra con su marido. El terapeuta al que acudió intentó enseñarla a ser más asertiva usando ensayos conductuales, un procedimiento común de terapia de conducta. La paciente dijo encontrarse incómoda con el ensayo conductual y preguntó si existía otra manera de aproximarse al problema. El terapeuta entonces sugirió a la paciente que resistirse al ensayo conductual era una muestra de evitación y la exhortó a que siguiera haciéndolo de todas maneras. El análisis PAF de este episodio indica que la negativa de la paciente a realizar los ensayos es una CCR2, toda vez que ha sido asertiva con el terapeuta al hacerlo, esto es, la misma habilidad de la vida real que él le estaba intentando enseñar. El terapeuta, por otra parte, no fomentó ni fortaleció esta asertividad, y puede que incluso la haya castigado inadvertidamente al acusarla de estar evitando e insistir en la realización del ensayo conductual.

2.5.1. El uso de PAF para mejorar la terapia cognitiva para la depresión

La terapia cognitiva para la depresión, desarrollada en 1979 por Aaron Beck y sus colaboradores, ha mostrado ser un tratamiento efectivo para la depresión mayor.No obstante, como con cualquier tratamiento para la depresión, existe aún espacio para el avance. En particular, algunos clientes se resisten a aspectos del método y fundamento teórico de la terapia cognitiva arriesgando los resultados de la terapia, ello se conoce como disparidad teoría-cliente. Ejemplos de esta disparidad pueden hallarse en clientes que experimentan que sus sentimientos gobiernan su conducta con independencia de sus pensamientos, en aquellos que buscan una forma de terapia interpersonal más intensa, y en los que persiguen comprender cómo sus problemas se relacionan con sus historias familiares.

En un intento de responder más efectivamente a las diversas necesidades de los pacientes, reducir las disparidades teoría-cliente y retener el valor que la terapia cognitiva tiene para muchos pacientes, se ha desarrollado una forma combinada de PAF y terapia cognitiva. Este nuevo modelo de tratamiento es conocido como terapia cognitiva mejorada por PAF (TCMP). La TCMP implica dos avances sobre la terapia cognitiva convencional. En primer lugar, el fundamento general para las causas y tratamiento de la depresión está diversificado, incluyendo varias causas posibles además de la hipótesis cognitiva (por ejemplo, la depresión es el resultado de creencias y pensamientos irracionales).

Así, a los clientes se les comunica que la depresión puede deberse a duelos personales no elaborados, a la familia nuclear o a la historia personal, a la falta de experiencias asociadas con sensaciones de dominio y placer, a sensaciones de ira dirigidas hacia uno mismo, a no tener acceso a relaciones de intimidad por un déficit de habilidades, etc. Está diversificación del fundamento teórico permite ajustar con mayor precisión el tratamiento con el cliente.

Un segundo avance sugerido por este enfoque es el uso de la relación terapéutica como una oportunidad a tiempo real para aprender nuevos patrones de pensamiento y crear mejores relaciones. A los clientes se les dice: «sería de ayuda para nosotros que nos concentremos en nuestra relación ya que si tienes problemas al relacionarte conmigo es posible que también los tengas con otros en tu vida diaria (familiares, compañeros de trabajo, pareja, etc.). Cuando uno expresa pensamientos, sentimientos y deseos de una manera auténtica y asertiva es menos probable estar deprimido».

2.5.2 Bases teóricas

La PAF se desarrolló en el marco del conductismo radical de B. F. Skinner. Muchos lectores pueden asociar erróneamente a Skinner con una teoría muy restringida, limitada a la explicación de la presión de palancas en ratas dentro de cajas experimentales. Por el contrario, Skinner intentó explicar la relevancia de las contingencias de reforzamiento en la comprensión de procesos humanos fundamentales como la percepción, la sensación de sí mismo, la identidad, las creencias, el lenguaje, la poesía, la felicidad, la personalidad, el amor y la creatividad.

Con la intención de ilustrar cómo funciona el conductismo radical, consideremos cómo aborda los pensamientos, las creencias y las cogniciones. La teoría cognitiva, frecuentemente considerada la antítesis del conductismo radical, establece que los pensamientos, creencias o actitudes determinan cómo reaccionamos ante los eventos del mundo. Ello es conocido como el paradigma A-B-C. Por el contrario, la posición del conductismo radical establece que los pensamientos en algunos casos determinan las reacciones posteriores de un individuo, añadiendo que, en otros casos, los pensamientos pueden no tener ninguna influencia en el modo en que reaccionamos. De hecho, uno puede tener reacciones sin que haya existido un pensamiento precedente. Según la posición del conductismo radical, distintos paradigmas son de aplicación según la historia de reforzamiento.

Tomando un ejemplo de la vida corriente, todos hemos tenido pensamientos en forma de promesas que nos realizamos a nosotros mismos del tipo: «no comeré la tarta de chocolate que engorda tanto», cuando nos ofrecen un pedazo. En algunas ocasiones confirmaremos el paradigma (a) al no comer la tarta (hipótesis cognitiva); en otros casos, tendremos ese pensamiento, pero comeremos la tarta de todos modos no satisfaciendo la hipótesis cognitiva.

Una ventaja de la visión del conductismo radical es que se acomoda a todas las posibilidades. La visión conductista radical admite un amplio rango de vías por las que la

gente experimenta la relación entre pensamientos y acciones subsecuentes. Ello es parte de la ampliación de las bases teóricas que aducimos mejoran la terapia cognitiva.

La teoría subyacente a la PAF no afirma que otros tipos de intervenciones (por ejemplo, dar consejo, usar tareas, terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales) no sean eficaces, simplemente se afirma que las intervenciones en tiempo real (in vivo) son más poderosas e incrementan la probabilidad de resultados terapéuticos positivos. No obstante, tal y como ha sugerido Kohlenberg (2003a, 2003b), las intervenciones cognitivo-conductuales pueden perder gran parte de su auge si la importancia de la relación terapéutica sigue siendo subestimada.

2.5.3. Estudios empíricos y otras aplicaciones

Kohlenberg y Tsai presentan numerosos estudios de casos en su libro de 1991, Functional Analytic Psychotherapy (Psicoterapia Analítico-Funcional), apoyando la hipótesis de la intervención en tiempo real en el contexto de las sesiones terapéuticas como factor de mejora clínica. Desde entonces un número creciente de publicaciones ha puesto de manifiesto resultados positivos en una pluralidad de problemas conductuales, tanto aplicada unimodalmente como en conjunción con otras modalidades terapéuticas.

En un estudio de casos, Kohlenberg y Tsai (1994b) mostraron como la PAF mejoraba el resultado de la terapia cognitiva de un varón deprimido de 35 años. El paciente informó que sus relaciones interpersonales mejoraron como consecuencia de la TCMP.

En otro estudio de casos, R. H. Paul y sus colaboradores comunicaron beneficios adicionales derivados del uso de la PAF como complemento a otro tratamiento en un paciente diagnosticado de pedofilia. Un reciente estudio sobre TCMP, demostró una mejora clínica aumentada, así como avances en las relaciones interpersonales derivadas de la combinación de terapia cognitiva con PAF.

La PAF ha sido también combinada con terapia marital, tratamiento para pacientes con el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y en pacientes diagnosticados de trastorno de estrés post-traumático. Varios estudios seminales han mostrado su compatibilidad con el uso de la aceptación.

2.6. La Psicoterapia Analítico Funcional Y La Terapia De Aceptacion Y Compromiso (Similitudes Y Diferencias)

La Psicoterapia Analítico Funcional (PAF) se fundamenta en el análisis y moldeamiento del comportamiento verbal del paciente en tiempo real durante las sesiones de intervención. En este caso, la relación terapéutica se considera un modelo de relación interpersonal a generalizar a la vida diaria del cliente.

La PAF ofrece un análisis conductual de la relación terapeuta-paciente y de su importancia en el proceso clínico, así como un marco teórico para el análisis de los efectos

sinérgicos derivados de su combinación con terapias cognitivas o cognitivo- conductuales tradicionales.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) aborda los trastornos del comportamiento y las emociones enfatizando el análisis de la evitación de eventos privados aversivos (por ejemplo, evitación experiencial) como función de una pluralidad de comportamientos de topografía «psicopatológica». Estos procesos pueden verse coadyuvados por el seguimiento de reglas verbales relativas al control estricto de emociones y cogniciones.

Tabla 2: Características principales de ACT y FAP

Los fundamentos de la PAF son: las contingencias de reforzamiento en la sesión terapéutica (incluyendo el uso del reforzamiento natural), la generalización del cambio en la medida que se produce una similitud funcional entre la sesión y la vida diaria, el moldeamiento de la conducta a lo largo de las sesiones, y el trabajo centrado en la conducta verbal del paciente y el terapeuta.

ACT (Características Principales) FAP (Características Principales)

ACT-Aceptar, Elegir, Tomar una acción comprometida. Es básicamente contextual: Lo importante no son los síntomas sino las funciones de estos. Adopta una perspectiva existencial y tiene tres premisas:- Que la persona se comporte de forma congruente a sus valores - El componente verbal es fuente de sufrimiento.

Surge de la experiencia como clínico de Kohlenberg Se basa en el análisis funcional de las conductas de los pacientes en sesión. Las contingencias de reforzamiento que ocurren dentro de la sesión (reforzamiento natural y moldeamiento) Es en el contexto terapéutico donde se dan estas conductas y la equivalencia funcional. Características: - Relación Terapéutica - Conductas clínicamente relevantes - Reglas Terapéuticas.

Kohlenberg y Tsai (1991) toman en consideración no sólo la conducta abierta, especialmente verbal, que se produce en sesión, sino que analizan las emociones, memorias, cogniciones, creencias, y el yo en términos conductuales y en base a los principios identificados por la investigación experimental básica.

La PAF define tanto los problemas clínicos como las metas y objetivos terapéuticos en términos conductuales (conductas clínicamente relevantes durante la sesión), considera

la conducta en términos funcionales, y entiende como fundamental la observación y análisis de la conducta durante la terapia.

Las técnicas o procedimientos propuestos por Kohlenberg y Tsai (1991, 1995a) para el cambio terapéutico implican el análisis de la conducta en la situación terapéutica (observar conductas clínicamente relevantes o efectos reforzantes de la conducta del terapeuta) y la manipulación de factores antecedentes (evocar conductas, formulación de reglas más efectivas) y consecuentes (reforzar mejorías). En resumen, la PAF se basa en principios conductuales, se centra en problemas clínicos definidos y analizados funcionalmente, y propone procedimientos o técnicas de intervención derivados también del análisis funcional de la conducta.

El principal punto de divergencia de la PAF respecto al análisis de la conducta más tradicional es también su principal aportación: considerar la relación terapéutica como el centro del proceso terapéutico.

El caso de la ACT puede ser algo más complicado. En diferentes trabajos Hayes ha defendido la vinculación de esta terapia con el contextualismo funcional, variante del conductismo radical que suele considerarse el fundamento filosófico del análisis funcional de la conducta. Además, Hayes y Bissett (2000) también advierten que la ACT se basa en el análisis de conducta contemporáneo.

Es difícil definir en términos conductuales simples el objetivo de la ACT, tanto las conductas problema a las que se dirige como su objetivo terapéutico o conductas blanco. De forma plenamente coherente con el análisis funcional de la conducta, los autores optan por definir las conductas problema funcionalmente. Para ello se prescinde de definiciones topográficas, de contenido, o en base a constructos (por ejemplo, trastornos) y se establece como objeto de intervención la evitación experiencial.

Mediante la ACT se pretende alterar la función de los eventos privados en su relación con la conducta abierta, socavar y transformar el control que las reglas ejercen sobre la conducta.

Con la ACT no se pretende cambiar las reacciones del individuo (la topografía o el contenido) sino la función de los eventos privados. Como señala Pérez-Álvarez (1996) su objetivo no es cambiar la conducta, sino el problema, cambiando el contexto en el que se dan las conductas y problemas. Para ello se propone una serie de técnicas u operaciones conductuales de tipo experiencial y metafórico, lo que supone un cambio importante respecto de la tradición terapéutica representada no sólo por el análisis funcional de la conducta, sino también por la terapia de conducta. Las técnicas u operaciones terapéuticas tradicionales suelen ir dirigidas al cambio o control de la conducta, de su forma o contenido y de su frecuencia, o del control estimular por el que se produce. Para ello el terapeuta realiza manipulaciones ambientales en relación con la conducta del paciente a nivel de sus antecedentes o consecuencias. La ACT por el contrario no se centra en el cambio de las conductas supuestamente problemáticas, eventos privados o conductas abiertas, sino que intenta alterar la relación funcional entre ambas: la función de los eventos privados respecto

a la conducta abierta, de las palabras, de las reglas ineficaces sobre el control emocional o cognitivo (Hayes, 1998).

Y para alterar esa función controladora del lenguaje y de las reglas ineficaces se proponen procedimientos que en absoluto son convencionales ni se derivan directamente de la investigación básica experimental sobre el comportamiento humano. En este sentido, el proceder de la ACT sí que se aleja de forma significativa de lo que hasta el momento ha sido la tradición del análisis funcional de la conducta.

En conclusión, tanto la PAF como la ACT, deben ser consideradas como terapias conductuales, inmersas en el movimiento del Análisis de la Conducta Clínica. Suponen una continuación y actualización del análisis funcional de la conducta dirigido a problemas que se dan en el contexto poco controlado de la relación terapéutica clásica. La continuidad entre estas terapias se observa en sus fundamentos conceptuales y empíricos, en el énfasis puesto en la conducta y su función, y en la forma como se interviene frente a los problemas clínicos. A su vez, ambas terapias suponen un avance y actualización de planteamientos más clásicos, e incluso una superación de ciertas limitaciones que impedían una evolución realmente «funcional» de la terapia de conducta.

2.7. Terapia Dialéctica-Conductual De Linehan

El trastorno límite de la personalidad constituye un patrón general de inestabilidad en las emociones, las relaciones interpersonales y la identidad, así como una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (APA, 2000: 760). Entre un 1% y 2% de la población general sufre este trastorno. Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son frecuentes y las tasas de suicidio alcanzan el 9%.

Pese a la gravedad de este trastorno, el desarrollo y puesta a prueba de estrategias de intervención eficaces para el mismo es todavía escaso; los logros terapéuticos son lentos y se producen abandonos y recaídas con mucha frecuencia. Uno de los programas de tratamiento que ha recibido mayor apoyo empírico es la Terapia dialéctico- comportamental desarrollada por la Dra. Marsha Linehan y su grupo de investigación en la Universidad de Washington, en Estados Unidos, (Linehan, 1993).

Esta intervención constituye un programa de tratamiento que se enmarca en la terapia cognitivo- comportamental, cuyo objetivo fundamental es que el paciente aprenda a regular la emocionalidad extrema, reduciéndose las conductas desadaptativas dependientes del estado de ánimo y que aprenda a confiar y validar sus propias experiencias, emociones, pensamientos y comportamientos.

Nos gustaría destacar los aspectos que constituyen importantes innovaciones de esta terapia. En primer lugar, a diferencia de otros programas cognitivo-comportamentales, la terapia dialéctico-comportamental es una intervención basada en principios terapéuticos y no una intervención basada en un manual de tratamiento. Este programa se basa en una

jerarquía de metas terapéuticas que se abordan en función de su importancia. La jerarquía que se establece en la terapia individual es la siguiente:

1. Conductas suicidas y parasuicidas.2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia.

3. Conductas que afecten a la calidad de vida.

4. Aumentar habilidades comportamentales.

Esta estructura permite un abordaje flexible en función de las necesidades de cada paciente.

Otra contribución importante hace referencia al cambio en el enfoque de la intervención. La terapia cognitivo-comportamental tradicional se centra en conseguir la resolución de problemas emocionales a través del cambio comportamental y cognitivo. Linehan pone el énfasis en la aceptación y la validación, para desde ahí conseguir el cambio.

Otro aspecto relevante a destacar de la terapia dialéctico-comportamental es que establece que la intervención se realice por un equipo de terapeutas, no por terapeutas aislados. Los terapeutas reciben retroalimentación y supervisión de los otros terapeutas en el seguimiento de cada uno de los casos.

El programa de tratamiento se estructura en una fase de pretratamiento y en tres de tratamiento. El pretratamiento está dirigido a la orientación del paciente hacia la terapia, es decir, el establecimiento de la relación terapéutica, de las metas y de los compromisos. Esta fase es esencial porque en ella se determinan los límites de la terapia, unos límites flexibles, pero constantes que van a guiar la terapia. Uno de los efectos más beneficiosos de estas estrategias de pretratamiento y que hace a la terapia dialéctico-comportamental una intervención muy atractiva es que promueve la adhesión al tratamiento.

La primera fase del tratamiento tiene una duración de un año y ahí se llevan a cabo las metas principales del tratamiento utilizando terapia individual, terapia de grupo y consultas telefónicas: disminuir las conductas suicidas, los comportamientos que interfieran tanto en la terapia como en la calidad de vida en general, y aumentar las habilidades de toma de conciencia, de regulación emocional, de tolerancia al malestar y las habilidades sociales. Se establece una sesión individual y una sesión de grupo a la semana y las consultas telefónicas se utilizan entre sesiones principalmente para ayudar al paciente a generalizar las habilidades y estrategias aprendidas en terapia a la vida cotidiana.

La segunda fase del tratamiento está dedicada al tratamiento del estrés postraumático que suele ser frecuente en estos pacientes. Este segundo momento del tratamiento no tiene una duración determinada.

Por último, en la tercera fase, la cual tampoco tiene una duración determinada, un objetivo importante es que el paciente construya el respeto por sí mismo y que aprenda a validar sus propias experiencias. Además, otra meta terapéutica es que el paciente se

empiece a plantear y perseguir metas vitales realistas en distintas áreas como el trabajo, la familia, etc.

En definitiva, la terapia dialéctico comportamental constituye un programa de tratamiento que, manteniendo una perspectiva de terapia cognitivo-comportamental, ha incorporado nuevos elementos técnicos y relativos al enfoque y al proceso terapéutico para abordar con eficacia aspectos específicos del trastorno límite de la personalidad como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el área emocional y comportamental.

2.8. La Terapia Cognitiva Basada En Mindfulness

La meditación o técnicas de mindfulness son los procesos psicológicos o mecanismos de cambio que están a la base de todas las terapias y técnicas de tercera generación. Entrar en profundidad en ella sería bastante complejo ya que tendríamos que empezar por explicar mucha de la filosofía y técnicas orientales para poder entenderla en su globalidad. Por ello, expondremos algunos puntos de forma esquemática pero muy clara, para que se entienda bien de que corriente de pensamiento provienen estas técnicas.

"EL DEDO QUE SEÑALA LA LUNA NO ES LA LUNA"

De igual modo...

"Las palabras que voy a utilizar no son Mindfulness"

Mindfulness es una experiencia,es una vivencia.No está supeditada a los límites de la lingüística.

2.8.1 Sufrimiento humano y trastorno evitación experiencial

Existe una confluencia entre diferentes tradiciones espirituales y las modernas terapias de conducta, en cuanto al modo o la vía para solucionar los problemas y aliviar el sufrimiento humano.

Una de estas confluencias es la relación que se le da tanto en diferentes corrientes espirituales como en las actuales terapias verbales; a la relación que existe entre sufrimiento

y lenguaje. Nuestro bien más preciado y el que nos diferencia de otras especies tiene dos lados: el brillante, que nos ayuda y es útil, y el oscuro, que puede llegar a ser limitante: "La capacidad autorreflexiva es un arma potencial y poderosa a la vez que peligrosa" [Hayes, 2004].

Precisamente esa parte oscura y limitante del lenguaje es la que nos lleva a DECIR O PENSAR frases como "Sin motivación no puedo seguir adelante", "Sin amor no tiene sentido seguir luchando o "No puedo continuar con estas dudas sobre mí misma". Estas frases son familiares porqué están socializadas dentro de lo común, y la sociedad instruye y orienta a que se piense y se hable de esa forma para acabar con el estado (sensaciones y sentimientos) de esas cosas. Por ejemplo, si un amigo está triste y no quiere recordar lo que le ha sucedido es probable que digamos: "distráete con otra cosa y te sentirás mejor ", "intenta olvidarlo".

Con esa forma de actuar se señala que algunos contenidos o eventos privados son negativos y se estaría dando un valor explícito al contenido del sufrimiento y del pensamiento. La sociedad instruye que para actuar con coraje se ha de sentir coraje, pensar positivamente se ha de sentir coraje, pensar positivamente pata tener éxito y creer que pueden quererte para poder encontrar el amor. A lo anterior se le suma el fondo cultural de que el sufrimiento es malo y debe ser evitado para poder vivir. Por esto sentir ansiedad, tristeza, soledad, rechazo en una persona es interpretado como patológico y urge su eliminación para sentirse de otro modo y poder vivir feliz.

Es por ello que el lenguaje da lugar en muchas ocasiones a una fusión cognitiva con los pensamientos, a problemas de interferencia con el pensamiento, creando contextos verbales de literalidad, explicaciones, valoraciones y control, lo que nos daría una clase funcional destructiva y un diagnostico funcional en psicopatología ,como es el Trastorno de Evitación Experiencial en la vida de un paciente.

2.8.1.1 Contextos verbales de la evitación experiencial

Contexto verbal de la literalidad (responder a un evento en términos de otro). Las palabras aparecen cargadas de función verbal (las palabras pueden acabar siendo evitadas tanto como los eventos reales con los que se relaciona)

Contexto verbal de la valoración (la sociedad establece los valores). Tener un pensamiento, una emoción o un recuerdo puede ser valorado como aversivo y tomar función del evento real)

Contexto de dar razones (justificamos lo que hacemos aludiendo que hay buenas razones para ello)

Contexto verbal de control de la emoción y la cognición (tratar de controlar los eventos privados y dolorosos).

2.8.2. Que significa la palabra mindfulness

-Mindfulness es un término inglés que no tiene traducción exacta al castellano. Es la traducción inglesa de la palabra Sati. Sati es una palabra que procede de una lengua llamada Pali. Pali es la lengua utilizada por la Psicología Budista desde hace más de veinticinco siglos. La traducción más aproximada de Sati al español es : Atención Plena. Mindfulness ha sido descrito como un proceso de mantener cierto tipo de Atención especial a la experiencia presente momento a momento. También como el "Mantenimiento de una conciencia viva a la realidad presente".

Mindfulness es un estado de conciencia o atención plena a la experiencia presente, momento a momento, con aceptación radical, libre de todo control y juicio de valor. La capacidad de producir estados de Mindfulness es posible a través del empleo de diferentes técnicas de meditación, las cuales tienen su origen en las prácticas espirituales budistas. El origen de su Mindfulness es el Budismo. Concretamente proviene del Budismo Abhidharma.

- En el Budismo, Mindfulness ocupa un rol fundamental ya que representa la vía o el método para erradicar el sufrimiento humano. Existen dos métodos de meditación: Concentración (Samatha)- Meditación Concentración [Samatha denota tranquilidad y concentración] e Insight (Vpassana bhavana)-Cultivo de la mente, con el propósito de ver de un modo especial que conduce al insight y a la comprensión plena.

- La psicología contemporánea, ha adoptado al Mindfulness como una técnica para incrementar la conciencia y para responder más habilidosamente a los procesos mentales que contribuyen al desarrollo de trastornos psicopatológicos y a otro tipo de problemas del comportamiento. En los últimos 20 años, Mindfulness ha acaparado la atención de la Psicología Clínica, y más recientemente, también la de la Psicología Experimental.

Existen muchos programas de tratamiento que incluyen Mindfulness y otros componentes relacionados (como la Aceptación): Integrative Behavioral Couple Therapy, Functional Analytic Psychoterapy o FAP, Roemer y Orsillo (2002)para la Ansiedad Generalizada, Schaartz(1996) para el Trastorno Obsesivo Compulsivo., Kristeller y Hallet(1999) para Trastornos Alimentarios y Martell, Addis y Jacobson (2001)para la Depresión.

2.8.3 Componentes y procesos psicológicos

Mindfulnnes podría definirse como un proceso no-conceptual: Mindfulness es conciencia sin que nuestros pensamientos interfieran o nos absorban. Además está centrado en el presente, siempre centrado en el aquí y ahora, no divagando en cuestiones relacionadas con el pasado o futuro. Es un proceso no crítico, que evita elaborar juicios valorativos ni de sentencia (autoculpa).Es un estado de aceptación radical de toda la experiencia tal cual es y además es intencional y pretende mantener y redirigir la atención.

En el proceso de Mindfulness se da una observación participante en la que el sujeto no es un testigo imparcial .La experiencia se podría definir como un proceso no lingüístico, no es verbal ni se captura en palabras, es ante todo una EXPERIENCIA, que explora

diferentes niveles de percepción y pretende ser liberador de un proceso de sufrimiento condicionado, para llegar a la espiritualidad y a la trascendencia.

Aplicaciones y evidencia empírica

Actualmente , Mindfulness ha sido utilizada como una técnica efectiva en el tratamiento de un amplio y variado numero de trastornos psicológicos, como son la ansiedad, estrés postraumático, abuso de sustancias, trastornos de alimentación, depresión, dolor crónico, trastorno límite de la personalidad, etc.

También se ha aplicado en otros problemas de tipo médico, como por ejemplo en psoriasis, VIH, fibromialgia, cáncer, trasplante de órganos, atrofia muscular, e incluso en trastornos sexuales como la impotencia sexual, e incluso, en problemas de violencia de género.

Otras intervenciones se han dirigido a la simple mejora del estado de ánimo, o al incremento del bienestar general.

Se han desarrollado diversos programas de Mindfulness específicamente para infantes; en diversas instituciones y organizaciones, como en escuelas y empresas; en actividades físico-deportivas y, cómo no, se han adaptado ejercicios muy específicos para los propios terapeutas.

2.8.5 Defusión Cognitiva

- Cognitive Defusion es una técnica que data desde los orígenes de la Terapia Cognitiva. Detectar los pensamientos y verlos como hipótesis en vez de como hechos objetivos.

- La terapia cognitiva Clásica y las Terapias Cognitivo-Conductuales actuales, pretenden controlar, eliminar, reducir la frecuencia, intensidad, etc, de los pensamientos negativos y sustituirlos por otros más deseables (a través de la disputa o el debate, la racionalización, la lógica, etc).

- En ocasiones no funciona: Incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e incluso, en la accesibilidad a los eventos privados (pensamientos, emociones, sensaciones corporales, étc) no deseados.

- Por el contrario, desde la perspectiva de las TTG (Contextualismo funcional),el objetivo de las técnicas de Cognitive Defusion es reducir la credibilidad y el impacto de los pensamientos negativos; NO mediante la disputa y la lógica sino aprendiendo a ver los pensamientos como lo que son, pensamientos, y no como ellos dicen ser. Dicho de otro modo, intentan alterar las funciones negativas de los pensamientos en lugar de su forma,

contenido o frecuencia. Se trata de no cambiar el contenido del pensamiento sino la relación que tenemos con ese pensamiento.

2.8.6. Objetivos

- Socavar los contextos verbales, generando flexibilidad Cognitiva.

- Diferenciarme del proceso del pensar. Generar la perspectiva del "yo como contexto" versus "yo como Contenido") y las Funciones Evaluativas del Lenguaje (Experiencia).

2.8.7 Técnicas y metáforas empleadas

TÉCNICAS:

Repetición Paradojas (confusión) y metáforas

Ejercicios de Cosificación/ Fisicalización

Ejercicios Experienciales. Ejercicio del Observador

Cambios en las Convenciones Lingüísticas

METÁFORAS:

Pasajeros en el autobús Cabalgata con carteles

Radio siempre encendida

Nubes grises

Decir No y Hacer Si/Decir Si y Hacer No Ejercicio de llevar la mente a pasear Tarjetas Ejercicios ExperiencialesEjercicio del observador (adaptado de Assagioli, 1971). Ejercicio de Observación del flujo de la experiencia privada) Ejercicios de Meditación o Mindfulness Cambios en las Convenciones Lingüísticas

Sustituir "Pero" por "Y". "Me gustaría hacerlo pero tengo ansiedad" por "Me gustaría hacerlo y tengo ansiedad"

Sustituir "Soy un desastre" por "Estoy teniendo el pensamiento de que soy un desastre.

Sustituir "No puedo soportarlo más" por "Estoy teniendo el pensamiento y la emoción de no soportarlo más)

Otros

Darle gracias a la mente/Solo notar/Cantarlos/Interpreta por personajes/¿Por qué? ¿Por qué/Dios te da la razón, ¿ha cambiado algo?/Trata a la mente como algo externo, como algo de fuera.

2.8.8. Conclusiones

Técnicas de Mindfulness y Cognitive Defusion pueden resultar muy efectivas en la práctica clínica. Valor Clínico.

Suelen implicar otros componentes importantes tales como la Aceptación, la Toma de perspectiva, mayor Autoconocimiento, etc.

Requieren de práctica. Son habilidades que requieren ser entrenadas

Provoca un "cortocircuito" en el condicionamiento (relaciones automatizadas, conducta-conducta: pensar -hacer, sentir-hacer, hacer-sentir) posibilitando responder más adecuadamente.

La lógica subyacente es contradictoria al "sentido común"; a lo que se supone que se ha de hacer, a lo que hemos aprendido a hacer, a lo que el cuerpo y la mente quieren hacer (controlar, suprimir, evitar, erradicar... toda sensación negativa y mantener, alcanzar, perseguir las positivas. Movimiento Hedonista).

CAPITULO 3: MEMORIA DE PRÁCTICAS Y APLICACIÓN DE ACT

EN DROGAS

3.1. Memoria de Prácticas

Las prácticas se realizaron a través del Servicio de Atención a Drogodependencias del Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputación de Córdoba que , a través de sus Equipos Ambulatorios Especializados en Drogodependencias y Adicciones, compuestos por médicos/as y psicólogos/as, está presente en todos y cada uno de los centros de Salud de la provincia, para atender a las personas que tengan un problema por el consumo de drogas o a las familias que tengan a uno de sus miembros afectados por este mismo motivo. El Instituto Provincial de Bienestar Social, órgano autónomo de la Diputación de Córdoba, encargado de la gestión de los Servicios Sociales Comunitarios en municipios de menos de 20.000 habitantes, es el responsable de gestionar la atención a las Drogodependencias y Adicciones en la totalidad de los Municipios de la Provincia, lo que ha permitido la integración de los recursos tanto comunitarios como especializados, en base al principio de racionalidad y unificación de la oferta y, todo ello, desde la descentralización, lo que conlleva la aproximación de los recursos a través de la red de Centros de Salud, según acuerdo entre la Delegación Provincial de Salud, la Delegación Provincial de Igualdad y Bienestar Social y el Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputación de Córdoba, consiguiendo una normalización en la atención, una mayor implicación de los sistemas de protección y una potenciación de lo público como un derecho individual y gratuito de todos los/as ciudadanos/as. Para que el usuario que necesite o tenga interés en ser atendido a través de esta unidad de drogodependencias, se ha establecido un protocolo rápido y organizado, que consiste fundamentalmente en que el usuario se acerque a su Centro de Salud, y su médico/a de cabecera le dirá qué hacer y le

remitirá en caso necesario al resto de especialistas y dispositivos sanitarios y sociales. Se le atenderá de manera individualizada y confidencial, se hará una valoración de su estado general y, se planteará la necesidad, según se encuentre el paciente, de realizar una desintoxicación de manera ambulatoria o se le puede ingresar en un hospital para que dicha desintoxicación sea posible. También se puede decidir el ingreso en una Comunidad Terapéutica, para personas que tienen esta problemática y necesitan separarse de su medio ambiente habitual, por la influencia negativa que el mismo ejerce sobre su posible recuperación. Todo ello con carácter gratuito, financiado por la Junta de Andalucía. Igualmente hay tratamientos como los de metadona para aquellas personas que lo precisen por el problema de dependencia a heroína que tengan; tratamientos para personas que tengan un problema con el alcohol, tanto para hombres como para mujeres; tratamientos para los problemas relacionados con el consumo de cocaína, de tabaco para quien quiera dejar de fumar; para personas que llevan muchos años tomando pastillas como las de dormir o tranquilizantes y quieren dejarlos; para jóvenes que consumen porros u otro tipo de drogas; para familiares de pacientes que no saben cómo actuar, que hacer, como ayudar para que su familiar se recupere, en este caso una psicóloga las atiende, indicándole que es lo mejor que pueden hacer en su caso.

Este Instituto de Bienestar Social dispone de programas encaminados a prevenir el consumo de drogas y las conductas adictivas en nuestros jóvenes, desde el compromiso de la comunidad, en cooperación con las instituciones, de búsqueda de soluciones, incidiendo en los factores de riesgo y potenciando los factores de protección que condicionan la aparición de una adicción. También atiende a las instituciones públicas o privadas que tengan necesidad de saber sobre el problema de las drogodependencias y adicciones a través de cursos de formación o seminarios, o a aquellas que quieran que se intervenga en sus empresas para, por ejemplo, ayudar a los trabajadores a dejar de fumar. Disponen, además, de programas que facilitan que las personas que han padecido una adicción puedan incorporarse socialmente a una vida más normalizada, asumiendo responsabilidades tanto a nivel personal como de relación, así como programas que dan respuesta a problemas jurídicos derivados de los comportamientos que se asocian al consumo de las drogas, programas de asesoramiento a nivel educativo y programas de asesoramiento laboral.

De todos los programas que se realizan a través de esta institución, mi papel en las prácticas como psicóloga fue el de acompañar a la psicóloga especializada en drogodependencias María Victoria de Larriva Casares, dedicada principalmente a atender en consulta a personas que tienen problemas derivados del consumo de drogas.

Se atiende tanto al consumidor como a sus familias, amigos o compañeros de trabajo, ya que ellos también se ven afectados por este consumo y son los que acompañan al usuario en su día a día, pudiendo facilitar información relevante del caso y sirviendo como apoyo y seguimiento del caso en toda la intervención.

Mi labor en principio se limitaba a ser una mera oyente de lo que pasaba en consulta, para progresivamente pasar a tener un papel mucho más activo dentro de la intervención, llegando a atender en solitario casos nuevos que llegaban a servicio y que , normalmente tenían que ver con tabaquismo, por ser este problema menos complejo en algunos casos y por tener un protocolo de actuación más claro en las primeras sesiones( información del

tipo de terapia psicológica y médica, objetivos a alcanzar, entrega de auto registros, explicación de cómo deben hacerse bien los autoregistros, étc.).

En los demás casos, ya tratados anteriormente por ella y que presentaban una mayor complejidad, participé activamente en explicaciones y pautas a seguir para conseguir resultados, concediéndome en todo momento la psicóloga libertad y confianza para hacerlo.

Los centros de Salud en los que se da esa atención para las personas que presentan algún tipo de adicción a una sustancia son los centros de salud de la Fuensanta, Levante Sur y Santa Rosa. Cada Centro de Salud presenta un perfil de paciente y una problemática asociada al consumo algo distinta en ciertos matices, principalmente a lo que se refiere a nivel de estudios, ambiente familiar, relación con los iguales, economía familiar, ambiente e infraestructura del barrio, etc.

Por ejemplo en los barrios obreros como el de La Fuensanta, dónde el negocio de la construcción ha estado durante mucho tiempo en auge y con todo su tiempo libre concentrado en el fin de semana, no hubo ningún tipo de dificultad económica para adquirir la droga. Que se diera este hecho junto a una red social consumidora, a una falta de motivación en su trabajo o problemas interpersonales, desembocaron en un consumo cada vez más habitual y normalizado. La diversión pasaba a estar asociada a la droga, y posteriormente se asoció a otro tipo de circunstancias no tan lúdicas, por lo que el consumo se generalizó a otro tipo de ambientes.

En otros barrios como Levante los usuarios presentaban también ese perfil de clase media pero existe una mayor variabilidad en cuanto las profesiones, algo más estables, y con redes sociales más versátiles, con familias más estructuradas; aunque es en el Centro de Salud de Santa Rosa en el que observamos un nivel sociocultural bastante más alto, con profesiones más especializadas, los usuarios han alcanzado como grado formativo mínimo el graduado escolar ,y como norma general se encuentran dentro de redes sociales más estructuradas y lejos al menos físicamente de lugares marginales. Este tipo de peculiaridades pueden marcar diferencias significativas o no en el proceso de desintoxicación de los usuarios, en la medida que estas diferencias estén muy acusadas o no entre los usuarios. Por ejemplo, un usuario que viva en un bloque donde diariamente se trafique con hachís, tendrá una dificultad añadida en su proceso de desintoxicación frente a un usuario que viva en un barrio en el que esas actividades no se den, con un ambiente muy tranquilo y residencial. Estas diferencias se dan en un conjunto que puede ir desde las más radicales y extremas a diferencias mínimas que no tienen por qué afectar a su recuperación. Al servicio de atención de drogodependencias se llega normalmente por derivación del médico de familia, el motivo principal de consulta es el tabaco (la población que consume esta sustancia es bastante mayor que otras) para iniciar un tratamiento combinado (medico y psicológico). El segundo motivo de consulta suele ser la adicción al hachís y a la cocaína, aunque parece existir un auge de la heroína. Este cambio de tendencia puede estar asociada a los tiempos de crisis económica y el cambio en estilos de vida causados por ella. La cocaína se ha erigido en los últimos tiempos como la droga del éxito, del poder, del dinero, consumirla parecía ser algo snop, y su alto precia exigía un alto poder adquisitivo para conseguirla. Tras la crisis económica la heroína vuelve a estar de moda, además, muchos cocainómanos habituales con poder adquisitivo actualmente la consumen también por el

hecho de experimentar con nuevas drogas y así nuevas sensaciones. Todas estas consultas acerca de adicciones llevan consigo un trasfondo mucho mayor de problemáticas asociadas a ellas (problemas de pareja, familiares, de autoestima, falta de motivaciones, etc.); por lo que nos podemos encontrar con una patología dual en el paciente, que exigiría un análisis funcional para poder deducir que aspectos del consumo de drogas y de un problema psicológico, estarían relacionados. En los casos tratados en las prácticas vimos como muchos de los pacientes acusan a la medicación de cambios en sus percepciones, déficits de memoria, señalan también sentirse algo aturdidos, y con una dependencia al medicamento muy superior de lo que ellos creían en un principio. En otros casos más extremos, el propio uso del fármaco propició una serie de síntomas que fueron catalogados como propios de un cuadro sintomático de una posible enfermedad mental. Los casos seleccionados aparecieron como claros candidatos para aplicar terapias de tercera generación, ya bien sea porque se observa un abuso de medicación, una falta de flexibilidad psicológica, un excesivo control de pensamientos y emociones, una clara evitación experiencial en varios ámbitos de la vida, etc.

3.2. Caso a tratar en consulta y al que le aplicaremos el proyecto de intervención

Mujer, soltera 34 años

La evaluación clínica realizada por la psicóloga María Victoria de Larriva Casares a lo largo de las 5 sesiones que ya había tenido con la paciente puso de relieve las siguientes características:

Esta paciente presenta un problema de adicción a diversas sustancias (cannabis, alcohol,...) desde los 13 años, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocaína y, a partir de entonces, comenzó a consumir descontroladamente hasta que se cronificó y se convirtió en algo patológico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de la vida diaria, asociándose el consumo a la práctica totalidad del ocio. Esta paciente presentaba una malformación congénita en la que los brazos y piernas son más cortas que la población media, y se encuentran serias dificultades para manipular objetos, lo que ya nos indica el grado de adicción que debe tener esta chica, ya que para consumir cocaína se deben manipular con precisión varios elementos, como son la papelina, mechero, carnet, billete o cartón para esnifar, etc. En el terreno sentimental presentaba una autoestima muy baja y una tremenda dificultad para negarse a determinadas proposiciones, aunque eso supusiese verse envuelta en situaciones que le provocaban ansiedad y en las que no estaba del todo cómoda. Sentía una enorme necesidad de aprobación, lo que le hacía estar pendiente continuamente de los demás, en un momento podía sentirse eufórica y al siguiente instante completamente hundida. No le veía sentido a su vida, ya que creía que a su edad se empezaba a acabar todo lo divertido y si no tenías un hombre a tu lado estabas a la deriva, aunque reconocía en ocasiones que este pensamiento no tenía mucho sentido ya que la mayoría de las veces que había tenido pareja se encontraba más intranquila e inestable porque no la habían tratado muy bien.

Manifiesta que si hubiera tenido relaciones más estables hubiera sacado más provecho a su vida y hubiera sido más responsable, pero el no rendir y comprometerse en la vida había sido fruto de no considerar nada realmente valioso por lo que luchar. Ella misma reconoce que el comprar compulsivamente (llega casi todas veces a consulta cargada de bolsas de ropa), y que el consumo de cocaína son dos vías de escape con las que poder olvidar su circunstancia, aunque luego se siente tremendamente culpable y su insatisfacción y malestar aumentan. Aunque un diagnostico nosológico o adaptado a criterios formales nos llevaría a asociar este caso con numerosos trastornos (trastorno límite de la personalidad, trastorno bipolar de la personalidad, trastorno dismórfico de la personalidad, ansiedad, depresión,....), esto no tendría ningún sentido más allá que la mera comunicación formal entre profesionales, ya que no nos ayudaría a discernir qué es síntoma y qué es causa, qué es susceptible de tratarse y cómo se debe tratar. La paciente llega a consulta porque presenta un problema de adicción a sustancias, pero en realidad solo es el escaparate de otros problemas como pasa prácticamente en todos los casos de adicción a sustancias, independientemente de su tipología (depresores, estimulantes o alucinógenos) y de si se venden en farmacia o en barrios marginales. Por tanto utilizar el análisis funcional en este caso no sería solo un complemento del tradicional al abordaje por criterios diagnósticos y de clasificación del DSM-IV o CIE- 10, sino que supondría una herramienta básica para saber que estímulos están haciendo que esa conducta se mantenga y bajo qué circunstancias, además de saber qué función están cumpliendo todas las conductas desadaptativas y que le provocan malestar, en vez de atender a su topografía. Además de plantear un análisis funcional del caso, veremos cómo se aplicaría la terapia de Aceptación y Compromiso a este tipo de casos, y haremos una propuesta de intervención (ya en el ultimo capitulo) algo novedosa al intentar aplicar ACT, FAP y Activación conductual de manera conjunta, ya que pensamos que los elementos que integran ambas terapias pueden complementarse y aplicarse para conseguir una mayor efectividad en la paciente. En un primer momento, explicaremos nuevamente y de forma general en qué consiste la ACT, para después pasar a explicar cómo los valores son la base de la terapia y como deben plantarse en todos los casos en consulta. Describiremos qué sentido tiene hacer un análisis funcional en adicciones, para finalmente describir aspectos centrales de la terapia ACT, junto a la exposición de algunas metáforas y ejercicios experienciales que se suelen utilizar en casos de adicciones a sustancias. En la siguiente tabla resumiremos como se intervendría aplicando ACT, sirviendo de resumen de lo que veremos explicado extensamente más adelante. No obstante, aquí no se incluirían elementos de PAF y ACT que si aplicaremos en el caso y que ya vendrán detallados en el último capítulo. Es necesario centrarnos y extendernos en un primer momento en entender cómo se aplicaría la Terapia de Aceptación y compromiso en drogas ,y ya luego poder integrar elementos de otras teorías.

* Características de la terapia

- Tratamiento centrado en los valores del paciente, Lo importante es la experiencia que el paciente lleve a sesión

- Esa experiencia señala que centrarse en los síntomas es perder la dirección de la vida. El trabajo se orienta a centrarse en las direcciones valiosas lo que incluye generar distanciamiento con los contenidos psicológicos.

* Objetivos de la terapia

- Clarificación de valores, Aceptación de los eventos privados (pensamientos, sentimientos, emociones.) ligado a lo que no puede cambiarse, Fortalecimiento del yo como contexto para poder notar los eventos privados de uno como lo que son

*Métodos Clínicos - Desesperanza Creativa (tras el análisis funcional), Metáforas (para tratar de enganchar al cliente con su vida), Ejercicios experienciales * Aspectos fundamentales a tener en cuenta por el terapeuta

- Valores (Dónde está y dónde quiere estar); Exposición (Desactivación del lenguaje); Fortalecimiento (La experiencia del cliente y su dolor son lo más valioso porque indican la dirección), Desactivación de funciones y distanciamiento (fomentando el yo como contexto de cualquier contenido cognitivo).

3.3. Intervención general en ACT

Como alternativa a la evitación experiencial -a los intentos de regulación cognitiva y emocional para poder vivir, ACT plantea la aceptación psicológica, el estar dispuesto a notar, a contactar, a sentir y pensar lo que traigan, en cada momento, las circunstancias actuales según la historia personal. Es estar dispuesto a aceptar las sensaciones y pensamientos problemáticos (en el ejemplo anterior, pensar que tengo una imagen desagradable, no sentirse capaz para hacer bien su trabajo etc.), siempre y cuando hacerlo esté en relación con cosas valiosas para la persona (ir a su trabajo todos los días, relacionarse con gente, tener citas con chicos, etc.). En ACT, el cambio de los eventos privados aversivos (por ejemplo, eliminar el pensamiento de sentirse inferior) no es el objetivo primario del cambio terapéutico, como sí lo sería desde el modelo cognitivo tradicional, o las terapias denominadas de segunda generación (Hayes, 2004). El objetivo esencial es alterar su función, cambiando el contexto en el que dichos eventos privados ocurren. Es decir, ACT se dirige a romper la reacción literal ineficaz, socialmente establecida en la historia personal, entre lo que se piensa, lo que se siente y lo que se hace. Se intenta que la persona tenga una actuación ajustada a lo que las condiciones demandan según lo que valore para su vida. El resultado es una reacción a los eventos privados (pensamientos, sensaciones, sentimientos, etc.) más flexible y ajustada, en la cual la persona no tenga que necesariamente evitar o escapar de lo que siente/piensa, sino que pueda elegir de forma responsable qué hacer en cada circunstancia según lo que valore verdaderamente como relevante para ella. En el tratamiento de las adicciones, el objetivo central en ACT es ayudar a los clientes a establecer contacto con el centro de sus dificultades -ir a la raíz del problema y desde ahí, trabajar para que el cliente construya la vida que para él tenga sentido, y que puede no tener nada que ver con lo que los demás piensan o quieran para ellos mismos. Para ello, el trabajo durante la sesión se dirigirá al entrenamiento para afrontar las barreras cognitivas y emocionales asociadas a dejar de consumir, siendo éste un objetivo elegido por el cliente porque le dirige a actuaciones de valor personal. Para la consecución de este objetivo principal, el cliente no sólo tendrá que aprender a tomar contacto con el centro de sus dificultades y debilidades, sino que tendrá

que apreciar cual es el centro de sus dificultades y reaccionar para que su abstinencia este asentada en algún valor importante para así poder superarlas.

Será preciso que flexibilice su reacción ante el conjunto de reacciones privadas repletas de malestar derivadas de la abstinencia con la droga (por ejemplo, la urgencia por consumir, nerviosismo, ansias, problemas de sueño, irritabilidad, tristeza, dudas, etc.). Y estar dispuesto no sólo a sentir los efectos de no consumir, sino la cascada de pensamientos que, de acuerdo a la historia personal, emergerán (por ejemplo, «no seré capaz de dejarlo», «soy un enfermo», «no puedo con esto», «sólo una vez más», « ¿y si fracaso?», etc.). Hay que señalar que el conjunto de reacciones privadas (de pensamientos y sensaciones cargados de malestar) será ineludible y el malestar será considerablemente mayor al producirse las primeras acciones dirigidas al abandono del consumo. La paciente deberá estar dispuesta a sentarse con todo el conjunto de sensaciones y pensamientos al iniciar la abstinencia -porque hacerlo se asiente en algo valioso para ella, o si elige rechazar ese malestar y perder todo lo que ello puede llevar consigo.

También tendrá que elegir entre continuar haciendo lo que está haciendo o, bien optar por la aceptación de todo lo que trata de evitar y asumir las consecuencias de hacerlo (lo que implica sentarse con todo el conjunto de sensaciones y pensamientos negativos derivados de la abstinencia). Para poder «estar con el malestar» se pueden hacer múltiples ejercicios de defusión que incluyen la desliteralización y, principalmente, la experiencia de diferenciar las dimensiones del yo. El objetivo es diferenciar la parte personal que llamamos YO, de los pensamientos y sensaciones que en cada momento pueden fluir. Esta diferenciación es el contexto para que el cliente adquiera la habilidad de estar en el presente, en el aquí y en el ahora, con los pensamientos y sensaciones que fluyan, y elegir hacer lo que es valiosa para ella. Las oportunidades para este aprendizaje han de ser múltiples, ya que múltiples serán los momentos en los que la persona habrá de elegir entre acciones valiosas o acciones que no tengan esa calidad personal. Las últimas serán experimentadas por el cliente como acciones que le traerán beneficios a corto plazo pero desventajas y dificultades a la larga.

3.4. Los Valores en ACT: La base de la intervención

Si hacemos una revisión acerca de lo entendido por valores, podemos llegar a dos conclusiones fundamentales. Por un lado, todos los planteamientos psicológicos, con más o menos reservas, abordan aunque sea explícitamente el tema de los valores. Ya sean modelos "psicodinámicos" "experienciales" o "cognitivos", los valores han sido entendidos en términos de sentimiento o razón, incurriendo en la "psicologización" de los mismos. (Luciano et al, 2006). En la perspectiva funcional o contextual, los valores en términos conductuales, quedarían radicalmente vinculados al mundo en el que se realiza la vida y la circunstancia de cada persona en particular. Como ya he expuesto anteriormente, el conductismo radical desechó la idea de que los valores personales fueran inmanentes a la naturaleza humana y frente a ello, propuso que las contingencias sociales definen los valores de las personas en un contexto determinado, y por tanto los problemas que se plantean en términos de sus soluciones, en vez de centrarse en aspectos hipotéticos. El estudio acerca de la transformación de funciones está obteniendo datos que permiten

explicar mejor múltiples facetas complejas del comportamiento humano, entre otras, las relaciones verbales que controlan el comportamiento humano orientado a metas y valores a largo plazo. La teoría del marco relacional y el sistema terapéutico que se ajusta a esta teoría es la Terapia de Aceptación y Compromiso (Luciano et al, 2006)

Se considera que el comportamiento (pensamientos, recuerdos, emociones o sentimientos son considerados comportamientos) depende del contexto actual e histórico, lo que significa que todas las reacciones del organismo (incluso eventos privados) son normales en el sentido de que son las que se han conformado a lo largo de su historia y los sucesos que en ella se han dado.

Relacionado con este punto, ACT mantiene un concepto de salud psicológica entendida como el mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes de la vida de una persona. Y por otro lado, ACT propone que los problemas psicológicos surgen cuando estos contenidos privados adquieren un papel protagonista. Los recuerdos sobre un hecho desagradable pueden confundirse con tal hecho y tomar drogas seria una manera de escapar. Esta clase de respuestas de evitación que pueden llevar a que el sufrimiento natural sea vivido como trauma, es lo que se ha venido a llamar Trastorno de evitación experiencial. En este momento entran en juego la puesta de contacto del cliente con sus valores, que no metas específicas. Las metas u objetivos son eventos deseados específicos, cosas que pueden o no obtenerse; cuándo las metas son alcanzadas en cierto modo se completan, por ejemplo, un ascenso en el trabajo, la consecución de un título académico, casarse, etc. Los valores serian el timón que hacen que esas metas tengan sentido (realizarse como persona, ser un buen padre, conseguir intimidad con alguien, etc.). No obstante, estas metas están al servicio de direcciones vitales de más largo alcance. Por ejemplo en el caso de la pareja, el casarse podría ir en la dirección de sostener, desarrollar y profundizar una relación de compromiso, amor e intimidad. Así pues, desde ACT se definen los valores como estas direcciones vitales globales, elegidas, deseadas y construidas verbalmente, pero lo valores no tienen fin, están siempre presentes como horizonte. La paciente emplea un repertorio de evitación amplio del que el abuso de sustancias forma parte; otras acciones en la misma dirección (de la misma clase funcional) son comprar compulsivamente, procurar pasar la mayor parte del tiempo acompañada por amigos, consumir cocaína, divertirse, distraerse, intentar faltar lo más posible al trabajo, evitar estar en casa el máximo tiempo posible, y muchas otras acciones que lleva a cabo para evitar el malestar inmediato.

La evaluación funcional del repertorio de evitación implica cualesquiera pensamientos, sensaciones corporales y recuerdos que se acompañan de malestar y que, para el cliente, precipitan las acciones de evitación y escape. A ello han de añadirse los efectos inmediatos de las mismas, es decir, lo que consigue la persona de positivo al consumir la sustancia (relajarse, divertirse.) y lo que elimina o suprime de negativo (pensamientos negativos respecto de su apariencia física, temor al fracaso sentimental, dudas sobre su capacidad para desempeñar un trabajo, etc.).

Además, la evaluación ha de incluir la repercusión, en las áreas de funcionamiento personal, de todo el conjunto de acciones dirigidas a la evitación, es decir todas aquellas cosas importantes para la vida del cliente pero que no hace por evitar el malestar.

O sea, las limitaciones en aquellas facetas importantes para el cliente, bien por abandono o porque nunca las haya cultivado, en tanto que se haya dedicado al consumo, entre otras acciones de evitación. Por último, hasta qué punto el cliente percibe la discrepancia entre lo que busca para su vida (las cosas que realmente quiere y valora), lo que hace, y lo que consigue. Se trata de ver lo que obtiene de modo inmediato y lo que redunda, a largo plazo, en todas las facetas importantes para él/ella.

3.5. La clarificación de valores y el desarrollo de un contexto propicio para el cambio en los casos de adicción

En el tratamiento con drogodependencias pueden existir factores coercitivos que lleven a la persona a acudir a la consulta psicológica con una una orden judicial, los padres que buscan beneficio para su hijo, un novio que plantea dejar la relación sino se abandona el consumo, étc. Aunque se de este hecho, el paciente y el terapeuta deben intentar construir un objetivo común en el que cobre sentido el abandono del consumo no solo por factores externos y porque es lo conveniente, sino porque para el cliente es importante para poder construir su vida. Es muy importante por ello hacer responsable al cliente de sus elecciones, aún en casos de deterioro social, abuso cronificado o determinadas limitaciones. Para ello, podemos explicarle al cliente la diferencia entre decidir y elegir ya que en este punto de la terapia sería muy esclarecedor para poder entender lo que va a ser el curso de la misma.

Al iniciar el establecimiento de un contexto para la terapia y a lo largo de todo el proceso, el terapeuta tiene que dejar de lado sus propios valores respecto de lo que considera le convendría al cliente. En este caso, el paciente optará por seguir consumiendo cocaína -y todo lo que ello suponga para él- o bien, dejarla con todo lo que ello traerá consigo. Por ejemplo, el temor sobre el mal pronóstico, lo difícil que resulta el proceso y lo difícil que será romper ese vínculo entre las situaciones de ocio y la cocaína. Pero, con independencia de esto, también se harán presentes otros elementos positivos para él asociados a dejar de consumir, como es una mejora de las relaciones con sus padres, un mejor desempeño laboral, el control sobre sus propias acciones y decisiones derivado de "estar limpia", incremento de la confianza en sí misma, mejora de la imagen con respecto a los demás, invertir la gran cantidad de dinero dedicado al consumo a algo productivo para ella, etc.

En la Terapia de Aceptación y Compromiso, el aspecto esencial es que el cliente sepa que su experiencia será el cimiento sobre el que se apoyará la intervención por lo que cualquier sentimiento, pensamiento o reacción que surja durante la sesión (la negativa inicial a tratarse, la ambivalencia respecto del consumo y el abandono, las reticencias y desconfianza con el terapeuta, etc.) serán objeto de validación por parte del terapeuta No se discutirá sino que se validará su experiencia ante lo que quiere, lo que ha hecho para conseguirlo, y lo que, finalmente, ha conseguido a la larga. Estos serán los pilares del trabajo a realizar, por lo que no será necesario intentar convencer al cliente, ni argumentar,

ni recomendar, informar o aconsejar, ya que se debe actuar acorde a la libertad de elección del cliente.

3.5.1. Análisis funcional del caso, el control como problema y la desesperanza creativa en los casos de adicciones

El análisis funcional que se ha de hacer con el paciente sobre su estrategia de evitación (qué quiere, para qué lo quiere, qué ha hecho para conseguirlo, y qué ha conseguido finalmente), es un paso necesario para que el cliente experimente allí mismo, en la sesión, el resultado de su estrategia (ver, más adelante, la Desesperanza Creativa). Allí, podrá experimentar si las recomendaciones sobre lo mejor para la salud le han hecho dejar de consumir; si los consejos o las amenazas por las que ha pasado han servido para algo; si hacer lo que otros le dicen, sin más, le ha ayudado; si eludir sensaciones y quitarse de la cabeza pensamientos o consumir le ha sido útil a la larga, etcétera. Es decir, la experiencia del cliente será la baza para dilucidar la efectividad de lo que hace y de lo que obtiene con el consumo de sustancias. En este punto, el tratamiento implicará generar las condiciones para elegir libremente, aunque lo que el paciente elija pueda no ajustarse a lo que socialmente se juzga como bueno, a lo que los agentes de salud recomiendan sobre los efectos perniciosos para la salud del consumo de ciertas sustancias. En lugar de eso, el tratamiento profundizará sobre lo que el individuo añora y desea, tratará sobre la vida que esa persona quiere tener y la que tiene al consumir. El terapeuta estará allí no para juzgar o valorar su comportamiento, sino simplemente para exponer una dirección u otra (desde la ventaja que otorga la perspectiva, la experiencia y el conocimiento de las leyes que regulan la condición humana) y permitir que el cliente elija con la responsabilidad de lo que quiere y planificar con él las acciones a seguir y las barreras con las que trabajar.

Reconocimiento de experiencias subjetivas como algo que nos pasa

RECONOCIMIENTO DE LOS SENTIMIENTOS COMO ALGO QUE NOS PASA

Vamos a intentar ver de otra manera todo esto de lo que estamos hablando. Usaremos un ejercicio muy simple en el que te voy a pedir que te pongas cómodo, que cierres los ojos e intentes ir siguiendo las indicaciones que te va y dando. Empecemos. Quiero que ahora, con los ojos cerrados intentes recordar la habitación tal y como estaba hace un momento, cuando estábamos hablando; repara en los detalles: el teléfono, los papeles encima de la mesa,... y ahora en la propia habitación como una parte del Centro. Imagínatelo con todo detalle, piensa en que tú estás aquí, en esta habitación, pero puedes pensar en ella contigo dentro y en ella misma como una habitación más dentro del Centro. Concéntrate ahora en cualquier cosa que estés sintiendo, quizá la presión del cinturón, la tela del pantalón sobre las piernas, extrañeza por el ejercicio que estamos haciendo,... da igual, lo que quiero es que seas consciente de que estás sintiendo y pensando cosas y que sin embargo puedes verte a ti mismo dentro de esta habitación que está dentro del Centro sin dejar de sentir esas cosas de las que hemos hablado. No quiero que sigamos porque sí, sólo que sientas que es así, que eres tú quien está sintiendo esas cosas y que puedes imaginarte a la vez sintiendo otras cosas. Concentrar tu atención en ello durante un rato,

imagínatelo con toda nitidez. Piensa ahora en hace un rato, cuando en lugar de estar aquí estabas en la sala la de espera. Eras tú mismo pero estabas en otro sitio y sin duda que pensabas y sentías cosas: acaso hacías planes para el fin de semana, pensabas en cosas del trabajo u observabas a otras personas que estaban esperando como tú. Mira como ahora que estás aquí puedes imaginarte a ti mismo en otras situaciones en las que te pasaban otras cosas. Obsérvalo.Piensa ahora en otros momentos de tu vida, por ejemplo cuando B. y tú empezasteis a salir o cuando tuvisteis a vuestro hijo, sin duda que tuviste emociones contradictorias, alegría, temores, ... Trata de recordar con todo detalle esos momentos y de sentir que así era. Lo que importa es que sientas que es así, tómate tu tiempo. Piensa que a lo largo de la tu vida te han ido pasando esas cosas, sentimientos agradables o molestos, y que ninguno de ellos ha permanecido para siempre: te han ido pasando y no por eso has dejado de ser tú, la misma persona que está aquí ahora, imaginando todas esas cosas, aquí sentado. Piensa un poco en eso. Intenta sentir que es así. Que estás sintiendo eso y aquí, piensa en ti estando en esta habitación, siguiendo mis instrucciones, hablando conmigo,abre los ojos...

Más complejo es suprimir la necesidad de control en el cliente. Para ello se deben discutir, confrontar, las estrategias que ella venía poniendo en práctica, no tanto para generar desesperanza, en cuanto para que ella tomara conciencia de que el control era el problema y no tanto el consumo en sí mismo; el control tanto de sus propios pensamientos como el control para evitar el consumo. Este asunto fue bien entendido por parte del sujeto ya que en gran medida era consciente del esfuerzo que le producía estar pendiente de cuánto consumía o dejaba de consumir, lo cual acababa por llevarle a dejar de esforzarse ,a olvidarse del control y consumir todo lo que le apeteciera.

Es decir, que la explicación ofrecida por el terapeuta ponía sobre la mesa lo que el sujeto estaba experimentando ya pero de una forma más elaborada y coherente. El siguiente fue poner de manifiesto la imposibilidad de controlar las ganas de beber, para lo cual se utilizó un ejemplo metafórico elaborado sobre el cual se invitó a reflexionar al sujeto

Metáfora: "EL HOMBRE Y EL DRAGÓN"

Existía en cierto lugar un hombre que tenía una bonita casa al pie de una colina. Cultivaba la tierra, jugaba con sus hijos, se veía con los amigos, charlaba con su mujer y hacía planes con ella... En definitiva llevaba una vida apacible y feliz. Cierto día descubrió con alarma que en lo alto de la colina bajo la cual se encontraba su casa, vivía un monstruo.

Pensó en irse con toda su familia. Pero no; había mucho de ellos en aquel lugar como para abandonarlo. Lo que al buen hombre se le ocurrió fue subir y encerrar al monstruo en su cueva, así que subió y construyó un muro en la entrada. Pero el monstruo, al día siguiente, sencillamente rompió el tabique y salió. Alarmado por la fuerza de aquel ser, nuestro hombre decidió ir en persona y obligar al monstruo a permanecer dentro de la cueva, pero o no bien se daba la vuelta para regresar a su casa, tozudamente, el bicho

volvía a salir, así que cada vez el hombre pasaba más tiempo en la colina,... y menos con sus amigos, su mujer y sus hijos. Todos intentaban convencerle de que, si el monstruo siempre había estado allí y nunca había hecho nada a nadie, no había, en realidad, motivos para preocuparse.

Pero el hombre se enfadaba con quienes así le aconsejaban, así que se volvió huraño, y empezó a llevarse un poco peor con todo el mundo. De paso prestaba mucha menos atención a sus negocios y estaba a punto de perder su trabajo.

No tenía en la cabeza más que subir a la colina a encerrar al monstruo, y allí se pasaba los días, de manera que prácticamente no hacía otra a lo largo de la jornada.

Los amigos y los familiares consultaron a diversos expertos sobre cómo ayudar a aquel hombre a solucionar su problema, pero todos decían que lo que tenía que hacer el hombre era intentar olvidarse de que existía el monstruo,... pero nadie sabía cómo.

Un día acertó a pasar por el lugar un científico que se dió cuenta de que era imposible que el monstruo avanzase más allá de la explanada en la que estaba su cueva. Y es que, efectivamente, para llegar a esa explanada, había que pasar por un estrechísimo desfiladero a través del cual era imposible que el monstruo pudiese pasar, pues su tamaño le impedía atravesarlo. Cuando comentaron esto a nuestro amigo pareció reconfortarse y parecía que por fin su problema encontraba una salida. Sin embargo, pasados unos días, se sintió aterrorizado y angustiado con la idea de que el monstruo les causara algún daño, así que corrió colina arriba a ver qué era de él, y a los pocos días estaba nuevamente igual. Por más que le recordaban la imposibilidad de que el monstruo saliera de las inmediaciones de la cueva, el hombre, sin dejar de reconocerlo, repetía que el miedo no se le quitaba, que no tenía más remedio que subir a cerciorarse de que el monstruo seguía en su sitio, pero, al mismo tiempo se sentía agobiado y harto de tener que estar pendiente en todo momento de esa situación: en pocas palabras, estaba harto de vigilar al monstruo, pero no podía dejar de hacerlo.

Se tratarían entonces unas cuestiones:

Tal y como se plantea, ¿es en realidad un problema irresoluble el que tiene el protagonista de la fábula?....Si hay una solución ¿cuál crees tú qué es? En resumen, desde la consideración funcional/contextual en la que se apoya el modelo de ACT, el esclarecimiento de los valores personales es el eje del trabajo y ése es el contexto motivacional necesario para el cambio. Desde ese contexto, el cliente determinará lo que quiere conseguir para la propia vida y será el marco desde el que el cliente decidirá dejar de consumir abruptamente o decidirá programar un consumo controlado, o emplear algún sustitutivo, etcétera.

Trabajar para que un adicto se mantenga sobrio, sin consumir, es un trabajo complicado y sólo se conseguirá un efecto mantenido a largo plazo, si hacerlo está preñado de valor, si tiene sentido para él, si es un acto vinculado a una elección libremente asumida, vinculada a la posibilidad de enriquecimiento personal a pesar del malestar que ello contenga. Por tanto, el factor motivador más poderoso del que el terapeuta se puede valer

comprende el esclarecimiento de las direcciones de valor del cliente. El significado personal que tenga la abstinencia es el único contexto que permitirá al adicto dignificar el precio de mantenerse sobrio. El trabajo en la sesión para profundizar en la clarificación de valores es especialmente problemático con clientes que han vivido a expensas de reducir el malestar de forma inmediata. Es el caso de las personas adictas que viven a expensas de las ganas, del deseo, las ansias, la sensación de euforia, de relajación; a expensas de los pensamientos de «no puedo,» «por uno más, no pasa nada,» «es la última vez que lo hago,» etc. El problema de ejercer una regulación evitativa, que significa vivir atado al incontrolable mundo privado (incontrolable aunque dependiente de las leyes correspondientes). ACT tratará de enseñar al cliente a «romper las cadenas» con su necesidad de eliminar el malestar sin más; tratará de impedir la pérdida de dirección que resulta inevitable cuando uno se comporta fusionado a tales productos humanos.

La confrontación entre lo que importa, lo que se hace y lo que consigue permite que el cliente experimente el estado de Desesperanza Creativa. Un patrón cronificado y amplio en adicciones correlaciona con una cantidad notable de pérdidas (trabajo, pareja, familiares, amigos, salud, etc.). Pues bien, por doloroso que resulte situarse frente a estas pérdidas, más aún, cuando uno se da cuenta de la responsabilidad personal de las mismas, es una experiencia clarificadora. El contacto con el dolor es precisamente lo más valioso que el cliente tiene en su haber para cambiar su trayectoria.

En este punto podemos introducir la metáfora del jardín, muy útil para situar al cliente en el contexto de sus valores.

La metáfora del Jardín

"Supongamos que cada uno de nosotros somos jardineros, adoramos nuestras plantas, las plantas son las cosas que queremos en nuestra vida. Hemos seleccionado un lugar para plantar nuestro jardín, hemos distribuido las plantas dejando más terreno para las que más nos gustan, para las que queremos que mas crezcan y menos espacio para las plantas que no son tan relevantes para nosotros. Hemos preparado la tierra, plantado semillas, algunas han brotado, unas con más fuerza, otras con menos...Y claro, algunas plantas importan más que otras, puede no ser lo mismo que se seque uno de los geranios a que se seque un rosal, el rosal puede que sea una de las plantas que mas importen, que se cuide con mas mimo...Ahora dime, ¿Cuáles son tus áreas o facetas de valor, como si fueran las plantas de tu jardín?, ¿Cuánto te importa cada una de ellas?...Fíjate que no te pregunto cómo están actualmente, sino que sector ocupan en tu terreno, te pregunto sobre el valor que ellas tienen para ti..."

"Entonces tenemos la planta de tu pareja que te importa mucho y le das una importancia de diez sobre diez, el ámbito laboral que le has dado una importancia de ocho, la planta de...Ahora bien, dime, actualmente ¿Cómo están las plantas de tu jardín, están frondosas o más bien mustias?....Si las plantas hablaran del jardinero ¿ qué crees que dirían?¿Dirías tu que el jardinero está poniendo todo el abono necesario, que el trabajo que está haciendo es suficiente según la importancia que cada una de sus plantas tiene?...Ahora te pido que mires tu comportamiento como jardinero y que me digas de cero a diez lo fiel que estas siendo con tus plantas...."

"Podríamos decir que éstas son las cosas desagradables, las que de alguna manera no te están dejando cultivar las plantas que mas quieres vendrían a ser las malas hierbas del jardín, éstas que crecen y lo ponen feo. Y dime tu como jardinero, ¿Qué haces con la mala hierba que aparece en tu jardín ?...Apenas ves que están apareciendo, rápidamente te afanas en arrancarlas ¿verdad?...Y hacer esto rápidamente ¿hace que la mala hierba desaparezca por completo?...Desaparece a la corta pero a la larga, al otro día, que pasa... ¿otra mala hierba?, ¿En otro lugar? Y entonces, tú rápidamente a arrancarla....y de nuevo...En tu experiencia, ¿consigues erradicar por completo la mala hierba?"

"Dime, sí el jardinero solo se ocupa de arrancar la mala hierba porque no la quiere tener en su jardín, porque si ve malas hierbas, no está dispuesto a cuidar del resto de plantas:

¿Qué pasaría si emplea todo su tiempo erradicar la mala hierba?¿cómo estarían entonces sus plantas, solo dedicándose a cortar y cortar la mala hierba?¿Podría regar, mover la tierra y abonar sus plantas?¿Podría emplearse en cultivar sus plantas?...¿Y si la mala hierba fuese parte de tener jardines?¿Y si hubiese que aprender a vivir con lo que el jardín ofrece a cada momento? Porque, dime una cosa, siempre pendiente de la mala hierba... ¿Estás disfrutando de las plantas que te da tu jardín?...

La razón está en que experimentar las pérdidas es un dolor que roza lo que más se valora. Darse permiso para estar allí -y estar allí con el cliente- es una experiencia creativa para el cliente. Estar presente con la pena que sobreviene ante esas pérdidas es el contexto necesario para elegir consumir o abstenerse. Parte de esto se muestra en el siguiente diálogo hipotético con una paciente que podría ser la nuestra :

C: Tampoco son tantos los problemas, es lo que tiene la coca. Alguna vez he estado con resaca en el trabajo, pero no se me ha notado, simplemente he dicho que estaba con jaqueca. Dos o tres veces al año, los lunes he avisado que no iba al trabajo por estar indispuesta, pero poco más, tampoco es que sea demasiado grave...

T: ¿Sueles tener estos pensamientos con frecuencia?

C: ¿Qué cosa?

T: El pensamiento de que «tampoco es demasiado grave», ¿te lo dices con frecuencia?

C: Sí. Es lo que solemos decir los fines de semana, en las fiestas...

T: Y cuando decís eso, ¿qué pasa?

C: Es el pistoletazo de salida.

T: Más allá de esos pensamientos que te vienen a la cabeza, quiero que vuelvas a cómo te va a ti y que sigamos explorando otras consecuencias, aunque sean mínimas, del consumo.

C: Pues mi madre que me ve llegar a mi casa tras el consumo y un fines de semana desaparecida, ella nunca me ha visto consumir pero lo sabe.

T: ¿Te preocupa esto?

C: Bueno no me ha visto pero sabe de dónde vengo (rompe a llorar bruscamente). Es que no paro de hacerle sufrir, con todos mis problemas que le he dado porque no acepto mi imagen corporal, a veces me es insoportable mirarme a un espejo .

T: ¿Recuerdas alguna ocasión que haya sido especialmente problemática con tu madre o amigos?

C: Claro, pero no creo que sea demasiado grave.

T: De nuevo tu cabeza... Volvamos a buscar en tu experiencia.

C: Que no es grave me lo repito constantemente, trato de convencerme de ello.

T: Otra vez, tu cabeza... diciendo cosas... Háblame de lo que te preocupa las personas de tu alrededor.

C: Ha habido ocasiones en las que mis familiares y amigos han estado completamente perdidos conmigo, ya que de repente tengo una pelea y les insulto como al día siguiente me pongo histérica llorando diciendo que no puedo, y a mi madre le he dicho que no me tendrá que haber tenido

T: ¿Esto es preocupante para ti?

C: Claro, porque mi madre está completamente depresiva por esta situación, dice que por más que intenta hacer por mí no sirve para nada, ha cogido una baja en la empresa, y lo otro día estaba hablando por teléfono con una amiga sobre que íbamos a tomar esa noche si había o no buena calidad, y cuando me di cuenta mi madre estaba allí sentada y yo no me había dado cuenta (rompe a llorar).

T: ¿Estás dispuesta a mirar qué notas cuando recuerdas esto y que hay allí de valioso para ti? Venga cierra los ojos.

A partir de este punto las opciones pueden ser varias. Una de las más eficaces puede ser darle la oposrtunidad de experimentar esas sensaciones que resume en «ser una mala hija» y que, en su caso, es el lado oscuro de elegir drogarse. Permitir al cliente exponerse a esas sensaciones y pensamientos es la práctica múltiple que, necesariamente, ha de hacerse en ACT para que se produzca el distanciamiento entre la persona que resume en la paciente

(y que es la parte cargada con lo que valora) y las ganas de drogarse y los pensamientos que vienen en cada momento. En este caso, la paciente se expuso a los pensamientos y sensaciones dolorosas que se presentaban, en cada momento, al recordar tantas situaciones en las que había producido dolor en sus seres queridos. La Desesperanza Creativa será un aspecto que el terapeuta tendrá presente en numerosos momentos del proceso y es esencial desde el principio porque compromete la supuesta eficacia de la estrategia de regulación de la vida centrada, sin más, en no tener malestar. La toma de contacto con lo que importa, lo que hace cada día (especialmente en torno al consumo), y las consecuencias resultantes a corto y a largo plazo, desestabilizan el sistema que ha seguido el cliente. Esta experiencia resulta creativa y adicciones porque, a partir de ahí, el cliente experimenta que la estrategia no ha funcionado, en lo importante, y experimenta que no podrá funcionar. Sentir esas sensaciones es un hecho doloroso pero, a la vez, es un contexto esencial para elegir responder de otro modo ante el malestar y ante las ganas de consumir. Cuanto más grado experiencial contenga la desesperanza (al contrastar la inutilidad o el coste negativo en su propia vida), más probabilidad habrá de que surjan respuestas emocionales. Será el momento para promover en el cliente la exposición a esas sensaciones. Y será el momento, también, para comenzar a discriminar que no es factible controlar todo lo que se quiere o, bien, el costo de hacerlo. Por ejemplo, no será posible evitar las ganas aunque la persona ponga todo su empeño en ello. Un modo de calmarlas es consumir pero, entonces, tendrá que aceptar el precio inevitable en áreas valiosas a nivel personal.

En este punto sería adecuado administrarle a la paciente un Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999).

ÁREA DIRECCIÓN VALIOSA ACCIONES BARRERAS

PAREJA

FAMILIA

AMISTAD

TRABAJO

EDUCACIÓN Y FORMACIÓN

OCIO

CIUDADANIA

SALUD

ESPIRITUALIDAD

La paciente tendrá que elegir cada día entre dos opciones: una, reducir el malestar y las ganas de consumir, unido al coste personal, o dos, estar presente con las ganas y el malestar, pero no hacer sufrir a sus seres queridos, mantener el trabajo, conseguir una organización en su día a día, etc. Son dos opciones y cada una de ellas tiene dos lados.

La paciente siempre tendrá que elegir una de ellas. Cierto es que querría controlar las ganas a su voluntad pero las leyes que regulan estos procesos no responden a la voluntad, no pueden ser controlados ni planificados por la persona como uno puede hacerlo en otros aspectos de la vida. En cambio, el acto de beber o no beber, encender o no encender un cigarrillo, comprar o no cocaína, son actos que sí están bajo control de la persona (en tanto que la historia personal, a nivel verbal, permite elegir y transformar las funciones presentes). En definitiva, el cliente tendrá de aprender que para ganar control sobre su vida habrá de tener control sobre su acto de consumir una droga aunque las ganas le sobrevengan. Para ello, habrá de estar dispuesto a tener el deseo de consumir, los pensamientos sobre su consumo, las dudas sobre la propia capacidad de mantener la abstinencia, recuerdos sobre lo que se ha hecho mal, las experiencias dolorosas resultado del abuso, etc.; y aún con todo esto no consumir. En el contexto del trabajo con adictos es habitual que las personas tengan cierto deterioro social o psicológico, con una historia de múltiples intentos por dejar de consumir, con experiencias repetidas de fracasos y pérdidas y que lleguen a consulta expresando que en el momento presente ya nada les importa en su vida, que son desgraciados, y que nada merece la pena. Desde la perspectiva de la terapia ACT se asume que todas las personas tienen direcciones de valor y que el pensamiento «no hay nada que merezca la pena» emerge siguiendo las leyes que regulan el comportamiento verbal. Actuar fusionado a tal pensamiento es un ejemplo de evitación experiencial, es un actuar sin ver lo que hay debajo de la frustración, lo que hay más allá de los sentimientos de incapacidad, de falta de voluntad y dolor. Por tanto, asumir que las personas no nacen con tendencias a ser adictos, sino que están atrapados por las contingencias del patrón inflexible de evitación experiencial y, así, permitirá rastrear y encontrar las direcciones de valor y utilizarlas como soporte del trabajo terapéutico.

Vivir y actuar acorde a ese pensamiento y tipo de reglas ejemplifica lo que es la evitación experiencial, ya que no se trata de ver lo que hay debajo de esos sentimientos y del sufrimiento. El asumir que existe una tendencia innata a ser adicto o que el problema es orgánico no permitirá encontrar las claves del problema ni las direcciones de valor que pueden guiar la terapia hacia el éxito.

3.6. Procedimientos de de-fusión: des- literalizar y diferenciar las dimensiones del yo

La aceptación del malestar y resto de pensamientos y eventos privados requiere flexibilidad ante ellos, es decir, requiere la habilidad de estar dispuesto a contactar con ello y actuar en la dirección valiosa. Los métodos para conseguir esta habilidad son métodos clínicos centrados en la potenciación de la discriminación de las dimensiones del yo. No es el lugar para exponer los procesos verbales involucrados en estos métodos, como tampoco lo ha sido para los correspondientes en la clarificación de valores y la desesperanza creativa (véase Luciano, 2004). Sirva aquí tan sólo que los métodos clínicos incluyen metáforas y ejercicios experienciales de diversos tipos (que, como su nombre indica, implican la exposición como elemento esencial).

La exposición a los eventos privados, al malestar, no tiene el propósito de reducir tal malestar. No obstante, los procesos involucrados han demostrado que la exposición puede llegar a reducir el malestar en ciertas condiciones. El objetivo de cualquier técnica de de-fusión se orienta a la flexibilidad de reacción ante el malestar, sin pretender modificar el contenido de los pensamientos, o las sensaciones, ni sustituirlos por otros. Tampoco se busca disminuir su frecuencia o su ocurrencia. Se pretende que la persona los aprecie por lo que son y pueda diferenciarlos de ella misma. Para ello, se busca cambiar su función a través de un cambio en los contextos problemáticos que sustentan la regulación ineficaz (las funciones de literalidad de las palabras, de los pensamientos, la fusión a las evaluaciones de bueno o malo de las emociones y pensamientos, la fusión a las numerosas razones que justifican la evitación, etcétera).

Como es bien conocido, dejar de usar una droga generará sensaciones cargadas de malestar y, a la par, numerosas razones que justifiquen la evitación. Por ejemplo, la urgencia y el deseo por consumir, la intranquilidad, el nerviosismo, los recuerdos de lo hecho, los juicios de valor, los argumentos y justificaciones sobre el uso y la dificultad del abandono, etcétera. Además, surgirán reacciones derivadas de intentar «retomar las riendas de la vida». Por ejemplo, al retomar una relación de pareja o buscar un trabajo, se harán presentes el temor, la culpa, la inseguridad, incertidumbre. La aceptación y los métodos de de-fusión se emplean para generar la inflexibilidad psicológica ante cualquiera de los eventos privados anteriores. Diferentes ejercicios (preferentemente con los ojos cerrados) servirán para practicar la exposición al hecho de pensar y sentir y a los pensamientos y sensaciones que vayan fluyendo en cada momento. A la exposición se unirá la intervención explícitamente dirigida a practicar el distanciamiento desde la perspectiva del yo como contexto. El objetivo de todos estos ejercicios es que el cliente se mantenga en el «aquí y ahora» con la activación emocional a fin de eliminar la fusión que conduce a la evitación. Para todo ello, es indispensable que el terapeuta posibilite la presencia de todos los eventos privados, y facilite al cliente la experiencia de «sentarse con el malestar» y elegir qué hacer. Los ejercicios de «fiscalización» de las sensaciones, emociones y pensamientos son muy potentes y pueden llevarse a cabo como se ha mostrado o bien mezclados con discriminaciones para establecer explícitamente la diferenciación de la persona y sus eventos privados.

Si los pacientes muestran ciertas habilidades de distanciamiento, estas ocasiones de exposición tendrán un considerable efecto y serán la ocasión para la aceptación. De todos modos, la habilidad de diferenciarse de los pensamientos será necesariamente potenciada al introducir los ejercicios de exposición siempre que estos últimos vayan unidos a ejercicios

experienciales dirigidos a la discriminación de las dimensiones del yo. Adicionalmente, pueden llevarse a cabo numerosos ejercicios para «des-literalizar» los pensamientos. Por ejemplo, repetirlos muchas veces, cantarlos, decirlos al revés muchas veces, hacer voces con ellos, etcétera (algunos ejercicios se han descrito anteriormente en las técnicas de defusión cognitiva).Son típicas las resistencias de los clientes para llevar a cabo algún ejercicio, argumentos en contra o a favor del consumo, justificaciones, responsabilizar a otros, darle muchas vueltas e intelectualizar la intervención, cambiar de temas, resistirse a realizar compromisos públicos, responder agresivamente a algo que el terapeuta diga, tratar de manipular al terapeuta, etcétera.

Todas estas reacciones son «ejemplos de conductas clínicas» (descritas en la Psicoterapia Analítico funcional o FAP), y son una ocasión ejemplar para permitir al paciente elegir la aceptación a través de cualquiera de los métodos dirigidos a la defusión y para permitirle experimentar la escasa eficacia, en lo importante, de dejarse llevar por todos esos pensamientos y sensaciones).

Cuando el cliente es capaz de tener pensamientos y verlos como meros pensamientos, como un proceso verbal que fluye, pierden su poder de control en la regulación del comportamiento, y dejan de tener un papel crucial en las elecciones que se realizan. Es decir, actuar habiéndose dado permiso para tener pensamientos y sensaciones problemáticas, permite estar plenamente en lo que se está haciendo y eso, inevitablemente, incrementa la sensibilidad a las contingencias del comportamiento, debido a las interacciones verbales que conforman la construcción del yo (de los contenidos y proceso del yo y del contexto, resultante, que los sostiene).

La fusión cognitiva dificulta considerablemente que la persona pueda situarse por encima de dichos contenidos y actuar de modo valioso. Así, es posible que el individuo se fusione con los contenidos derivados de lo que se denomina auto-concepto, sin diferenciarse de ellos mismos. Por ejemplo, al decir «soy incapaz de mantenerme limpio» la sensación de incapacidad no se experimenta como una sensación, como una valoración sobre sí mismo, sino que el individuo se estaría identificando con dicha sensación. La fusión con ese contenido del yo, construido verbalmente, es problemática, ya que la persona responde a ese contenido literalmente, sin distancia del mismo y, por tanto, la acción resultante no necesariamente se ajustaría a lo importante para la persona. Por ejemplo, en el caso de una recaída -y según la historia personal- pueden derivarse pensamientos de «nunca haré algo realmente bueno en mi vida», «siempre hago daño a los demás» o «no tengo remedio». En la medida en que se responda a esto de forma literal, la aceptación de los mismos y el retomar las riendas de lo que se quiere conseguir se torna casi imposible. La solución será, como con el resto de pensamiento y sensaciones que fluyen al hilo de historia personal, aprender a tenerlos y situarlos desde la perspectiva de uno mismo, es decir, desde el contexto del yo. La diferenciación entre los contenidos y el contexto del yo hacen posible la aceptación. Situarse en el plano de la plena consciencia ante los eventos que fluyen, notar que fluyen, y darse cuenta de quién tiene los pensamientos y sensaciones, es un proceso experiencial considerablemente valioso para elegir con responsabilidad y actuar centrado en lo que se está haciendo. A continuación, se expone un ejercicio que potencia la «Diferenciación de las dimensiones del Yo» y, con ello, el necesario distanciamiento de los eventos privados. En sí mismo, la realización de este ejercicio es una elección más que se

propone al cliente como un acto en dirección valiosa. Veamos un ejemplo de esa práctica de de-fusión que se podría aplicar en el caso de la paciente:

P:Lo he intentado muchas veces, estaba dispuesta pero lo único que hago es pelearme con mi familia y compañeros de trabajo, y lo único que me apetecía era consumir.. T: Y bien, ahora, ¿qué quieres hacer? P: Quiero dejarlo pero he pensado que tal vez este no sea un buen momento, tengo tensión en el trabajo, estrés, no soy capaz porque nunca da resultado. T: Vamos a ir recogiendo todo esto que te dices, todo lo que te da tu mente en este momento, y vamos a distinguir si son pensamientos y sensaciones y qué podemos hacer con ellos. Lo que me has dicho "no soy capaz", como lo definirías. P: Bueno, eso es un pensamiento, un recuerdo de todo lo que he intentado. T: Vale, es un pensamiento de futuro que te está visitando ahora. ¿Qué más? P: Uff, es que son muchos. T: Estás teniendo el pensamiento aquí y ahora de que «son muchos». P: Sí,y el pensamiento que «no voy a poder conseguirlo», la sensación de «soy un fracaso», la idea de que «estoy estresada para hacerlo», el pensamiento de que «no es un buen momento». T: Vale, te invito a que cierres los ojos para centrarte y te detengas en observar todos los pensamiento y sensaciones que te vienen cuando te miras consumiendo cocaína nuevamente después de muchos días sin hacerlo. P: No me gusta, me viene la sensación de culpa, me viene unida a muchas cosas. T: Céntrate en esta sensación que estás teniendo y dime dónde notas la culpa. P: En la zona del cuello. T: Mantente con la culpa allí en los hombros y dime ¿si la culpa se pareciese a algo, a qué se parecería? P: Como una gran losa sobre mi espalda. T: Quiero que observes esa losa. Dime ¿es grande o es pequeña? P: Es grande, abarca los hombros, el cuello, toda la espalda casi. T: Vale, es una losa grande. Si tuviese un color ¿qué color le pondrías? P: Es gris. T: Esa es tu culpa, una losa gris. Mira si puedes observar esa losa en detalle. No hagas nada con ella, nota su peso ahí, mírala por arriba., mira como la losa se apoya en tu espalda... Deja que esté allí contigo y pregúntate quién está notando esa losa. Dime ¿quién está teniendo esa sensación? P: ... ¿Yo? T: Vale, tú estás teniendo esa sensación, estás notándola. P: Sí. T: ¿Quién ha dicho sí y quien se está dando cuenta de que acaba de decir sí? P: Yo. T: Vale, si tú desaparecieses en este momento, ¿dónde se iría esa sensación, esa losa?

P: A ningún lado, desaparecería. T: Vale, ¿quién es el soporte de esa sensación? P: Yo.

T: Entonces, ¿quién es más importante, la losa o tú? P: Yo. T: Vale, ahora imagina que la losa que tienes sobre los hombros la puedes coger con tus manos y la pones delante de ti. ¿la tienes? . Ahora, observa la losa ahí delante. Imagina que la observas desde arriba., ahora desde abajo., ahora de un lado.. P: No es igual que antes. Parece distinta. Uff, me viene a la cabeza que he sido una tonta. T: ¿Quién está teniendo ese pensamiento? P: Yo. T:¿Y quién es más, tú o tu pensamiento? P: Yo T:¿Quién quieres que mande, tú o tu pensamiento «he sido una tonta, voy a fracasar, estoy estresada y no podré? P: ¡Yo! T: Quién está mandando ahora, ¿tus pensamientos o tú? P: Yo. T: Ahora, pregunta a esta parte de ti que dice YO y que sostiene todos los pensamientos y sensaciones que estás teniendo ahora mismo. pregúntate si ha dejado de ser importarte tu salud, tu trabajo, tus padres, tus amigos., ¿ha cambiado algo de eso aunque hayas vuelto a consumir? P: No, eso está igual. T: Vale, entonces, pregúntate ¿cuál es el siguiente paso? ¿Qué quieres hacer hoy? P: Volver a cero, pero es que no sé si podré. T: ¿Quién está teniendo el pensamiento de no sé si podré? P: Yo. T: Vamos a repetir yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no sé si podré mantenerme a cero. P: Yo soy A. y estoy teniendo el pensamiento de no sé si podré mantenerme a cero. T: ¿Qué otros pensamientos estás teniendo? P: ¿Qué haré si vuelvo a caer? T: Repite, yo soy Ángela y estoy teniendo el pensamiento de qué haré si vuelvo a caer. P: Soy yo y estoy teniendo ese pensamiento. T: Ahora, A. con ese pensamiento a tu alrededor, ¿qué quieres hacer nada más salir de aquí? P: Voy a ir a un bar beberé cerveza sin alcohol y no fumaré. T: Tú eliges.

Las personas con adicciones suelen tener una larga historia con hacer compromisos y romperlos, de ahí el temor a comprometerse. Hay que aclarar que el compromiso con el que se está trabajando no es con un resultado puntual, sino que se trata de un compromiso con una dirección valiosa. En esa dirección, el compromiso es con acciones valiosas y no con el resultado. En otras palabras, el compromiso de dejar de consumir no significa que no pueda haber una recaída. Si ocurriere, el compromiso con los valores sería la única guía para continuar. Por definición, el futuro no está bajo nuestro control, pero sí lo está la elección de qué hacer ante los pensamientos y sensaciones que se presentan en cada momento. Por definición, como cualquier persona, el cliente sólo puede elegir actuar en el momento

presente, estando dispuesto al ciento por ciento a la responsabilidad que ello conlleva. Sabrá que si retrocede, siempre tendrá la oportunidad de volver a elegir. En definitiva, este compromiso significa que el cliente está dispuesto a dejar de consumir drogas porque esa elección está en consonancia con sus valores. Si bien, ese compromiso incluye la responsabilidad de elegir retomar el rumbo cuantas veces sean necesarias.

3.7. Conclusión

El objetivo ha sido exponer el abordaje genérico del comportamiento adictivo desde el análisis funcional-contextual del comportamiento, y que utilizaremos como base para nuestra intervención. Para ello, se ha descrito, brevemente, el patrón de regulación de la Evitación Experiencial Destructiva que encierra el comportamiento adictivo. También, se han descrito las características fundamentales de la aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en el caso de las adicciones, recogiendo los estudios que muestran la eficacia de ACT en la alteración de los comportamientos adictivos. La exposición de los contenidos de ACT se ha efectuado a través de diálogos que, a modo de ejemplo, ilustrarían la aplicación de las diferentes fases y componentes de ACT.

CAPITULO 4: PROYECTO DE INTERVENCIÓN EN UN CASO REAL DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA

UTILIZANDO LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO CON ELEMENTOS DE FAP Y ACTIVACIÓN

CONDUCTUAL.

4.1. Planteamiento del proyecto de intervención

Desde un principio, la realización de las prácticas en los centros de salud, supuso una oportunidad única para poder tratar de primera mano con casos de lo que podemos denominar psicología clínica en adultos, ya que aunque decimos que se interviene o se tratan problemas de drogadicción, bien es sabido que estos problemas no son más que una causa, una consecuencia o un añadido de otros problemas o trastornos psicológicos (ya se les quiera dar una denominación común o asignarles una categoría diagnóstica), tales como cómo depresión, ansiedad, trastorno límite de la personalidad, problemas de autoestima y

devaluación de la propia imagen, pérdida del trabajo, etc. Por tanto, la realización de las prácticas no solo iba a suponer una experiencia para ampliar mis conocimientos acerca de la problemática de las drogas en la sociedad actual, sino que proporcionaría un marco inmejorable en el que poder ver y extraer conclusiones acerca de cuáles son los problemas psicológicos actuales y en qué condiciones se dan, además de proporcionar los mejores ejemplos posibles en los que ver cómo aplicar las terapias de tercera generación, ya que el asesoramiento y tratamiento se daban en un plano que podemos llamar puramente clínico y psicológico : en una consulta de centro de salud, de forma individual, con una terapia eminentemente verbal, aplicada en la casi totalidad de casos a una población adulta y con varios problemas y trastornos asociados pero que parecen responder a una misma clase funcional.

Es por todo esto por lo que sentí la necesidad de no ser una mera espectadora en consulta y participar y debatir en la medida de lo posible acerca de los elementos vistos en terapia. En definitiva, decidí aprovechar las oportunidades que ofrecían las prácticas y que, seguramente, de forma individual no iba a encontrarme en mucho tiempo, ya que esta forma de intervenir en psicología solo se consigue a través de la superación de ciertas pruebas como oposiciones de carácter público, o en una consulta de psicología privada. El hecho de que la psicóloga supervisora de mis prácticas y compañera en consulta, debido a sus amplios conocimientos de varias ramas y paradigmas en el tratamiento psicológico, aplicara ACT en algunos de los casos vistos en consulta ayudó en gran medida a que me animara a plantearle que en la intervención también podrían tenerse en cuenta elementos de otras terapias como La Activación Conductual o La Psicoterapia Analítico Funcional.

La razón fundamental para intentar integrar estos elementos me resultó viable por dos razones fundamentales: los elementos de las tres terapias eran totalmente compatibles a la hora de ser tenidos en cuenta a la vez (siendo conscientes de que ACT era la terapia sobre la que se asentaba la intervención), y porque la paciente se podía beneficiar bastante al recibir la terapia de esta forma.

Por todo ello, algunos de los casos que ya había visto en la consulta y a los que se les aplicaba ACT podían resultar idóneos para la aplicación de estos elementos, aunque el caso finalmente escogido fue el de la paciente descrita anteriormente (Capítulo 3 referente a la Memoria de Prácticas) , por varios motivos : 1) presentar un alto grado de adherencia a cualquier pauta o tratamiento indicado por la terapeuta, 2) tener una alta capacidad para expresar sentimientos y emociones ,un buen manejo del lenguaje para expresar lo que le pasa o está sintiendo, 3) presentar varios tipos de conductas desadaptativas pero susceptibles de modificar a la vez por pertenecer a una misma clase funcional, por lo que si el tratamiento indicado tenia éxito en un aspecto concreto, podía verse reflejado positivamente en varios aspectos de su vida, 4) presentar un alto grado de evitación experiencial, 5) el hacer explícito su deseo por saber que era realmente lo que ella valoraba en su vida, 6) manifestar que cuando hacía cosas (actuaba), se sentía mucho mejor que cuando estaba sola con sus pensamientos y emociones, 7) y por último su alto grado de espontaneidad y naturalidad en la consulta, lo que provocaba que en consulta se dieran muchas conductas clínicamente relevantes que podían estar presentes en su ambiente natural.

Estos aspectos hicieron que fuera la paciente elegida para que la terapeuta titular plantease la intervención con ACT teniendo en cuenta elementos elementos de otras terapias de tercera generación como son La Psicoterapia Analítico Funcional y la Activación Conductual.

4.2. Descripción del caso

La idea de se planteó de forma conjunta por ambas terapeutas: si bien era un caso bien conocido por la psicóloga titular, se me puso al corriente de toda su historia clínica, por lo que la segunda vez que la paciente llegó a consulta y me encontraba presente, yo ya tenía conocimiento de casi todo su historial. La paciente ya había estado en tratamiento anteriormente, concretamente tres años atrás, por el mismo problema. Fue un tratamiento largo, ya que en esa ocasión la paciente presentaba un deterioro mayor en muchos aspectos de su vida, y el objetivo prioritario era el cese del consumo. Si bien éste se consiguió, al no profundizar en otros aspectos de la vida de la paciente (autoestima, relaciones con familia y amigos,.), el tratamiento tuvo éxito a corto y medio plazo pero no se mantuvo más tiempo. Aunque seguía dándose el consumo, la abstinencia de la paciente pasaba a ser un objetivo más alcanzable por lo que, en esta ocasión, la terapeuta quiso cambiar el estilo de la intervención y centrarse en lo que realmente le producía un malestar psicológico continuo.

Por todo lo tratado con la paciente, se llegó a la conclusión de que la evitación del malestar y el intento de control de ciertos pensamientos y sensaciones eran los dos puntos más problemáticos sobre los que se debía trabajar, ya que conforme a ellos se estaban formando hábitos muy desadaptativos y prácticamente todas las áreas de la vida de la paciente se estaban viendo afectadas. Por tanto, la terapia tenía dos objetivos claros: que la paciente acepte aquellos aspectos de sus experiencia que ha intentado modificar sin éxito (pensamientos y sentimientos acerca de su autoimagen, apatía, impotencia, ansiedad, etc.); y que logre que estos sentimientos no provoquen una paralización total de todas las actividades de su vida y que son importantes realizar para alcanzar algunas de las metas valiosas para ella.

4.3. Sujeto e historia del problema

Mujer, soltera 34 años, vive con sus padres.

Esta paciente presenta un problema de adicción a diversas sustancias (cannabis, alcohol,...) desde los 13 años, pero a los 16 tuvo su primer contacto con la cocaína y, a partir de entonces, comenzó a consumir descontroladamente hasta que se cronificó y se convirtió en algo patológico en la vida de la paciente, interfiriendo en las actividades de la vida diaria, asociándose el consumo a la práctica totalidad del ocio. Esta paciente presentaba una malformación congénita en la que los brazos y piernas, y se encuentran serias dificultades para manipular objetos, lo que ya nos indica el grado de adicción que debe tener esta chica, ya que para consumir cocaína se deben manipular con precisión varios elementos, como son la papelina, mechero, carnet, billete o cartón para esnifar, etc.

La paciente siente que es inferior a los demás por este hecho, y se ha pasado toda su vida intentando agradar a los demás para que no la rechacen, dejándose llevar y adoptando posturas y actitudes extremas que parecían hacerle sentir más fuerte y definir su carácter. A pesar de todo ello, y exceptuando algunos comentarios despectivos hacia ella de personas desconocidas en fiestas o lugares públicos que le han hecho sentirse muy mal, la paciente manifiesta que se siente querida por la gente, y aunque a veces se pelee con ellas, sus amigas de toda la vida la apoyan y ella misma reconoce que son un pilar fundamental en la vida. El malestar social, por tanto, está asociado a los sentimientos y sensaciones de inferioridad que asaltan el pensamiento de la paciente, y muchas veces la bloquean y provocan que no se sienta cómoda y no sepa relacionarse con naturalidad; por lo que acude a la droga para escapar de estas sensaciones y relacionarse de una forma que le gusta. Cuando se le preguntó por qué le gustaba relacionarse más socialmente cuando estaba presente el consumo de cocaína, la paciente manifestó que era porque así el resto de las personas están más pendientes de su propia reacción ante la droga que de su discapacidad y apariencia física. Una vez más nos hablaba en términos hipotéticos y esquemas mentales, ya que ella tenía la sensación en esos momentos de que su problema pasaba a un segundo plano. Se debe tener en cuenta que la paciente no solo consumía en ambientes de ocio, sino en el ambiente laboral con una compañera, por lo que el consumo estaba bastante generalizado. Otra conducta muy instalada en el día a día de la paciente es comprar de forma compulsiva ropa, complementos, accesorios para su cuarto, todo tipo de cosméticos, accesorios de belleza, cremas para el cuidado de la piel y el cuerpo, etc. La paciente es una chica joven y guapa y porque, además, se cuida y manifiestando que "le encanta verse bien". Quitando elementos algo obsesivos, este punto de autoestima positiva referente a su apariencia física puede suponer un elemento de apoyo y esperanza para el tratamiento. Una vez más se observa la evitación experiencial en la paciente, ya que ella misma relata que cuando los sentimientos de culpa por haber consumido le invaden, el irse de compras le hace "despejarse y olvidarlo".

Cuando se le pregunta de dónde saca todo el dinero para el consumo de cocaína y para comprar ropa, manifiesta que todo se lo da su madre. La relación que la paciente tiene con su familia merece una atención especial. Su madre se siente culpable por la malformación de su hija (todo esto es contado por la paciente porque a lo largo de las sesiones su madre no acude a consulta por temas laborales), pero este sentimiento no tiene ninguna explicación lógica, ya que durante el embarazo no se dió ninguna conducta de riesgo por parte de su progenitora. Aun así se siente mal y, por ello, intenta darle todo lo que tiene, le ha permitido concesiones muy beneficiosas respecto a sus otros dos hermanos, no le ha impuesto reglas claras y cuando la paciente se sentía triste y lloraba desconsoladamente quejándose de su mala suerte y de "por qué a ella le ha tenido que tocar ser así," la madre le atendía y se ponía a llorar con ella, sintiéndose muy mal. El padre es un hombre poco cariñoso y la paciente cree que en ocasiones se ha avergonzado de ella y lo justifica diciendo que "entiende que en ciertos actos le haya resultado duro ver como el resto de los niños eran normales y su hija no". Este es un hecho clave para entender la vida de la paciente, ya que en anteriores sesiones solo hablaba de su padre en términos positivos y se sentía muy feliz cuando su padre le mostraba cariño. Se le preguntó si el pensamiento de que su padre se hubiera avergonzado de ella alguna vez estaba basado en hechos concretos o si por lo contrario era una idealización suya, a lo que la paciente no supo qué contestar por más que recordaba. Puede ser que una acción concreta mal

interpretada en su niñez, asociando un gesto negativo de su progenitor con su discapacidad, se hubiera hecho cada una idea cada vez más fuerte y que nunca más ha sido cuestionada, quizás por miedo o por evitar una verdad dolorosa. Una vez más lo dicho por la paciente en la consulta nos puede llevar a pensar que en lugar de enfrentarse a la realidad y llevar acciones dirigidas a cosas importantes para su vida y para entender su situación, la paciente prefiere fusionarse con sus pensamientos e ideas y actuar literalmente a lo que su mente le dicta en cada momento. En cuanto al aspecto sentimental, la paciente describe sus relaciones como un auténtico caos, y que solo le han aportado inestabilidad y sufrimiento. Dice estar obsesionada con la idea de que muchas de sus amigas tienen novio y ella no, y más que nunca relaciona el fracaso en este aspecto con su discapacidad. También manifiesta que cuando mantiene relaciones sexuales se siente muy mal cuando la ven desnuda, no le gustan las caricias y que se detengan mucho en besar su cuerpo, aunque no soporta sentirse utilizada, pero el sexo solo le puede resultar satisfactorio si es rápido y con la luz apagada. También muestra preocupación por tratamiento médico de sus dolores articulatorios y problemas intestinales (tiene diagnosticado un trastorno de colon irritable), y muchas veces pone esa excusa o que se siente mal para no mantener relaciones, aunque eso no lo expresa abiertamente por miedo a que piensen que además de tener una apariencia física que evidencia su discapacidad piensen que tiene graves problemas de salud. La paciente manifiesta que le gustaría tener pareja para estabilizarse y piensa que, con un apoyo sentimental, sus problemas no serían tan "graves"; pero por otro lado, nos dice que siempre que ha estado con alguien se ha encontrado peor. Aunque parece que la paciente intenta no centrarse demasiado en su desgracia y evita en la medida de lo posible las quejas en su ambiente social (no así con su familia), no se desahoga en el momento adecuado y cuando lo hace es a destiempo y de una forma desproporcionada.

Otro problema asociado a esta situación es la incapacidad total para concentrarse cuando tiene que hacer algo (informa que no ha podido sacarse el carnet de conducir por este motivo). Además, tiene una gran dificultad para conciliar el sueño, y cuando está nerviosa experimenta un dolor muy fuerte y acusado en el estómago que "no le deja salir de la cama."

4.4. Información recogida y análisis funcional

A partir de la situación descrita se hipotetizó que todas las conductas problemáticas guardan la misma función (la evitación del malestar a corto plazo), por lo que la aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (haciendo hincapié en algunos de sus elementos) aparece como la opción más acertada. Es decir, existe una topografía conductual muy variada y amplia que nos puede hacer pensar que responde a una misma clase funcional, porque en todas estas conductas se refleja una fusión cognitiva extrema de la paciente respecto a sus sentimientos y pensamientos que la conducen a querer evitar continuamente ciertas actividades y la hacen realizar otras completamente desadaptativas. En la mayoría de las ocasiones estas conductas quedan reforzadas positivamente porque se elimina todo el malestar a corto y porque sus circunstancias personales y laborales le permiten seguir llevando ese estilo de vida.

En resumen, el análisis funcional arroja la siguiente estructura u organización funcional del caso:

La paciente muestra numerosas conductas desadaptativas en su vida social y laboral, en las que el exceso o radicalidad parecen ser un denominador común como consumir de forma abusiva, comprar compulsivamente, mantener relaciones sexuales con distintas personas en un corto espacio de tiempo o por lo contrario no tener ningún tipo de relación en meses, faltas injustificadas al trabajo y continua impuntualidad (es un trabajo relacionado con su discapacidad y en el que su jefa es un amigo de la familia de ahí el no despido), reacciones fuertemente emocionales y desproporcionadas ante sucesos o comentarios sin demasiada importancia (labilidad emocional). La paciente es consciente de esta situación y así lo expresa en la consulta, parece estar fundida completamente con sus pensamientos y a veces no distingue los sentimientos ante determinados hechos de éstos, por lo que asocia actos como el consumo y la compra compulsiva a la sensación de bienestar y alivio cuando logra evitar los pensamientos negativos de ella y del mundo que le rodea, por lo que estas conductas actúan tanto como reforzamiento negativo (evitar malestar) como castigo positivo (reprimendas por parte de su entorno, pérdida de una red saludable de amigos, inestabilidad en el trabajo). La paciente deberá caer en la cuenta entonces de qué es lo que está consiguiendo a corto y a largo plazo con este tipo de conductas, que adquieren el mayor evidenciador negativo en el consumo; y si mostrando los mismos patrones de conducta podrá conseguir aspectos valiosos para su vida, además de ser consciente del punto en el que está y los cambios que tiene que realizar para llegar al estado que ella desea.

En este caso, a pesar de que a juicio de la paciente, la conducta problema era el consumo de cocaína, se le intenta mostrar que la verdadera problemática y la función que cumplen todas las conductas desadaptativas es la misma: evitar experiencias y sensaciones internas que le resultan muy desagradables y que ella señala como "continuos misiles para su autoestima que hace que no tenga ganas de nada, excepto de estar drogada".

Por todo esto, se hipotetizó también que la intervención basada en ACT tendría mayores expectativas de éxito si se ve acompañada o apoyada por elementos centrales de otras terapias de tercera generación como FAP o Activación Conductual, para así conseguir dar una respuesta más adecuada y completa a las necesidades y problemática del caso.

La ACT respondería a la necesidad de establecer unos valores claros en la vida del paciente para que guíen la terapia y las acciones que se den hacia un objetivo a largo plazo, también se debería atender al hecho de la literalidad de pensamientos y hechos, a todo el patrón de evitación experiencial que muestra, etc.

En este punto pareció indicado administrársele el Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999), con el que poder saber cuáles son las direcciones valiosas hacia las que la paciente y encaminar su vida. El formato de este instrumento se ha expuso en la memoria de prácticas,y destaca por su facilidad de administración y claridad.

4.5. Procedimiento

Mi estancia en las prácticas fue de dos meses. En la primera semana ya conocí a esta paciente y vi cómo se aplicaba ACT en sesión. A la siguiente semana volvió a consulta, y fue cuando manifesté a la psicóloga titular mi deseo tener en cuenta elementos de otras terapias, por lo que ella propuso hacer sesiones más frecuentes y largas.

Por tanto, para el caso se adoptó la Terapia de Aceptación y Compromiso incorporando elementos de Activación Conductual y Psicoterapia Analítico Conductual, para conseguir un tratamiento radical del tratamiento de evitación conductual, provocando que la paciente realice en su día a día actividades relevantes de acuerdo con sus objetivos vitales y tomando en cuenta las conductas clínicamente relevantes que se dan en terapia para lograr resultados en el ambiente natural de la paciente. Se siguió una terapia intensiva teniendo en cuenta que se daba en el contexto de la sanidad pública, con una sesión semanal que podía llegar a alcanzar la hora y media de duración. La paciente, cómo se ha dicho anteriormente, ya había estado dos años antes en tratamiento por el mismo motivo y también con la misma terapeuta. Mi inicio de realización de las prácticas fue en la tercera sesión, cuando ya se llevaban dos sesiones de tratamiento anteriores con la psicóloga titular de este nuevo intento de recuperación por parte de la paciente. Sin embargo, estuve presente en el tratamiento que se le hacía a la paciente por parte de la psicóloga en más sesiones, por lo que finalmente estuve en consulta dos meses y medio, un total de 10 sesiones de tratamiento de una hora aproximada cada una de ellas, que se dieron de forma semanal ininterrumpidamente. Las posteriores sesiones en las que ya no me encontré presente fueron de la misma duración pero con una semana de descanso entré sesión y sesión, estableciéndose ya una fase más de mantenimiento y observación de resultados de la terapia en la paciente por parte de la psicóloga. El curso de estas sesiones se me fue comunicado a través del teléfono, para así saber los resultados obtenidos y reflejarlos en la discusión y conclusiones de este trabajo.

Una vez descrito el transcurso temporal de las sesiones, veamos cómo se llevaron a cabo y cómo se aplicaron las fases de ACT en este caso y cómo se integraron elementos de las otras dos terapias.

Fases de la Terapia

a. Generar una experiencia de desesperanza creativa y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia.

b. Clarificar valores y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia.

c. El control de los eventos privados es el problema y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia.

d. Desliteralización o desactivación de las funciones verbales y observación de las conductas clínicamente relevantes.

e. Separación del yo contexto y yo contenido y obsevación de las conductas cínicamente relevantes.

f. Estar abierto a los eventos privados, comprometerse con la dirección elegida y activar conductualmente.

a) Generar una experiencia de desesperanza creativa y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia

La desesperanza creativa supuso hacer ver a la paciente el costo que la evitación había tenido en su vida. La paciente ha reconocido en sesión que en muchas ocasiones sus pensamientos le han impedido hacer cosas importantes o hacerlas de una manera satisfactoria, pero aunque lo reconocía, la psicóloga percibió que no era consciente del costo real que le había supuesto esa lucha contra sus propios pensamientos, y por tratar de evitarlos a toda costa. La paciente manifestó que las conductas que más le servían para evitar pensar eran las de consumir, comprar compulsivamente y ver la tele; pero a su vez estas mismas tenían un efecto rebote que le hacía sentir terriblemente culpable, por lo que el disfrute puede decirse que duraba escasos instantes, ni tan siquiera la evitación a corto plazo resultaba satisfactoria. Fue bastante complicado explicar a la paciente que el tener pensamientos negativos es algo normal, y que dejarlos estar y aprender a vivir con ellos no le haría una persona más infeliz o más pesimista, sino simplemente le permitiría actuar aún teniéndolos en la cabeza. Por eso se crea un estado de desesperanza creativa, ya que el cliente es consciente de que no encontrará en la terapia la solución que busca. La paciente manifestó en la consulta que no entendía mucho esa lógica, a lo que la terapeuta le contestó que eso significaba algo bueno, porque no era necesario entenderlo para que funcionase, sino que se debía conectar con sus verdaderos pensamientos y desde ahí comenzar a actuar, aunque no se entienda demasiado bien la terapia.

Aunque esto provocó mucha confusión en la paciente, también se mostró motivada porque explicaba que era cierto que había "hecho de todo" por quitarse esas ideas de la cabeza, pero éstas seguían ahí y la asaltaban en cualquier momento, y cuando lo hacían se atendía más a estas ideas que a lo que estaba haciendo, por lo que conseguía justo el efecto contrario a lo que buscaba.

Este estado de desesperanza unido a una conciencia real de su situación, estableció el momento ideal para introducir la "metáfora de los hoyos", que y debido a la alta capacidad de comprensión verbal que tenía la paciente nos pareció la más adecuada:

Metáfora: (Los comentarios entre paréntesis son añadidos que no se facilitan al paciente). Un hombre camina por un campo de hoyos con los ojos vendados (se trata de poner al cliente en la situación de que el campo de hoyos es la vida pero no se sabe donde están los hoyos ,situaciones de dolor, angustia y ansiedad, aunque no queremos caer en ninguno de ellos). Se le provee de una pala (que es el equivalente

a las reglas verbales que la gente utiliza sobre qué hacer si sentimos malestar, por ej no pensar). Vendado y con la pala, el hombre cae en un hoyo y quiere salir de allí porque no le gusta y además, estar allí le impide hacer lo que es valioso en su vida. Pero ¿qué puede hacer con la herramienta que tiene?, sólo cavar, pero al cavar resulta que consigue hacer el hoyo más grande, no importa que cabe en distintos sitios del hoyo o de distintas formas. No obstante, a veces tales acciones, sirven para salir del hoyo (valen a corto plazo), pero vuelves a caer en otro. El problema no es la herramienta, el problema es que sólo sabe cavar, quitar tierra (eliminar lo que molesta, hacer lo que sea para reducir el dolor), y paradójicamente lo único que consigue es hacer el hoyo más grande. Se hará explícito que él, y sólo él, sabrá cuando está cavando, lo notará en su corazón, en sus entrañas (el terapeuta puede colocar sus manos en el abdomen). Sólo aprenderá otras formas que no sean cavar desde un conocimiento profundo del sentimiento que le produce cavar. Por eso no se pueden proporcionar en ese momento las fórmulas que el cliente solicita para aliviar su dolor, de hacerlo sólo las usaría para cavar. Desde este momento, durante la terapia el terapeuta indicará al paciente cada situación en la que esté cavando.

De todas las metáforas que se utilizaron ésta fue la que más impacto causó en la paciente, ya que era la primera vez que escuchaba que para sentirse bien no hay que dejar de sentirse mal, que para tratar sus problemas no hay que intentar cambiarlos sino intentar reconocerlos y en ocasiones aceptarlos tal cual son, porque quizás ese es el problema, que la no aceptación de los pensamientos le conduce a fusionarse con ellos e intentar realizar actividades para librarse de ellos porque le resultan demasiado molestos. En esta fase se observaron conductas clínicamente relevantes tipo 1, y que aparecerían en más ocasiones a lo largo de la terapia. Las dos más frecuentes en esta fase fueron las de no parar de hablar y verbalizar lo que siente, y no dar espacio para el silencio y para escuchar realmente lo que le está explicando la psicóloga; y también la evitación de un contacto ocular con las terapeutas, en el que se baja la mirada o se toca el pelo para evitarlo.

b) Clarificar valores y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia

Cómo se ha dicho anteriormente, los valores son el corazón de la terapia en ACT. Que la paciente entendiera cada una de las fases de la terapia pero que fuera incapaz de identificar aquellos valores hacia los que encaminar los pasos de su vida, no hubiera tenido ningún sentido. Sin embargo no fue así, ya que gracias a la previa administración de el Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999), y tras planteársele preguntas del tipo: "si no hubieras tenido ese miedo, ¿qué estarías haciendo ¿"; se pudieron sacar algunas direcciones valiosas hacia las que quería encaminar su vida. Lo que entrañó más dificultad fue identificar sus propios valores, como algo independiente a lo que desease su familia, a lo que sus amigos esperasen de ella, en definitiva, saber lo que ella quería, sin evaluar si era lo correcto o no por parte de los demás. Las direcciones que más claramente se identificaron como valiosas fueron: ser una mejor hija y dar más cariño a su familia, encontrar un buen trabajo con el que ganar independencia y sentirse autosuficiente, lograr encontrar una pareja que le aporte cosas positivas y con la que lograr una verdadera intimidad; y poder relacionarse con la gente mostrándose tal como es, sin estar

"adulterada", porque ella misma reconoce que así muestra una versión de sí misma que sí encaja y tiene que ver con su realidad. Para poner en claro este hecho a la paciente se le relató "La metáfora del tren", en la que se hacía entender que aunque ella tenía un destino de llegada, quizás el tren se estuviese desviando y haciendo paradas, por lo que el camino que está haciendo el tren no es el adecuado para llegar a ese destino.

También se le podrá presentar "la Metáfora del Jardín", expuesta en el anterior capítulo de prácticas, para hacerle entender que si, por ejemplo, lo que valora es lograr la independencia económica, la única manera de conseguirlo es trabajando todos los días, dedicándose a ello como se dedica uno a cuidar de un jardín, con las plantas buenas y malas, y plantando semillas que quizás nunca florezcan, pero siempre pueden hacerlo otras si se vuelve a trabajar duro y se dedica a ello con esmero y constancia.

En esta fase de la terapia encontramos numerosas conductas clínicas tipo 1, ya que la paciente a veces se muestra más confundida, pero también con reacciones más espontáneas.

Conductas de este tipo, por ejemplo, fueron las de llegar tarde a consulta o manifestar que le gustaría terminar antes porque "tiene cosas que hacer". Cuando se le preguntaba por esto último, explicaba que tenía que ir a comprar una crema o pedir cita para el médico, asuntos que podían resolverse en cualquier otro momento pero a la paciente le inquietaban mucho, indicando este hecho la fusión cognitiva de la paciente con sus pensamientos o emociones, y que no le dejaban terminar lo que estaba haciendo o le impedían concentrarse en el presente; todo esto provocaba no rendir en su trabajo o no disfrutar de una actividad de ocio. Otras conductas de este tipo fueron el dar excesivos rodeos para decir algo, no siendo clara y directa en sus afirmaciones, o cuando lo lograba serlo de forma algo agresiva (falta de asertividad).

c) El control de los eventos privados es el problema y observación de las conductas clínicamente relevantes en terapia

El control de los eventos privados se definió como el aspecto que más incomodidad provocaba en la paciente, ya que con la finalidad de eliminar sentimientos de angustia, tristeza o culpa, lo único que hacía era centrarse en ellos, sobretodo con el sentimiento de culpa, que la dejaba totalmente paralizada e incapaz de no hablar de otra cosa que no fuera lo que estaba pensando, parecía verbalizar continuamente en voz alta lo que se le pasaba por la mente.

Se intentó hacerle entender que los sentimientos no son el problema, sino lo que hace para tratar de quitarlos. Para ello, resultó básico que la paciente sepa diferenciar entre lo que es susceptible de cambio y lo que no, y la aparición de determinados pensamientos y sentimientos pertenece al segundo grupo. Para ello se utilizaron diversas metáforas, entre ellas la "metáfora del polígrafo" (ver Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002 ) :

"Imagina que estas conectado a una máquina que indica tu nivel de ansiedad. Supón que cuando la ansiedad llega a un punto x, entonces la máquina activa una pistola que apunta directamente a tu cabeza. En esa situación, te pido que hagas todo lo que está en tu poder para no ponerte nervioso, ni un ápice. ¿Qué crees que ocurriría?......". La respuesta del paciente debe ser "no duraría ni un minuto". Se le indica entonces que él tiene una máquina aún más poderosa para detectar su ansiedad (su sistema verbal), de forma que esa es la paradoja o la trampa de las acciones para controlar ciertas cosas, que no otras.

La paciente informó un incremento de angustia ante esta metáfora, ya que decía que se sentía así de angustiada en ocasiones, y si no iba a ser capaz de eliminar esos pensamientos qué iba a hacer. Fué cuando más disconformidad mostró, ya que aparecieron algunas acciones y expresiones de duda y negatividad acerca de lo que iba a conseguir con la terapia. Algunas expresiones fueron consideradas conductas clínicamente relevantes tipo 1 que reflejaban su fusión cognitiva su fusión cognitiva, pero fue en esta misma fase cuando empezaron a darse conductas clínicamente relevantes tipo 2, ya que después aparecieron conductas de contacto visual y escucha activa, dejando tiempo para el silencio y la reflexión, sin mostrar inquietud y nerviosismo. Estas conductas fueron reforzadas positivamente por el terapeuta en todo momento.

A la paciente se le presentó el "ejercicio de Reflejo Rotuliano", en el que se le pedía que controlara la respuesta refleja de la misma forma que intentaba controlar sus pensamientos. Este ejercicio aportó claridad al estado de confusión de la paciente.

d) Desliteralización o desactivación de las funciones verbales y observación de las conductas clínicamente relevantes

Uno de los objetivos más claros de ACT es que la paciente deje de comportarse de manera literal a lo que su pensamiento le decía, y era justo lo que le impedía hacer cosas en dirección a lo que realmente deseaba. Para ello era conveniente desactivar la función que el lenguaje tenía e intentar que fuera consciente de que todo lo que hacía estaba siendo evaluado continuamente por su mente, lo que le impedía mostrarse natural y relajada. Para cambiar la función que tenía el lenguaje para la paciente, se expuso el ejercicio de repetir muchas veces la misma palabra. Tras repetir muchas veces la misma palabra, la paciente empieza a escuchar solo sonidos y no significados, el lenguaje parece dejar de mandarle mensajes acusatorios o evaluadores.

Otro de los ejercicios fue el sacar la mente a paseo:

"Se suele empezar preguntando al cliente cuántas personas hay en la habitación. Generalmente, el cliente responde que 2. Entonces el terapeuta le dice que no, que en la habitación hay 4 personas: "yo, tú, tu mente y mi mente". Se propone al paciente que primeramente el terapeuta va a hacer de la mente del cliente. Después el paciente hará de mente del terapeuta y, por último, cada uno de los dos irá sólo dándose cuenta de que existe una mente que nos está hablando continuamente. La única regla del ejercicio es

ésta: El que haga de persona nunca puede discutir con la mente, le diga la mente lo que le diga. Se sale, pues, a dar una vuelta por la calle. El terapeuta va detrás del cliente y le va diciendo los pensamientos habituales que tiene el paciente, intentando decirle justamente los que más le duelen. Es importante que el cliente no entre a discutir con la mente (el terapeuta). Si lo hace, el terapeuta le recuerda la regla: "Nunca debes discutir o hablar con tu mente". El objetivo es que el paciente se comporte conforme a sus objetivos, independientemente de lo que tú (mente) le digas. Después se cambian roles: Generalmente a los clientes no se les suelen ocurrir muchas cosas como mentes. Por último se separan 5 minutos y, cada uno por separado, va notando que tiene una mente que le habla, que le critica, que le amenaza, que le evalúa, que predice lo que va a ocurrir, etc..."

La terapeuta intentó que estos ejercicios no fuesen como instrucciones a seguir respecto a que se debe hacer, sino que los ejercicios supusieran el disparadero de salida para que la paciente fuese consciente de lo que le pasaba y a partir de ahí actuar de forma conveniente.

En esta fase de la terapia se observaron conductas clínicamente relevantes tipo 2 y tipo 3. La paciente estaba centrada en las sesiones y no manifestaba que debía de hacer cosas, se rebajó la inquietud aún estando enferma un par de días, ya que la paciente podrá haber optado por sugerir que las sesiones fuesen más cortas o irse antes y no lo hizo.

Lo más significativo es que la paciente fue consciente de este hecho y así lo manifestó en la consulta, ya que decía que el no querer evitar estar en consulta y asumir que tiene que estar en ella, le ayudó a centrarse en la situación y notaba que estaba sacando partido de ella ( Conducta clínicamente relevante tipo 3).

e) Separación del yo contexto y yo contenido y obsevación de las conductas cínicamente relevantes

La paciente manifestó en muchos momentos de la terapia que a lo largo de su vida se había sentido de formas muy distintas y extremas, lo que le hacía dudar de quién era realmente, de cuál era "su verdadera personalidad". Inconscientemente, la paciente penalizaba la forma de ser que le había hecho sufrir, la persona que se había sentido mal, insegura, perdida; y le intentaba dar más credibilidad a la persona capaz, optimista, estable y segura de sí misma.

Para hacerle comprender que todas esas reacciones y formas de comportarse reflejaban una parte de ella misma, pero en la que una parte se mostraba siempre constante y observando sus propios sentimientos y pensamientos, se le expuso "la metáfora del ajedrez", en la que se le explica a la paciente que en un tablero existen fichas blancas y negras (malas o buenas), pero que todas ellas son necesarias para jugar la partida. Con esto se le quiere hacer entender a la paciente que a lo largo de su vida han existido muchas versiones de sí misma y ha tenido pensamientos y sensaciones muy distintas, pero ha habido una parte que siempre se ha mantenido constante y ha sido observadora de estos pensamientos, sensaciones, etc. También se le expuso "la metáfora del puzle", para hacerle

entender que sin todas esas versiones de ella misma no podría existir una versión real y completa, que todas las partes son necesarias.

"La metáfora del puzle":

"Se compara a la persona con un puzzle en el que hay muchas piezas, algunas de un color que no gusta al cliente y, por tanto que intenta alejar, no usar. Lo cierto, sin embargo, es que sin esas piezas el puzzle está incompleto, no se puede terminar y, posiblemente, el color de las mismas cobre un buen matiz en el conjunto del puzzle, eso es algo que nunca se sabrá hasta que no se complete el puzzle. Lo que sí es seguro es que una vez encajado el puzzle, las piezas perderán ya tal carácter de pieza al no poder ser contempladas sino dentro de una estructura mayor que las supera (puzzle). En definitiva, quitar las piezas del puzzle que nos molestan no es la solución. Las sesiones y la vida no funcionan como una suerte de cirugía estética que logra arrancar lo que no nos gusta."

Esta fue una fase en la que no se observaron conductas clínicamente relevantes de especial atención o novedosas, pero si se podían constatar que las conductas clínicamente relevantes tipo 1 que aparecían en terapia ya apenas se daban, habiéndose sustituido por otras y que podríamos considerar "conductas clínicamente relevantes tipo 2",como por ejemplo el aumento de los silencios y la escucha activa, o el llegar puntual a la consulta y el no mostrar inquietud por irse, ésta última precisamente fue reseñada por la paciente como una "conducta clínicamente relevante tipo 3", ya que ella misma había notado los resultados de su aparición fuera de consulta.

f) Estar abierto a los eventos privados, comprometerse con la dirección elegida y activar conductualmente

Fue en este momento de la terapia en el que se decidió introducir elementos de la Activación Conductual. Todas las fases anteriormente descritas habían estado dedicadas a que la paciente aceptara determinados estados emocionales y pensamientos, para poder caminar hacia los valores importantes aún estando con el malestar. Para ejemplificar este hecho, se introdujo el ejercicio la "Metáfora del niño en el dique", y que se describe a continuación:

"Un muchacho se halla frente a un dique y observa que hay un agujero por el cual se sale el agua. No quiere que salga agua y entonces coloca un dedo en el agujero con lo que el agua queda "controlada". Al rato, observa otro agujero por el que nuevamente sale agua y hace la misma operación con otro dedo de la mano. Más tarde sale otro agujero y usa otro dedo de la mano. Luego otro agujero que controla ahora con un dedo del pie. Claro, luego ha de usa la nariz para tapar otro agujero, luego no quedan dedos y ha de colocar otras partes del cuerpo en los agujeros. Es decir, consigue evitar que el agua fluya, pero ¿cómo está, cuál es su posición?, realmente está atrapado en el dique y ahí no puede

hacer más que eso, no puede hacer otras cosas importantes en su vida. Ese es el costo al "no querer ver como el agua corre" (no querer ver y notar su ansiedad, sus sentimientos, sus recuerdos.). Y ahí cuál es el costo, cuál su elección"

La paciente entendió que era mucho más fácil y adaptativo caminar por la vida aceptando y dejando estar ciertas sensaciones, que luchar contra ellas. Este fue el momento elegido para empezar a plantear a la paciente que conductas concretas debía empezar a emprender para conseguir lo valioso en su vida. La primera actividad reforzante y además funcional que podría llevar a cabo la paciente sería la de empezar a quedar con sus amigas de la infancia, que no consumen y que siempre la han apoyado, pero ella se alejó de ellas porque no podía consumir cuando estaban juntas. Otra actividad muy importante es que vaya al trabajo puntualmente, se sienta como se sienta de mal (exceptuando ya si es un problema de salud justificable ), que no busque excusas de no voy a ser capaz, hoy me siento totalmente hundida, no he dormido bien, etc.; sino que vaya y desempeñe su trabajo, que sepa lo que es una rutina y una obligación diaria. Debe ser un contrato firme entre el terapeuta y ella, en la que la paciente si está motivada con lo que ha visto en terapia y ha entendido porque debe hacerlo, lo hará ,ya que la paciente no quiere quedar mal con el terapeuta y por eso lo hará de primeras, pero poco a poco será ella la que se dará cuenta de todos los beneficios que le está reportando llevar a cabo esas conductas. Los pensamientos negativos estarán ahí, pero la paciente se dará cuenta que sus pensamientos son demasiado catastróficos si los comparas con lo que realmente está haciendo.

Otras actividades serían el andar o hacer algo de deporte con música (dice que le relaja mucho), todos los días, el apuntarse a actividades que le sean agradables pero que no tengan que ver con el ocio al que está acostumbrada, por ejemplo ir al cine que siempre le ha gustado mucho pero lleva mucho tiempo sin ir, a la filmoteca, a un centro de lectura, todas ellas actividades que son agradables para ella, la mantendrán ocupada, y donde además podrá conocer gente nueva que no esté relacionada con el ambiente tan nocivo en el que ella se mueve.

A la paciente le encanta viajar, pero manifestó en la consulta que no tenia medios económicos para hacer los viajes que ella quería, y que, en ocasiones, sus amigas se habían ido pero ella no había podido. Se habló reflexionó en la consulta que con todo el dinero que destinaba al consumo, tanto de cocaína como alcohol y tabaco, podría llegar a una cantidad sustanciosa, además de poder restringir algunas compras que no eran para nada necesarias cuando ya tenía el armario lleno .Entonces, la paciente se propuso planear un viaje a Praga con sus amigas para un mes más tarde, que coincidían con sus vacaciones, y se mostró bastante ilusionada.

El planteamiento de estas actividades no se hizo conforme a cómo se fuese sintiendo la paciente, sino que la paciente se comprometió a ir realizándolas, progresivamente sintiese lo que sintiese, para ver luego "qué es lo que pasa". No esperaba estar realmente motivada para hacer esas actividades, sino que estaba dispuesta a realizarlas aún sintiéndose con malestar porque todas ellas tenían un sentido, que era el de ponerle en la dimensión de conseguir lo realmente valioso para ella.

4.6. Discusión

La paciente expresaba tras estas primeras sesiones que se sentía segura de que había conectado con el verdadero malestar de su vida (evitar todo lo que le desagrada lo que le supone un coste muy alto en áreas relevantes de su vida), decía saber cuáles eran los valores a los que quería dirigir la terapia y sus logros en ella(ser una mejor hija, no perder a los amigos de siempre, poderse valer por sí misma e intentar buscar a alguien que sentimentalmente la apoyara y no le hiciera daño, dándose a respetar y sabiendo decir no).

Por todo lo tratado en la consulta, pudimos llegar a pensar que la paciente mejoró significativamente su actitud al menos en la terapia, y que la activación conductual le estaba dando un mayor resultado para poder realizar sus actividades, que rendía más en ellas ya que aceptaba sus sensaciones y las dejaba estar, y además comenzó a realizar actividades que le resultaban beneficiosas y funcionales para ella.

La activación conductual fue la parte de la terapia que obtuvo cambios más profundos en la vida de la paciente, ya que ella misma comentaba en las sesiones ya de seguimiento, que el ir a trabajar se sintiese como se sintiese, el quedar con amigas, arreglarse, vestirse y salir a la calle, le proporcionaba la sensación de tener el control sobre su propia vida, que podía decidir qué hacer, que el hacer cosas como los demás le hacía sentir menos extraña, y que ya era capaz de diferenciar cuando no se relacionaba con los demás por causas justificadas o comprensibles, a cuando no se relacionaba por miedo o temor, porqué su mente no la dejaba hacerlo.

Problabemente, que la paciente, que la paciente pudiera activarse conductualmente fue gracias a un trabajo previo de ACT que consiguió romper la literalidad del lenguaje y la fusión cognitiva de la paciente.

La paciente ya no tomaba ningún tipo de medicación ( anteriormente había sido tratada con fluoxetina), por lo que a la vista de los resultados que se iban obteniendo y de los que la paciente era consciente e informaba en consulta, la terapia psicológica podrá aparecer como la responsable de los cambios de la paciente.

4.7. Conclusiones

Por último es preciso señalar que faltó tiempo para seguir el curso de su progreso, pero el haber establecido unos valores claros a los que dirigirse daba un buen pronóstico a las acciones que la paciente iba a hacer de ahí en adelante, además, las conductas clínicamente relevantes observadas en conducta sirvieron, probablemente para generalizar algunos logros en la vida real, según lo manifestado por ella misma para generalizar algunos logros a la vida real según lo manifestado por la paciente.

Toda esta intervención pareció tener éxito, pero si nos preguntamos si a largo plazo volverá a consumir, deberíamos decir que si en está ocasión se le proporciona un tratamiento médico y psicológico completo, no reduccionista en ninguna de sus competencias; la paciente puede presentar

un buen pronóstico de abandono del consumo, ya que consume cuando se siente mal, pero cuando se siente bien lo hace sólo dejándose llevar por las circunstancias.

El intentar, por tanto, que la paciente sepa lo que quiera en la vida e intente ser respetada en el trabajo, por sus familiares amigos, etc.; le llevará a sentirse mejor, y si también se fomentan aspectos de la terapia asociados al no consumo como "el saber decir no", el evitar ambientes, el fomento de la asertividad etc.; se podría mantener la abstinencia en un amplio abanico de de circunstancia.