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INTRODUO

As leses por queimaduras so a terceira causa de morte acidental em todas as idades. 75% dessas leses ocorrem em ambiente domiciliar.

Portanto, queimaduras so leses da pele ou outros tecidos causados por contacto trmico, radioactivo, qumico ou elctrico. Classificam-se por profundidade (1 grau espessura parcial e espessura total) e percentagem da rea da superfcie corporal (ASC) acometida. Um nmero considervel de pacientes queimado apresenta leses de tal gravidade que pem em risco a vida. Importa recordar que as queimaduras graves no devem ser encaradas como lees cutneas, mas como traumas sistmicos que produzem grandes desequilbrios hidroelctricos e hemodinmicos, para alm disso podem estar associados a leses em outros sistemas como: traumas de extremidades e leses inovatrias.

As queimaduras constituem acidente grave, pelo elevado ndice de mortalidade e pelas sequelas que o individuo leva para o resto da vida, sendo o lquido (alimento super aquecido), o principal agente causal.

Sendo Mark H. Beers (2002) para o diagnstico das queimaduras os achados desenvolvem-se rapidamente e eles devem ser examinados to logo quanto possvel, enquanto o paciente estiver estvel e que o tratamento se inicia no local pr-hospitalar, as prioridades so iguais para qualquer paciente acidentado: vias areas, respirao e circulao.

Existe um alto ndice de casos por prometimento das vias areas por inalao de fumo em que torna-se necessrio efectuar estabilizao hemodinmica e balano hdrico adequado. O enfermeiro deve estar atento a este princpio e tambm preveno de complicaes. As manobras de reanimao e insero de medidas de emergncias em tempo apropriado podem minimizar a mortalidade e morbilidade causadas por estas leses.Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil surgem 1 milho de casos por ano, sendo 200.000 atendidos em servios de sade e emergncias e 40.000 so hospitalizados.

Assistir a um paciente com queimaduras requer um elevado nvel de conhecimentos com relao as alteraes fisiolgicas que acontecem depois da queimadura. A equipa de enfermagem deve possuir uma preparao tcnica aceitvel para poder dar atendimento profissionalmente satisfatrio sobretudo na assistncia a um paciente peditrico. Alm disso, a equipa de enfermagem deve ser capaz de fornecer o cuidado sensvel e solidrio para os pacientes que esto criticamente queimados e fornecer uma assistncia adequada. E importante comunicar-se de forma efectiva com os pacientes e com os membros de famlia em caso de paciente peditrico, formando uma equipa multidisciplinar para uma resposta mais abrangente. Isto garante um cuidado de qualidade e aumenta a probabilidade duma boa recuperao.

As queimaduras podem afectar qualquer pessoa a qualquer momento e em qualquer local. No caso de crianas, o ambiente domstico o local comum onde ocorrem os incidentes. As queimaduras afectam pessoas de todos os grupos etrios e grupos socioeconmicos. Os menores de idade e os idosos correm o maior risco.

As queimaduras na idade peditrica so muito frequentes nos ambientes mais pobres, sobretudo nos circuitos rurais onde as condies de segurana domstica so muito precrias. Cada dia acorrem nas unidades hospitalares especializadas para o efeito dezenas de pacientes na idade peditrica por causa de queimaduras. Segundo dados de Jornal de Angola, diariamente o Hospital Neves Bendinha de Luanda acolhe cerca de 20 crianas por causa de queimaduras. Este quadro semelhante quase a todo o espao nacional e as estatsticas de Benguela no esto longe desta realidade.

Justificativa

Tendo em conta o que acima ficou referenciado e vistas as estatsticas referentes a casos de crianas internadas por causa de queimaduras e com infeces da ferida no Hospital Geral de Benguela, surge este trabalho de investigao com a finalidade de analisar a qualidade de assistncia prestada a essas crianas.

A assistncia em enfermagem hoje, em todas as sociedades, com particular realce no pas constitui um desafio institucional que necessita de uma mudana urgente para a sua humanizao e garantir uma assistncia de sade qualificada. Por este facto, e tendo-se constatado ao longo dos anos, reclamaes e queixas por parte dos usurios no concernente a prestao dos profissionais de sade da Pediatria do Hospital Geral de Benguela, decidiu-se pesquisar sobre a temtica, tendo-se formulado o seguinte:

Assistncia de enfermagem ao paciente peditrico com queimaduras: estudo terico-prtico efectuado na Seco da Pediatria do Hospital Geral de Benguela.

Importncia do estudo

O presente estudo pode proporcionar conhecimentos, hbitos, modo de actuao e atitudes valorativas para os profissionais de sade no mbito de uma assistncia personalizada nos hospitais e em particular na Pediatria do Hospital Geral de Benguela, como tambm a aquisio de conhecimentos formais e slidos para melhoria da organizao funcional, e poder, servir como fonte de pesquisa de outros acadmicos interessados.

Este estudo reveste-se de uma importncia terico-prtico porque os resultados alcanados traro uma linha de orientaes para uma assistncia de qualidade que visa a reduzir o ndice de feridas por queimaduras infectadas e promover uma recuperao sem graves complicaes.

Pensamos que, qualquer aco de desenvolvimento comunitrio que se pode levar a cabo, tem como alvo o homem, que no deve ser apenas observado do ponto de vista anatmico mas sim, pelo nvel do desenvolvimento global da personalidade. Logo, numa organizao hospitalar o perfil dos profissionais de sade em relao aos pacientes e seus familiares, podem representar um indicador fundamental para que haja um atendimento e assistncia de qualidade.

Problema de investigao:

Constata-se o nmero elevado de crianas internadas por causa de queimaduras com infeco. Esta constatao leva-nos a formular o seguinte:

Como feita assistncia de enfermagem aos pacientes peditricos com queimaduras na Seco da Pediatria do Hospital Geral de Benguela?.

De acordo com o problema formulou-se as seguintes perguntas de investigao:

Quais so os fundamentos tericos que sustentam a assistncia de enfermagem aos pacientes peditricos com queimaduras?

Como se caracteriza a assistncia que se faz aos pacientes com queimaduras internados na Pediatria do Hospital Geral de Benguela?

Essas interrogaes serviram de guia para esta pesquisa que teve como objectivos:

Geral

Avaliar a assistncia de enfermagem que feita aos pacientes peditricos com queimaduras na Seco da Pediatria do Hospital Geral de Benguela.Especficos:

Descrever os fundamentos tericos relacionados a assistncia de enfermagem aos pacientes peditricos com queimaduras internados na Seco da Pediatria do Hospital Geral de Benguela.

Identificar as causas da infeco das feridas resultantes das queimaduras nas crianas.

Caracterizar a assistncia que se faz aos pacientes peditricos com queimaduras internados na Pediatria do Hospital Geral de Benguela.

Descrever as causas e os factores de risco das queimaduras.

Descrever as consequncias das queimaduras.

Caracterizar a populao estudada quanto as variveis sociodemogrficas.

Em conformidade com o problema e as perguntas de investigao, desenvolveram-se as seguintes tarefas de investigao:

Elaborao e reviso do anteprojecto;

Recolha e consulta bibliogrfica;

Trabalho de campo;

Anlise e interpretao de resultados;

Redaco de relatrio da pesquisa;

De ponto de vista estrutural, o trabalho consta de quatro captulos: O primeiro captulo, antecedido de uma introduo, faz uma reviso da literatura sobre as queimaduras onde sobressaem aspectos ligados a etiofisiopatologia das queimaduras e a sua classificao. O captulo II refere-se ao processo da Enfermagem aplicado a assistncia a crianas queimadas nas diversas fases. O terceiro captulo aborda os aspectos metodolgicos que orientaram a execuo deste trabalho. O ltimo e quarto captulo faz a abordagem emprica deste trabalho onde foram analisados, interpretados e apresentados os dados resultantes do inqurito efectuado aos enfermeiros do Hospital Geral de Benguela. Seguem-se as concluses, sugestes, bibliografia e anexos.

CAPTULO I - FUNDAMENTAAO TERICA

1.1. Definio de termosAssistncia em enfermagem uma metodologia que permite ao enfermeiro aplicar os conhecimentos tcnico-cientficos que embasam a profisso.

O atendimento: vem da palavra atender, que significa dar ateno a; reflectir, observar. Dar audincia, cuidar de, considerao, respeito.

Atender: esperar, aguardar, aplicar o entendimento a um objecto, acolher favoravelmente.

Queimaduras: so leses na pele, provocadas geralmente pelo calor ou pelo frio mas que podem tambm ser provocadas pela electricidade, por contacto com certos produtos qumicos, por radiaes, ou at por frico.Para o autor do presente trabalho, queimaduras a leso de tecidos produzida por substncias corrosivas ou irritantes, pela aco do calor ou emanao radioactiva.

Paciente: dotado de pacincia, enfermo, resignado, sofredor.

Segundo Alfredo Camacho e Almoyna, o atendimento de paciente deve ser encarado como acto de observar, reflectir, acolher favoravelmente, prestar ateno cuidar o paciente numa perspectiva personalizada de forma que resulte uma assistncia de qualidade, maior probabilidade de cura, melhores condies psicolgicas, emocionais e fsicas para enfrentar a doena.

Em enfermagem, o atendimento implica cuidar, por sua vez manter a vida garantindo a satisfao do conjunto de necessidades indispensveis vida, mas que diversificada na sua manifestao. Cuidar, prestar cuidados, tomar conta , primeiro que tudo, um acto de vida, no sentido de que apresenta uma variedade infinita de actividades que visam manter, sustentar a vida e permitir-lhe a continuar a reproduzir.

Enfermagem quer dizer auxlio; amparo; a arte de cuidar e a cincia cuja essncia e especificidade a assistncia/cuidado ao ser humano, individualmente, na famlia ou em comunidade de modo integral e holstico, desenvolvendo de forma autnoma ou em equipa, actividades de promoo, proteco, preveno, reabilitao e recuperao da sade, tendo todo embasamento cientfico para tal. O conhecimento que fundamenta o cuidado de enfermagem deve ser construdo na interseco entre a filosofia, que responde grande questo existencial do homem, a cincia e tecnologia, tendo a lgica formal como responsvel pela correco normativa e a tica, numa abordagem epistemolgica efectivamente comprometida com a emancipao humana e evoluo das sociedades.1.2. Conceito e histrico das queimadurasAs queimaduras so leses desencadeadas por agentes fsicos, qumicos, elctricos e trmicos que resultam em nveis variados de perda tecidual. O grau com que estas leses danificam a pele depende de muitas variveis, incluindo a durao e intensidade de contacto com o agente agressor, a espessura da pele da regio anatmica acometida, tamanho da rea exposta, vascularizao local e idade. Ainda, a perda tecidual um dos factores prognsticos destas leses fornecendo clinicamente a base para a classificao destas leses, o que faz com que a compreenso da histo morfologia da pele seja fundamental para o entendimento da fisiopatologia das queimaduras.

As queimaduras so alteraes produzidas por traumas trmicos que vo alterar mais ou menos gravemente a integridade cutnea e a funo da pele e das mucosas (Mimoso, 1988, p.16).

Uma queimadura uma leso que resulta em perda ou estrago do tecido. A danificao do tecido pode resultar da exposio a fontes trmicas, elctricas, qumicas e/ou radiaes (Thelan et al, 1996, p.867).

A leso dos tecidos determinada no apenas pelo tipo de agente, mas tambm pela temperatura a que estiveram expostos os tecidos e o tempo de contacto do tecido com o agente.

Segundo Cordeiro e Menezes (1999), as queimaduras, so as leses que mais dor e sofrimento provocam, com internamentos mdios muito superiores aos dos outros acidentes e com necessidade frequente de mltiplas intervenes, que podem ser cirrgicas e de outra natureza, na sua maioria prolongadas e caras, para alm das sequelas e das cicatrizes que deixam.

Martins (2001) identifica a queimadura como sendo a doena dos 10 Mais:

1. Mais aguda

2. De evoluo mais rpida

3. Mais dolorosa

4. Provoca mais pnico

5. Evoluo mais imprevisvel

6. De aco mais destruidora

7. De tratamento mais caro

8. De reconstruo mais complexa

9. De resultado mais incerto

10. De reparao em mais tempos operatrios.

1.2.1. Anatomia e histofisiologia do sistema tegumentar

O sistema tegumentar constitudo pelo tegumento, pele ou ctis, pelo tecido subcutneo e por anexos epidrmicos os folculos pilosos e plos, as unhas, as glndulas sudorparas e as glndulas sebceas. A temperatura e espessura normais da pele so variveis. A temperatura normal varia de 32 Centgrados (C) a 36 C, porm este valor diminui anatomicamente em direco aos dedos dos ps. A espessura pode ser de um, dois ou trs milmetros, tambm variando conforme a localizao anatmica, sendo mais espessa nas superfcies dorsais e extensoras do corpo do que nas ventrais e flexoras. Ainda, fisiologicamente, a pele mais delgada na infncia e na senilidade.

Funcionalmente, a pele responsvel pela termo-regulao, evitando perdas hdricas e controlando a temperatura e umidade superficial, participa do metabolismo e do armazenamento de vitaminas e de lipdeos, alm de regular os fluxos sanguneo e linftico. Devido presena de terminaes nervosas especializadas - receptores tcteis, baro-receptores, nociceptores e termo-receptores - a pele um importante rgo sensorial.

A rea total da superfcie corporal importante para mensurar o metabolismo basal, isto , a produo de energia sob condies padronizadas de repouso. Esta rea corresponde no adulto a aproximadamente dois metros quadrados e, no recm-nascido, cerca de 1/5 de metro quadrado valores de grande relevncia nas mensuraes para anlise da percentagem corporal comprometida nas queimaduras.

A epiderme possui origem embrionria ectodrmica e caracterizada por tecido epitelial de revestimento pavimentoso estratificado queratinizado. A espessura da camada de queratina varivel conforme o atrito mecnico nas diversas regies anatmicas.

A derme, camada subjacente epiderme, uma poro composta por tecido conjuntivo propriamente dito de origem embrionria mesodrmica. A derme se divide em derme papilar e derme reticular. A poro papilar representada por uma camada superficial de tecido conjuntivo frouxo, apoiando directamente a epiderme. Possui intensa vascularizao e fibras colgenas dispersas em abundante meio extracelular proteico. A derme reticular, mais profunda, formada por tecido conjuntivo denso no modelado, menos vascularizado, porm mais resistente absoro de impactos. Em profundidade, segue-se a hipoderme, rica em tecido adiposo unilocular e fibras musculares lisas, com a mesma origem da derme. Apesar desta camada no fazer parte constituinte da pele, funcionalmente relevante visto que fornece suporte e proporciona coeso e modelamento anatmico s camadas mais superficiais.

O epitlio estratificado pavimentoso queratinizado separa o meio interno do meio externo, avascular, bastante inervado e encontra-se, histologicamente, disposto em camadas, expostas a seguir do estrato mais profundo at o mais superficial:

Camada germinativa ou basal: mais profunda, separa as demais camadas da epiderme, da derme. chamada germinativa por possuir clulas-tronco do adulto, de linhagem j comprometida com a diferenciao epitelial de revestimento. Desta forma, estas clulas so responsveis, juntamente com a poro mais superficial da camada espinhosa, pela renovao epidrmica. Tal renovao tecidual faz com que estas clulas recebam a denominao de lbeis, ou seja, so altamente renovveis e passveis de reparo por regenerao. Sugere-se que renovao completa das camadas ocorra em intervalos de 15 a 30 dias. Outro aspecto de destaque a proximidade desta camada com a derme papilar, rica em vasos, visto que se trata de camada de alto metabolismo, mitose constante e, consequentemente, grande necessidade de nutrientes.

Camada espinhosa: formada por clulas cubides, possuem em seu citoplasma feixes de filamentos de queratina, os tonofilamentos, que possibilitam a unio entre clulas vizinhas atravs dos desmossomos.

Camada granulosa: constituda por clulas pavimentosas com ncleo central achatado e citoplasma com grnulos basfilos. Com a diferenciao e amadurecimento celular, estes grnulos aumentam de tamanho pelo maior contedo proteico e o ncleo se desintegra, resultando na morte das clulas mais superficiais desta camada promovendo uma constante renovao celular. Esto presentes nesta camada os grnulos lamelares que so discos formados por bicamada lipdica envolvidos por membrana, responsveis por formar uma barreira contra penetrao de substncias e tornar a pele impermevel gua, no permitindo a desidratao.

Camada lcida: constituda por uma delgada camada de clulas achatadas, eosinoflicas, translcidas, na qual enzimas lisossmicas digerem o ncleo e as organelas citoplasmticas. As fibrilas de queratina e algumas gotculas de eleidina permanecem ntegras, sendo que estas gotculas se transformam em queratina e passam a fazer parte da camada crnea.

Camada crnea: de espessura varivel, constitui-se por clulas em apoptose, achatadas e sem ncleo. O citoplasma substitudo gradualmente por uma protena fibrosa, chamada queratina. A composio dos tonofilamentos se modifica medida que os queratincitos se diferenciam. Os componentes lipdicos intercelulares chamados ceramidas desempenham papel fundamental contra a perda hdrica, preservando uma caracterstica principal da pele, a de ser macia. Estas clulas mais superficiais vo sendo eliminadas como resultado da abraso, mas no geram aspecto descamativo ou spero pele, pois as pores que se soltam se misturam secreo das glndulas sudorparas e sebceas.

Sugere-se que o estrato crneo dos idosos, comparado ao de outros grupos etrios, mais seco uma vez que, a velocidade de atenuao da propagao de vibraes altamente dependente do contedo de gua no estrato crneo. sabido que idosos tm perda hdrica considervel e que a agresso actnica um factor importante do envelhecimento, gerando as caractersticas de pele seca. Estas clulas, que compem estruturalmente as camadas epiteliais e produzem a protena queratina, so chamadas queratincitos e so as representantes mais abundantes da camada epidrmica. Outros tipos celulares integram morfofuncionalmente a epiderme:

melancitos: produzem a protena melanina, responsvel no s pela pigmentao da pele, como tambm pela proteco atravs. da formao de um filtro radiao ultravioleta. Patologicamente se associam s mculas e manchas epiteliais.

Clulas de Langerhans: estas clulas fazem parte do sistema imunitrio podendo processar e acumular na sua superfcie os antgenos cutneos, apresentando-os aos linfcitos.

Clulas de Merkel: estas clulas so tidas como mecanoreceptoras, porm esta classificao no universalmente aceita. Acredita-se que elas tambm secretam hormnios.

Derme

A derme constituda por espessa camada de tecido conjuntivo que se apoia epiderme e se une hipoderme. Esta compreende as fibras elsticas, reticulares e colgenas, vasos sanguneos, linfticos e nervos, possuindo ainda receptores especializados sensveis temperatura, presso, tato e dor. dividida em duas camadas, uma mais superficial, a derme papilar, e outra mais profunda, a derme reticular, respectivamente.

A camada papilar mais delgada constituda por tecido conjuntivo frouxo que forma as papilas drmicas. Destaca-se a presena de fibrilas especiais de colgeno, responsveis por unir a derme epiderme e promover maior resistncia pele, alm disto, possui maior trama capilar que se estende at a epiderme, regulando temperatura e, segundo dito anteriormente, fornecendo nutrio por difuso epiderme. A camada reticular mais espessa e constituda por tecido conjuntivo denso, possui feixes de fibras colgenas entrelaadas, responsveis pela elasticidade e resistncia compresso.

Destaca-se a importante funo de nutrio, suporte, drenagem linftica, alm de possibilitar elasticidade tecidual. Para tal, duas redes arteriais suprem a pele, uma no limite entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas reticular e papilar. Duas tramas do plexo venoso seguem o mesmo trajecto do arterial e uma trama segue em direco derme. O sistema de vasos linftico inicia-se nas papilas drmicas, se unem entre as camadas papilar e reticular da derme, partindo, ento um ramo para outro plexo entre derme esubctis.

Hipoderme

A hipoderme no faz parte da pele, mas torna-se importante por unir a derme aos tecidos subjacentes. formada por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo associada grande quantidade de tecido adiposo unilocular formando o chamado tecido fibroadiposo. Fibras musculares lisas encontram-se presentes, dispersas em meio aos demais elementos.

O tecido adiposo presente na hipoderme, quando desenvolvido, constitui o panculo adiposo que forma uma camada anatomicamente heterognea e age como isolante trmico, alm de fornecer reserva de energia sob a forma de triglicerdeos e modelar a superfcie corporal atravs de influncias hormonais, do sistema nervoso autnomo e da Dieta.

Em geral, a hipoderme possui duas camadas - a areolar, mais superficial, composta por adipcitos globulares e vasos sanguneos e uma mais profunda - a lamelar, sendo que nesta ltima ocorre o aumento da espessura com o ganho de peso, aumentando o tamanho dos adipcitos por maior depsito para reserva, podendo levar obesidade hipertrfica.

1.2.2. Histrico

Mlega (2002) relata que a histria das queimaduras acompanha o homem desde os tempos mais remotos. Com o controle e uso disseminado do fogo em todas as culturas, mesmo as mais primitivas, os acidentes em decorrncia de seu uso passaram a ser cada vez mais numerosos. Segundo o autor, a incidncia de queimaduras aumentou medida que as civilizaes evoluram e queimaduras produzidas por calor e frio somaram-se s qumicas e, mais recentemente, s causadas por radiaes ionizantes. Existem relatos datados de 1500 a.C., de vrios pensadores, dentre eles Celsus, Galeno, Aristteles e Fere, sobre as tcnicas de tratamento das queimaduras. Tambm, por volta do sculo XVIII, H. Earle preconizava o uso de gua gelada para minimizar a dor e edema. Na mesma poca, Marjolin, descreve a transformao maligna em lceras crnicas de sequela de queimaduras, e hoje, as mesmas so conhecidas como lceras de Marjolin.

Na segunda metade do sculo XIX, a medicina se ateve para as reas no queimadas, reconhecendo o carcter abrangente da queimadura e sua repercusso nos outros rgos. Assim, Baraduc reportou hemoconcentrao nos queimados e, na virada desse sculo, os autores italianos Tomasoli e Bacelli j comeavam a usar solues salinas sobre as leses.

Apesar das queimaduras serem abordadas h sculos, apenas na segunda dcada do sculo XX se iniciou a busca pela compreenso da sua fisiopatologia, com Frank Underhill, em estudo envolvendo a bioqumica das leses e sua evoluo.

A histria moderna das queimaduras comea em 1942, com Cope e Moore, em um trabalho onde demonstram a perda de fluidosexterna e internamente. Evans (1952), realizou a primeira formula reaccional de reposio de fluidos, actualmente conhecida por frmula de Brook-Evans, pois mais tarde foi modificada no Brook Army Hospital. Algumas dcadas depois, Mayere, Shires e Baxter, do Parkland Hospital, passaram a utilizar reposio contendo cristalides na soluo de Ringe. Nascia a formula de Parkland, ate hoje utilizada. Atualmente, d-se preferncia ao tratamento fechado e os antimicrobianos utilizados desde os anos 40. Esta prtica, porm, s comeou a ter sucesso na dcada de 60 com a descoberta do acetato de mafenide e o uso de nitrato de prata. Neste perodo houve a possibilidade de xito no controle das infeces locais secundrias. Posteriormente, foi constatado que estes medicamentos tinham muitos efeitos colaterais e em vista disto, Charles Fox combinou sulfa e prata originando o sulfadiazinato de prata, ate hoje o antimicrobiano mais usado mundialmente.

Os enxertos foram utilizados h mais de um sculo e com o aparecimento dos expansores de pele por Tanner Vandedut, deu novo alento para cobertura de reas cruentas, quando havia escassez de reas doadoras. Janzekovic (1970) preconizava abordagem com inciso precoce e enxertia de queimadura de segundo grau profundo, revolucionando o tratamento local das queimaduras. A partir desta dcada at os tempos atuais, as medidas abordadas no tratamento do paciente queimado passaram a envolver o tratamento cirrgico aliado a novos conhecimentos sobre a fisiopatologia e imunologia, abrindo novos horizontes para o controle da escara proveniente da queimadura. Pesquisadores descreveram a presena de um componente lipdico-proteico presente na escara que pode ser inibido pelo nitrato de serio, fornecendo nova esperana, cada dia mais efectivo, para os pacientes acometidos pelas queimaduras.

1.3. Etiologia (causas)A queimadura est entre os acidentes domsticos mais comuns e caracteriza-se por leses nos tecidos que envolvem diversas camadas do corpo como a pele e suas camadas, cabelos, pelos, msculos e olhos entre outros.

Segundo Sheridan (2003), as queimaduras comprometem a integridade funcional da pele, quebrando a homeostase hidroeletroltica e alterando o controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificao da superfcie corporal. O comprometimento da pele ocorre em virtude da extenso e profundidade das leses.

Mlega (2002), relata a participao de dois eventos fisiopatolgicos nas queimaduras: o aumento da permeabilidade e, consequentemente, o edema. Com o trauma trmico, h exposio do colgeno e consequente activao e liberao de histamina pelos mastcitos. A histamina leva ao aumento da permeabilidade capilar que, por sua vez, permite a passagem do infiltrado plasmtico para o interstcio dos tecidos afectados, provocando edema tecidual e hipovolmia. A activao do sistema calicreina produz cininas que colaboram, ainda mais, para o aumento da permeabilidade capilar, agravando o edema e a hipovolemia. As cininas e a exposio do colgeno activam o sistema fosfolipase acido araquidnico, originando prostaglandinas, mais especificamente a prostaglandina E2 (PGE2), potencializando a vasodilatao e causando dor. Outra via activada a via tromboxane (TXA), que junto com a plasmina e trombina circulantes, provoca tampo nas paredes capilares, ocasionando um aumento na presso hidrosttica de ate 250%, contribuindo para o edema tecidual.

Hettiaratchy et al. (2004) e Sheridan (2003), comentam que nas queimaduras superiores a 40% da superfcie corporal, consideradas extensas, ocorre, alm dos sinais cardeais inflamatrios locais, uma resposta sistmica com presena de febre, circulao sangunea hiperdinmica e ritmo metablico acelerado, alm de aumento do catabolismo muscular, decorrente da alterao hipotalmica (aumento da secreo de glucagon, cortisol e catecolameinas), da deficincia da barreira gastrointestinal com passagem de bactrias e toxinas bacterianas para a corrente sangunea. Ainda, a perda de calor e de fluidos por evaporao atravs da ferida so eventos que levam hipotermia e desequilbrio hidroeletroltico.

A casa, em especial a cozinha, constituem um perigo s crianas; os fsforos, lquidos inflamveis e cabos de panelas e frigideiras no fogo so itens especialmente propensos aos acidentes com calor.

Grande parte das queimaduras ocorre no ambiente domstico pelo contacto directo com a fonte de calor representada por objectos (panelas, ferro de passar, forno, aquecedores) e lquidos quentes (gua, leite, leo), ou chamas (fogareiros, lareiras, foges, churrasqueiras, fogos de artifcio, velas, etc.). As maiores vtimas costumam ser as crianas e os idosos.

Num estudo feito por Klein em 1995, citado na obra de Meneses (2007), aproximadamente 80% das queimaduras acidentais ocorrem em casa e so causadas principalmente por ignorncia, descuido e curiosidade das crianas. Os bebs e as crianas so as vtimas mais frequentes dos incndios dentro de casa ou nas suas proximidades. Grande nmero de crianas tm morrido por queimadura ou ficado permanentemente deficientes ou desfiguradas por causa do fogo-de-artifcio.

Elas so causadas pelo contacto directo com brasa, fogo, vapores quentes, slidos superaquecidos ou incandescentes, mas podem ser causadas tambm por substncias biolgicas (caravelas e guas-vivas); qumicas (cidos, soda custica e outros); emanaes radioactivas (raios infravermelhos e ultravioletas) ou pela electricidade.

Segundo Znia Serafim, citada por Guerreiro (1999), a maior parte das queimaduras peditricas so causadas por acidentes domsticos que poderiam ser evitados. Os alimentos quentes que se entornam, a gua do banho que est a ferver, a lareira acesa, ou as tomadas elctricas sem proteco so algumas das situaes que representam verdadeiros perigos para as crianas, principalmente quando comeam a andar.

O fogo o principal agente das queimaduras, embora as produzidas pela electricidade sejam, de todas, as mais mutilantes, resultando com frequncia na perda funcional e mesmo anatmica de segmentos do corpo, principalmente dos membros.

Crianas de at seis anos so vtimas frequentes de escaldamentos, constituindo 60% dos casos de acidentes ocorridos na cozinha.

Segundo Mchoughlin, os escaldamentos constituem principal fonte de queimaduras domsticas no fatais. Os acidentes no banho ocasionados por imerso em gua superaquecida tambm so considerados escaldamentos. Este tipo de acidente comum em pacientes idosos. As queimaduras elctricas constituem um dos tipos mais agressivos de leses trmicas, embora sua incidncia seja pequena (5 a 10% dos pacientes hospitalizados). A faixa etria mais atingida mais atingida est entre 20 e 30 anos geralmente vtimas de acidentes de trabalho.

A exposio ao sol, pode provocar a urticria solar, (edema localizado, acompanhado de coceira, que pode preceder a leso da pele) considerada uma doena do trabalho.Portanto, as queimaduras podem ter origem trmica, qumica, radioactiva ou elctrica. Saber diferenciar os tipos de queimadura muito importante para que os primeiros socorros sejam realizados correctamente.

Os agentes causadores de queimaduras so: fsicos temperatura; vapor, objectos aquecidos, gua quente, chama; electricidade - corrente elctrica, raios; radiao - sol, aparelhos de raios X, raios ultravioletas, nucleares;

Qumicos: produtos qumicos: cidos, bases, lcool, gasolina; e biolgicos: animais: lagarta-de-fogo, gua-viva, medusa, etc. e vegetais: o ltex de certas plantas e urtiga. 1.4. Fisiopatologia1.4.1. Fisiopatologia das Queimaduras

Segundo Sheridan (2003), as queimaduras comprometem a integridade funcional da pele, quebrando a homeostase, hidroeletroltica e alterando o controlo da temperatura interna, flexibilidade e lubrificao da superfcie corporal. O comprometimento da pele ocorre em virtude da extenso e profundidade das leses.

Mlega (2002), relata a participao de dois eventos fisiopatolgicos nas queimaduras: o aumento da permeabilidade e, consequentemente, o edema. Com o trauma trmico, h exposio do colagnio e consequente activao e liberao de histamina pelos mastcitos. A histamina leva ao aumento da permeabilidade capilar que, por sua vez, permite a passagem do infiltrado plasmtico para o interstcio dos tecidos afectados, provocando edema tecidual e hipovolmia. A activao do sistema calicreina produz cininas que colaboram, ainda mais, para o aumento da permeabilidade capilar, agravando o edema e a hipovolemia. As cininas e a exposio do colgeno activam o sistema fosfolipase acido araquidnico, originando prostaglandinas, mais especificamente a prostaglandina E2 (PGE2), potencializando a vasodilatao e causando dor. Outra via activada a via tromboxane (TXA), que junto com a plasmina e trombina circulantes, provoca tampo nas paredes capilares, ocasionando um aumento na presso hidrosttica de ate 250%, contribuindo para o edema tecidual.

Hettiaratchy et al. (2004) e Sheridan (2003), comentam que nas queimaduras superiores a 40% da superfcie corporal, consideradas extensas, ocorre, alm dos sinais cardeais inflamatrios locais, uma resposta sistmica com presena de febre, circulao sangunea hiperdinmica e ritmo metablico acelerado, alm de aumento do catabolismo muscular, decorrente da alterao hipotalmica (aumento da secreo de glucagon, cortisol e catecolameinas), da deficincia da barreira gastrointestinal com passagem de bactrias e toxinas bacterianas para a corrente sangunea. Ainda, a perda de calor e de fluidos por evaporao atravs da ferida so eventos que levam avaliao do paciente queimado.1.5. Classificao das queimadurasA gravidade de uma queimadura no se mede somente pelo grau da leso (superficial ou profunda) mas tambm pela extenso da rea atingida.

Primariamente as queimaduras classificam-se segundo a sua profundidade e extenso. No entanto, dever-se- dar ateno a outros factores tambm importantes, como o tipo e localizao da queimadura, a idade e histria clnica do doente.

O reconhecimento da magnitude dos danos causados pela queimadura, que se baseia na profundidade, tamanho e sade anterior da vtima, de importncia crucial para o plano de cuidados globais (Thelan et al, 1996, p.867).

A avaliao da ferida implica o reconhecimento da profundidade de leso e do tamanho da queimadura. A classificao das queimaduras, sendo esta uma ferida tridimensional, pode ser avaliada segundo alguns critrios. Uma das classificaes utilizadas segundo a profundidade da leso, de tal modo que utilizam as designaes de graus.

Para Leal (1999) as queimaduras podem ser classificadas quanto ao:

Agente causador;

Profundidade ou grau;

Extenso ou severidade; Localizao e perodo evolutivo.

Segundo Thelan et al (1996) citado por Meneses (2007:39), no 1 grau ou queimadura superficial de espessura parcial, quando se cinge epiderme; h hiperemia e ligeiro edema; tambm conceituada como sendo aquela que atinge a camada superficial da pele, causando uma vermelhido e uma ardncia no local.No 2 grau ou queimadura moderada ou profunda de espessura parcial, atingindo totalmente a epiderme e consoante o grau a derme, verificando-se hiperemia, calor, dor e bolhas. Ou seja, caracteriza-se por afectar uma regio secundria da pele, entre a derme (superfcie exterior da pele) e a epiderme (camada interior da pele), e nota-se o aparecimento de uma ou mais bolhas na rea afectada. As bolhas so o resultado de uma espcie de deslocamento da camada entre a derme e a epiderme causada pela mudana drstica de temperatura na regio.

No 3 grau ou queimadura de espessura total, h leso da epiderme, derme, podendo chegar ao tecido subcutneo; a pele tem um aspecto esbranquiado ou escuro, com a existncia de edema. Ou seja, as queimaduras de terceiro grau caracterizam-se por atingir uma rea profunda da pele, podendo-se incluir at o tecido sseo, e costuma apresentar uma necrose no local afectado. o tipo de queimadura mais profundo e mais grave.

A profundidade da leso depende do agente, sua temperatura e do tempo de exposio ao mesmo; a reunio de todos estes factores determina a gravidade da situao. Ao classificar-se as queimaduras de acordo com a profundidade de pele lesada, pode-se avaliar o prognstico, pelo que quanto mais superficial a leso melhor este se torna.

O calor e outros agentes causam a coagulao das protenas, da que a reaco tecidular vai-se alterando cada vez mais medida que o tempo de exposio a estes aumenta. Desta forma, considera-se que uma real estimativa da rea de superfcie corporal afectada importante para determinar o tratamento.

Estas queimaduras se apresentam secas, esbranquiadas ou de aspecto carbonizadas. Pouca ou nenhuma dor local; pele branca escura ou carbonizada e no ocorrem bolhas.

As queimaduras de 1, 2 e 3 grau podem apresentar-se no mesmo acidentado. O risco de vida (gravidade do caso) no est no grau da queimadura, e sim, na extenso da superfcie atingida. Quanto maior a rea queimada, maior a gravidade do caso.

Considerando a classificao segundo a extenso, esta sofre alteraes de acordo com a idade da criana, uma vez que a proporo entre a cabea e restante corpo altera-se ao longo do crescimento. A extenso ento medida em percentagem da superfcie corporal.

Atendendo grande desproporo da superfcie corporal em relao ao peso da criana, o mtodo de Wallace teve que ser modificado para poder ser aplicado aos bebs e crianas muito pequenas. Na criana considera-se que a cabea e face correspondem a uma grande poro da superfcie corporal, ao contrrio dos membros inferiores.

Assim, "considera-se a cabea e parte anterior e posterior do tronco como de 18% cada uma, cada brao com 9 %, cada perna com 14% e o perneo com 1% (Thelan, et al, 1996, p.868).

Dito de outro modo, com relao a sua extenso, a rea de superfcie corporal queimada (SCQ) atravs da regra dos nove de Wallace. Nesta regra, cada brao tem 9% da SCQ, a cabea, outros 9%, trax 9%, a 9%, dorso 18%, coxas 9% e pernas 9%, totalizando 99%. O 1% restante o perneo. Para plantas pequenas, usa-se uma comparao da rea queimada com a palma da mo do queimado: equivale a 1% da SCQ.

Queimaduras de segundo grau at 10% da superfcie corporal geralmente podem ser tratadas ambulatoriamente, desde que no sejam em mos, face ou articulaes e no estejam complicadas com infeco.

As queimaduras maiores devem ser tratadas em centros de tratamentos de queimados, com risco de morte aumentado conforme aumenta a rea afectada. uma importante causa de morte em crianas.

Outro mtodo utilizado para determinar a rea queimada usado principalmente nos hospitais por ser mais preciso o mtodo de Lund and Browder. Segundo este, a rea de cada parte do corpo do doente considerada em funo da idade, pelo que este mtodo fortemente recomendado para as crianas com menos de 10 anos, visto fazer a correco para as superfcies mais pequenas dos membros inferiores. Tambm se usa nos adultos pela sua maior preciso (Thelan et al, 1996, p.868).

Quando as queimaduras so pequenas e disseminadas calcula-se a rea, partindo do princpio de que a palma da mo da vtima representa 1%. Esta classificao tem de ter sempre em linha de conta a idade, a existncia de trauma ou outras patologias existentes, a profundidade e localizao da queimadura.

Segundo Whaley e Wong (1989), as queimaduras que comprometem a cabea, face, mos, ps, genitais e pregas de flexo so consideradas graves. Tambm so considerados graves os casos em que se suspeita de inalao de ar aquecido e/ou vapores txicos, uma vez que existe o risco de obstruo das vias areas. No caso de existirem concomitantemente doenas agudas ou crnicas, ou leses os cuidados queimadura e resposta ao tratamento pode ficar comprometido. 1.6. Tratamento e estabilizao do paciente com queimadurasOs objectivos do tratamento imediato da leso trmica so parar o processo lesivo, cobrir a queimadura, transportar a criana at um local com assistncia mdica e tranquilizar a criana e a famlia.

Nas queimaduras por chamas o primeiro objectivo no socorro abafar o fogo. As crianas tendem a entrar em pnico e correr o que serve apenas para aumentar as chamas e dificultar a assistncia. A vtima no deve correr e no deve permanecer em p, uma vez que o risco da posio vertical de que os cabelos peguem fogo e/ou inalar gases txicos e calor. A criana deve ser colocada em posio horizontal e ser enrolada num cobertor, tendo o cuidado para no cobrir a cabea para no sufocar. Outra hiptese deitar a criana no cho e faz-la rodar sobre si mesma. Excepto em casos de no haver alternativa disponvel, no se deve deitar poeira ou areia na ferida para apagar o fogo.

O arrefecimento das queimaduras atravs da imerso lenta em gua fria ajuda a aliviar a dor, inibe a formao de edema e atrasa processo de leso pelo calor. A gua gelada ou bolsas de gelo esto contra-indicadas, pois a vasoconstrio resultante interfere na perfuso capilar a apresenta o risco de maior leso pelo frio.

Nas queimaduras qumicas, particularmente importante lavar a leso com gua fria corrente durante aproximadamente 30 minutos. As roupas queimadas devem ser removidas para evitar leso adicional por tecido em combusto ou gotas quentes de material sinttico liquefeito. Se a roupa estiver colada pele no retirar atendendo ao risco de agravar a ferida.

A ferida deve ser ento coberta com um pano limpo e hmido para evitar contaminao e a aderncia do tecido queimadura alm aliviar a dor ao impedir o contacto com o ar. A aplicao de unguentos tpicos, gorduras, pasta de dentes ou outros remdios caseiros deve ser de todo evitada.

A criana com uma queimadura extensa no deve ingerir nada pela boca, devido ao risco de aspirao. A criana deve ser transportada para o local mais prximo onde exista assistncia mdica. Tranquilizar a criana e a sua famlia e prestar-lhes apoio psicolgico. A reduo da ansiedade ajuda a conservar a energia necessria para lidar com o stress fisiolgico e emocional de uma leso traumtica.

1.6.1. O tratamento das queimaduras fase reanimao, fase aguda e fase de reabilitao As consequncias da queimadura na criana queimada nem sempre so fceis de prever, pelo que a observao diria das leses fundamental. Tendo em conta que a espessura do tecido celular maior nos adultos, uma queimadura com baixa temperatura afecta substancialmente mais as crianas quando comparadas com os adultos.

Tal como descreve Martins (2001 p.13), a fisiopatologia da leso causada por queimadura numa criana no difere da dos adultos. Contudo, a criana sempre um utente queimado mais grave, quando comparado com um adulto com leso semelhante, porque tem maior superfcie corporal, circulao perifrica dbil, equilbrio hidro-electroltica mais instvel, espessura da pele particularmente fina, imaturidade renal, sistema termo-regulador pouco desenvolvido e baixas reservas de glicognio heptico.

Casas (1998), considera que, embora sejam leses localizadas, em geral as queimaduras repercutem-se a nvel sistmico, por causa da perda da barreira protectora que a pele constitui e da destruio dos capilares sanguneos que a irrigam. Esta aco geralmente grave, podendo at, ser fatal, quando a rea queimada muito extensa.

Segundo Thelan et. al (1996), podem ser identificadas trs fases nos cuidados a prestar a um queimado. So a fase de reanimao, a fase aguda e a fase de reabilitao.

A fase de reanimao refere-se s primeiras 48 a 72 horas aps queimadura, quando o doente internado, a gravidade da leso determinada e se prestam os primeiros cuidados.

A fase aguda comea no final da fase de reanimao e prolonga-se at cicatrizao.

A fase de reabilitao visa integrar a vtima de queimaduras na sociedade.

A fase de reanimao do tratamento definida como o tempo necessrio para resolver os problemas imediatos resultantes das leses e caracteriza-se por instabilidade cardiopulmonar, problemas das vias areas e respirao que ameaam a vida, e hipovolmia (p. 876). As medidas imediatas visam tratar as consequentes alteraes sistmicas, leses concomitantes e as reas que sofreram queimaduras.

Nesta fase pretende-se a manuteno da permeabilidade das vias areas, manuteno da diurese dentro de valores mnimos, reposio dos lquidos corporais atravs de fluidoterapia, alvio da dor e a preveno de complicaes como a compresso causada pelo edema, ileos paraltico.

Tal como descreve Klein (1995) uma complicao precoce de uma queimadura o efeito de constrio, torniquete, de uma escara circular no tronco ou nos membros. A escara uma crosta que se forma na ferida, resultante da destruio dos tecidos. O edema que se forma rapidamente por baixo da escara, vai provocar uma presso suficiente para provocar obstruo circulao venosa e arterial, impedindo a irrigao dos tecidos que se encontram distalmente em relao queimadura, provocando uma isqumia e consequentemente necrose isqumica.

As queimaduras circulares do pescoo e trax podem, no s impedira a circulao como tambm exercer presso sobre a traqueia ou a caixa torcica, provocando dificuldade respiratria.

Nos casos que apresentem sinais de compromisso vascular ser necessria a realizao de uma escarotomia urgente. Esta tcnica cirrgica, consiste em fazer incises em toda a espessura da escara para alvio da presso, com o objectivo de diminuir o efeito torniquete que esta produz sobre os tecidos adjacentes.

A fase aguda comea aps a ressuscitao e termina com o completo encerramento da ferida (Thelan et. al.,1996, p.881). Nesta fase inicia-se o tratamento da queimadura propriamente dito, com a realizao de pensos, limpezas cirrgica e fisioterapia. Nesta fase o doente queimado encontra-se hemodinmicamente mais estvel, no entanto no h que descurar a reposio de fluidos e a alimentao.

O estabelecimento de um correcto diagnstico da profundidade de uma queimadura, requer uma vasta experincia clnica, uma vez que no existe nenhum teste laboratorial nem provas diagnsticas vlidas, baseando-se o diagnstico fundamentalmente no aspecto clnico das queimaduras. Assim, a experincia clnica do cirurgio, juntamente com outros parmetros como o agente etiolgico, a idade do paciente, o aspecto da queimadura e a sensibilidade da mesma, constituem as bases para diferenciar que tipos de queimaduras so susceptveis de um tratamento cirrgico precoce, daquelas que sero tratadas com mtodos conservadores.

As queimaduras que afectam apenas a derme superficial (grau I e II superficial) cicatrizam nas primeiras trs semanas sem deixar sequelas funcionais ou estticas, graas s clulas epiteliais residuais que ficam aderentes na profundidade da derme, permitindo uma rpida regenerao celular. Nestas queimaduras (grau II superficial) podem ser tratadas com substitutos temporrios da pele, que uma vez aderentes ferida diminuem a dor, reduzem as perdas de calor e gua e favorecem a reepitelizao.

Em linhas gerais podemos dizer que o tratamento cirrgico precoce das queimaduras constitui o procedimento de eleio nas queimaduras drmicas profundas (grau II profundo) de extenso significativa, assim como as de espessura total (grau III), nas que a destruio da totalidade ou quase totalidade das clulas basais da derme impossibilitaria a cicatrizao espontnea da queimadura nas primeiras trs semanas.

Dentro do tratamento cirrgico das queimaduras podemos diferenciar, por um lado, o tratamento agudo das mesmas, baseado na exciso tangencial ou desbridamento e enxerto. O enxerto consiste numa tcnica cirrgica de transplante de pele e outros tecidos de uma parte do corpo para outra parte, ou de um dador (Long, 1995).Sempre que se disponha de pele s suficiente, deve realizar-se a cobertura da rea queimada mediante auto-enxertos na mesma interveno do desbridamento. A pele deve ser obtida de todas as reas no queimadas, com excepo da face e mos, sendo esta utilizada para cobrir as reas cruentas.

As zonas de onde se obtm a pele so designadas por zonas dadoras. O tratamento das queimaduras muito longo e extremamente doloroso envolvendo por vezes muitas cirurgias. importante salientar que as queimaduras sejam elas moderadas ou graves iro ter como consequncias alteraes vrias que muitas vezes levam a falncia de rgos nobres. A fase de reabilitao, segundo Thelan et. al (1996) uma fase de recuperao e cicatrizao, tanto fsica como emocional (p.889). Esta inicia-se para Klein (1995) quando o doente capaz de assumir uma parte dos cuidados. O objectivo a preveno da rigidez articular, a recuperao funcional, evitar deformaes anatmicas e estticas e permitir o retorno actividade to completa e precoce possvel. Esta fase no termina quando o doente tem alta: prolonga-se entre 2 a 5 anos aps a alta clnica.1.7. Principais consequncias sistmicas das queimaduras

As alteraes fisiopatolgicas que se produzem no organismo como consequncia de queimaduras so intensas, variadas e clinicamente importantes sendo fundamental orden-las e relacion-las com a evoluo do doente, sendo, porm, difcil a determinao isolada do incio e do fim dos vrios fenmenos fisiopatolgicos.

Benaim e Artigas (1999) tentaram delimitar os eventos em quatro perodos que, apesar de separados em semanas por finalidade didctica, se interpem temporalmente durante o acompanhamento dos pacientes. Diante das vrias consequncias sistmicas das queimaduras destacamos que a avaliao clnica diria do paciente imprescindvel, pois pode revelar alteraes precoces que controladas favorecem o prognstico.

1.7.1. Desidratao

A queimadura constitui uma das maiores agresses que o organismo pode suportar. O desequilbrio hidroelctrico decorrente do trauma trmico to intenso que culmina no estabelecimento de um quadro agudo de choque hipovolmico. O choque agravado, nos dias subsequentes, pela perda contnua de gua atravs da superfcie queimada. Esta perda pode atingir um volume de at 120ml/m2/h e permanece enquanto no se completa a cicatrizao.

A intensidade da perda hdrica relaciona-se directamente com a profundidade da leso e com a temperatura ambiente (ou seja, quanto maior a profundidade e a temperatura ambiente, maior a perda); e inversamente proporcional ao tempo decorrido e a umidade do ar, maior a perda. importante ressaltar que o balano hdrico, muito utilizado em terapia intensiva, no tem valor em queimaduras. As perdas insensveis so de difcil quantificao. Desta forma, exaltamos a importncia da monitorizao do volume urinrio de24h, fundamental na programao da hidratao diria.

1.7.2. Anemia

muito comum encontrarmos pacientes queimados extremamente hipocorados, apresentando hematrcitos muito baixos.

Aps o estabelecimento do equilbrio hemodinmico, observa-se uma reduo importante do hematrcito que, somado a outros factores, contribui para as mltiplas transfuses sanguneas as quais o paciente submetido. Um desses factores a reduo da vida mdia normal das hemcias de 120 dias para aproximadamente 40 dias. Outro factor atribudo como causa de anemia o desvio do metabolismo proteico, favorecendo a construo de uma nova pele, em detrimento da formao das novas hemcias. Um dos factores que mais contribui para a constante e importante queda do hematrcito a perda sangunea, seja decorrente da leso em si ou dos desbridamentos dirios. O aparecimento de pequenos focos hemorrgicos constante, sendo alguns to intensos que necessitam de interveno cirrgica para a hemostasia. Conclumos, ento, que a anemia do queimado no decorre de apenas um factor, mas do somatrio de vrios factores. Essa anemia pode ser to severa a ponto de necessitar de um nmero grande de transfuses sanguneas.

1.7.3. Ictercia

No raro que pacientes queimados desenvolvam um quadro de ictercia colesttica. Alguns trabalhos mostram que a queimadura provoca um desarranjo estrutural dos sinusides hepticos e a vacuolizao dos hepatcitos, (esteatose). Laboratorialmente, evidencia-se um aumento discreto das transaminases (TGO e TGP), da fosfatase alcalina e das bilirrubinas, predominando a bilirrubina directa.

A ictercia geralmente transitria e no deve ser considerada como sinal de gravidade ou mau prognstico. Observamos maior incidncia de ictercia em pacientes com histria prvia de alcoolismo. A sepse associada ictercia no paciente queimado possui diferentes agentes patognicos envolvidos e constitui um quadro de prognstico ruim.

1.7.4. Alteraes cardiovasculares

A ausculta cardaca diria deve ser realizada; a maioria das alteraes encontradas so sopros pan-cardacos, bem como arritmias sugestivas de endocardite.

1.7.5. Alteraes pulmonares

Na avaliao pulmonar diria devemos estar atentos ao aparecimento de estertores em bases e, caso se confirme sua presena, deve imediatamente realizar uma radiografia e pensar na possibilidade de pneumonia bacteriana. Em queimados 75% dos bitos ocorrem por sepse e, destes, 90% iniciam com uma pneumonia na base, da a importncia desse exame dirio. claro que numerosas outras patologias pulmonares podem se fazer presentes, como importantes atelectasias ou mesmo embolias pulmonares macias, mas a fisioterapia diria costuma ser eficiente em preveni-las.

1.7.6. Alteraes abdominais

Em muitos casos, no possvel a realizao da palpao abdominal profunda em decorrncia das leses extensas, porm dois pontos so de extrema importncia no exame abdominal dirio, principalmente nos pacientes queimados que esto utilizando suporte nutricional enteral. Um dos pontos a ser observado a presena ou no de distenso abdominal, e o outro ponto a presena ou no de rudos hidroareos abdominais, indicativos de peristalse. A qualquer sinal de mau funcionamento do trnsito intestinal, devemos suspender ou mesmo alterar o tipo de suporte nutricional empregado.

1.7.7. Edema em rea no queimada

Devemos estar atentos aos sinais de edema em rea no-queimada, podem indicar a presena de hipoalbuminemia importante. No ser valorizado o edema prximo rea queimada, pois este reflecte o comprometimento da drenagem linftica e no necessariamente hipoalbuminemia.

CAPTULO II - CUIDADOS DE ENFERMAGEM

CAPTULO II - CUIDADOS DE ENFERMAGEM

2.1. Cuidados de enfermagem nas diversas fasesA assistncia de enfermagem ao paciente queimado divide-se em trs fases a saber: Fase de reanimao, fase aguda e fase de reabilitao. Em cada uma dessas fases, deve ser feita uma colecta minuciosa de dados para se poder organizar de modo adequado e racional a assistncia de enfermagem.

2.1.1. Cuidados na fase de reanimao

A fase de reanimao do tratamento consiste no perodo de tempo necessrio para resolver os problemas imediatos resultantes das leses provocadas pelas queimaduras. As medidas imediatas tm como objectivos tratar as consequentes alteraes sistmicas, leses concomitantes e as reas que sofreram queimadura.

Antes de qualquer cuidado, o enfermeiro deve ser capaz de recolher uma serie de dados quer objectivos quer subjectivos que o ajudaro na apresentaao da devida assistncia. O conhecimento das circunstncias que rodearam o acidente extremamente importante no tratamento da vtima. Essa informao poder obter-se da prpria vtima ou por testemunhos do acontecimento.

Os dados devem incluir:

Como ocorreu o acidente;

Quando ocorreu;

Durao do contacto com o agente causal;

Local (recinto fechado sugere a possibilidade de inalao de fumo e/ ou envenenamento com monxido de carbono);

Se houve exploso (sugere a possibilidade de outras leses).

O estado de sade e a idade do queimado so factores importantes, que podem modificar o tratamento. Os idosos e as crianas tm uma maior taxa de mortalidade do que o jovem adulto com a mesma percentagem de queimadura. Uma doena endcrina, pulmonar, cardiovascular ou renal, pr-existente, ou a histria de abuso de frmacos diminuem a capacidade da vtima de superar queimaduras graves.

Como a maioria dos doentes vai precisar de uma terapia tpica e sistmica com muitos frmacos, devem ser determinadas as alergias e as sensibilidades a estes, e devidamente documentadas. Os dados objectivos dizem respeito extenso da queimadura, rea afectada e presena de factores de complicao.

2.1.2 Principais diagnsticos e intervenes de enfermagem na fase de reanimao

Em seguida so apresentados os principais problemas que um paciente pode apresentar na fase de reanimao e as respectivas intervenes de enfermagem.

Alterao da permeabilidade das vias areas As pessoas que esto queimadas na face e no pescoo ou as que inalaram vapor ou fumo devem ser cuidadosamente observadas, para verificar se h sinais de edema da laringe e obstruo das vias areas. Nesse sentido, importante mudar o doente de decbito no leito, faze-lo tossir, insistir nas inspiraes profundas e nas expiraes peridicas foradas com espirometria. Se necessrio, realizar a aspirao endo ou naso-traqueal, registando as caractersticas das secrees.

Poder-se- ventilar e oxigenar um doente s com o ar ambiente. Contudo, se tiver ocorrido qualquer leso convm fornecer-lhe oxignio. Se a vtima est com dificuldade respiratria ou h suspeita de leses por inalao, torna-se necessria a entubao endotraqueal.

O posicionamento apropriado diminui o trabalho respiratrio e promove uma adequada expanso torcica, que associado ao fornecimento de oxignio pode diminuir ainda mais, o stress metablico e assegurar uma oxigenao tecidual adequada.

O enfermeiro tambm deve estar preparado para a realizao de uma traqueostomia ou escarotomia em que a asspsia deve ser mantida para evitar a contaminao das vias respiratrias e infeco.

Hipotermia A manuteno da temperatura do corpo um factor crtico durante a limpeza, porque a pessoa gravemente queimada perdeu parte da sua capacidade de regulao da temperatura corporal, o que obriga a que a temperatura central seja monitorizada de hora em hora.

A temperatura do ambiente deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente. Um ambiente muito quente pode causar uma perda de lquidos atravs da transpirao, alm de facilitar o crescimento bacteriano.

Devem ser eliminadas as correntes de ar, utilizar lmpadas ou luzes de aquecimento e evitar a prolongada exposio das feridas ao ar.

O ambiente da sala de procedimento e o quarto devem ser aquecidos e as reas expostas do corpo cobertas com lenis e cobertores esterilizados, enquanto as outras reas de queimadura esto a ser limpas.

Risco de infeco Um dos factores mais importantes a considerar ao cuidar de uma queimadura a perda da capacidade do doente de resistir a uma infeco na rea onde a pele est danificada ou destruda. Assim, necessrio a avaliao dos sinais clnicos de infeco nomeadamente a descolorao do ferimento, odor, cicatrizao demorada, alterao dos sinais vitais, hiperglicmia, glicosria, cefaleias.

Nos procedimentos com o doente fundamental o uso da tcnica assptica e ter o cuidado de administrar os antibiticos e agentes tpicos antibacterianos conforme prescritos.

A nutrio adequada e uma higiene pessoal cuidada ajudam na diminuio do risco das infeces.

Devido aos episdios de bacterimia e septicmia, a febre tambm comum nos doentes queimados, da a administrao de antipirticos.

Distrbios gastrointestinais A dilatao gstrica e a ausncia de rudos intestinais ocorrem frequentemente nos perodos iniciais ps-queimadura e so exteriorizados por nuseas e distenso do abdmen.

No mbito de se evitar os vmitos e a aspirao dos contedos gstricos para os pulmes deve-se introduzir uma sonda nasogstrica. A sonda deve ser ligada a um sistema de suco baixa, intermitente, at que retornem os rudos intestinais, que devem ser auscultados de quatro em quatro horas.

Quando for iniciada a alimentao oral aps a fase imediata da queimadura, os lquidos por via oral devem ser dados lentamente. Deve ser anotada a tolerncia do doente e, se no ocorrem vmitos ou distenso, os lquidos podem ser gradualmente aumentados e o doente passa a uma dieta normal.

Nos doentes gravemente queimados h uma tendncia para a formao de ulceras gstricas ou duodenais. Assim sendo, o pH gstrico deve ser avaliado regularmente e mantido a um nvel menos cido do que o normal, atravs de um tratamento com anti-cidos. Tambm importante despistar a presena de sangue oculto nas fezes e contedo do aspirado gstrico.

Dor e ansiedade As dores das queimaduras extensas so melhor controladas com a manipulao mnima e suave, e com a aplicao de pensos, para afastar o ar das superfcies queimadas. O grau de dor , geralmente, inversamente proporcional profundidade da leso; isto , as queimaduras de espessura total so geralmente indolores, pois as terminaes nervosas ficaram destrudas.

Em pequenas queimaduras de espessura parcial, as compressas frescas no local da queimadura podero proporcionar algum alvio, desde que a vtima se conserve aquecida. Esto contra-indicados os sacos de gelo porque podem causar maiores leses da pele e hipotermia.

A administrao de analgsicos assim como, a introduo de tcnicas de relaxamento, distraco ou outros meios constituem-se como procedimentos anti-lgicos. O apoio emocional e o conforto so essenciais para a reduo do medo e da ansiedade excessivos resultantes da queimadura, do tratamento e dos resultados.

As informaes honestas sobre as condies e a interveno mdica favorecem a confiana necessria para o bem-estar emocional do doente e a aceitao dos tratamentos dolorosos. A explicao prvia dos procedimentos e o dilogo durante os mesmos reduz a ansiedade2.1.3 Diagnsticos e intervenes na fase aguda

A fase aguda do tratamento comea no final da fase de reanimao at cicatrizao das leses, sendo a sua durao varivel. Se se tratar de uma leso de espessura parcial, a fase aguda prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma leso de espessura total, numa grande percentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poder durar meses.

Durante a fase aguda, h dois princpios orientadores a respeitar: (1) tratamento das leses da queimadura, e (2) evitar, detectar e tratar as complicaes. As complicaes mais comuns so: infeco (septicemia e pneumonia), doena renal e falncia cardaca.

Os queimados esto, muitas vezes, assustados e ansiosos no que respeita s leses e tratamentos associados. Estas reaces podem ser avolumadas pelo ambiente da unidade de cuidados intensivos.

Os queimados sofrem de dor fsica e psicolgica. A dor fsica est, geralmente, centrada em actividades especficas como limpeza e desbridamento da ferida, mudana de pensos, e fisioterapia. O doente poder reagir dor fsica de trs modos: (1) ignorando-a, (2) aceitando-a, ou (3) tendo uma reaco exagerada em relao a ela.

A dor psicolgica poder ser induzida ou exagerada devido solido. A queixa do doente poder ser uma chamada de ateno que poder ser satisfeita com a presena ou toque do enfermeiro que est a fazer o tratamento. A ansiedade em relao aos tratamentos que podem vir a ser ou no dolorosos poder provocar um aumento progressivo das dores experimentadas. Sabe-se que a tenso muscular relacionada com o medo e a apreenso, baixam o limiar da dor. A privao do sono tambm pode tornar o doente menos tolerante dor. Os exerccios de relaxamento podero ser eficazes para alterar a percepo de desconforto real ou antecipado e devem ser constantemente reforados pela equipa.

O enfermeiro no deve fazer juzos quando o doente refere dores; deve, antes, avaliar a reaco do doente dor e intervir adequadamente.

O enfermeiro deve fazer, regularmente, uma cuidada avaliao do doente, da cabea aos ps. Os dados incluem o estado mental, os sinais vitais, os sons respiratrios, os sons intestinais, a ingesto alimentar, a capacidade motora, o balano hdrico, os padres de peso, a avaliao circulatria e a observao das feridas de queimaduras, enxertos e zonas dolorosas. Observar se h exsudato purulento, cor anmala, odor ftido e sinais de inflamao na pele que circunda as leses, ou se h sinais de cicatrizao. Alteraes nestes parmetros, de um turno para o outro, ou de um dia para o outro, requerem ulterior investigao.

H sempre uma elevao do metabolismo nos indivduos que acabam de sofrer queimaduras entre moderadas a graves, devido a stress, perda de lquidos, febre, infeco, hipercatabolismo e imobilidade. A cicatrizao das feridas pode ser demorada, se no for iniciado, aquando da admisso, o devido apoio nutricional. Para esse efeito deve-se fazer a respectiva avaliao nos primeiros dias aps o acidente.

Os problemas de enfermagem so fixados a partir da avaliao dos dados do doente. Alguns dos problemas possveis, para o doente com queimaduras, so os que se seguem, no estando a estes limitados:

Sobrecarga hdrica e insuficincia cardaca congestiva Para reduzir o risco de sobrecarga hdrica e insuficincia cardaca congestiva o enfermeiro deve controlar de perto a infuso intravenosa e a ingesto oral de lquidos pelo doente, usando bombas infusoras para diminuir o risco de uma perfuso acidentalmente muito rpida. Para controlar as alteraes das condies hdricas devem ser feitos registos cuidadosos da ingesto e eliminao, e o doente deve ser pesado diariamente. As veias do pescoo devem ser avaliadas quanto ao seu enchimento e alteraes nas presses arterial, capilar pulmonar, venosa central, bem como a frequncia do pulso devem ser relatadas ao mdico assistente. A administrao de cardiotnicos e diurticos pode ser implementada, aps prescrio mdica, para promover um maior dbito urinrio. O enfermeiro dever avaliar e registar a resposta do doente aos medicamentos.

Alteraes da funo respiratria As condies respiratrias do doente devem ser verificadas de perto quanto presena de dificuldades maiores na respirao, alterao do padro respiratrio e surgimento de rudos adventcios.

O levantamento das condies respiratrias do doente importante pois nesta fase que surgem os sinais e sintomas de leso do aparelho respiratrio. Como foi atrs citado o surgimento de rudos respiratrios (sibilos, estridor), taquipneia e expectorao de colorao escura e em alguns casos contendo tecido traqueal descamado esto entre os muitos achados que podem ser detectados. Os pacientes submetidos ventilao mecnica devem ser avaliados quanto diminuio do volume respiratrio e distensibilidade pulmonar.

Risco de infeco A observao da ferida uma actividade diria que exige olho, mo e nariz experimentados. Algumas das caractersticas da ferida que devem ser avaliadas incluem o tamanho, cor, odor, presena de escara ou exsudato, inicio de formao de abcesso sob a escara, presena de brotos epiteliais (pequenos agrupamentos piriformes de clulas sobre a superfcie da ferida), sangramento, natureza do tecido de granulao, progresso dos enxertos e locais de doao e qualidade da pele circundante. Quaisquer alteraes rpidas na ferida devem ser relatadas ao mdico assistente, pois muitas vezes elas indicam infeco local ou sistmica e exigem interveno imediata.

Para o cuidado da ferida, e para procedimentos invasivos (puno venosa perifrica ou central, algaliao, aspirao de secrees) deve-se utilizar tcnica assptica cirrgica rigorosa. O doente deve ser protegido de fontes de contaminao cruzada, inclusive de outros doentes, membros da equipa de sade, visitantes e equipamentos. O simples acto de lavar as mos antes e aps cada contacto com o doente tambm um componente essencial do cuidado de enfermagem. Os antibiticos devem ser administrados de acordo com uma programao no sentido de manter nveis sanguneos adequados.

Nutrio inadequada Idealmente o enfermeiro deve trabalhar junto com a nutricionista no sentido de planear uma dieta rica em protenas e calorias alm de aceitvel para o doente. Os familiares podem ser estimulados a trazer alimentos nutritivos para o doente de acordo com o aconselhamento da nutricionista.

Se as necessidades nutritivas no forem satisfeitas pela alimentao oral, o enfermeiro dever introduzir uma sonda nasogstrica, prestando os cuidados inerentes, para a satisfao dessas mesmas necessidades. O volume das secrees gstricas residuais deve ser verificado para se avaliar a absoro. A hiper-alimentao parenteral pode ser necessria, implicando um novo desafio para o enfermeiro quanto realizao de avaliaes frequentes, relacionadas com os efeitos nocivos e efeitos esperados deste tratamento.

O enfermeiro deve avaliar e registar diariamente o peso do doente. Este procedimento pode ser usado para ajudar os pacientes a estabelecer objectivos quanto sua prpria ingesto e quanto ao controlo do ganho ou perda de peso. De uma maneira ideal, o doente no deve perder mais de 5% do seu peso pr-queimadura, se utilizar um tratamento nutricional agressivo. Tambm poder ser necessria a administrao das vitaminas A e D, micro-nutrientes tais como cobre e zinco, alm de suplementos de cidos gordos, especialmente para os doentes submetidos nutrio parenteral.

O doente com anorexia necessita de encorajamento e considervel apoio por parte do enfermeiro para aumentar a ingesto de alimentos. O ambiente volta do doente deve ser to agradvel quanto possvel durante as refeies. A considerao quanto s preferncias alimentares do doente e a oferta de lanches com alto teor proteico e vitamnico so maneiras de incentivar o aumento gradual da ingesto de alimentos.

Ferida resultante da queimadura O cuidado da ferida muitas vezes o elemento isolado que mais consome tempo aps ter passado o perodo de reanimao. O cirurgio poder receitar agentes antibacterianos tpicos, curativos especficos biolgicos, biossintticos ou sintticos, alm de estabelecer um plano para exciso cirrgica e enxerto. O enfermeiro tem a uma oportunidade de fazer avaliaes do estado da ferida, usar abordagens criativas nos seus cuidados e apoiar o doente durante esta experincia stressante e dolorosa.

As funes de enfermagem incluem a avaliao e registo das alteraes, evoluo da cicatrizao da ferida e manter todos os membros da equipa informados acerca das mudanas nas feridas do doente e no regime do tratamento. O enfermeiro dever fornecer informao e apoio psicolgico ao doente e famlia para assumirem um papel activo nas alteraes das actividades da vida diria e nos cuidados com a ferida.

Dor e desconforto A dor mais intensa nas queimaduras de segundo grau do que nas queimaduras de terceiro grau, pois as terminaes nervosas so destrudas na queimadura de terceiro grau. As terminaes nervosas expostas so sensveis ao ar frio; portando, um curativo estril sobre a ferida poder reduzir a dor.

As intervenes de enfermagem tais como o ensino ao doente de tcnicas de relaxamento, fornecimento de algum controlo do cuidado da ferida e da analgesia e o conforto ajudam muito. Tem sido usado com eficcia a imaginao para moderar a percepo e a resposta dos doentes dor. Tranquilizantes fracos podem ser administrados em conjunto com analgsicos conforme a prescrio. essencial uma constante avaliao da dor e do desconforto.

O enfermeiro deve trabalhar rapidamente para completar os tratamentos e as trocas de curativos no sentido de reduzir a dor e o desconforto. Deve-se encorajar o doente a usar medicamentos analgsicos, antes de procedimentos dolorosos e deve tambm avaliar a sua eficcia em tornar mais tolerveis a dor e o desconforto.

Os doentes relatam que as queimaduras em processo de cicatrizao so acompanhadas de prurido e sensao de aperto. O uso de agentes antipruriginosos, o ambiente fresco, lubrificao frequente da pele com gua ou uma soluo base de slica, exerccios fsicos para evitar contractura da pele e actividades recreativas ajudam muito na promoo do conforto nessa fase.

Alterao da mobilidade fsica Uma prioridade inicial evitar as complicaes resultantes da imobilidade. A inspirao profunda, a mudana de decbito e posicionamento adequado so prticas essenciais da enfermagem para evitar atelectasia e pneumonia, controlar o edema, prevenir lceras de presso e contracturas. Essas intervenes devem ser modificadas no sentido de preencher as necessidades individuais do doente. Os colches de gua e as camas rotativas podem ser teis e tambm deve ser encorajada a deambulao precoce.

Sempre que as extremidades inferiores estiverem afectadas, devem-se usar ligaduras compressivas antes do doente ser colocado em posio ortosttica.

A ferida da queimadura permanece num estado dinmico por um ano ou mais aps fechar. Durante esse tempo devem ser feitos esforos agressivos para evitar a contractura e a cicatrizao hipertrfica da rea da ferida. A partir do dia do internamento devem ser realizadas exerccios activos e passivos e estes devem ser mantidos aps o enxerto dentro das limitaes prescritas.

Tambm se utilizam talas moldveis para evitar ou corrigir contraturas e para imobilizar as articulaes.

2.1.4 Fase de reabilitao A reabilitao como 3 fase inicia-se quando a queimadura est reduzida a menos de 20% da rea da superfcie corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados.

No entanto uma preocupao a ter desde o dia do internamento. Os princpios do internamento visam a recuperao funcional e cosmtica e a recuperao de um lugar produtivo na sociedade por parte do doente. A reabilitao prolonga-se at que o doente atinja um nvel mximo de ajustamento emocional e fsico.

O doente deve ser ajudado a manter a mobilidade das articulaes para evitar que a cicatrizao das leses se faa em posies que conduzam a deformidades. Deve-se atender s queixas de dor e presso. importante que os doentes entendam a razo da necessidade de deambulao ou movimentos, ainda que dolorosos.

O impacto emocional de uma queimadura leva a problemas psicolgicos que permanecem por toda a vida, afectando a vida e seus familiares at ao fim dos seus dias.

O enfermeiro responsvel por avaliar a reaco do doente ao posicionamento, imobilizaes, exerccio e capacidade do doente e da sua famlia para executarem os cuidados que se impem fazer, diariamente, s feridas aps a alta.

necessrio uma avaliao cuidada quanto circulao sangunea, cianose de algum membro eventualmente apoiado (por talas ortoplsticas, por exemplo), e temperatura. O exerccio, as actividades da vida diria e a deambulao tambm so alvos de uma contnua avaliao quanto tolerncia fsica e emocional do doente.

Problemas / intervenes de enfermagem Depresso e isolamento psicolgico O doente, quando se apercebe da sua melhora, denuncia preocupaes bsicas como o medo de ficar defeituoso, os problemas no emprego e com a famlia e a nova situao econmica. As queimaduras da face tornam o reajustamento particularmente difcil. A enfermeira ter que reservar um tempo para ouvir e encorajar o doente. Se possvel, o doente s dever ver as queimaduras faciais depois de estar preparado para a experincia. Sero necessrios apoios e compreenso para o que a pessoa v no espelho. O contacto com outros queimados em estado mais avanado de cura poder ajud-lo a sentir que a recuperao possvel.

Alm de demonstrar medo, frequentemente o doente queimado d vazo a sentimentos de raiva e de culpa. Uma forma de o auxiliar ser proporcionar-lhe o apoio de algum que o ajude a libertar as suas emoes sem que tenha medo de retaliao. Poder ser algum do clero, uma assistente social ou uma enfermeira que no estejam directamente envolvidos no processo.

A enfermeira est responsvel pela contnua avaliao das reaces psicossociais do doente assim ser capaz de dar apoio e ajudar os outros membros da equipa a desenvolver um plano que o ajude a lidar com estes sentimentos.

Alterao do autoconceito Na sociedade actual existem preconceitos para com os que so diferentes do normal, que se encontram desfigurados. Est includo no papel da enfermeira ajudar o doente a mostrar aos outros o que ele realmente , e ensin-lo a fazer com que as pessoas que com ele comunicam desviem a ateno para o seu ntimo e no para a sua leso.

A enfermeira tambm pode promover a presena de psiclogos, assistentes sociais e conselheiros vocacionais.

Alteraes do sono e dificuldade em repouso A dor acompanha cada movimento do doente queimado. Os cuidados devem ser planeados de forma a permitir perodos de sono sem interrupes.

Uma boa hora para o descanso aps o stress da mudana de pensos e do exerccio, enquanto as intervenes sobre a dor ainda esto eficazes. Os hipnticos dados ao deitar podem facilitar o sono noite. O doente deve ser confortado em relao a pesadelos da situao em que ocorreu a queimadura, uma vez que podem ser a causa da insnia. Falta de conhecimento acerca da nova situao Se os doentes estiverem conscientes das consequncias da leso, dos objectivos do tratamento planeado e do seu papel nos cuidados continuados, ento podero participar de forma mais activa nesses mesmos.

Intolerncia actividade e limitaes da mobilidade A reduo do stress metablico atravs do alvio da dor, a preveno dos tremores e a promoo da integridade fsica de todos os sistemas do corpo vo ajudar o doente a conseguir energias para as actividades teraputicas e cicatrizao da ferida. Isto traduzir-se- num aumento gradual da tolerncia do doente s actividades, da fora e da resistncia.

Os exerccios e a deambulao iniciam-se logo que o doente se apresente estvel. Poder ser feita hidroterapia. Estas actividades so supervisionadas por um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. A mobilizao do doente queimado requer uma abordagem progressiva.

Pensos A limpeza das queimaduras ou mudanas de pensos so executados por dois enfermeiros, sendo o tratamento sempre feito com material esterilizado e sem estabelecer contacto com as feridas. So usadas mascaras, batas e luvas esterilizadas, e o doente est coberto com lenis esterilizados. Todas as queimaduras so limpas com uma soluo antissptica (Betadine), excepto as queimaduras da face, que so limpas com soro fisiolgico. Devem ser feitas incises nas vesculas e a pele solta deve ser removida.

Os pensos em queimaduras superficiais ou de segundo grau so feitos com gaze gorda e compressas fixas de modo seguro. Os pensos so removidos passados 5 a 7 dias e executados de novo. Os pensos em queimaduras de terceiro grau e queimaduras profundas da derme so feitos com creme de sulfadiazina de prata e compressas espessas, fixadas de modo seguro. Estes pensos so mudados de 48/48 horas, depois de um banho ou duche para que possam ser deslocados facilmente.

Dor inerente mudana de pensos A mudana de pensos num queimado sempre um momento extremamente doloroso e de grande stress. No entanto h determinadas intervenes que o podero ajudar neste aspecto, intervenes que visem a diminuio da dor. So elas:

Administrar analgsicos 30 minutos antes da mudana de pensos;

Dar explicaes claras para obter a cooperao do doente;

Tratar cuidadosamente as reas queimadas;

Usar a tcnica assptica (a infeco provoca aumento de dor);

Encorajar o doente a participar no tratamento, sempre que possvel;

Usar tcnicas de distraco (por exemplo: rdio, conversa) e tcnicas de relaxamento quando apropriadas.

CAPTULO III

APRESENTAO, ANLISE E INTERPRETAO DOS RESULTADOS

3.1. Metodologia 3.1.1. Tipo de estudoEste trabalho investigativo do tipo bsico, descritivo, explicativo e bibliogrfico-levantamento, de natureza qualitativa;

3.1.2. Local de estudo

O local de realizao (campo de aco) do estudo Pediatria do Hospital Central de Benguela, de onde fez-se a recolha de dados e observao directa do fenmeno.

A enfermaria 6 que corresponde a Seco dos queimados composta por 12 salas ou quartos na qual esto distribudas do seguinte modo: Gabinete mdico; Wc, recepo, sala de tratamentos, copa, banheiro para homens e senhoras; enfermarias para internamento; de modo geral, a enfermaria 6 comporta 23 camas.

3.1.3. Caracterizao do Hospital

O Hospital Geral de Benguela localiza-se no municpio de Benguela, provncia com o mesmo nome, situado a norte com o bairro do Quioxe, a sul pela rua 31 de Janeiro, a este com o bairro Matadouro e a oeste pela rua Sociedade Geografia e o Oceano Atlntico.

Organograma do Hospital Geral de Benguela

3.1.4. Populao e amostra

A populao-alvo da pesquisa inerente a enfermaria 6 (seco de pacientes queimados) do Hospital Geral de Benguela consubstanciada 18 elementos, dos quais 2 mdicos e 16 tcnicos mdios de enfermagem. Fazem parte da amostra desta investigao: 10 tcnicos de enfermagem sendo todos do sexo feminino com idades compreendidas entre 18 a 61 anos; dos quais 2 licenciados e 8 tcnicos mdios.3.1.5. Variveis

Fizeram parte as seguintes variveis:

As condies de infra-estruturas, de trabalho e de recursos humanos.

Assistncia ou atendimento eficiente da pediatria do Hospital Central de Benguela.

3.1.6. Procedimentos de recolha de dados

Para a recolha de dados, foram elaborados 3 instrumentos nomeadamente:

1 Guio de entrevista aos profissionais de enfermagem;

1 Guio de observao sobre a assistncia que dada ao paciente peditrico com queimaduras internado no Hospital Central de Benguela (ver anexos).

Os instrumentos foram analisados de acordo com a metodologia cientfica, salvaguardando a objectividade, a viabilidade, a fiabilidade, a pertinncia e a validez. Procedimentos ticos:

Foi redigido uma carta Direco do Hospital Geral de Benguela, e permitida a recolha de dados.

Mtodos utilizadosComo sabido, o mtodo o caminho que nos permite chegar ao conhecimento de um determinado fenmeno. Logo, pode-se descrever de forma eficaz, a assistncia ao paciente visando a concretizao dos objectivos propostos, tendo em conta o tipo de investigao. Para a colecta de dados, utilizou-se os seguintes mtodos e tcnicas:

Segundo Trujillo mtodo de anlise-sntese, anlise ou explicao, e a tentativa de evidenciar as relaes existente entre o fenmeno estudado e outros factores. Essa relao pode ser estabelecida em funo das suas propriedades relacionadas de causa-efeito, produtor-produto de co-relao, de anlise de contedo, entre outros. Com este mtodo analisou-se a assistncia aos pacientes queimados que se realiza na pediatria.

Para Andrade (2003), o mtodo indutivo, percorre-se o caminho inverso ao da deduo, isto , a cadeia de raciocnio estabelece conexo ascendente, do particular para o geral. Neste caso as constataes particulares que levam as teorias e leis gerais. Este mtodo permitiu a generalizao dos conhecimentos sobre a assistncia aos pacientes queimados internados na Pediatria do Hospital Central de Benguela, isto , a partir de uma amostra pode se generalizar os resultados.

A deduo o caminho das consequncias, pois uma cadeia de raciocnio em conexo descendente, isto , do geral para o particular leva concluso. Segundo esse mtodo, partindo de teorias e leis gerais pode-se chegar determinao e previso de fenmenos particulares (Andrade, (2003:51). Este, conduz em volta das concluses sobre a assistncia que feita aos pacientes com queimadura internados no Hospital Central de Benguela.

Mtodo Histrico-lgico para o mesmo autor, consiste em investigar os acontecimentos, processos e instituies do passado para verificar sua influncia na sociedade de hoje. Pretendeu-se com este mtodo narrar os factos da evoluo histrica sobre a assistncia de pacientes em instituies de sade nos tempos primrdios.

Mtodo Matemtico-estatstico segundo Mesquita e Rodrigues (2004: 20), cumprem uma funo relevante na investigao educacional, j que contribuem para precisar os dados empricos obtidos e estabelecer as generalizaes apropriadas a partir deles. Este mtodo foi utilizado na quantificao, categorizao, processamento e interpretaes de dados colectados, com base na determinao de frequncias e percentagens.

Observao: para a constatao e o registo de desempenho dos tcnicos de sade na assistncia aos pacientes peditricos com queimaduras, bem como as condies de trabalho e das instalaes.

Entrevista: para os pacientes e outros sujeitos da pesquisa, com o objectivo de colher informaes sobre a conduta dos tcnicos, bem como a disposio dos pacientes.

Valor terico est determinado pela anlise e sistematizao dos contedos sobre a assistncia de enfermagem ao paciente peditrico com queimaduras.

Valor prtico est determinado por um conjunto de aces que uma vez colocadas em prtica podero promover uma assistncia eficiente ao paciente peditrico com queimaduras internado no Hospital Central de Benguela.

3.2. Apresentao, anlise e discusso dos resultados da entrevista aos profissionais de sade da Pediatria do Hospital Geral de Benguela.Pretendeu-se com esta entrevista, colher informaes aos tcnicos de enfermagem da seco da pediatria (enfermaria dos queimados) do Hospital Geral de Benguela, sobre a assistncia de enfermagem que prestada aos pacientes peditricos com queimaduras. Para tal procedimento, foram entrevistados 10 tcnicos que lidam diariamente com os pacientes peditricos queimados, internados no Hospital Geral de Benguela, sendo todos do sexo feminino com idades compreendidas entre 18 a 61 anos, sendo 2 licenciados e 8 tcnicos mdios. A estes, questionou-se o seguinte:

Grfico 1. Distribuio dos profissionais de enfermagem por faixa etria que prestam assistncia de enfermagem na seco peditrica de queimaduras do Hospital Geral de Benguela Os dados revelam um certo equilbrio em termos numricos dos profissionais de enfermagem que funcionam na seco da pediatria (enfermaria dos queimados) do Hospital Geral de Benguela. Isto significa que o nvel de experincia dos profissionais mais antigos de enfermagem seja passvel de ser transmitido em geraes mais novas, estabelecendo-se assim um intercmbio positivo, pois os mesmos dados indicam tambm um alto grau de responsabilidade por parte dos profissionais.

Grfico 2. Distribuio dos profissionais de enfermagem por sexo que prestam assistncia de enfermagem na seco peditrica de queimaduras do Hospital Geral de Benguela

Os dados revelam que todos os profissionais de enfermagem que funcionam na seco da pediatria (enfermaria dos queimados) do Hospital Geral de Benguela so do sexo feminino. Por um lado entende-se, uma vez a prpria enfermagem tem como fundadora Florence Nightingally (uma mulher), por outro lado, pelo facto de a mulher estar mais ligada a famlia, sobretudo no acompanhamento dos filhos nos cuidados dos mesmos. um aspecto positivo e de realce, embora no descarte a possibilidade de os profissionais do sexo masculino, podendo exercer esta actividade com o mesmo profissionalismos que a mulher.Grfico 3. Distribuio dos profissionais de enfermagem por nvel profissional que prestam assistncia de enfermagem na seco peditrica de queimaduras do Hospital Geral de Benguela

Os dados revelam que maior parte dos profissionais de enfermagem que funcionam na seco da pediatria (enfermaria dos queimados) do Hospital Geral de Benguela, possuem o nvel mdio, o que preocupante, j que a enfermagem actualmente dinmica e exigente; cabendo deste modo, a estes tcnicos maior acutilncia na formao profissional com vista ao exerccio cada vez melhor do seu desempenho.Grfico 4. Tem participado em aces de formao contnua sobre atendimento aos queimados?

Dos 10 profissionais entrevistados que correspondem a 100%, 5 que perfazem 50% disseram sim, 3 equivalentes a 30% no participam enquanto 2 na razo de 20% poucas vezes participam em aces de formao contnua sobre atendimento aos queimados.

Os resultados acima expostos, mostram que maior parte dos profissionais tm participado em aces de formao contnua sobre atendimento aos queimados de modo a actualizarem-se constantemente, sendo por isso positivo. Por outro lado, os mesmos resultados indicam tambm certa insatisfao, pois considera-se relevante o nmero de tcnicos que se furtam destas aces. Nestas, retratam-se vrios aspectos do domnio da prpria actividade, desde a sua execuo, adequao dos mtodos ao tratamento de pacientes, entre outros, para que os profissionais de enfermagem exeram sua actividade sem vacilo. O reparo que se faz de que tais aces de formao fossem realizados no mnimo trimestralmente, pois esperar o fim do ano seria como que estar no comodismo, j que os mesmos se revelam fundamentais pois permitem aos tcnicos actualizarem seus conhecimentos em torno da actividade que exercem, uma vez que, pesa sobre si uma enorme responsabilidade social, no descurando que outros intervenientes esperam que estejam altura das exigncias.

Grfico 5. Como tem sido a relao enfermeiro-doente?

Com relao a questo acima colocada, 5 tcnicos entrevistados que correspondem 50%, afirmaram que a relao enfermeiro-doente tem sido boa; igualmente 5 que perfazem 50% disseram que a mesma tem sido difcil.Observa-se pelos resultados, que as opinies dos entrevistados esto divididas, o que pressupe admitir que, as relaes entre enfermeiro-paciente ainda no so das mais desejadas, carecendo por isso, de melhorias. As relaes humanas, embora complexas, so peas fundamentais na realizao comportamental e profissional de um indivduo. Desta forma, a anlise dos relacionamentos entre enfermeiro-paciente envolve interesses e intenes, pois este facto, uma das fontes mais importantes do desenvolvimento comportamental e agregao de valores da espcie humana. Esta relao conceituada como processo interpessoal pelo qual indivduos em contacto modificam temporariamente seus comportamentos uns, em relao aos outros, por uma estimulao recproca contnua; o que quer dizer, se haver empatia entre enfermeiro-paciente, a tendncia de satisfao sobretudo por parte do doente ser maior, podendo de igual modo contribuir para a recuperao imediata do paciente. Grfico 6. Questionou-se tambm aos profissionais como se classificam as queimaduras em profundidades?

Dos 10 profissionais entrevistados, 8 que corresponde 80% disseram que classificam-nas em queimaduras do 1, 2 e 3 grau, enquanto 2 que equivalem 20% limitaram-se em no responder a questo colocada, deduzindo-se que desconhecem sobre o assunto.Com base aos resultados obtidos, salienta-se que existem igualmente outras classificaes das queimaduras: uma delas segundo a extenso ou severidade. A exemplo disso, neste trabalho realam-se a regra dos 9 de Wallace, segundo a qual cada brao tem 9% da superfcie corporal queimada (SCQ), a cabea, outros 9%, trax 9%, a 9%, dorso 18%, coxas 9% e pernas 9%, totalizando 99%. O 1% restante o perneo. Para plantas pequenas, usa-se uma comparao da rea queimada com a palma da mo do queimado: equivale